prezentare mitza

Cretu Domnita Elena, Anul III, Seria C, Grupa 30

Universitatea de Medicină i Farmacie „Gr.T.Popa”,Ia iș ș

Prezentare de caz chirurgical

Nume: Cretu Domnita ElenaAnul 3Seria C

Grupa 30

Chirurgie Cardiovasculara Page 1


1.Datele personale ale bolnavului

Nume i prenume: Diaconu Costel șSexul: MVârstă: 60 aniDomiciliu: Vaslui, Barlad Grup sangvin: A2 Rh: pozitivLoc de muncă: Pensionar Alergii: -Data internării: 11.03.2015 Criteriu de internare : Urgenta medico-chirurgicalaMotivele internarii: Dureri precordiale, dispnee si fatigabilitate la eforturi mici

2.Anamneza Antecedente heredo-colaterale: - Antecedende personale, fiziologice si patologice: API – 3c IM anteroseptal vechi HTA III Dislipidemie EPA in antecedenteConditii de viata si de munca: buneComportamente: Neaga consumul de alcool Fost fumator – 30 aniMedica ia de fond administrată înaintea internării: Trombex 75mg/zi Aspenter ț75mg/zi Sortis 40mg/zi Betalog 50 mg/zi Diurex 20mg/zi

Pacient in varsta de 60 de ani, hipertensiv, dislipidemic, cu un infarct miocardic anteroseptal(2005) si EPA in antecedente( decembrie 2014), simptomatic prin dureri cu caracter progresiv si fatigabilitate la eforturi medii si la care coronografia a evidentiat CEA- 3C, se adreseaza Clinicii de Chirurgie Cardiovasculara ptr revascularizare miocardica chirurgicala.

3.Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afec iuni a aparatului țcardiovascular.

4.Examenul clinic general pe aparate si sisteme

Constitutie: normostenicPozitie:decubit lateral, decubit dorsalMers: normal



Tegumente si mucoase: normal colorateTesut musculoadipos: normoton, normokineticSistem osteoarticular:aparent integruSistem limfatic: periferic nepalpabil

Aparat cardiovascular Soc apexian sp V intercostal pe linia medioclaviculara stanga, zgomote cardiace ritmice, fara suflu,supradaugate;artere periferice pulsatile

Aparat respiratortorace normal conformat, excursii costale ample, simetrice, transmitere normală a vibraţiilor vocale, sonoritate pulmonară normală, murmur vezicular fiziologic.

Aparat digestivAbdomen marit de volum pe seama tesutului adipos, mobil cu mişcările respiratorii, nedureros la palpare, tranzit intestinal fiziologic, scaun de aspect normal, ficat la rebord, splină nepalpabilă, zgomote timpanice.

Aparat uro-genitalloje renale nedureroase, rinichi nepalpabili, Giordano negativ bilateral, micţiuni fiziologice.

Aparat neuro-endocrinorientare temporo-spatială prezentă, reflexe osteo-tendinoase prezente.

5.Examenul local l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am constatat următoarele:

Inspectienu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tulburări ale circulaţiei colaterale venoase sau arteriale.

Palpareocul apexian palpabil în spa iul V intercostal stâng, pe linia medio-clavicularăș ț

Percu iețmatitate cardiaca normala:-zonă centrală mată -zonă periferică submată

Asculta iețDedublare a zgomotului cardiac z2Prezenta unui zgomot cardiac z3

6.În urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am șorientat asupra unui diagnostic de probabilitate de: angina pectorala instalbila

7.Pentru stabilirea diagnoticului am avut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator astfel:



Analize pentru diagnostic pozitivCoronarografia a eviden iat leziuni tricoronariene cu indica ie de revascularizare ț țmiocardică chirurghicală (CS: stenoză ulcerată 70 % LAD I, urmată de stenoză lungă infiltrativă 80-90% LAD II- III, ocluzie cronică LCX. CD: stenoză 60-70^ segmentul II, 80% la crux cordis)

Analize pentru diagnosticul difere ial:țElectrocardiograma: RS 89/min, AQRS – 15° . rS în DIII i aVF urmate de unde T șnegativeElectrocardiografie: DTDVS 52 mm, DTSVS 33 mm, SIV 11 mm, PPVS 11 mm, FE 40%, AS 31/44 mm, AD 35/44mm, VD 35 mm, Ao asc 21mm, E/A<1, SOM 3 cm2, PHT 72 ms. Akinezie perete anterior VS pe toata lungimea si la apex, TAPSE 24, grasime pericardica prezenta, ram drept AI 23,VC 18 mm, AO abd 16 mm, pericard fara lichid, pleure fara lichid.

