PREZADO REFERENCIADO - Golden Cross · Empresa THE W. LTDA Matrícula 1234567801 Rede Básica Segmentação Amb/Hosp Validade até 01/02/2010 ... CAMPO 82: Código de barra identiﬁ

Esta mensagem traduz formalmente a nossa satisfação pelo seu ingresso na Rede Referenciada Golden Cross.

Com o plano médico-hospitalar, nossa parceria será desenvolvida de forma simplifi cada, apoiada na credibilidade e confi ança mútuas.

Como empresa de assistência médica, a Golden Cross conquistou sua destacada credibilidade pela prestação de inestimáveis serviços e benefícios aos seus associados.

Servir bem é o nosso objetivo, e para isso dedicamos os melhores recursos e capacidade de realização.

Seja bem-vindo!

07-09

PREZADO REFERENCIADO

COMO IDENTIFICAR O ASSOCIADO

GOLDEN CROSS

Documentação exigida no atendimento:

• Carteira do Plano

• Carteira de Identidade

• Boleto de Pagamento (para planos individuais)

Nos possuimos diversas redes de atendimento, é importante verifi car qual rede foi negociada contratualmente com você!

COMO IDENTIFICAR O ASSOCIADO

GOLDEN CROSS

MODELO DE CARTEIRAS: PLANOS INDIVIDUAIS E EMPRESARIAIS

Modelo Carteira Individual:

Modelo Carteira Empresarial:

A carteira do plano individual contém a informação “com carnê”, logo é obrigatório solicitar, além da carteira, a boleta do último pagamento.

MARIA DAS GRAÇASMatrícula 1234567801Rede BásicaSegmentação Amb/HospAdmissão 01/03/2008

Abrangência NacionalAcomodação Quarto Individual

Com carnê

CPT até 01/02/2010 CTP: Data Limite de cobertura Parcial Temporária.O associado passa a ter acesso a Procedimentos de Alta Complexibilidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúgicos

Acomodação:Quarto Coletivo ou Individual

Abrangência:Nacional ou Regional (UF)

MARIA DAS GRAÇASEmpresa THE W. LTDAMatrícula 1234567801Rede BásicaSegmentação Amb/HospValidade até 01/02/2010

Abrangência NacionalAcomodação Quarto Individual Acomodação:

Quarto Coletivo ou Individual

Abrangência:Nacional ou Regional (UF)

Rede Especial

Rede Básica

Supermed

Golden Sampa Top

Rede Superior

Rede Essencial

Golden Sampa Plus

Regional

Planos Individuais - Pessoas

PRODUTOS GOLDEN CROSS

Rede Especial

Rede Básica

Supermed

Golden Winner

Rede Superior

Rede Essencial

Golden Care

Planos Coletivos - Empresas

PROCEDIMENTO DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Quando da realização dos procedimentos médico-hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares a seguir descritos, deve-se solicitar previamente à Golden Cross a informação da necessidade da liberação de senha.

A autorização prévia somente será efetivada mediante avaliação das informações constantes na solicitação do médico assistente.

Para análise adequada da autorização prévia, a Golden Cross reserva-se o direito de, sempre que julgar necessário, solicitar informações complementares a médicos, hospitais, clínicas e laboratórios.

Os casos de urgência/emergência não necessitarão de autorização prévia de senha, mas deverão ser comunicados à Golden Cross em até 24 (vinte e quatro) horas do início do atendimento.

A senha liberada tem prazo de 30 dias para a sua utilização, se não utilizada no prazo, deve-se solicitar nova senha.

