Prevenzione cardiovascolare - OAText - Open … 2006 Volume 6 Numero 4 Trends in Medicine 303 Review Prevenzione cardiovascolare Quale ruolo per la supplementazione con fitosteroli?

Ottobre 2006 Volume 6 Numero 4 Trends in Medicine 303

Review

Prevenzione cardiovascolareQuale ruolo per la supplementazione con fitosteroli?

Paride Iannella1, EnzoManzato2

1Pharma Project Group srl, Saronno2Dipartimento di Scienze medico-Chirurgiche, Università degli Studi,Padova

Dr. Paride IannellaPharma Project GroupViale Rimembranze 43/A21047 Saronno -VA-Tel. 02 96702708 - fax 02 96702677e-mail: [email protected]

Cardiovascular preventionWhat role for a plant sterol enriched diet?

SummaryHigh serum cholesterol concentration, particularly the low density lipoprotein (LDL) fraction, is a major riskfactor for coronary heart disease. Cholesterol levels can be lowered by diet and appropriate lifestyle. Fortifiedfoods containing plant sterol or stanol esters can be useful to reduce cholesterol absorption decreasing theincorporation of dietary and biliary cholesterol into micelles. Data from clinical trials confirmed the originalobservation that approximately 1.5-3.0 g of plant sterol/stanol esters per day results in a maximal LDL chole-sterol lowering of 10-12%. On this base, plant sterols have recently been recommended by the NationalCholesterol Education Panel as a non-pharmacological approach to reduce low-density lipoprotein choleste-rol levels.

Iannella P, Manzato E. Cardiovascular prevention. What role for a plant sterol enriched diet? Trends Med 2006;6(4):303-313.© 2006 Pharma Project Group srl

Key words:cholesterolplant sterol(s)enriched food(s)cardiovascular risk

Un salutare stile di vita,complessivamente inte-

so come l�insieme di una cor-retta alimentazione (quantitàe qualità dei nutrienti intro-dotti) e di sane abitudini (abo-lizione del fumo di sigaretta ecostante attività fisica), costi-tuisce il fondamento di qua-lunque programma di preven-zione a lungo termine dellemalattie croniche e degenera-tive1. Indicazioni sempre piùstringenti sono state fornite inlinea generale dall�Organizza-zione Mondiale della Sanità, epiù specificamente, da Istitu-zioni scientifiche di settore(American Heart Association,American Diabetes Associa-tion, European Society ofCardiology, etc.)2-6.In linea generale si suggeriscecome ottimale una dieta concontenuto energetico propor-zionale all�attività fisica svol-ta dall�individuo, a basso con-

tenuto di sodio (<6 g/die), dilipidi (grassi totali <30% del-l�introito energetico) e ricca infibre alimentari (>20 g/die)e micronutrienti. Nei docu-menti summenzionati vienealtresì riconosciuta la difficol-tà a mantenere costanti glistandard alimentari descritti e,soprattutto in alcuni contestigeografici, sono segnalati con-sumi insufficienti di alimentiritenuti necessari per la pre-venzione delle malattie neo-plastiche e cardiovascolari (pe-sce, frutta e verdure) e dei re-lativi micronutrienti (zinco,magnesio, vitamine) e di alcu-ni principi con riconosciuteproprietà protettive o preven-tive, come gli antiossidanti (re-sveratrolo), gli acidi grassiomega-3, etc.La consapevolezza dei rischiassociati al crescente consumodi alimenti ricchi in sostanzegrasse, ad alto contenuto ener-

