1

Lokalizace neurologické léze z

pohledu klinika

MVDr. Iva Blažek-Fialová

Klinika chorob psů a koček

FVL VFU Brno

Neuroanatomie

Mícha

Od foramen magnum po L6, případně L7 (malá plemena + kočky)

Uložení v páteřním kanálu

Epidurální tuk

Šedá hmota centrálně

Intumescence (krční a bederní – výstup těl neuronů LMNs)

8 krčních nervů, hrudní a bederní kaudálně za příslušným obratlem

2

3

Fossum 2007

Nerv C1 Foramen laterale

Neuroanatomie

Mícha

4

Dura mater

Pia mater

Arachnoidea

Sharp JNH, Wheeler SJ. Small Animal Spinal Disordes Diagnosis and Surgery. Elsevier; 2005

Kost

Epidurální tuk

Šedá hmota míšní

Bílá hmota míšní

Subarachnoidální prostor

Dolní motoneuron (LMN)

ventrální roh šedé hmoty míchy

Inervace žíhané svaloviny – stimulace vyvolává svalovou kontrakci

Léze v LMN = hyporeflexie(-1,-2)

paralýza

Neurogenní atrofie

C6 – Th2 a L4 – S3

Horní motoneuron (UMN)

Motorické centrum mozku (kortex, bazální ggl., mozkový kmen, mozeček)

Ovlivňuje LMN přes interneurony => léze v UMN = normo až hyperreflexie (0 - +2)

rigidní spasticita

C1 – C5 a Th3 – L3(4)

5

Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace

6

Plemeno

Věk

Tělesná hmotnost

Pohlaví

Komorbidity, medikace

Jak dlouho má majitel psa

Předcházející nemoci, zranění operace

Jiná zvířata v domácnosti

Vakcinace

Dieta

Rodiče, sourozenci

Rychlost nástupu příznaků

Trvání příznaků

Trauma v anamnéze

Zjevná přítomnost bolesti

Které končetiny jsou postižené

Příznaky močové nebo střevní inkontinence

7

Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace

8

Klinické vyšetření

Neurologický vs. ortopedický pacient vs. abdomenalgie

Kvalita femorálního pulzu !

9

10

Systemic disorders Uni- or Bilateral

orthopedic disorders

Generalized

orthopedic

disorders

Neuromuscular

disorders

Endocarditis

Cardiac insufficiecy

Hypertension

Upper airway

disease

Hyperkalemia

Hypokalemia

Hypocalcemia

Hypoglycemia

Hyperthyroididism Addison´s disease

pheochromocytoma

Osteochondritis dissecans

Cranial rupture lig. injury

Tibial crest avulsion

Coxofemoral osteoarthritis

Patellar luxation

Septic arthritis

Biceps tendonitis

Infrasupinatus contracture

Achilles tendr rupture

Psoas muscle injury

Hypertrofic

osteodystrophy

Polyarthritis

Panosteitis

Generalized

myopathies

Ischemic

neuromyopathy

Neuropathies

Radiculopathies

Junctionpathies

Sharp JNH, Wheeler SJ. Small Animal Spinal Disordes Diagnosis and Surgery. Elsevier; 2005

Přístup k pacientovi

Nacionále a anamnéza

Klinické vyšetření

Neurologické vyšetření

Lokalizace

11

Volný prostor

Neklouzavý povrch

Neměnný vyšetřovací postup

Pacient prostý sedativ, narkotik, tranquilizérů

Vědomí – normální, apatie, stupor, koma

Chování – změny primární / sekundární

12

Držení těla, chůze

Hlava

Šikmé držení hlavy – vestibulární systém

Pleurototonus (na stranu) – cerebelární léze

Tortikolis (hlava + krk šikmo) – mozkový kmen

Opistotonus (extenze hlavy a krku)– mozkový kmen

Nízké držení hlavy a krku – vestibulární léze, mozkový kmen, bolestivost krční páteře

13

Bolestivost krku

Snížená hybnost krku

Hlava nesena nízko

Okolí sleduje pouze očima

Přenesení váhy – nahrbení zad imituje bolestivost zad

Intermitentní

Trvalý

14

Torakolumbální bolestivost

Kyfóza + tenze abdomenu – snižuje hlavu k zemi (mylná interpretace bolestivosti krku)

Lumbosakrální bolestivost

Slabá záď, ocas volně svěšen

Imituje bilaterální ortopedické onemocnění

15

Kulhání, odlehčování končetiny, překlubování, třes končetin

Svalový tonus

snížený: léze LMNs

zvýšený: léze UMNs (s projevy hyperextenze a spastická strnulost)