• Acupuntura • Cirurgia • Diálise • Fisioterapia • Hemoterapia • Internação • Litotripsia • Psicoterapia• Quimioterapia • Radioterapia • Remoção • Transplantes

• Análises clínicas • Anatomopatologia e citopatologia • Angiografi a • Artroscopia • Biopsia • Densitometria óssea • Ecocardiografi a • Eletrocardiografi a dinâmica (Holter) • Eletrococleografi a • Endoscopias digestiva, ginecológica,

respiratória e urológica • Exames decorrentes de doenças cardíacas,

neurológicas e vasculares • Exames genéticos • Hemodinâmica (cineangiocoronariografi a,

cateterismo cardíaco) • Laparoscopia • Medicina nuclear • Neurofi siologia • Radiologia • Ressonância magnética • Tomografi a computadorizada • Ultra-sonografi a • Urodinâmica

1. PROCEDIMENTOS MÉDICO-HOSPITALARES E SERVIÇOS AUXILIARES

2. EXAMES COMPLEMENTARES

CANAL DO REFERENCIADO

São muitos os serviços que a Golden Cross oferece aos seus parceiros referenciados através da internet: www.goldencross.com.br.

Conheça, abaixo, o que você pode encontrar no Canal Médico:

• Manual TISS • Solicitação Senhas para Procedimentos

Eletivos• Aviso de Crédito • Senhas liberadas• Extrato de Glosa • Processos Provisionados• Solicitação de Formulários • Rede Médico-Hospitalar• Envio de arquivos XML (TISS)

CAMPO 1: Registro da operadora na ANS

CAMPO 2: Número da guia

CAMPO 3: Data de emissão da guia

DADOS DO BENEFICIÁRIO

CAMPO 4: Número da carteira do benefi ciário

CAMPO 5: Nome do plano do benefi ciário

Guias de Consulta

PROCEDIMENTO

LEGENDA DA GUIA DE CONSULTA

Guia de Consulta

CAMPO 6: Validade da carteira do benefi ciário

CAMPO 7: Nome do benefi ciário

CAMPO 8: Número do Cartão Nacional de Saúde benefi ciário

DADOS DO CONTRATADO

CAMPO 9: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado

CAMPO 10: Nome do contratado

CAMPO 11: Código CNES do prestador contratado

CAMPO 12 T.L: Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio

CAMPO 13- 14-15: Logradouro – Número – Complemento do contratado

CAMPO 16: Município do contratado

CAMPO 17: UF

CAMPO 18: Código IBGE do contratado

CAMPO 19: CEP do contratado

CAMPO 20: Nome do profi ssional executante (Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo

10 se referir à pessoa jurídica)

CAMPO 21: Conselho profi ssional do executante conforme tabela de domínio

CAMPO 22: Número no conselho do executante conforme tabela de domínio

CAMPO 23: UF do Conselho Profi ssional do executante

CAMPO 24: Código CBO-S (Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio)

HIPÓTESE DIAGNOSTICA

CAMPO 25: Código do Tipo de Doença: Aguda = “A” ou Crônica = “C”

CAMPO 26: Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: “A”=anos; “M”=meses; “D”=dias

CAMPO 27: Indicação de Acidente: relacionada ao trabalho =0; acidente de trânsito =1; outros acidentes =2

CAMPO 28: Código CID10 do diagnóstico principal

CAMPO 29: Código CID10 do segundo diagnóstico

CAMPO 30: Código CID10 do terceiro diagnóstico

CAMPO 31: Código CID10 do quarto diagnóstico

DADOS DO ATENDIMENTO/ PROCEDIMENTO REALIZADO

CAMPO 32: Data de realização do atendimento

CAMPO 33: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio

CAMPO 34: Código do procedimento realizado

CAMPO 35: Código do tipo de consulta: Primeira consulta=”1”; Seguimento=”2”; Pré-Natal=”3”

CAMPO 36: Retorno = 1; Retorno com SADT = 2; Referência = 3; Internação = 4; Alta = 5

CAMPO 37: Observações

CAMPO 38: Data e assinatura do médico

CAMPO 39: Data e assinatura do benefi ciário / responsável

OBSERVAÇÃO: Os campos hachurados na guia representam campos de preenchimento não obrigatórios.

Mesmo não sendo preenchidos os campos devem estar contidos dentro das guias.

