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Prévention et réparation Prévention et réparation de la déchirure de la déchirure
périnéalepérinéale
Pierre Blanchet
Hôpital Saint-François d’Assise
20 novembre 2009
Cette présentation peut aussi Cette présentation peut aussi servir d’auto-enseignement servir d’auto-enseignement
en permettant de revenir sur en permettant de revenir sur les animations précédentes les animations précédentes
au moyen des flèches de au moyen des flèches de votre ordinateur.votre ordinateur.
Note
Incidence de 3Incidence de 3ee et 4 et 4ee degré degré
0
50
100
150
200
91 92 93 94 95 96 97 98 99 00
50
100
150
200
91 92 93 94 95 96 97 98 99 0
4e degré 3e degré
HSS 1991-2000HSS 1991-2000
Ferdinand A.M.F. von Ritgen, Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 18551855
« The complete protection of « The complete protection of the perineum has the perineum has
undoubtedly remain a weak undoubtedly remain a weak spot in our art. »spot in our art. »
OBJECTIFSOBJECTIFS
Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir
Revoir l’anatomie Savoir distinguer Savoir réparer Savoir prévenir
Anatomie du plancher Anatomie du plancher pelvienpelvien
Sphincter externe
Transverse du périnéesuperficiel et profond
Bulbocaverneux
Corps périnéal(noyau fibreux)
Releveur analPuborectal et pubococcygien
Lacérations vulvo-Lacérations vulvo-périnéalespérinéales Présentes chez 70% des
accouchées 20% restent avec
dyspareunie à long terme On remarque qu’il y a trois
plans à réparer(muqueuse vaginale, muscle et peau)
Noter aussi les déchirures latérales invisibles
1er degré 2ième degré3ième et
4ième degré
ClassificationClassification
ClassificationClassification
1er degré1er degré muqueuse vaginale
peau du périnée
pas de muscle
ClassificationClassification
2ième degré2ième degré muscles superficiels
du périnée (transverse)
la capsule intacte du
sphincter est souvent
visible
Épisiotomie?Épisiotomie?
Quand vous faites une épisio, vous provoquez d’emblée un 2ième degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
muqueuse vaginale
peau du périnée
muscle
Avec du Chromic2-0 ou du PGA 2-0, …
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… débuter au bout de la lacéra-tion…
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… afin d’attraper le vaisseau du coin
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Pratiquer un surjet croisé
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Pratiquer un surjet croisé hémostatique
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Continuer sur la muqueuse vaginale …
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… jusqu’à l’hymen …
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… passer ensuite en sous-muqueux
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… sans toucher au vestibule.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Ensuite, de la profondeur vers la peau…
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
…prendre le plan musculaire
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… et serrer.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Descendre ensuite…
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… vers la pointe de la déchirure.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré « profond »« profond »
Si la lacération est profonde, …
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… fermer le plan musculaire profond …
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… en 2-3 points séparés.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
… en 2-3 points séparés.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Continuer avec le plan musculaire superficiel…
… en surjet simple
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Revenir sur la peau en sous-cuticulaire.
