Prevenire lo scompenso e le sue recidive

I modelli organizzativi

per la continuità

assistenziale

Sessione III - Creare la rete

territoriale per la continuità

assistenziale: modelli organizzativi

Lo scompenso cardiaco in

Italia

2

Incidenza annua e prevalenza 3 e 20 casi di SCC /1000

abitanti/anno e 28 e 80/1000(anno nella popolazione

anziana.

Prima causa di ospedalizzazione > 65 anni, seconda

causa di visite ambulatoriali

190.340 ricoveri/anno (dati 2003), durata media degenza

di 9 giorni e 1.704.386 giornate /anno (DRG 127 al primo

posto per giornate di degenza e costi)

Spesa annua attorno a € 680.000.000, circa 2%

dell’intera spesa sanitaria italiana

Prevenire lo scompenso e le sue recidive

Impatto dello SC

• Prevalenza

– In crescita

• Ricoveri ospedalieri

– In crescita

• Mortalità

– Probabile riduzione (lieve)

• Qualità della vita

─ Cattiva

• Impatto economico

– Costi molto alti e crescenti

Le criticità:

il quadro europeo

In Europe 1 to 2% of the total healthcare budget is related to

HF management, and > 70% of this cost is related to

hospitalizations.

Optimization of therapy is often not achieved even during

hospitalization.

Discharge planning and follow-up after hospitalization are

frequently insufficient, leading to poor self-care behaviour,

inadequate support and suboptimal treatment.

Poor adherence to drugs, diet or symptom recognition are

responsible for > one-third of hospital readmissions.

ESC Guidelines on HF - 2008

Cause di ospedalizzazione

• Gran parte delle ospedalizzazioni

causate da

–bassa compliance

– fattori precipitanti

• Necessità di:

– compliance

– Accurato monitoraggio clinico,

laboratoristico e strumentale

– Precoce identificazione e

trattamento fattori precipitanti

Cause d'ospedalizzazione (179 pz.; età media 75+10 anni)

0

10

20

30

40

% P

azie

nti

(Michaelsen et al., Heart 1998;80:437)

Obiettivi

per superare le criticità

Multidisciplinary approach (nurses, physicians and other

related services)

First contact during hospitalization, early follow-up after

discharge (clinic or home, telephone, remote monitoring)

Target medical management

Access to advanced treatment options (ICD, RCT, VAD)

Adequate patient education for adherence to therapy,

symptom monitoring, flexible diuretic use

Psychosocial support to patients, family and/or caregiver

ESC Guidelines on HF - 2008

Ricoveri per SC in Sardegna: DRG 127 (diagnosi principale)

3000

3500

4000

4500

5000

2005 2006 2007 2008 2009 2010

4165

4409 4369 43354227

4412

N. Ricoveri

Dati dell’Osservatorio Epidemiologico, Regione Autonoma della Sardegna

Anni

+ 5,9 %

Ricoveri per SC in Sardegna: DRG 127 (diagnosi princ. + sec.)

N. Ricoveri

Dati dell’Osservatorio Epidemiologico, Regione Autonoma della Sardegna

Anni

+ 15,2 %

Lo scompenso cardiaco

in Sardegna

Degenza media 8,38 giorni, per 40.000 giornate

complessive di degenza.

Spesa annua circa € 16.000.000.

Circa 2/3 dei costi riguardano le ospedalizzazioni

Obiettivo primario: ridurre incidenza, ricoveri e tempi

di degenza, agendo sulla gestione territoriale

integrata nella fase preclinica o paucisintomatica e

nel post-ricovero per la prevenzione delle

riospedalizzazioni.

Criticità del sistema

L’attuale organizzazione dei servizi sanitari non assicura la

continuità assistenziale, non vi è integrazione tra ospedale,

MMG, cardiologi del territorio.

Il paziente spesso non segue tutte le terapie di provata

efficacia, non sa gestire la propria malattia e va incontro a

riacutizzazioni e nuovi ricoveri.