Guia de Solicitação e de Realização de Serviço Profi ssional /Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (Sp/Sadt)



CAMPO 3: Número da guia principal (Obrigatório quando se tratar de solicitação de SADT em paciente

internado)

CAMPO 4: Data da autorização

CAMPO 5: Senha de autorização

CAMPO 6: Data de validade da senha







CAMPO 12: Número do Cartão Nacional de Saúde do benefi ciário

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE

CAMPO 13: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante

CAMPO 14: Nome do contratado solicitante

CAMPO 15: Código CNES do contratado solicitante

CAMPO 16: Nome do profi ssional solicitante (Obrigatório apenas quando o campo 14 se referir à pessoa

jurídica)

CAMPO 17: Conselho profi ssional conforme tabela de domínio

CAMPO 18: Número no conselho profi ssional

CAMPO 19: UF do Conselho Profi ssional

CAMPO 20: Código da especialidade conforme tabela de domínio

DADOS DA SOLICITAÇÃO/PROCEDIMENTOS/EXAMES SOLICITADOS

CAMPO 21: Data/ hora da solicitação

CAMPO 22: Código do caráter da solicitação: Eletivo = “E”; Urgência/Emergência =”U”;

CAMPO 23: Código CID10 do diagnóstico principal (Obrigatório se solicitação de pequena cirurgia, terapias,

ou procedimentos em série)

CAMPO 24: Indicação clínica: Deve ser preenchido pelo profi ssional solicitante (Obrigatório se pequena

cirurgia, terapia, consulta de referência e alto custo)

CAMPO 25: Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de

domínio

CAMPO 26: Código do procedimento solicitado

CAMPO 27: Descrição do procedimento solicitado (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser

informado)

LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO E DE REALIZAÇÃO DE SERVIÇO PRO-FISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA (SP/SADT)

CAMPO 28: Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento

CAMPO 29: Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento

DADOS DO CONTRATADO EXECUTANTE

CAMPO 30: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante


CAMPO 32: Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio

CAMPO 33-34-35: Logradouro – Número – Complemento do contratado executante

CAMPO 36: Município do contratado executante

CAMPO 37: UF do contratado executante

CAMPO 38: Código IBGE do município do contratado executante

CAMPO 39: CEP do contratado executante

CAMPO 40: Código CNES do contratado executante (Obrigatório quando o contratado executante for

hospital)

CAMPO 40a: Código na Operadora / CPF do executante complementar (Este campo identifi ca o Profi ssional

executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial)

CAMPO 41: Nome do profi ssional executante / complementar (Este campo identifi ca o profi ssional

executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial)

CAMPO 42: Conselho profi ssional do executante conforme tabela de domínio (Obrigatório quando os

campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos)

CAMPO 43: Número no conselho profi ssional do executante conforme tabela de domínio (Obrigatório

quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos)

CAMPO 44: UF do Conselho Profi ssional do executante (Obrigatório quando os campos 30/31 forem pessoa

física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos)

CAMPO 45: Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio

CAMPO 45a: Grau de participação do profi ssional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio

(Obrigatório quando houver procedimentos em equipe)

DADOS DO ATENDIMENTO

CAMPO 46: Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT: Remoção = 1; Pequena Cirurgia = 2;

Terapia = 3; Consulta = 4; Exame = 5; Atendimento Domiciliar = 6; SADT Internado = 7; Quimioterapia = 8;

Radioterapia = 9; TRS Terapia Renal Substitutiva = 10 (Selecionar uma das opções)

CAMPO 47: Indicação de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2

CAMPO 48: Código do tipo de saída: Retorno = 1; Retorno com SADT = 2; Referência = 3; Internação = 4;

Alta = 5; Óbito = 6

CONSULTA DE REFERÊNCIA

CAMPO 49: Código do Tipo de Doença: Aguda = “A”; Crônica = “C”

CAMPO 50: Tempo de doença referida pelo paciente e unidade de tempo: “A”=anos; “M”=meses; “D”=dias

PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS

CAMPO 51: Data de realização do procedimento

CAMPO 52: Hora inicial de realização do procedimento

CAMPO 53: Hora fi nal de realização do procedimento

CAMPO 54: Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio (Pelo

menos um procedimento deve ser informado)