Analize pentru economia generală a organismului i stabilirea momentului șoperator:Hemoleucogramă:Hematii: 4.660.000 (5400000/mm3±800000)VNHb:14,8(16g/100ml±2)VNHtc: 42,8 (47±2%)V scăzutăNumărul hematiilor este corespunzător, la fel şi hemoglobina însă hematocritul este uşor scăzut. Scăderea hematocritului se observă în anemii, în pierderea de sânge.

L: 9.300(4000-11000/mm3)GN nesegm.: 53,8(1-4%) VN; cre terea numărului de neutrofile seș intâlne te în bolile infec ioase acute, de obicei atunci când cre te iș ț ș ș numărul de leucocite.Limfocite: 36,4(25-30%)VN;limfocitele în procent mare se întâlnesc în bolile cronice, în bolile virale i bolile de sange;ș

Monocite:4,7(4-8%)VN; Eosinofile:4.5(1-3%)VN; cresc în infec iile produse de parazi iț ț Basofile:0.6 (0,5-1%) VNTrombocite:230,000 (150000-400000/mm3)VN; scăderea trombocitelor sub 80 000- 100 000 pe 1 mmc predispune la sângerarea vaselor sanguine, chiar după leziuni foarte mici.

Coagulare:APTT: 30,7 (25”-35”)VNTQ:13,5 (9”-13”)VCIP:113 (>80%)VNINR:0,93 (0,81-1,15)VN; este important de investigat la cei care au protezări valvulareFibrinogen:406(180-400)VNAceste analize se fac pentru a investiga posibile tulburări de coagulare în cazul unor interven ii chirurgicaleț

IonogramăNa:141(135-148mmol/l)VN


http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiuni-ale-rinichilor/bolile-renale-cronice_595


K:5(plasmă:3,5-4,5mmol/l)VCIonograma se cere pentru investigarea unui dezechilibru electrolitic care poate afecta şi activitatea elecrică a inimii.

Urocultură: cultura mixta

O radiografie toracică este importantă, întrucât ea poate eviden ia unele conseci e aleț țcardiopatiei ischemice, cum ar fi mărirea cordului, anevrism ventricular sau semne de insuficien ă cardiacă. Calcificarea arterelor coronare poate fi identificată uneori prin țfluoroscopie toracică. Aceste semne pot sus ine diagnosticul de boală coronariană i ț șsunt importante pentru evaluarea gradului deteriorării cardiace i a eficacită ii ș țtratamentului insuficien ei cardiace.ț

TA:130/85mmHgFC:89/min ritmic(Unele analize se află în lucru)

8.În urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am șstabilit diagnosticul pozitiv de: angina pectorală instabila (leziuni tricoronariene)

9.Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sus inut se impune luarea în discu ie a ț țunor diagnostice diferen iale:ț Infarct miocardic acut: -iradierea durerii: pe ambele membre superioare, epigastru, submandibular, retroauricular, laterocervical; -caracterul durerii:transfixiant, lovitură de pumnal; -apari ie:repausț -durata:>30 minute -cedează la administrarea de morfină; -aspect EKG diferit fa ă de angina pectorală(modif. seg.ST i undei T) ;ț ș Pericardita:-durere ascu ită, febră u oară, umflarea abdomenuluiț ș-foi ele pericardului îngro ate, uneori acumulare de lichid în sacul pericardicț ș-EKG, radiografia, ecografie diferite fa ă de angina pectoralăț

Pneumonii-aspectul radiografiei diferit-examenul sputei poate eviden ia etiologia pneumonieiț

Afec iunile digestiveț-prezen a melenei, hematemezei, etcț-scăderea apetitului-scăderea în greutate-caracterul diferit al durerii