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P. Iannella, E. Manzato

getico, con basso tenore di fi-bre, vitamine ed altri micro-nutrienti è oggi diffusa in tut-ti i Paesi ad economia avanza-ta. Sulla scorta di questi dati,le aziende impegnate nella ri-cerca nutrizionale hanno ini-ziato a commercializzare pro-dotti comunemente definiticome �fortificati� (fortified),integrati cioè con sostanze conattività preventiva su alcunemalattie. Questi alimenti sononoti anche con il termine dinutraceuticals, ad indicare laconiugazione delle proprietànutritive con quelle farmaceu-tiche o come functional foods(alimenti funzionali). Allo sta-to attuale, sono reperibili lat-te e derivati caseari integraticon vitamine, con acidi grassipoliinsaturi (PUFA), margari-ne e yogurt addizionati con fi-tosteroli, oli fortificati con vi-tamine ed antiossidanti (vita-mina E, resveratrolo, etc).Il ruolo di questi alimenti nel-la prevenzione di alcune ma-lattie è oggetto di un vasto di-battito, i cui confini spazianodall�ampiezza dell�efficaciapreventiva fino a toccare i van-taggi economici che dal lorouso potrebbero derivare ai si-stemi sanitari qualora vastistrati della popolazione gene-rale facessero un uso costantedi tali prodotti7,8. In questareview affrontiamo il ruolodei fitosteroli nella prevenzio-ne delle malattie cardiovasco-lari. Queste sostanze sono sta-te commercializzate per la pri-ma volta in Finlandia comeintegratori della margarina(Benecol®) e successivamentein altri Paesi dell�Europa set-tentrionale. Recentemente inItalia i fitosteroli sono staticommercializzati utilizzandoprima come base uno yogurtmagro, un alimento abbastan-za diffuso nella dieta degli ita-

liani e che ben si presta a vei-colare questa classe di moleco-le e, da poche settimane anchenel latte fresco e nella marga-rina.

Colesterolo e rischiocardiovascolare

Il ruolo determinante del-l�ipercolesterolemia nella pa-togenesi di tutte le vasculopa-tie su base aterosclerotica èoggi ampiamente riconosciu-to9,10. Per vasculopatia atero-sclerotica si intende l�ispessi-mento dell�intima delle arte-rie di medio e grosso calibro(coronarie, aorta e carotidi)causato dall�infiltrazione dicolesterolo e cellule infiamma-torie nel foglietto sub-endote-liale. Principale responsabiledi questo processo è il coleste-rolo veicolato dalle proteinea bassa densità (low densitylipoprotein -LDL-), indicatocome colesterolo-LDL (c-LDL). L�accumulo di c-LDLnello spazio sub-endotelialetende a formare una placca,

l�ateroma, che occlude pro-gressivamente il vaso, impe-dendo quindi l�afflusso di os-sigeno e nutrienti ai tessuti avalle. Le placche possonorompersi, liberando trombiche, veicolati dal sangue pos-sono occludere vasi di picco-lo calibro anche molto distanti(figura 1).Osservazioni condotte su sva-riate popolazioni di entrambei sessi ed a varie latitudini in-dicano che vi è un progressi-vo aumento del rischio dimalattie cardiovascolari (infar-ti ed ictus) all�aumentare del-le concentrazioni plasmatichedi colesterolo11,12. I rilievi epi-demiologici sono stati succes-sivamente avallati da studi cli-nici con farmaci ipolipemiz-zanti, che hanno dimostratocome la riduzione farmacolo-gica del colesterolo si associ aduna parallela riduzione deglieventi cardiovascolari13,14. Va-rie Istituzioni sia in USA (Na-tional Cholesterol EducationProgram -NCEP-) sia in Eu-ropa (Joint Task Force on

Figura 1. Sezione autoptica di una coronaria occlusa da una placcadi colesterolo. E� visibile un grosso trombo (freccia) formatosi in se-guito alla rottura della placca. La linea tratteggiata demarca le plac-che.