Prevenire le riacutizzazioni richiede terapie efficaci, ma

anche un innovativo sistema di assistenza integrato, che

prevenga le recidive, riduca i ricoveri, migliori la

sopravvivenza e la qualità della vita (efficace, efficiente,

approriato)

I modelli di assistenza

UNITÀ -

SCOMPENSO

AMBULATORIO

DEDICATO

HOME - CARE

3 principali modelli

di gestione e

monitoraggio

11

L’Unità Scompenso

• Obiettivo: Continuità assistenziale (reparto, day-

hospital, ambulatorio)

• Team medico-infermieristico dedicato allo scompenso

• Unità di degenza con monitoraggio e telemetria

• Day-hospital per trattare le instabilizzazioni lievi

• Ambulatorio con accesso rapido e privilegiato

• Follow-up telefonici frequenti 12

L’ambulatorio dedicato

allo scompenso

Equipe medico-infermieristica dedicata allo scompen-

so, con apporti multidisciplinari

Struttura ospedaliera o territoriale

Coinvolge medici di famiglia e cardiologi del territorio

Valutazione clinica, indagini strumentali (ECG, Rx

torace, ECOCG, stress test, etc) e di laboratorio

Educazione del paziente

13

Il ruolo dell’infermiere nei

nuovi modelli di assistenza

Nell’Ambulatorio dedicato L’INFERMIERE

Informare paziente e familiari sulla malattia

Impostare programmi di attività fisica e dietetica

Follow-up telefonico e consigli su se e quando

chiamare 118

Esecuzione di trattamenti infusivi con diuretici in

caso di instabilizzazione clinica

14

Ann K. McCaughan BSN RN PhD(c)

Managing Heart Failure in

Home Care

Transitioning Patients

From

Acute Care to Self Care

Where are the home care dollars spent?

72%

Percent of Patients per Diagnosis Category Discharged to Home Care

Heart failure Orthopedic problems Pneumonia CABG COPD

Ann K. McCaughan BSN RN PhD(c)

21%

Scopi della Home - Care

Indipendenza

Transizione dal ruolo di paziente alla auto-cura

Non visite di emergenza

Non ospedalizzazioni

La Home – Care

nello scompenso

Pazienti con frequenti

riospedalizzazioni per

scompenso (specie se a

rischio aritmico) possono

essere controllati a casa

dall’infermiere, con la

supervisione del

cardiologo o del medico

dell’ADI

18

L’infermiere valuta l’eventuale instabilità

e esegue l’ECG refertazione e consulto

cardiologico anche online modifiche di

terapia, se necessarie

La Home - care

nello scompenso

19

Il ruolo dell’infermiere nei

nuovi modelli di assistenza

Nella Home - care L’INFERMIERE

Istruisce paziente e familiari

Valuta terapia e stato clinico (instabilità, aritmie)

Esegue l’ECG e lo trasmette via telefono

Consulta telefonicamente il cardiologo per le decisioni

Può somministrare diuretici in caso di instabilizzazione

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Obiettivi

Aderenza alla terapia

Monitoraggio quotidiano Stato dei fluidi

Peso

Pressione

Sintomi

Respiro

Identificazione dei sintomi e dei segni di precoce esacerbazione

ESC Guidelines on HF - 2008

Advantages and disadvantages of different models of HF programs

Advantages Disadvantages

Clinic visit Medical expertise, facilities and

equipment facilitate diagnosis and

treatment adjustments

Frail, non-ambulatory

patients not suitable

Home Care Access to immobile patients; suitable

for follow-up after hospitalization;

assessment of therapy adherence

Time consuming;

transportation and mobile

equipment required

Thelephone

support

Low cost, time saving, and

convenient both for team and patient

Difficult to assess

symptoms and signs; no

tests can be performed

Remote

monitoring

Facilitates clinical decisions; new

technologies rapidly available

Training; time consuming;

difficult for patients with

cognitive disability

Gestione territoriale dello scompenso cardiaco

Integrazione tra Ospedale e territorio

Creazione di una rete di collaborazione tra specialisti

ospedalieri, MMG e cardiologi ambulatoriali per la

continuità assistenziale dei pazienti con scompenso

cardiaco o ad alto rischio di svilupparlo

“PREvenire lo Scompenso E le sue RecidiVE”