10.În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de angină pectorala instabila (leziuni tricoronariene)Simptomul principal este durerea retrosternală care apare la efort, iradiază în braţul stâng, la baza gâtului, cedează la repaus şi nitroglicerină.Tabloul clinic este dominat de durerea anginoasă cu următoarele caractere: localizarea durerii este,retrosternal (în partea inferioară, mijlocie sau superioară şi, mai rar, precordial). Sediul durerii este indicat cu palma întreagă sau cu ambele palme. Iradierea tipică a durerii este în umărul stâng, faţa internă a braţului, antebraţului, ultimele 2 degete; trebuie subliniat ca există iradieri atipice ale durerii anginoase: interscapuovertebral, în mandibulă, în epigastru, în umeri, în ambele braţe.Intensitatea durerii este percepută ca o senzaţie de presiune, apăsare, zdrobire, arsură, lipsă de aer. Durata crizei anginose este medie de 2-5, maxim 15 minute, Tipic pentru angina pectorală spre deosebire de infarctul acut de miocard, în care durerea depăşeşte 20-30 de minute. Între crize, bolnavii pot să nu prezinte simptome. Factori declanşatori ai durerii anginoase sunt: efortul fizic de orice fel şi dispare la întreruperea lui.În general, crizele anginoase pot fi produse şi de alţi factori precipitanţi: emoţii, digestie laborioasă, efort de defecaţie, act sexual, exces de cafea, medicamente (hormoni tiroidieni de substituţie în hipotiroidii, alfa adrenergice, efedrină şa), frig, stres . Poate să apară şi în alte condiţii decât efortul fizic: anemie severă, tulburări rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienţa aortică etc. Dispariţia şi diminuarea durerii din angina pectorală se produce rapid la întreruperea efortului declanşator sau la nitroglicerina administrată sublingual, în 1-3 min, (este considerată test diagnostic). Dacă nu cedeză se administrează încă o tabletă la interval de 5 minute şi dacă nici atunci nu cedează sugerează faptul că angina are un substrat organic sever (angina istabilă sau infarctul acut de miocard) sau că nu este durere anginoasă. Fenomenele asociate crizei dureroase anginoase sunt anxietatea, neliniştea, paloarea, transpiraţiile, care însoţesc aproape întotdeauna crizele anginoase.

11,12.Boala are o indica ie chirurgicală cu caracter absolutț iar netratata se va complica cu: insuficienta cardiocirculatorie, tulburari grave de ritm si de conducere, inclusiv moartea subita, complicatii trombembolitice ( in special pulmonare si cerebrale) ,anevrisme cardiace

13. Tratamentul bolii este medico-chirurgical.

14. Pregătirea preoperatorie constă din pregătirea generală care trebuie să aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular este aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui. Umplerea corectă a patului vascular se verifică prin măsurarea tensiunii arteriale în decubit şi ortostatism sau prin măsurarea diurezei pacienţilor, variaţiile fiziologice ale acestora fiind o confirmare a bunei umpleri vasculare. În cazul în care este necesară o umplere rapidă se folosesc soluţii ionice de tipul serului fiziologic, a soluţiei Ringer sau glucozei în diferite diluţii. În cazul acestui pacient care prezintă valori normale ale



ionogramei şi hipertensiune nu este necesară reechilibrarea electrolitică ci o ajustare a tensiunii arteriale care să permită desfăşurarea intervenţiei chirurgicale. Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie, pe de o parte prin pregătirea diverselor regiuni (colon, piele), iar pe de alta prin contracararea factorilor care favorizează apariţia acestora. Cei mai importanţi ar fi aceia care scad rezistenţa organismului la infecţie: vârsta înaintată, obezitatea sau malnutriţia, cetoacidoza şi orice decompensare a diabetului zaharat, tratamentul corticosteroid acut sau cronic, medicaţia imunosupresoare, infecţia sincronă cu intervenţia. Se face preoperator şi-un tratament profilactic cu antibiotice. Prevenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face prin administrare profilactică de anticoagulante.

15.Momentul operator nu este optim. Se a teaptă regularizarea TAș .