Prevenzione cardiovascolare

Cardiovascular Disease) han-no definito i valori ottimali dicolesterolemia totale ed LDLnella popolazione15,16. Questivalori non sono fissi, ma va-riano in relazione al rischiocoronarico, ovvero al rischioche un determinato individuoha di incorrere in un infarto.In linea generale nei soggettisani, in buone condizioni ge-nerali e con età inferiore ai 60anni, sono considerati �nor-mali� valori di colesterolo to-tale <200 mg/dL e colestero-lo-LDL <160 mg/dL. Se ilsoggetto presenta fattori di ri-schio coronarico, come il

fumo di sigaretta o l�iperten-sione, questo valore si riducesensibilmente (LDL <130mg/dL); se il paziente presen-ta ulteriori fattori di rischio,per esempio un diabete melli-to, i valori ottimali di LDLscendono ulteriormente e di-ventano simili a quelli �deside-rabili� nei pazienti che sianogià andati incontro ad un in-farto acuto del miocardio o adun ictus (LDL <100 mg/dL).In conclusione, i valori otti-mali di colesterolo non posso-no essere considerati un para-metro fisso, ma variano in re-lazione al rischio di incorrere

in un evento cardiovascolare.Ne consegue che il concetto,purtroppo ancora ampiamen-te diffuso nella collettività, chevalori di colesterolo totale paria 180-200 mg/dL siano da con-siderarsi �normali�, non è cor-retto. Questi valori possonoessere considerati �sicuri� inun soggetto relativamente gio-vane, non fumatore, non iper-teso e non obeso, ma potreb-bero essere �rischiosi� in unsoggetto di mezza età, iperte-so e fumatore. In figura 2 èrappresentata la relazione esi-stente fra valori di colesterolototale e rischio di sviluppare

Figura 2. Carta per la stima del rischio cardiovascolare globale misurata in popolazioni europee. Ilrischio assoluto di presentare un evento cardiovascolare fatale a 10 anni è stimato localizzando nelsingolo quadratino i valori di pressione sistolica, colesterolo totale ed età per uomini e donne suddivisi infumatori e non fumatori. (Dati da The SCORE Project 200317).

Pres

sione

sito

lica

(mm

Hg)

Colesterolototale

*Numero di infarti fatalinell�arco dei successivi10 anni a partire dallavalutazione su unapopolazione di 100persone con questecaratteristiche.



un infarto fatale in relazionealla presenza o meno degli al-tri fattori di rischio cardiova-scolare.Come si può notare, un uomoha un maggior rischio corona-rico rispetto ad una donna aparità di altri fattori di rischio;inoltre il rischio di infarto au-menta progressivamente conl�aumentare dell�età, dei valo-ri di colesterolemia e di pres-sione arteriosa. Per esempio,un individuo maschio, fuma-tore, di 55 anni, che abbia unacolesterolemia di 220 mg/dLed una pressione sistolica di160 mmHg, ha un rischio disviluppare un infarto fatale neisuccessivi 10 anni pari al 10-14% (quadratino rosso): ciòsignifica che su una popolazio-ne di 100 persone con questecaratteristiche, 10-14 individuimoriranno nei successivi 10anni di infarto del miocardio.Se in questa stessa popolazio-ne la colesterolemia totale ve-

anche molto giovani decedutiper incidenti stradali20.

Quali sono i valori dicolesterolo nella popola-zione italiana?La popolazione italiana, ana-logamente ad altre popolazio-ni della costa mediterranea, hatradizionalmente beneficiatodi una dieta meno ricca di gras-si rispetto alle popolazionidell�Europa settentrionale edegli USA. I benefici della�dieta mediterranea� si mani-festano in ridotte concentra-zioni plasmatiche di colestero-lo totale, colesterolo-LDL etrigliceridi e, parallelamente,in una minor incidenza dimalattia coronarica. Nei rile-vamenti pubblicati nel 2003dal Ministero della Salute (Isti-tuto Superiore di Sanità), nel-la popolazione italiana si re-gistra una colesterolemia me-dia di 205 mg/dL nell�uomoe 208 mg/dL nelle donne, conun gradiente decrescenteNord Sud e valori progres-sivamente crescenti con l�età(tabella 1).Come osservato dall�IstitutoSuperiore di Sanità, il 36%degli uomini ed il 33% delledonne si trova in una condi-zione border-line e richiede-rebbe quindi interventi diete-tici correttivi21. Deve esserericordato che la relazione fralivelli di colesterolo totale erischio coronarico aumenta inmodo esponenziale dopo 220mg/dL sicché, incrementi an-che lievi della colesterolemiatotale determinano aumentisignificativi del rischio coro-narico (figura 3). Per livelli dicolesterolemia totale >220mg/dL la pendenza della cur-va aumenta progressivamente,determinando un incrementoquasi verticale del rischio diinfarto.