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Technique 2Technique 2ièmeième degré degré
Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères)
- Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque)
- méthode de randomisation (tables aléatoires)- documentation adéquate des exclusions
(intention to treat analysis)- évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle
révisées par 2 auteurs
Méta-analyse: de 74 à 90 8 études classe B (3 des 4 critères)
- Attribution au traitement “ cachée ” (enveloppe opaque)
- méthode de randomisation (tables aléatoires)- documentation adéquate des exclusions
(intention to treat analysis)- évaluation de l’ “ outcome ” à l’aveugle
révisées par 2 auteurs
Kettle C, Johanson RB, Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
Douleur précoce: avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71)
Utilisation d’analgésiques avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77)
Déhiscence de la plaie avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)
Douleur précoce: avec PGA RR=0,62 (0,54-0,71)
Utilisation d’analgésiques avec PGA RR=0,63 (0,52-0,77)
Déhiscence de la plaie avec PGA RR=0,45 (0,29-0,70)
Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
Nécessité de resuturer à 7 jours- 5 cas dans 2 études tous dans chromic
Douleur tardive ad 3 mois post-partum- n.s.: 1 seule étude
Dyspareunie 3 mois post-partum- n.s.: 2 études
Retrait des fils ad 3 mois post-partum avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)
Nécessité de resuturer à 7 jours- 5 cas dans 2 études tous dans chromic
Douleur tardive ad 3 mois post-partum- n.s.: 1 seule étude
Dyspareunie 3 mois post-partum- n.s.: 2 études
Retrait des fils ad 3 mois post-partum avec PGA RR=2,01 (1,56-2,58)
Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
On recommande Vicryl rapide ou Dexon
(polyglycolic acid ou polyglactin)
On recommande Vicryl rapide ou Dexon
(polyglycolic acid ou polyglactin)
Conclusion
Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?Réparation: Réparation: Chromic ou Chromic ou PGA?PGA?
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
Pas d’évidencePas d’évidence
Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles
Antibiotiques Bains de siège Émollients pour les selles
Librairie Cochrane. Issue 3, 2001
7 études randomisées sur la douleur
3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-
0,76)
Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0,60-0.71)
7 études randomisées sur la douleur
3822 femmes Points séparés RR=1 Sutures continues RR=0,70 (0,64-
0,76)
Si toutes les couches sont en continu RR=0,65 (0,60-0.71)
Surjet plutôt que pts Surjet plutôt que pts séparés?séparés?
Kettle C, Librairie Cochrane. Issue 3, 2007
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Commencer par la déchirure qui saigne
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Terminer la première déchirure
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Terminer la première déchirure
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Continuer comme un 2ième degré
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Technique déchirure Technique déchirure compliquéecompliquée
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
Si elle est superficielle …
… prendre du chromic ou PGA 3-0 …
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
…faire un ou plusieurs points simples …
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
…faire un ou plusieurs points simples …
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… ou en X si ça saigne…
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
Si la déchirure est totale …
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… un point simple est placé à l’extrémité de la déchirure
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
Puis on rapproche la peau du côté interne …
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… par des petits points séparés
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
… par des petits points séparés
Déchirure petite lèvreDéchirure petite lèvre
On termine par le côté externe.
ClassificationClassification
3ième degré3ième degré sphincter anal externe
déchirure partielle
ou complète la muqueuse rectale
est intacte
Pré-requisPré-requis
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
Pré-requis Avoir un excellent éclairage
Pré-requis Avoir un excellent éclairage
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite
Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale
Pré-requis Avoir un excellent éclairage Obtenir une hémostase parfaite Pratiquer une bonne anesthésie locale
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
Utiliser 10 cc de xylocaïne 1% sans épi
Infiltrer sous cuticulaire en longeant le bord de la plaie
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré (pré-(pré-requis)requis)
… et en retirant l’aiguille
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Faire un point en x en débutant par la gaine du sphincter …
… en profondeur d’abord …
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
… en profondeur d’abord …
… puis en superficiel de l’autre côté…