(PRESERVE)

Il programma della

RAS 2010-2012

Individuazione e trattamento dei soggetti a rischio (MMG

Diagnosi precoce e trattamento ambulatoriale degli

scompensi iniziali e lievi (MMG e cardiologo ambulatoriale)

Accesso rapido alla consulenza del cardiologo ambulatoriale

Gestione integrata del paziente dimesso: ottimizzazione

della terapia farmacologica di mantenimento

Prevenzione e riconoscimento precoce di instabilizzazioni

Costante azione del MMG per favorire la “tenuta” del tessuto

familiare e sociale

Programmazione di follow up personalizzato

Obiettivi del progetto

Prevenzione dello scompenso:

- Interventi tesi a modificare stili di vita a rischio

- Trattamento ottimale dei fattori di rischi dello scompenso (Stadi A e B)

- Controllo dei farmaci e delle terapie cardiotossiche

Diagnosi e terapia dello scompenso:

- Diagnosi sulla base di segni e sintomi

- Esami primo livello

- Impostazione terapia, invio a consulenza specialistica o ricovero

Follow-up:

- Controlli ambulatoriali e domiciliari

- Prevenire, diagnosticare e trattare le instabilizzazioni

Compiti del medico

di medicina generale

Pianificare insieme al MMG il programma di controlli da

eseguire in fase di stabilità e la terapia ottimale

Eseguire i controlli stabiliti di follow-up e verificare la terapia

Consulenze urgenti in caso di instabilizzazione

Gestione a livello ospedaliero (D.H. o ricovero ordinario) dei

pazienti non gestibili a domicilio

Invio a diagnostica di secondo livello o impianto di device

(ICD, RCT).

Compiti del cardiologo

ambulatoriale

Ottimizzare il trattamento

farmacologico

Scompenso Diastolico

Diuretici

ACEi

Sartani

Scompenso sistolico

Diuretici

Spironolatone

Furosemide

Bumetanide

ACEi

Beta bloccanti

Carvedilol

Bisoprololo

Metoprololo

educazione sanitaria

valutazione della compliance terapeutica

supporto al paziente ed ai suoi familiari

rilevazione e monitoraggio di sintomi e segni di

scompenso

esecuzione di trattamenti infusivi con diuretici in caso di

instabilizzazione clinica

Compiti dell’infermiere

professionale territoriale

* Indicatori di outcome

* Numero dei primi ricoveri e dei rientri per scompenso

* Numero dei decessi per scompenso cardiaco

* Numero di visite specialistiche

* Indici di qualità delle vita

* Indicatori di processo

* Numero di contatti tra MMG e Specialisti

* Numero e tipo di interventi specialistici

* Numero di interventi domiciliari

Criteri di valutazione

Trattamento ottimale dei soggetti a rischio (stadi A e B)

Accesso privilegiato al cardiologo ambulatoriale e tempi di

attesa brevi

Accesso rapido all’ospedale per forme acute o instabilizzazioni

Dimissioni con informazioni al paziente, ai famliari e al MMG

Maggiore ricorso alla riabilitazione (pazienti in classe III-IV)

Risultati attesi

Creazione di ambulatori prevenzione / scompenso in ambito

territoriale o ospedaliero

Aumento degli accessi alla riabilitazione cardiologica

Ricoveri a 12 mesi ridotti rispetto al periodo precedente

Riduzione annuale dei numero di ri-ricoveri

Riduzione della durata di degenza

Risultati attesi

Criticità da superare

1. Scarsa abitudine di MMG e specialisti a lavorare in rete

2. Mancanza di strumenti informatici per gestione condivisa dei

dati dei pazienti

3. Scarsità di risorse cardiologiche in ospedale e nel territorio

4. Scarsa disponibilità territoriale di personale amministrativo e

servizi infermieristici

Conclusioni

I nuovi modelli di gestione

dello scompenso cardiaco

cronico richiedono nuove e

più avanzate competenze, un

approccio multidisciplinare,

integrazione di figure diverse

e vanno studiati in funzione

delle specifiche realtà

territoriali

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