A partire da valori dellacolesterolemia totale >220mg/dL il rischio di infartocresce in modo esponen-ziale e, per valori >250mg/dL, piccoli aumenti delcolesterolo determinano unsensibile aumento dellamortalità coronarica.

Tabella 1. Valori lipidici medi nella popolazione italiana stratificatiper età e sesso. (Dati da Progetto Cuore21).

Sesso Età (anni) Valore (mg/dL)

Uomini 45-54 20855-64 20865-74 204

Media 205

Donne 45-54 20555-64 22165-74 218

Media 208

nisse ridotta da 220 mg/dL a180 mg/dL, riduzione appa-rentemente modesta, il rischiocoronarico si ridurrebbe al 5-9% (quadratino arancione). Inaltre parole l�aver ridotto lacolesterolemia totale del 18%salva nei successivi 10 anni 5individui da morte per infar-to.Alla luce di quanto appenaesemplificato, appare eviden-te l�utilità di tenere i livelli dicolesterolo particolarmentebassi nella popolazione gene-rale, salvaguardando così i sog-getti a maggior rischio d�incor-rere in un primo infarto. Sa-rebbe oltremodo auspicabileche la prevenzione cardiova-scolare venisse attuata con ido-nee misure alimentari e com-portamentali sin dall�adole-scenza, poichè le placche ate-rosclerotiche si formano nelletto vascolare molto precoce-mente e, nelle società occiden-tali, le fasi iniziali dell�atero-sclerosi sono presenti già neibambini prima della puber-tà18,19. Se l�iperalimentazione ela ridotta attività fisica persi-stono durante l�adolescenza ela maturità, le placche atero-sclerotiche aumentano di vo-lume e di numero; come chia-ramente dimostrato dal lorofrequente riscontro nelle au-topsie coronariche di soggetti



Poichè incrementi dei valorimedi di colesterolo, acquisitiprecocemente, eserciteranno iloro effetti deleteri sulle ma-lattie cardiovascolari sin dal-l�infanzia, è indispensabile ri-durre precocemente l�eccessodi colesterolo di origine ali-mentare. In questo contesto,la possibilità di inibire l�assor-bimento di una quota del co-lesterolo alimentare con i fi-tosteroli potrebbe rivestireenorme importanza socio-sa-nitaria.

I fitosteroli

Cosa sonoI fitosteroli, o steroli vegetali,sono molecole con strutturachimica analoga a quella del

colesterolo; essi svolgono nel-le piante la stessa azione che ilcolesterolo svolge nel regnoanimale. Sino ad oggi sono sta-ti identificati oltre 40 compo-sti vegetali sia nella forma sa-tura (stanoli) sia nella formainsatura (steroli) (figura 4).Con il termine generico di fi-tosteroli si indicano, spesso edimpropriamente, sia gli steroli