16.Risc operator pe scara ADRIANI MOORE – 4

17.Anestezia propusă este anestezie generală prin intuba ie oro-traheala țdeoarece prezintă unele avantaje:

-men ine larg deschise căile aeriene superioare, împiedicând țepiglota i baza limbii să astupe orificiul laringian;ș

-împiedică inunda ia traheo-bro ică prin vărsături;ț ș-permite controlul permanent al respira iei;ț-absor ia secre iilor bron ice;ț ț ș-interven ii chirurgicale prelungite;ț-folosirea ăn deplină siguran ă de medicamente curarizante.ț

Complica ii posibile ale anestezieiț :-leziuni de corzi vocale;-edem glotic;-infec ii nosocomiale.ț

18.Opera ia propusă este : Revascularizare miocardica prin triplu bypass țaortocoranarian cu 2 AMI in J

19.Tehnica operatorie By- passul Aorto Coronarian Clasic : Opera ia se face prin abord mediam, sternotomieț cu ajutorul CEC i folosind drept conduct, artera mamară interna stânga, dreaptă, vena șsafenă sau artera radială în func ie de particularită ile pacientului i preferin a ț ț ș țchirurgului. Principiul este de a duce sânge înzona distală de stenoză sau obstruc ie (by-pass, pontage, punte) . Un by-pass clasic, țdeobicei constă în plasarea de trei grafturi, a. mamară internă stânga (LIMA-left mamary artery) pe a. interventriculară anterioară (LAD), i două segmente de venă safenă internă inversată, șunul pe a. coronară dreaptă i altul pe a. circumflexă.șSe apreciază că LIMA are cea mai bună permeabilitate pe termen (95% la 15 ani postoperator), urmată de artera radială si vena safenă care suferă se pare acela i proces patologic de șateromatoza (permeabilitate la 15 ani, doar de 65%) ca si a. coronare.



Riscul operator de deces este în func ie de starea cordului i a celorlate organe. In ț șopera iile elective țcu FE peste 40%, fiind de 1-2 %. Complica iile chirurgiei coronariene sunt multiple, de laț cele comune ale opera iilor pe cord, sangerării postoperatorii, insuficen ă renală, pulmonară,ț ț hepatică, infec ii la cele specifice; infarctul miocardic acut postoperator, tulburări de ritm. țTrainingul i școlaborarea echipei chirurgicale complexe în care intră chirurgul, anestezistul, cardiotechnicianul, terapia intensivă sunt cele care asigură rezultatele performant.

By-pass-ul coronarian fara pompa:acest tip este similar cu cel tradi ional în aceea ca țtoracele este deschis pentru a avea acces la inimă. Totu i, inima nu este oprită i nu se ț șfolose te aparatul cord-pulmon artificial. Se opereaza în timp ce inima continuă să bată. șAcest tip de interven ie poate reduce riscul de apari ie al unor complica ii atunci cand ț ț țeste folosit aparatul de cord-pulmon artificial i poate face ca recuperarea dupa opera ieș ț sa fie mai rapidă.

Opera ia tradi ionala de bypass coronarianț țAcest tip de operatie de obicei durează între 3 i 5 ore, în func ie de numărul de artere ș țcare ar trebui sa fie operate. Există mai mul i pa i de urmat în timpul acestei interven ii.ț ș țAnestezia este facută pentru a adormi pacientul i pentru a nu sim i durere. In timpul ș țopera iei, anestezistul monitorizeaza batăile inimii, tensiunea arterială, nivelul de țoxigen din sânge i respira ia. Un tub pentru respirat este introdus în plămâni, ș țprin laringe si trahee i este conectat la un ventilator.șIncizia se face pe mijlocul toracelui. Apoi sternul este tăiat i cutia toracica este deschisă șpentru ca medicul chirurg să poată ajunge la inima. Se folosesc medicamente pentru a opri inima, lucru care îi permite chirurgului să opereze pe o inimă care nu bate. Un aparat care se nume te cord-pulmon artificial șmen ine circula ia sângelui bogat în oxigen în interiorul corpului. O arteră sau o venă ț țeste recoltată dintr-o altă parte a corpului, cum ar fi toracele sau membrul inferior, si este pregatită pentru a fi folosită la bypass. In operatia în care se fac mai multe bypass-uri, se folosesc în mod obi nuit o combina ie ș țde artere i vene.șCand opera ia este încheiată, inima va fi pornită cu ajutorul unor ocuri electrice de ț șintensitate mică. Pacientul este deconectat de la aparatul cord-pulmon i se introduc ștuburi de drenaj în interiorul toracelui, pentru a colecta lichidul ce se va forma dupa închiderea toracelui. Chirurgul va folosi fire de sutură care vor ramane permanent în corpul pacientului pentru a închide cutia toracica i capse sau fire mai sub iri pentru suturile la piele. Tubulș ț de intuba ie va fi indepărtat când pacientul este capabil sa respire singur.ț