Atrofie svalů: častěji u LMNs

Schiff – Sherrington fenomén – léze Th-L

Pohyby v kruhu – vestibulární syndrom

16

Hlavové nervy

Čichový test - I

Obranný reflex - II a VII

Pupilární reflex - II a III

Nystagmus - III, IV, VI, VIII

Palpebrální reflex – V, VII

Faciální citlivost - V a VII

Sluch - VIII

Polykací reflex - IX a X

Jazyk - XII

Faciální symetrie - VII

Head tilt - VIII

17

Hornerův syndrom – ptóza, mióza, enoftalmus, protruze třetího víčka

Otok papily – zvýšený intrakraniální tlak, toxoplasma

Neschopnost zavřít dutinu ústní: trigeminální paralýza, mandibulární fraktura, temporomandibulární luxace

Neschopnost (neochota) otevřít dutinu ústní: myositida temporálních svalů, kraniomandibulární osteopatie

Bolestivost při manipulaci, palpaci

18

Páteř

Dutina ústní

Oči

Končetiny Postojové reakce

Chůze po hrudních končetinách

Chůze po hrudních končetináchse zakloněnou hlavou

Hopping

Korekční zkouška

Podpůrná reakce

Vzpřimovací reakce

Hranová zkouška

Tonická zkouška

19

Spinální reflexy

Integrita senzorických a motorických nervů, svalů a šedé hmoty míchy + odpovídající segment

V boční poloze

Nejprve PK

PNS x CNS

UMNs x LMNs

Hyperreflexie/normo/hyporeflexie 20

Reflexy pánevních končetin

21

Reflexní centrum Technika

provedení

Fyziologická

odpověď

Patelární reflex L4 – L6 Poklep na

ligamentum patellae

Kontrakce

quadricepsového

svalu a pohyb

holeně vpřed s

extenzí kolenního

kloubu

Tibialis cranialis

reflex

Poklepem na m.

tibialis cranialis

Poklepem na m.

tibialis cranialis

Ohyb v hlezenním

kloubu

Flexorový reflex L4 – S3 Tlak na lůžko drápů,

polštářků nebo

meziprstí v boční

poloze

Přitažení končetiny

k tělu

Reflexy hrudních končetin

Reflexní centrum Technika

provedení

Fyziologická

odpověď

Extensor carpi

radialis reflex

C7 – Th1 Poklep na

m.extensor carpi

radialis pod loktem

Mírná extenze karpu

Flexorový reflex C6 – Th2 Tlak na lůžko drápů,

polštářků nebo

meziprstí v boční

poloze

Přitažení končetiny

k tělu

22

Další spinální reflexy Panniculus reflex: C8 - T2; nocicept.- kontrakce kožních svalů

Perineální reflex: S1 – S3;kontrakce sfinkteru, stažení ocasu

Močový měchýř

Léze UMN: velký, flacidní, lze ho snadno manuálně vybavit, tonus sfinkteru ↓ - močová inkontinence; u koček může být obtížně vybavitelný (↑tonus sympatiku z n.hypogastricus)

Léze LMN: tenzní (↑tonus sfinkteru), obtížně manuálně vybavitelný; léze T3-L3 (mírné x vážné – m.detrusor paralyzován → plnění →přetlak→intravezikulární tlak>tonus sfinkteru = vymočení)

23

Hluboká citlivost a nocicepce

Otočení hlavy nebo vokalizace pacienta

Absence je nepříznivý signál

Krční mícha – ztráta motoriky, komplikací je hypoventilace až asfyxie

24

LMN x UMN

Dolní motoneuron (LMN) Horní motoneuron (UMN)

Motorické funkce Paréza/plegie Paréza/plegie

Spinální reflexy Areflexie/hyporeflexie Normoreflexie/hyperreflexie

Svalový tonus Redukovaný Normální nebo zvýšený

Svalová atrofie Rychle nastupující,

výrazná; neurogenní

Pomaleji nastupující,

střední; z nečinnosti

25

Lokalizace Spinální reflexy – oslabené na všech 4 končetinách ?

ANO NE

PNS CNS

X některého z hlavových nervů ?

ANO NE

intrakraniální extrakraniální

Velký mozek

Mozkový kmen Vestibul.syndrom

Mozeček

C1-C5

C6-T2

T3-L3

L4-S3

Místo lokalizace Hrudní končetiny Pánavní končetiny

Mozek UMN UMN

C1 – C5 UMN UMN

C6 – T2 LMN UMN

T4 – L3 Normalní UMN

L4 – S3 Normální LMN

Polyradiculopatie,

polyneuropatie

LMN LMN

27

28

C1-C5

C6-T2 T3-L3 L4-S3

Děkuji za pozornost

29