CAMPO 55: Código do procedimento realizado (Pelo menos um procedimento deve ser informado)

CAMPO 56: Descrição do procedimento realizado (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado)

CAMPO 57: Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado

CAMPO 58: Código da via de acesso: Única = “U”; Mesma via =”M”; Diferentes vias = “D”

CAMPO 59: Código da técnica utilizada: Convencional = “C”; Vídeolaparoscopia =”V”

CAMPO 60: % de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas

CAMPO 61: Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado

CAMPO 62: Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizados

CAMPO 63: Data e assinatura dos procedimentos em série


CAMPO 65: Valor em R$ de procedimentos

CAMPO 66: Valor em R$ de taxas e aluguéis

CAMPO 67: Valor em R$ de materiais

CAMPO 68: Valor em R$ de medicamentos

CAMPO 69: Valor em R$ de diárias

CAMPO 70: Valor em R$ de gases medicinais

CAMPO 71: Valor em R$ do total geral OPM solicitadas

CAMPO 72: Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio

CAMPO 73: Código da OPM solicitada

CAMPO 74: Descrição OPM solicitada

CAMPO 75: Quantidade de OPM solicitadas

CAMPO 76: Nome do Fabricante da OPM solicitada

CAMPO 77: Valor unitário em R$ da OPM utilizada


CAMPO 79: Código da OPM utilizada

CAMPO 80: Descrição da OPM utilizada

CAMPO 81: Quantidade utilizada de OPM

CAMPO 82: Código de barra identifi cador da OPM utilizada


CAMPO 84: Valor total em R$ da OPM utilizada

CAMPO 85: Valor total de OPM em R$

CAMPO 86: Data e assinatura do solicitante

CAMPO 87: Data e assinatura do responsável pela autorização

CAMPO 88: Data e assinatura do benefi ciário ou responsável

CAMPO 89: Data e assinatura do prestador executante



Guia de Solicitação de Internação


CAMPO 2: Número da guia de solicitação

CAMPO 3: Data que a autorização foi concedida

CAMPO 4: Senha de autorização

CAMPO 5: Data de validade da senha








LEGENDA DA GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO

DADOS DO CONTRATADO SOLICITANTE

CAMPO 12: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante

CAMPO 13: Nome do contratado solicitante

CAMPO 14: Código CNES do contratado solicitante

CAMPO 15: Nome do contratado solicitante. (Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 13

se referir a pessoa jurídica)

CAMPO 16: Sigla do conselho profi ssional

CAMPO 17: Número no conselho profi ssional

CAMPO 18: UF do Conselho Profi ssional

CAMPO 19: Código da especialidade conforme tabela de domínio

DADOS DO CONTRATADO SOLICITADO/ DADOS DA INTERNAÇÃO

CAMPO 20: Código do contratado solicitado ou CNPJ do contratado solicitado

CAMPO 21: Nome do contratado solicitado

CAMPO 22: Caráter da internação: Eletiva = “E”; Urgência/Emergência = “U”

CAMPO 23: Código tipo de internação: Clínica=1; Cirúrgica=2; Obstétrica=3; Pediátrica=4; Psiquiátrica=5

CAMPO 24: Código regime de internação: Hospitalar=1; Hospital-dia=2 ; Domiciliar=3

CAMPO 25: Quantidade de diárias solicitadas

CAMPO 26: Indicação clínicaw (Texto livre preenchido pelo profi ssional médico solicitante da internação)

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

CAMPO 27: Código do Tipo de Doença: Aguda = “A”; Crônica = “C”

CAMPO 28: Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente: “A” = anos; “M” = meses;

“D” = dias

CAMPO 29: Indicador de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2

CAMPO 30: Código CID10 do diagnóstico principal

CAMPO 31: Código CID10 do segundo diagnóstico

CAMPO 32: Código CID10 do terceiro diagnóstico

CAMPO 33: Código CID10 do quarto diagnóstico

PROCEDIMENTOS SOLICITADOS

CAMPO 34: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de

domínio


CAMPO 36: Descrição do procedimento (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado)