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
… puis en superficiel de l’autre côté…
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
… reprendre en superficiel …
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
… et retourner en profondeur de l’autre côté…
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
Technique 3Technique 3ièmeième degré degré
ClassificationClassification
3ième degré3ième degré sphincter anal externe
déchirure partielle
ou complète
4ième degré muqueuse rectale sphincter anal interne
Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey
À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne
Avant de passer à la réparation du 4ième degré, révisons l’anatomie du sphincter à la lumière de l’étude de Delancey
À l’aide de cadavres congelés, il a étudié les dimensions et les positions respectives du sphincter anal externe et interne
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Sphincter interne et Sphincter interne et externeexterne
Sphincter interne et Sphincter interne et externeexterne Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924
Vagin
Rectum
Sphincter externeSphincter externe
2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans
tonus au repos : 10-20%
2 cm (20,7 mm) muscle strié squeeze tone participation dans
tonus au repos : 10-20%
Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924
Vagin
Rectum
Sphincter interneSphincter interne
3 cm (29,2 mm) épaississement
caudal de la musculeuse circulaire colique
muscle lisse participation dans
tonus au repos : 80-90%
3 cm (29,2 mm) épaississement
caudal de la musculeuse circulaire colique
muscle lisse participation dans
tonus au repos : 80-90%
Delancey, Obstet Gynecol 1997;90:924
Sphincter interne
Sphincter externe
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Prendre d’abord la sous-muqueuse rectale au début de la déchirure …
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
… on prend alors automatiquement le sphincter interne
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Faire des points séparés avec du fil 3-0
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Pour ne pas perdre de vue le premier point, il faut le faire tenir par un aide
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
On poursuit en points séparés sur la sous-muqueuse rectale
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
On garde encore le premier point pour tout le premier plan
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Le premier point du 2e plan enfouit le premier plan et solidifie le sphincter interne
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
On peut alors couper le fil du plan profond
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Continuer au 3-0 pour enfouir complètement le premier plan
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
Technique 4Technique 4ièmeième degré degré
On termine ensuite comme un troisième degré
Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthode Bout à bout
- traditionnelle
- 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence
Chevauchement (overlap)- fréquente dans chirurgie d’incontinence anale
décalée de l’accouchement
- 80% de cure de l’incontinence
Bout à bout- traditionnelle
- 30-50% de dérangement du sphincter ext et/ou d ’incontinence
Chevauchement (overlap)- fréquente dans chirurgie d’incontinence anale
décalée de l’accouchement
- 80% de cure de l’incontinence
Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthode Bout à bout Bout à bout Chevauchement Chevauchement
S. ext.
S. int.
Étude cas-contrôle n=30- meilleur succès avec chevauchement- incontinence anale dans 7% vs 43%
Essai randomisé n=112- aucune différence dans le % de succès
Mêmes conclusions en 2006
Étude cas-contrôle n=30- meilleur succès avec chevauchement- incontinence anale dans 7% vs 43%
Essai randomisé n=112- aucune différence dans le % de succès
Mêmes conclusions en 2006
Réparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeRéparation du sphincter Réparation du sphincter externe externe méthodeméthodeSultan, BJ Obstet Gynaecol. 1999;106:318
Fitzpatrick, Am J Ob Gyn. 2000;183:1220
Fernando RJ, Cochrane 2006, Issue 3
Morbidité des trauma Morbidité des trauma anauxanaux Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : 2 -10% Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz)
- augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42%
à 2-4 ans- seulement 38% des femmes consultent
Infection (abcès incl.) : 0,5 - 4% Déhiscence : 2 -10% Fistule rectovaginale : 0,3 - 3% Incontinence anale (gaz)
- augmente avec le temps: 17% à 3 mois 42%
à 2-4 ans- seulement 38% des femmes consultentVenkatesh, Dis Colon Rectum,1989;32:1039.
Homsi,Obstet Gynecol Survey,1994;49:803.Goldaber, Am J Obstet Gynecol,1993;168:489.Tezschner, Br J Obstet Gynecol,1996;103:1034
Comment prévenir les Comment prévenir les déchiruresdéchirures
Éviter ou promouvoir l’épisiotomie?
Éviter l’accouchement instrumental?
Massage périnéal- Pendant l’accouchement? - Avant l’accouchement?
Protéger le périnée
Éviter ou promouvoir l’épisiotomie?
Éviter l’accouchement instrumental?
Massage périnéal- Pendant l’accouchement? - Avant l’accouchement?