veri e propri sia gli stanoli. Iprincipali steroli sono il b-si-tosterolo ed il campesterolo,mentre i principali stanolisono il sitostanolo ed il cam-pestanolo. Diversamente dalcolesterolo, assorbito nell�in-testino tenue per circa il 50%,gli analoghi vegetali sono scar-samente assorbiti (10-15%campesterolo e campestanolo)e meno dell�1% per il sitosta-nolo. I cibi arricchiti con sta-noli e/o steroli vegetali ridu-cono le concentrazioni pla-smatiche di colesterolo, ini-bendo parzialmente l�assorbi-mento del colesterolo intesti-nale22,23. Purtroppo, per ridur-re sensibilmente l�assorbimen-to del colesterolo, sono neces-sarie quantità di fitosterolimolto maggiori di quelle nor-malmente assunte con unanormale dieta. Negli studi piùrecenti, riduzioni apprezzabi-li dell�assorbimento del cole-sterolo sono state ottenutecon l�introduzione di 2-3 g/diedi stanoli e steroli esterificativeicolati attraverso matrici li-posolubili (margarine, yogurt,etc.). Le quantità summenzio-nate sono da dieci (steroli) a

Figura 3. Relazione fra colesterolemia totale e tasso di eventicoronarici fatali in soggetti maschi adulti.

40

30

20

10

0140 160 180 200 220 240 260 280 300 320

Colesterolo sierico (mg/dL)

Inci

den

za d

i ef

fett

i fa

tali

a 6 a

nni (x

1.0

00)

Rischio bassoRischio moderato

Rischio alto

Nelle società occidentali,caratterizzate da ridottaattività fisica ed elevatointroito calorico, è priorita-rio ridurre sin dall�adole-scenza l�eccesso di grassi ecolesterolo.

Figura 4. Struttura degli steroli vegetali: degli oltre 40 composti,sino ad oggi individuati, sono qui riportati solo quelli di maggiorinteresse farmacologico ed adottati dall�industria alimentare per l�ar-ricchimento di taluni alimenti.

Animali Vegetali

Colesterolob-sitosterolo Campesterolo

Sitostanolo Campestanolo

STANOLI

STEROLI



cento volte maggiori (stanoli)di quelle normalmente assun-te con una dieta occidentale(150-300 mg/die di sitostero-lo e 15-40 mg/die di stano-li)24,25. Anche nei forti consu-matori di vegetali o nelle die-te totalmente vegetariane, nonviene mai raggiunto un introi-to di steroli adeguato, che ri-mane sistematicamente al disotto dei 400 mg/die, pari cioèad 1/5 della dose necessariaper inibire l�assorbimento delcolesterolo intestinale.

Come agisconoIl meccanismo d�azione diqueste sostanze non è ancoracompletamente noto, ma lamaggior parte dei dati speri-mentali indica che gli steroli/stanoli vegetali interferisconocon l�assorbimento sia del co-lesterolo alimentare sia delcolesterolo biliare nel trattodigiuno-ileale26. Il meccanismoattraverso il quale si riducel�assorbimento appare legatoalla capacità dei fitosteroli diridurre la solubilità del cole-sterolo nella fase micellare,rendendo quindi meno dispo-nibile il colesterolo ad esserecatturato dagli enterociti27. Infigura 5 è rappresentato il

meccanismo d�azione attra-verso cui gli steroli vegetaliriducono l�assorbimento delcolesterolo.L�introduzione esogena, attra-verso un veicolo adeguato (li-posolubile o parzialmente li-posolubile), di 2 g/die di fito-steroli, riduce l�assorbimentodel colesterolo intestinale dicirca il 20-40%. L�efficacia ini-bitoria del sitostanolo, e deglistanoli in generale, sembra es-sere assai maggiore (85%) delsitosterolo e degli steroli ingenerale26. Inoltre, gli stanolisono meno assorbiti dall�inte-stino tenue e, per questo mo-tivo, si prestano meglio all�im-piego come ipocolesteroliz-zanti.Poichè tuttavia le concentra-zioni plasmatiche di coleste-rolo sono regolate da mecca-nismi di controllo, la riduzio-ne dell�assorbimento a livel-lo intestinale viene �compen-sata� da una aumentata sinte-si epatica, sicchè i beneficinetti sulle concentrazioni dicolesterolo sono il risultato diqueste due opposte azioni. Ingenerale, si può affermare chedopo un anno di trattamentocon margarine arricchite conesteri di stanolo, la riduzione

del colesterolo totale è pari acirca 12 mg/dL, mentre la ri-duzione del colesterolo-LDLsi attesta intorno a 15 mg/dL,valori sensibilmente maggio-ri di quelli ottenuti impiegan-do le stesse dosi di steroli28,29.

