Prevenzione delle infezioni di tasca nel Prevenzione delle infezioni di tasca nel paziente sottoposto ad impianto di protesi paziente sottoposto ad impianto di protesi

elettrica: protocolli terapeutici, tecnica elettrica: protocolli terapeutici, tecnica chirurgica, follow up congiunto Ospedale-chirurgica, follow up congiunto Ospedale-

Medico di assistenza primariaMedico di assistenza primaria

Reparto UTIC-Cardiologia

Ospedale Civile Policoro (MT)

• Incidenza tra 0.9% e 20% (anni 1970-1980)*Incidenza tra 0.9% e 20% (anni 1970-1980)*

• Incidenza tra 2% e 3% (anni 1990-2000)**Incidenza tra 2% e 3% (anni 1990-2000)**

EPIDEMIOLOGIA

*Buch J,Choo Mh, Lewis Ab, Ruiter Jh**Mugica J, Chauan A, Harcombe Aa

Complicanze infettiveComplicanze infettive

PRECOCIPRECOCI

Complicanze infettive Complicanze infettive

TARDIVETARDIVE

(Cut-off 6-8 settimane)(Cut-off 6-8 settimane)

CLASSIFICAZIONE

•Contaminazione batterica perioperatoria

•Clinica dopo giorni dall’impianto

•Staphylococcus Aureus

•Clinica dopo mesi o anni

•Adesione e perforazione cutanea

•Staphylococcus Epidermidis

PRIMARIA PRIMARIA SECONDARIASECONDARIA

PERFORAZIONE TARDIVA

CLASSIFICAZIONE

Zone di adesione cutaneaTasca piccola (ischemia sc)Fattori predisponenti

Infezione tardiva di tascaFlogosi cronica sc

Immunodepressione Fattori predisponenti

FATTORI PREDISPONENTI

• PATOLOGIE SISTEMICHE Diabete Mellito Tumori Malattie Dermatologiche

•FARMACI Corticosteroidi Anticoagulanti (eparina, warfarin)

•PERIPROCEDURALI Ematoma di tasca Sostituzione del PM Revisioni del sistema impiantato

Fu E., Shepard R., CEPR 1999; Vol. 3, No. 1

FATTORI PREDISPONENTI

• ESPERIENZA DEL CENTRO •ESPERIENZA DELL’OPERATORE •TIPO DI SALA UTILIZZATA Sala dedicata Sala Multifunzione (Ortop., Chir. Vasc, Radiol.)

•ANTIBIOTICOTERAPIA Locale Sistemica

Mod. da Perrucca et al, Ital Heart J, suppl.Marzo 2005

Eritema di tasca Cute calda Dolore in sede di tasca Erosione della tasca Secrezioni sierose Secrezioni purulente Edema della tasca Storia di febbre (senza causa apparente) Sepsi, Endocardite Tachicardia Malessere Anoressia Nausea

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Dy Chua J., Wilkoff BL et al, Ann Int Med, Oct. 2000

TERAPIA ANTIBIOTICAMetanalisi su 7 trials randomizzati condotti dal 1981 al 1994 che utilizzavano penicilline e cefalosporine ev

Da Costa A. et al , Circulation 1998

0 1 10 30 70Odds RatioMeglio terapia Peggio terapia

Mounsey

Ramsdale

Muers

Luninghake

Bluhm

Jacobson

Glieca

Totale 0.256, p=0.0046

TERAPIA ANTIBIOTICA EV

• RIDUCE L’INCIDENZA DELLE INFEZIONI •USO DEGLI ANTIBIOTICI EV NEL PREINTERVENTO •PREVENZIONE DELLE INFEZIONI (SHORT TERM)

•EFFICACIA SCONOSCIUTA NEL LONG TERM

•TERAPIA 24-48 ORE NEL POSTINTERVENTO

Da Costa A. et al , Circulation 1998

TERAPIA CHIRURGICA

ConservativaConservativa Radicale Radicale

Toilette chirurgicaToilette chirurgicaPlastica tascaPlastica tascaReimpianto PM in nuova tascaReimpianto PM in nuova tascaSostituzione generatoreSostituzione generatoreAbbandono dei cateteriAbbandono dei cateteri

Asportazione di tutto Asportazione di tutto il sistema e impianto il sistema e impianto controlaterale (+ Tx)controlaterale (+ Tx)

RECIDIVERECIDIVERISOLUZIONERISOLUZIONE

•Criteri di selezione:Assenza di SepsiPresenza di >2.5 cm dalla tasca al bordo di suturaAssenza di importanti aderenze attorno ai cateteri

•Procedura chirurgica:Si incide lontano dalla tasca: si isolano e si assicurano gli elettrocateteri nella nuova tasca; sostituzione generatore ed escissione del tessuto necrotico infiammatorio

Byrd CL.et al. Clinical Cardiac Pacing, 1995

TERAPIA CHIRURGICATRATTAMENTO CONSERVATIVO

INDICAZIONI

TERAPIA CHIRURGICA

• INDICAZIONE OBBLIGATORIASetticemia, endocardite

•INDICAZIONE NECESSARIA

Infezione di tasca, erosione, fistole croniche •INDICAZIONE DISCREZIONALE

Dolore cronico, elettrocateteri abbandonati

Bongiorni Mg.et al , Ital Heart J. March 2005

ESTRAZIONE DEI CATETERICLASSIFICAZIONE DI BYRD

TERAPIA CHIRURGICA

• CLASSE ISepsi, endocardite, tromboeembolismo, interferenze

•CLASSE II

Infezione di tasca, erosione, fistole croniche , febbre sine materia, dolore cronico, traumi, abbandono cateteri •CLASSE III

Rischio/beneficio basso, elettrocatetere abbandonato in paz. anziani

Bongiorni Mg.et al , Ital Heart J. March 2005

INDICAZIONI NASPE 2000

Adattamento della tasca nelle sostituzioniAdattamento della tasca nelle sostituzioni

Rispetto asepsi e tecnica chirurgica (Emostasi,sutura) Rispetto asepsi e tecnica chirurgica (Emostasi,sutura)

Confezione tasca del PM (sottocutanea, Confezione tasca del PM (sottocutanea, sottomuscolare) sottomuscolare)

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Infezioni di tasca del PMInfezioni di tasca del PMRiduzione dell’incidenzaRiduzione dell’incidenza

Reimpianto controlaterale e sostituzione del PMReimpianto controlaterale e sostituzione del PM

Estrazione del sistema infetto, terapia Estrazione del sistema infetto, terapia antibiotica antibiotica

Attenzione ai fattori predisponenti del pazienteAttenzione ai fattori predisponenti del paziente

Controllo di qualità del laboratorio Controllo di qualità del laboratorio

Follow-up sistematico Ospedale- Assistenza Follow-up sistematico Ospedale- Assistenza PrimariaPrimaria

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Infezioni di tasca del PMInfezioni di tasca del PM

Cura particolare nella terapia antibiotica Cura particolare nella terapia antibiotica pre/postimpiantopre/postimpiantoSala di cardiostimolazione ed elettrofisiologia Sala di cardiostimolazione ed elettrofisiologia dedicatadedicata