CAMPO 37: Quantidade de procedimentos solicitados (Pelo menos um procedimento deve ser informado)

CAMPO 38: Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora

OPM SOLICITADOS



CAMPO 41: Descrição OPM solicitada

CAMPO 42: Quantidade solicitada de OPM



DADOS DA AUTORIZAÇÃO

CAMPO 45: Data provável da admissão no hospital

CAMPO 46: Número de dias autorizados para a internação

CAMPO 47: Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio

CAMPO 48: Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado

CAMPO 49: Nome do prestador autorizado

CAMPO 50: Código CNES do prestador autorizado


CAMPO 52: Data e assinatura do médico solicitante

CAMPO 53: Data e assinatura do benefi ciário ou responsável

CAMPO 54: Data e assinatura do responsável pela autorização

PRORROGAÇÕES

CAMPO 55: Data da prorrogação

CAMPO 56: Senha da prorrogação

CAMPO 57: Nome do responsável pela prorrogação

CAMPO 58: Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio

CAMPO 59: Descrição da acomodação

CAMPO 60: Quantidade autorizada

CAMPO 61: Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de

domínio


CAMPO 63: Descrição do procedimento (Pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado)

CAMPO 64: Quantidade de procedimentos solicitados (Pelo menos um procedimento deve ser informado)

CAMPO 65: Quantidade de procedimentos autorizados (Pelo menos um procedimento deve ser informado)



CAMPO 68: 8 Descrição da OPM Descrição da OPM solicitada

CAMPO 69: Quantidade solicitada de OPM





Guia de Resumo Internação



CAMPO 3: Número da guia de solicitação

CAMPO 4: Data de emissão da autorização

CAMPO 5: Número da senha de autorização

CAMPO 6: Data de validade da senha de autorização

CAMPO 7: Data de emissão da referida guia


CAMPO 8: Número do cartão do benefi ciário







CAMPO 14: Nome do contratado executante

CAMPO 15: Código CNES do contratado executante

CAMPO 16: Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domínio

CAMPO 17: Nome completo do logradouro

CAMPO 18: Número do endereço

CAMPO 19: Complemento do endereço

CAMPO 20: Nome do município / localidade

CAMPO 21: UF

CAMPO 22: Código do município da Tabela do IBGE

CAMPO 23: CEP do endereço do contratado executante

DADOS DA INTERNAÇÃO

CAMPO 24: Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio: Eletivo =“E”; Urgência/

Emergência=“U”

CAMPO 25: Tipo de Acomodação autorizada para internação de acordo com tabela de domínio

CAMPO 26: Data e hora do início da internação

CAMPO 27: Data e hora da alta da internação

CAMPO 28: Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio

CAMPO 29: Regime da internação de acordo com tabela de domínio

CAMPO 30: Internação Obstétrica - Campos (30 a 36) a serem preenchidos no caso de internação obstétrica

LEGENDA DA GUIA DE RESUMO INTERNAÇÃO

CAMPO 31: Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida; 2 – até 42 dias após termino gestação; 3 – de

43 dias a 12 meses após termino da gestação.

CAMPO 32: Qtde óbito neonatal precoce ; Qtde óbito neonatal tardio

CAMPO 33: Número da declaração de nascimento

CAMPO 34: Quantidade de nascidos vivos e Termo

CAMPO 35: Quantidade nascidos mortos

CAMPO 36: Quantidade nascidos vivos prematuro

DADOS DA SAÍDA DA INTERNAÇÃO

CAMPO 37: CID-10 Principal - Código Internacional de doença principal responsável pela internação

CAMPO 38: CID-10 (2) - Código Internacional de doença responsável pela internação



CAMPO 41: Indicador de Acidente: relacionado ao trabalho = 0; trânsito = 1; outros = 2

CAMPO 42: Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio

CAMPO 43: Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente

CAMPO 44: Número da declaração de óbito do paciente (apenas para o caso de óbito)