Gli steroli/stanoli nell�in-dustria alimentareGli effetti ipocolesterolizzan-ti degli steroli vegetali sonostati studiati a partire dai pri-mi anni �50 e, verso la metàdegli anni �70 sono stati ogget-to di valutazione in studi cli-nici30-33. Gli studi preliminariavevano evidenziato che l�in-troduzione di grandi quantitàdi sitosterolo (>10 g/die) ri-ducevano i livelli plasmatici dicolesterolo del 10-20%. L�ado-zione di dosaggi così elevati edil sapore sgradevole del sito-sterolo ne hanno fortementelimitato l�uso. Solo verso lafine degli anni �70 diversi grup-

Figura 5. Azione dei fitosteroli sull�assorbimento del colesterolo intestinale. Prima di essere assorbitodall�enterocita, il colesterolo è solubilizzato in micelle (fase micellare), processo che ne facilita l�assorbi-mento. Sia gli steroli che gli stanoli interferiscono con la fase micellare.

I soggetti che più degli altribeneficeranno del consumodi alimenti arricchiti consteroli vegetali sono quellicon livelli di colesterolo lie-vemente aumentato.

Colesteroloalimentare

Colesterolobiliare

Acidi biliari Solubiliz-zazione deigrassi

Colesterolomicellare

Colesterolo

Esteri dicolesterolo

Chilomicroni

San

gue

Enterocita

Fitosteroli



pi di ricerca stabilirono cheesisteva un tetto per il sitoste-rolo, pari a circa 3 g/die, oltreil quale non era ottenibile al-cuna riduzione ulteriore del-l�assorbimento del colestero-lo31,34,35. Questa caratteristica èstata successivamente confer-mata sia per gli steroli sia pergli stanoli.Un altro passaggio importan-te è avvenuto negli anni �80con l�introduzione di nuovetecniche di preparazione ali-mentare, che hanno consenti-to di addizionare queste mo-lecole ad alcuni alimenti sen-za alterarne le caratteristicheorganolettiche. Nel 1995 è sta-ta commercializzata in Finlan-dia la prima margarina conte-nente fitostanoli, con l�inten-to dichiarato di ridurre i livel-li plasmatici di colesterolo36.Questa prima preparazione èstata seguita dall�introduzionedi una margarina contenentefitosteroli37.Attualmente, l�aggiunta di fi-tosteroli e fitostanoli ad altrialimenti di uso comune nelladieta occidentale è oggetto diricerca, ed importanti studisono in corso per verificarel�efficacia di queste molecoleaddizionate al succo di aran-cia, ad alcuni cereali, alla salsadi soia ed all�olio di oliva, ol-tre che alla margarina e ad al-tri derivati caseari, sopratuttolo yogurt38-42.

Quali soggettibeneficiano dellasupplementazione consteroli/stanoli?Effetti positivi della supple-mentazione alimentare confitosteroli possono essere ot-tenuti in tutti i soggetti conelevati livelli di colesterolototale e colesterolo-LDL. E�tuttavia evidente che i bene-fici maggiori si ottengono

