Prezentare Targu-mures Tp

  • View
    7

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Prezentare Targu-mures Tp

Text of Prezentare Targu-mures Tp

  • DSM VTulburarea de personalitate din Seciunea IIIO inovaie important i problematic

    Mircea LzrescuClinica de Psihiatrie TimioaraTrgu-Mure, Septembrie 2013

    Tehnoredactare: Marinela Hurmuz

  • Odat cu publicarea DSM V n 2013, s-a pus capt unor dispute ce au animat psihiatria ultimului deceniu. Soluiile solomonice ale actualei versiuni a Manualului invit la reflexie i la reluarea, dup un respiro, a unor ample eforturi intelectuale. Miza progresului profesiunii psihiatrice pare a nu consta doar n efortul propriu-zis de cercetare, ci i n regndirea i resinteza psihiatriei, neleas ca medicin antropologic.Felul n care e tratat n DSM V diagnosticul tulburrilor de personalitate (TP) este edificator.

  • Dac DSM III a produs o revoluie n gndirea diagnostic psihiatric prin introducerea Axelor, unul dintre principalii beneficiari ai acestui demers fiind TP, DSM V produce o alt revoluie, nu att prin desfiinarea acestor axe (ICD 10 le-a ignorat cu nonalan n toate aceste perioade), ci prin introducerea n aria diagnosticului TP a unui nou limbaj, antropo-caracterologic, centrat n jurul conceptului de sine (Self) identitar.Opiunea solomonic a DSM V n ceea ce privete TP este, deci:A nu schimba nimic n partea oficial a Manualului, care la capitolul TP rmne identic cu DSM IVA schimba aproape totul n perspectiva concepiei de abordare i a limbajului semiologic n varianta din seciunea a III-a a Manualului, adoptnd conceptul de self identitar i a psihopatologiei deviat din caracterologia Teoriei celor Cinci Mari Factori (FFT).

  • Comentarea noului proiect al DSM V presupune o incursiune n domeniul psihologiei persoanei i a utilizrii conceptului de sine.Conceptul de sine (self) deriv din cel de eu (contient) sau contiin de sine (Ich Bewusstein) care a stat la baza psihopatologiei la nceputul sec. XX, pe cnd Jaspers scria, n urm cu 100 de ani, Psihopatologia general. Dar, n aceast carte de referin pentru sec. XX, conceptul de persoan e periferic, considerat ca o noiune antropo-filosofic prea important pentru a fi implicat n comentarea minusului psihopatologic. Iar tulburarea eului (contient) Ich storung este cantonat de Jaspers la psihopatologia schizofreniei.

  • Dar, treptat, n prima jumtate a sec. XX, n psihopatologie a nceput s se impun caracterologia (prin Kretschmer). i, apoi, chiar i conceptul de persoan, prin formularea de ctre K. Schneider a etichetei de personalitate psihopat.De-a lungul sec. XX, conceptul general de persoan i-a diluat ns treptat semnificaiile etico-religioase cu care venise din sec. XIX, impregnndu-se de nelesuri socio-juridice i caracterologice. Psihologia persoanei, care s-a dezvoltat la mijlocul sec. XX n spaiul tiinific anglo-saxon, s-a bazat pe analiza factorial a unor itemi (trsturi) ceracteriali. Pornind de la Allport i trecnd prin Cattel s-a ajuns la actuala caracterologie a celor cinci mari factori (FFT). Pe de alt parte, n perspectiva psiho-sociologic, s-a dezvoltat o doctrin a relaiilor interpersonale, sintetizat n circumplexul Leary-Kiesler-Wiggins.Psihopatologia TP din perioada redactrii DSM V a avut deci la dispoziie, spre deosebire de DSM III, aceste orientri ale psihologiei persoanei, pentru ideea continuumului cu normalitatea.

  • Aceast trimitere la psihologia persoanei a ajutat experii capitolului privitor la TP din DSM V s fac fa uneia dintre marile obiecii fa de sistemul DSM III-IV ce se cerea rezolvat i anume aceea c diagnosticul categorial impune, ntre entitile nosologice, limite ce nu pot fi regsite n cazuistica clinic obinuit, unde predominant este comorbiditatea. n plus, psihopatologia, n consens cu situaia din alte discipline medicale, a susinut ideea continuumului dintre strile patologice i cele normale. Acest fapt era evident pentru depresie, anxietate, euforia maniacal etc. Soluia DSM V pentru aceast problem a fost cea de acceptare oficial a unei largi comorbiditi i a continuumului cu normalitatea, prin gradele de intensitate a patologiei.Pentru capitolul TP, continuumul cu normalitatea urma s fac apel la psihologia persoanei.

  • Dar n faa cercettorilor din domeniul TP n aceast perioad a aprut problema c aceste sisteme caracterologice nu selecteaz termenii care s eticheteze excesele sau deviana tririlor i comportamentului persoanei. Experi ca Tyrer i Livesley au propus liste pentru astfel de trsturi.A doua problem a constat n faptul c se cerea o definiie generic a TP, care s nu fie exprimat n termenii psihologiei funciilor psihice (ca n DSM IV) sau n termenii caracterologiei. S-au sugerat formulri privitoare la tulburarea comportamentului uzual, al vieii de zi cu zi. (Widiger, Tyrer). Dar direcia care s-a impus a fost cea care face apel la conceptul de sine Self (Livesley, Cloninger).