PROCEDIMENTOS E EXAMES REALIZADOS


CAMPO 46: Horário inicial da realização do procedimento

CAMPO 47: Horário fi nal da realização do procedimento

CAMPO 48: Código da tabela de codifi cação dos procedimentos


CAMPO 50: Descrição do procedimento realizado

CAMPO 51: Quantidade realizada do procedimento apresentado

CAMPO 52: Via de acesso de acordo com a tabela de domínio

CAMPO 53: Técnica utilizada de acordo com a tabela de domínio

CAMPO 54: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado

CAMPO 55: Valor monetário de cada procedimento

CAMPO 56: Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada

IDENTIFICAÇÃO DA EQUIPE

CAMPO 57: Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante

CAMPO 58: Grau de participação do profi ssional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio

CAMPO 59: Código do profi ssional na Operadora ou CPF do profi ssional

CAMPO 60: Nome do profi ssional participante da equipe médica

CAMPO 61: Código do conselho profi ssional

CAMPO 62: Número da identifi cação no conselho profi ssional

CAMPO 63: UF

CAMPO 64: Número do CPF do profi ssional participante da equipe médica

OPM UTILIZADA

CAMPO 65: Código da tabela de OPMs

CAMPO 66: Código da OPM utilizada

CAMPO 67: Descrição das OPMs

CAMPO 68: Quantidade de OPMs utilizadas

CAMPO 69: 69 Código de Barras Código de barra identifi cador da OPM utilizada

CAMPO 70: Valor monetário de cada OPM

CAMPO 71: Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada

CAMPO 72: Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados

CAMPO 73: Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de domínio

CAMPO 74: Valor total dos procedimentos (Somatório de todos os itens de procedimentos levando em

consideração a quantidade)

CAMPO 75: Valor total das diárias (Somatório de todos os itens de diária levando em consideração a

quantidade)

CAMPO 76: Valor total das taxas/aluguéis (Somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em


CAMPO 77: Valor total dos materiais (Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a

quantidade)

CAMPO 78: Valor total dos medicamentos (Somatório de todos os itens de medicamentos levando em


CAMPO 79: Valor total dos Gases Medicinais (Somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em


CAMPO 80: Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais +

Medicamentos + Gases Medicinais


CAMPO 82: Data e Assinatura do contratado

CAMPO 83: Data e Assinatura do auditor da operadora





CAMPO 3: Número da guia de solicitação ou senha



CAMPO 5: Número do cartão do benefi ciário





DADOS DO CONTRATADO (ONDE FOI EXECUTADO O PROCEDIMENTO)

CAMPO 10: Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado


CAMPO 12: Código CNES do contratado (Se o prestador executante for hospital)

Guias de Honorário Individual

LEGENDA DA GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL




CAMPO 15: Código CNES do contratado executante (Se o prestador executante for hospital)

CAMPO 16: Tipo de acomodação conforme tabela de domínio.

CAMPO 17: Grau de participação do profi ssional na equipe médica executante do serviço conforme tabela

de domínio.

CAMPO 18: Nome do profi ssional que executou o serviço (Obrigatório apenas quando o nome do contratado

no campo 14 se referir a pessoa jurídica

CAMPO 19: Sigla do conselho profi ssional do executante conforme tabela de domínio

CAMPO 20: Número no conselho profi ssional do executante

CAMPO 21: UF do Conselho Profi ssional do executante

CAMPO 22: Número do CPF do profi ssional executante do serviço

DADOS DO ATENDIMENTO/ PROCEDIMENTO REALIZADO


CAMPO 24: Horário inicial da realização do procedimento

CAMPO 25: Horário fi nal da realização do procedimento

CAMPO 26: Código da tabela de codifi cação dos procedimentos


CAMPO 28: Descrição do procedimento realizado

CAMPO 29: Quantidade realizada do procedimento apresentado

CAMPO 30: Via de acesso conforme tabela de domínio

CAMPO 31: Técnica utilizada conforme tabela de domínio

CAMPO 32: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado

CAMPO 33: Valor monetário de cada procedimento

CAMPO 34: Valor monetário do procedimento considerando a quantidade executada

CAMPO 35: Valor fi nal do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’


CAMPO 37: Campos destinados para data completa e assinatura do prestador

CAMPO 38: Campos destinados para data completa e assinatura do benefi ciário / responsável




CAMPO 2: Número da guia referenciada às despesas adicionais.