nelle popolazioni a basso ri-schio, ovvero nei soggetticon livelli di colesterolemiatotale moderatamente eleva-ti. Infatti, nei soggetti ad altorischio coronarico, qualisono quelli con precedenteinfarto o ictus e quelli condiabete mellito, è necessarioraggiungere valori di LDL<100 mg/dL, un obiettivoambizioso anche attuandorestrizioni dietetiche impor-tanti ed aggiungendo fitoste-roli alla dieta.Per contro, nel resto dellapopolazione, e soprattuttonei soggetti più giovani, pro-pensi a diete �ricche� e pocoinclini all�attività fisica, chepresentino quindi livelli di co-lesterolemia totale compresifra 200 e 230 mg/dL, la sup-plementazione con steroli/stanoli determina riduzionisufficienti per riportare que-sto valore nel range di nor-malità. I soggetti candidatiquindi alla supplementazionecon cibi arricchiti con talimolecole sono quelli con co-lesterolemia border-line, me-glio ancora se sovrappeso, disesso maschile o femminile(dopo la menopausa) e/o conridotta attività fisica. Se siconsiderano i dati dell�Osser-vatorio Epidemiologico Car-diovascolare, il 35% della po-polazione italiana adulta pre-senta livelli di colesterolo au-mentati e potrebbe quindibeneficiare della supplemen-tazione con tali sostanze21.

Fitosteroli e rischiocoronarico

Sulla base di numerosi studiclinici condotti con stanoli/steroli a dosaggio 1.5 g/die edin vari rapporti di combina-zione, Katan e collaboratorihanno recentemente passatoin rassegna gli effetti di questesostanze sul colesterolo-LDLin soggetti adulti43. I risultatidi questa analisi comparativaevidenziano che la riduzionedelle LDL aumenta progressi-vamente con l�età (tabella 2).I pazienti anziani sembranoquindi essere quelli che mag-giormente beneficiano dellasupplementazione con questaclasse di molecole.L�impiego di stanoli apparetuttavia più efficace nell�inibi-re l�assorbimento del coleste-rolo, indipendentemente dal-l�età. Come precedentementeriportato, esiste una relazionediretta fra colesterolo-LDL erischio di eventi coronarici.Questa relazione indica cheper 1 mg/dL di riduzione dic-LDL il rischio relativo dieventi coronarici si riducedell�1%. Ciò significa che unariduzione media del colestero-lo-LDL, pari a 12-15 mg/dL,comporta una riduzione me-dia del rischio coronarico dipari entità.

Fitosteroli in associazionead altri ipolipemizzantiIl metabolismo del colestero-lo presenta notevoli variazio-

Età Riduzione colesterolo-LDL (mg/dL)

20-29 1130-39 1240-49 1550-60 16

Tabella 2. Effetti del trattamento con steroli/stanoli a dosaggi 1.5g/die in relazione all�età.



ni inter-individuali: mentrealcuni soggetti manifestanoelevata sintesi epatica (80%) emodesto assorbimento del co-lesterolo intestinale (20%), al-tri si trovano nella condizioneinversa, e si caratterizzano perelevato assorbimento intestina-le e ridotta sintesi epatica. E�evidente che le statine sonomolto efficaci nei soggetti delprimo gruppo, ma poco attivenei soggetti appartenenti al se-condo gruppo, e questa è unadelle cause di scarsa risposta allestatine in alcune popolazio-ni44,45. Per contro, le molecolein grado di ridurre l�assorbi-mento intestinale si rilevanoparticolarmente efficaci nei pa-zienti caratterizzati da elevatoassorbimento del colesterolo.I due meccanismi sono tutta-via strettamente correlati e lariduzione dell�assorbimentointestinale (ezetimibe, fitoste-roli), determina un incremen-to della sintesi epatica; questo

meccanismo compensatoriopermette di mantenere costantii livelli plasmatici di colestero-lo. Ne consegue che l�aggiuntadi steroli/stanoli (inibizionedell�assorbimento intestinale)al trattamento con statine (ini-bizione della sintesi epatica),costituisce un approccio effica-ce e sicuro alla riduzione dellacolesterolemia. Nello studio diGylling, l�aggiunta alla dieta diuna margarina contenente si-tostanolo (3 g/die) in donnecon precedente infarto del mio-cardio e già trattate con simva-statina, ha determinato una ri-duzione ulteriore della coleste-rolemia totale pari all�11% e delcolesterolo LDL pari al 16%(figura 6)46.Questi dati sono ancora piùevidenti quando i fitosterolivengono aggiunti al tratta-mento con statine in pazien-ti con ipercolesterolemia fa-miliare: in questi casi, l�ag-giunta di fitosteroli a tratta-