20.Îngrijiri postoperatorii, complica ii postoperatorii precocețDupă opera ieț , pacientul va petrece una sau două zile în sec ia de terapie intensivă. Vorț fi monitorizate continuu pulsul i tensiunea arteriala în tot acest timp. De obicei se șadministrează medicatie intravenoasa pentru a regla circula ia sângelui i tensiunea ț șarterială. Apoi pacientul va fi mutat într-o alta sec ie a spitalului pentru 3-5 zile înainte ț


http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/trahee_2494

http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/laringe_3995


de a fi externat.

Recuperarea la domiciliuMedicul va oferi pacientului instruc iuni specifice în ce prive te recuperarea la ț șdomiciliu:- cum să îngrijească inciziile pentru a se vindeca fară complica ii,ț- cum să recunoască simptomele de infec ie sau alte complica ii,ț ț- când să solicite ajutor medical de urgen ă,ț- când să se programeze la control.

De asemeni, pacientul va primi instruc iuni despre cum să facă fa ă ț ț efectelor adverse ale opera ieiț . Aceste efecte pot dispare în 4-6 săptămâni după opera ie i pot include:ț ș- disconfort sau mancărimi la locul inciziei,- tumefierea zonei din care s-a recoltat vena sau artera care a fost folosită pentru grefare,- durere musculară sau senza ie de strângere la nivelul umerilor sau al par ii superioare ț țal spatelui,- oboseala, modificări ale dispozi iei sau depresie,ț- dificulta i de adormire sau pierderea apetitului,ț- constipa ieț ,- dureri toracice in jurul inciziei (mai frecvente in cazul interven iei traditionale).ț

Recuperarea competă după bypass–ul tradi ional se realizează în 6 până la 12 țsăptămâni sau chiar mai mult. Un timp de recuperare mai scurt este necesar în cazul folosirii tehnicilor netradi ionale.ț De asemeni, medicul va oferi instruc iuni i în ce prive te reluarea activită ii fizice. ț ș ș țAceasta variază în func ie de pacient, dar există i niste termene prestabilite. ț șMajoritatea pacien ilor i i pot relua activitatea fizică după 4 săptămâni, iar sofatul dupa ț ș3 pana la 6 săptămâni.Reluarea serviciului se realizează de obicei după 6 săptămâni, cu excep ia situa iilor în ț țcare serviciul implică activitate fizică intensă. Unii pacien i au nevoie sa gasească serviciiț care implică efort fizic mai mic i să aibă pentru început un program mai scurt.ș

Ingrijirea continuăIngirjirea după opera ie poate include controale medicale repetate. In timpul acestor țcontroale este posibil să fie efectuate diverse teste pentru a vedea cum func ioneaza ținima. Testele pot fi ECG, teste de stres si ecocardiografia.

21.Complica ii postoperatorii tardive:ț-inflama ii pulmon, pericard;ț

22.Prognostic-qvo ad vitam - boala netratată chirurghical prezintă risc de IMA;-qvo ad sanationem-starea de sănătate va fi afectată, bolnavul va trebui sa ină regim iț ș să respecte tratamentul;-qvo ad laborem- capacitatea de muncă va fi afectată doar daca pacientul are o muncă intensă

23.Particulariatatea cazului: Pacientul este hipertensiv.


http://www.sfatulmedicului.ro/dictionar-medical/constipatie_740

http://www.sfatulmedicului.ro/Oboseala-cronica/oboseala_1198

Documents

prezentare mitza