  • Experii s-au apropiat astfel treptat de un consens, ateni mereu la categoriile promovate de modelul biomedical din DSM III-IV.Experii ce au pregtit noua versiune din DSM V aveau n fa trei direcii importante pe care le-a dezvoltat n ultimul timp psihologia persoanei: caracterologia celor cinci mari factori (BFFT), doctrina relaiilor interpersonale i dezvoltarea conceptului de sine. Acestea erau ns doar parial congruente.

  • Caracterologia celor cinci mari factori BFTT s-a dezvoltat n psihologia anglo-saxon pe baza analizei factoriale a limbajului caracterizant. Ea are n prezent o mare rspndire, utiliznd chestionarul NEO-PI-R, care descrie 30 de faete ale trsturilor personalitilor normale, cuprinse n 5 clase.Psihologia relaiilor interpersonale s-a dezvoltat n urma concepiei lui Sullivan i folosete predominant Circumplexul relaiilor interpersonale (CI Leary, Kiesker, Wiggins), bazat pe axele ortogonale ale circumplexului lui Bakan, utilizat n socio-biologie (dominan/sumisiune, agreabilitate/opozitivitate). Doctrina sinelui (self-ului) a fost promovat de cognitivism i neofenomenologie, viznd diverse instane ale acestei funcii axiale a psihismului uman i fiind susinut de filosofia minii.

  • Noua abordare a TP din DSM V invoc pentru caracterizarea general a acestora instana sinelui identitar (autocontrolat, angajat n proiecte i aflat n relaii interpersonale intime); iar pentru caracterizarea tipologiei, trsturi derivate din cele 5 clase ale BFTT. Ea las n plan secund elaborrile dezvoltate n jurul CI.

  • Faptul c DSM V a acceptat, chiar n varianta opional i pentru cercetare, propunerea experilor TP de a contura caracterizarea general a TP n jurul conceptului de sine identitar, reprezint un important pas nainte pe drumul articulrii concepiei biomedicale a DSM III-IV, centrat de neurotiine, spre o nelegere a psihiatriei mai deschis spre psihologia antropologic.Acest prim pas ndrzne poate deschide calea unei psihiatrii mai sensibile la problematica specific uman a medicinii n general.n acelai timp, se cer abordate cu atenie limitrile poate inevitabile ale acestei prime introduceri a conceptului de sine n psihopatologia sistemului DSM.

  • Conceptul de sine, care s-a dezvoltat n tiinele antropologice i n filozofie n ultimele decenii, are mai multe nelesuri. Principalele sunt:

    persoancaracterologieSine identitarbiograficcorpSine socialNarativitate, evaluare, operare pe modele probabilisticeInstana metareprezentaional a sineluiProiecte, preocupriSine incorporal (embodiment)Sinele raportrii actuale la o situaie problematic

  • n ultimele decenii, sinele s-a impus n psihopatologie mai ales n studiul schizofreniei, prin cercetri de orientare cognitivist fenomenologice, ce studiaz perturbarea ipseitii.

    persoan TPcorpmetareprezentareipseitateIpseitatea e centrat pe sinele actualitii. Adic pe raportarea subiectului la o situaie problematic actual. Ipseitatea se refer la sentimentul subiectiv al ageniei (agency originarea n sine nsui a propriei intenionaliti) i apartenena la sine (ownership) a propriilor triri, fapt ce implic resimirea unor limite ntre sine, lume i alii.Alterarea ipseitii se exprim n tririle de depersonalizare, transparen-influen, hiperreflexivitatea i tulburrile de autocontrol din schizofrenie.n cazul TP, aceste tulburri ale sinelui nu sunt prezente.

  • Tulburri ale autoevalurii i autocontrolului sinelui sunt prezente n strile dispoziionale anormale, n obsesionalitate i impulsivitate i dependena patologic.persoancorpnarativitatemetareprezentareAutoevaluarea propriei poziii a sinelui n raport cu lumea, alii i sinele, ca baz a unei autonarativiti tematice, st la baza delirului (neschizofren).Nici aceste aspecte ale sinelui nu sunt cele ce sunt afectate n TP.

  • n TP este afectat instana sinelui identitar, care cuprinde zona caracterologiei i a manifestrilor sociale, girate de normativitatea public.

    persoan DSM VcorpintimsituaionalSine identitar biograficpublicAcest aspect l sesizeaz i-l aduce n prim plan, pe bun dreptate, versiunea din seciunea III a DSM V.Dar ea se centreaz pe aspectul identitar caracterologic i al relaionrilor intime (empatie, intimitate). Se las n plan secund problema manifestrilor publice disociale, antisociale, amorale, care a constituit nucleul problematicii psihopatiei i deci a TP n cea mai mare parte a sec. XX, pn la DSM III.

    Problematica disfunciei sociale este lsat sub genericul, valabil pentru toate entitile din DSM V, a perturbrii funcionrii i randamentului n roluri sociale, fr particularizri specifice TP.

    caracterologie

  • Circumscrierea TP n DSM V seciunea IIIExemplificare cu TP antisocial

    Un deficit (impairment) moderat sau pronunat n:A) funcionarea personalitii, manifestat prin dificulti n dou sau mai multe dintre urmtoarele arii: identitate, auto-direcionare, empatie, intimitate.B) Una sau mai multe trsturi patologice de personalitate sau trsturi (ale faetelor) din interiorul domeniilor, lund n considerare toate domeniile urmtoare: 1. Afectivitate negativ (vs. Stabilitate emoional); 2. Detaare (vs. Extroversie); 3. Anta