Protéger le périnée
Utilisation restreinteUtilisation restreintevs libérale de l’épisiotomievs libérale de l’épisiotomie8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs
RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales
RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7
RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré
RR = 0,78 (0,52-1,17)
8 études randomisées (n = 5541 ptes) 28,4% vs 75,15% ont eu épisio Moins de trauma postérieurs
RR = 0.67 (0,49-0,91) Moins de sutures périnéales
RR = 0,71 (0,61-0,81) Moins de problèmes de guérison au jour 7
RR = 0,69 (0,56-0,85) Moins de 3ième et 4ième degré
RR = 0,78 (0,52-1,17)
Carroli G, Cochrane 2008
Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10)
La conclusion est CLAIRE :
L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie
Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane
Plus de trauma antérieurs RR = 1,84 (1,61-2,10)
La conclusion est CLAIRE :
L’évidence supporte l’utilisation restreinte de l’épisiotomie
Médio-latérale vs médiane ??? Pas de réponse dans Cochrane
Utilisation restreinteUtilisation restreintevs libérale de l’épisiotomievs libérale de l’épisiotomie
Caroli: Librairie Cochrane. Issue 4,2000
Moyens de diminuer les Moyens de diminuer les accouchements accouchements instrumentauxinstrumentaux
Moyens de diminuer les Moyens de diminuer les accouchements accouchements instrumentauxinstrumentaux Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non
(Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?
Accompagnement en travail Syntocinon au 2ième stade Position verticale pH (ou SaO2?) si décélérations du CF? Diminuer l’épidurale en fin de 2ième stade? Non
(Torvaldsen S, Cochrane Database 2007) Approche plus libérale de la longueur du 2ième stade? Pression abdominale? Late pushing?
Accouchement Accouchement instrumentalinstrumental Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par
les deux auteurs Issues
- État fœtal- Atteinte périnéale- Perception maternelle de la douleur
Comparaison des ventouses et forceps 10 études classées D Analysées de façon indépendante par
les deux auteurs Issues
- État fœtal- Atteinte périnéale- Perception maternelle de la douleur
Johanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999
traumatisme maternel sévère RR 0,41 (0,33-0,50)
anest générale ou régionale
douleur pendant accouchement
douleur 24 hres après accouchement
% césarienne
Apgar 1 min Apgar 5 min: tendance à
céphalhématomes hémorragie rétinienne Mère moins inquiète du
bébé
Ventouse Forceps
RésultatsRésultatsJohanson R, Menon V, Bibliothèque Cochrane. Issue 2,1999
Late pushingLate pushing
Delayed pushing (2 hres)=936 G1
Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18)
Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 (1.35-4.43)
Index de morbidité néonatale ≡
Donc moyen de acc difficile chez primi
Delayed pushing (2 hres)=936 G1
Early pushing=926 G1 Acc difficiles RR=0,79 (0,66-0,95) acc spontanés RR=1.09 (1,00-1,18)
Mais pH cordon <7,15 RR=2.45 (1.35-4.43)
Index de morbidité néonatale ≡
Donc moyen de acc difficile chez primi
Fraser W, Marcoux S, et al., Am J Obstet Gynecol 2000;182:1165-72
Massage du périnée Massage du périnée pendant l’accouchementpendant l’accouchement 1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes
dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2
doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second
stade
1340 ptes primi ou multi Essai randomisé fait par sages-femmes
dans 5 centres australiens Massage + étirement du périnée à 2
doigts avec lubrifiant hydrosoluble à chaque contraction pendant le second
stade
Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80
Massage du périnée Massage du périnée pendant l’accouchementpendant l’accouchement
% périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des
relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou
rectale
% périnée intact % 1er2e 3e et 4e degré douleur à 3 et 10 jours post-partum douleur,dyspareunie, reprise des
relations à 3 mois post-partum incontinence et urgence urinaire ou
rectale
Stamp G, BMJ 2001; 322:1277-80
Aucune différence
Résultats
Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse 1034 P0 (jamais accouchées par voie basse)
493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres
québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec
huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de 34-35
semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie
1034 P0 (jamais accouchées par voie basse)
493 P>0 (déjà accouchées par voie basse) Essai randomisé fait dans 5 centres
québécois Massage du périnée à 1-2 doigts avec
huile d’amande douce pendant 10 min Quotidiennement à partir de 34-35
semaines Utilisation restreinte de l’épisiotomie
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600
Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse
1er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%)
2e degré 97 (23,6%) 96 (23%)Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%)3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%)Suture non
périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%)Périnée intact 100 (24%) 63 (15%)
1er degré 60 (14,6%) 77 (18,5%)
2e degré 97 (23,6%) 96 (23%)Épisiotomie 111 (27%) 129 (30,9%)3e, 4e degré 43 (10,4%) 52 (12,5%)Suture non
périnéale 131 (31,9%) 137 (32,9%)Périnée intact 100 (24%) 63 (15%)
Résultats P0 Massagen=411
Contrôlen=417
p=.01
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600
Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesse
1er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%)2e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%)Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%)3e, 4e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%)Suture non périnéale
35 (14,9%) 47 (19,5%)Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%)
1er degré 54 (23,0%) 54 (22,4%)2e degré 63 (26,8%) 66 (27,4%)Épisiotomie 35 (14,9%) 41 (17,0%)3e, 4e degré 1 ( 0,4%) 2 ( 0,8%)Suture non périnéale
35 (14,9%) 47 (19,5%)Périnée intact 82 (34,9%) 78 (32,4%)
Résultats P>0 Massagen=235
Contrôlen=241
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600
Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesseConclusion Le massage du périnée de 9% le
nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale
On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)
Conclusion Le massage du périnée de 9% le
nombre de périnées intacts chez les femmes n’ayant jamais accouché par voie vaginale
On évite donc un cas de suture périnéale par 11 femmes G0 qui font le massage (15 femmes selon Cochrane 2006)
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600
Massage du périnée Massage du périnée pendant la grossessependant la grossesseConclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte
de l’épisiotomie (29% chez les G0)
Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces
En effet quelle différence entre:
10 min/jr versus 20 min/2 jrs?
Conclusion Aucune différence chez les multipares L’étude a favorisé l’utilisation restreinte
de l’épisiotomie (29% chez les G0)
Les relations sexuelles sont probablement aussi efficaces
En effet quelle différence entre:
10 min/jr versus 20 min/2 jrs?
Labrecque M, Obstet Gynecol 1999;180:593-600
Sommaire sur laSommaire sur laprévention des déchiruresprévention des déchirures Épisiotomie?
Restreindre Accouchement instrumental?
Limiter par délai de poussée,Préférer la ventouse
Massage périnéalPendant l’accouchement? NonEn fin de grossesse? Oui
Protection du périnéeRechercher le plus petit Ø
Épisiotomie?Restreindre
Accouchement instrumental?Limiter par délai de poussée,Préférer la ventouse
Massage périnéalPendant l’accouchement? NonEn fin de grossesse? Oui
Protection du périnéeRechercher le plus petit Ø
Rechercher le plus petit Rechercher le plus petit ØØ
ITOAL
ITO
AL
ITO
TIQUE
La flexionLa flexion
La déflexionLa déflexion
La déflexionLa déflexion
La déflexionLa déflexion
L’allongement du périnéeL’allongement du périnée
L’allongement du périnéeL’allongement du périnée
L’allongement du périnéeL’allongement du périnée
Accentuer la flexion avec Accentuer la flexion avec main gauchemain gauche
Action inverse de main droite Action inverse de main droite pour défléchirpour défléchir
Retenir une déflexion trop Retenir une déflexion trop rapiderapide
Dégager l’occiput et les Dégager l’occiput et les bosses pariétalesbosses pariétales
RésuméRésumé
RésuméRésumé
RésuméRésumé
RésuméRésumé
Arrondir l’épaule antérieureArrondir l’épaule antérieure
Ne pas oublier l’épaule Ne pas oublier l’épaule postérieurepostérieure
Ferdinand A.M.F. von Ritgen, Ferdinand A.M.F. von Ritgen, 18551855
La protection adéquate La protection adéquate
du périnée demeuredu périnée demeure
sans aucun doutesans aucun doute
un des points faibles un des points faibles de notre art.de notre art.
Merci de votre Merci de votre attentionattention
Making of ...Making of ...