mento con simvastatina con-sente una riduzione �ulterio-re� delle LDL pari al 20%,con una riduzione comples-siva (statina+stanoli) pari acirca il 50% rispetto al basa-le. Inibizioni ancora maggio-ri (-67% rispetto al basale)sono state ottenute sempredal gruppo di Gylling, impie-gando una terapia tripla constanoli+resine+statine47.

Conclusioni

La supplementazione conalimenti arricchiti con fitoste-roli si candida come una dellepiù interessanti ed innovativemodalità di prevenzione car-diovascolare in ampi stratidella popolazione. L�uso con-giunto di yogurt e derivati ca-seari contenenti fitosteroli ve-getali alla dose di circa 2 g/diee di una alimentazione pove-ra di grassi animali e coleste-rolo, dovrebbe costituire unatappa precoce di qualunque pro-gramma di prevenzione coro-narica nei soggetti a rischio bas-so-moderato. Fra tutti i nutra-ceutical oggi disponibili, i fi-tosteroli sono le uniche mole-cole chiaramente citate dallelinee guida del National Cho-lesterol Educational Programcome potenzialmente benefi-che nella popolazione genera-le a basso rischio di malattiacoronarica48.I maggiori benefici clinici del-l�assunzione a lungo terminedi queste molecole si osserva-no nei soggetti con livelli dicolesterolemia totale lieve-mente aumentata, da 200 a 240mg/dL. In questi soggetti, unamodesta riduzione dell�introi-to calorico e l�uso sistematicodi fitosteroli può normalizza-re i livelli di colesterolo e ri-portare il rischio coronaricoentro valori �fisiologici�. Per

Figura 6. Riduzione della colesterolemia totale (CT) ed LDL (C-LDL)in donne dimesse da unità coronarica per infarto del miocardio conuna dieta arricchita di stanolo (3 g/die) in aggiunta al trattamentostandard (statina). (Dati da Gylling H et al, 199746).

0

-10

-20

-30

-40

-50

Stanolo

Statina

Stanolo + statina

CT C-LDL

-11

-23

-32

-16

-35

-46

Rid

uzi

one

(%)



quanto riguarda i pazienti conlivelli di colesterolemia mol-to elevati e/o ad alto rischiocoronarico, la supplementa-zione esogena con steroli/sta-noli in aggiunta a trattamen-to farmacologico con statine,agevola il raggiungimento de-gli obiettivi prefissati (LDL<100 mg/dL). Numerosi stu-di suggeriscono infatti chel�aggiunta di fitosteroli (2 g/

die), a precedente trattamen-to con statine, contribuisce amigliorare sensibilmente ilprofilo lipidico a parità di do-saggio del farmaco49,50.I dati più confortanti circa ibenefici sui parametri lipidicia lungo termine provengonosoprattutto dagli studi con sta-noli, che appaiono più effica-ci dei corrispettivi steroli nelridurre l�assorbimento del co-

lesterolo intestinale. Sulla basedei dati provenienti da studiclinici con statine, si può as-sumere che l�assunzione a lun-go termine di fitosteroli ridu-ca il rischio di eventi corona-rici del 15-20%, e che tali be-nefici aumentano sensibilmen-te quando la supplementazio-ne si aggiunga a precedentetrattamento con farmaci ipo-lipemizzanti28.

Bibliografia

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Prevenzione cardiovascolare - OAText - Open … 2006 Volume 6 Numero 4 Trends in Medicine 303 Review Prevenzione cardiovascolare Quale ruolo per la supplementazione con fitosteroli?