CAMPO 5: Código CNES do prestador executante (Se o prestador executante for hospital)

CAMPO 6: Código da natureza da despesa: 1 - Gases Medicinais; 2 - Medicamento; 3 - Material; 4 - Taxas

diversas; 5 - Diárias; 6 - Aluguéis

CAMPO 7: Data de realização das despesas

CAMPO 8: Horário inicial da realização das despesas

CAMPO 9: Horário fi nal da realização das despesas

CAMPO 10: Código da tabela de codifi cação das despesas (Obrigatório quando o campo 16 não for

preenchido)

CAMPO 11: Código das despesas realizadas (Obrigatório quando o campo 16 não for preenchido)

CAMPO 12: Quantidade realizada da despesa apresentada

Guias de Outras Despesas

LEGENDA DA GUIA DE OUTRAS DESPESAS

CAMPO 13: Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada

CAMPO 14: Valor monetário de cada despesa

CAMPO 15: Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada

CAMPO 16: Descrição da despesa realizada (Obrigatório apenas quando os campos 10 e 11 não forem

preenchidos)

CAMPO 17: Valor fi nal de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 18: Valor fi nal de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 19: Valor fi nal de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 20: Valor fi nal de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 21: Valor fi nal de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 22: Valor fi nal de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’

CAMPO 23: Valor fi nal do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’



Envelope de Auto-Atendimento (Ambulatorial)

Envelope de Auto-Atendimento (Internação)

CANAIS DE COMUNICAÇÃO

Portal Golden Crosswww.goldencross.com.br

Pelo Portal, você utiliza os seguintes serviços:

• Consulta de Rede Referenciada;• Informações a respeito de

Planos;• Informações a respeito de

Reembolso.

Sua linha direta com a Golden Cross. Central de Atendimento à sua disposição 24 horas por dia, todos os dias do ano. Pelo Golden Fone você obtém:

• Informações a respeito de Planos; • Informações a respeito de Reembolso; • Informações a respeito de Rede

Referenciada, entre outras.

Um canal aberto de comunicação entre a Golden Cross e os clientes que eventualmente não conseguirem resolver suas questões por meio das nossas Centrais de Atendimento com o Cliente, ou pelo Portal Golden Cross, através do Canal do Associado.

Para reclamações, sugestões ou elogios, entre em contato com a Ouvidoria, enviando um fax para (21) 2569-4386 ou acesse o Portal Golden Cross – Fale com a Golden – Ouvidoria.

Golden Ouvidoria

Golden Internet Golden Fone

Golden Fone (SAC)

0800-728-2001 (Capitais e Interior)

Central Técnica

4004-2001 (Regiões Metropolitanas do Rio de Janeiro, São Paulo, Salvador, Belo Horizonte, Porto Alegre, Brasília e São Luís)

0800-729-2001 (Demais Localidades)

Defi cientes Auditivos

0800-727-2001 (Capitais e Interior)

Unidade: Recife

Abrangência: PE, PB, RN, CE, PI, MA

E-mail: doctormail.fi [email protected]

Unidade: Salvador

Abrangência: BA, AL, SE


Unidade: Belo Horizonte

Abrangência: MG, ES


Unidade: Rio de Janeiro

Abrangência: RJ


Unidade: São Paulo

Abrangência: SP


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PREZADO REFERENCIADO - Golden Cross · Empresa THE W. LTDA Matrícula 1234567801 Rede Básica Segmentação Amb/Hosp Validade até 01/02/2010 ... CAMPO 82: Código de barra identiﬁ