32
Prezentarea cazurilor clinice Caz I COSTACHE AURELIAN CLAUDIU Data nașterii 14 07 1983 – 28 de ani Domiciliul legal București mediu urban – cetățenie română Ocupația 2- salariat Diagnostic la internare fractură scafoid carpian Diagnostic principal la externare fractură scafoid carpian operat Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost Fractură scafoid carpian operat Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist Radiografie pumn stâng – fractură scafoid carpian stâng imobilizată în aparat gipsat din 13-01-2012 Radadiografie 18-01-2012 EKG normal prezent Buletine analize din 26 01 2012 Biochimie – valori normale Hematologie – fără modificări semnificative Radiogrfie scafoid carpian stâng 27 01 2012 - șurub prezent

Prezentarea cazurilor clinice

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Prezentarea cazurilor clinice

Prezentarea cazurilor clinice

Caz I COSTACHE AURELIAN CLAUDIU

Data nașterii 14 07 1983 – 28 de ani

Domiciliul legal București mediu urban – cetățenie română

Ocupația 2- salariat

Diagnostic la internare fractură scafoid carpian

Diagnostic principal la externare fractură scafoid carpian operat

Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost

Fractură scafoid carpian operat

Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist

Radiografie pumn stâng – fractură scafoid carpian stâng imobilizată în aparat gipsat din 13-

01-2012

Radadiografie 18-01-2012

EKG normal prezent

Buletine analize din 26 01 2012

Biochimie – valori normale

Hematologie – fără modificări semnificative

Radiogrfie scafoid carpian stâng 27 01 2012 - șurub prezent

Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP

26 01 2012

Oxacilină gentamicină tramal algifen

Foaie temperatură adulți

Bilet de externare

Page 2: Prezentarea cazurilor clinice

Pacient in varsta de 28 de ani se prezinta in clinica de ortopedie pentru durere la membrul

superior stang aparuta prin precipitare de la propria inaltime clinic radiologic se pune

diagnosticul de fractura de scafoid carpian stang, cu internarea pentru tratament chirurgical la

26 01 2012 dupa pregatire preoperatorie se intervine chirurgical și se practică reducerea

fracturii și osteosinteză cu șurub

Evoluție postoperatorie favorabilă.

Recomandări

1. Menținerea atelei gipsate pentru 14 zile

2. Pansament steril la trei zile

3. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator

4. Poziție elevată a membrului și mișcare activă a degetelor.

5. Tratament antialgic, antiinflamator

Arcoxia cp 90 mg, Ds. int. 1 cp/ zi 7 zile

Ciprinol cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore 3 zile

6. Control în Ambulatoriu la 14 – 45 de zile sau la nevoie.

27. 01. 2012

Caz II GOREA FLORIAN

Data nașterii 28.11.1992

Domiciliul bucuresti mediu urban – cetățenie română

Ocupația elev

Diagnostic la internare 04 01 2012 fractură în treimea medie a metacarpianului IV al mâinii

drepte

Diagnostic principal la externare 05 01. 2012 fractură în treimea medie a metacarpianului IV

al mâinii drepte cu reducere și fixare cu broșă Kirchner

Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost

Page 3: Prezentarea cazurilor clinice

Upu deșocare

Radiografie mâna dreaptă, afirmativ agresiune – pierderea cunoștinței, traumatism cranio-

cerebral minor și traumatism cranio-facial, neagă alte traumatisme, aparent fară alte marci

traumatice fractură treimea medie metacarpian IV a mâinii drepte

Consult chirurgir plastică afirmativ agresiune cu abraziune și contuzie

Se administrează perfuzie intravenoasă cu soluție Ringer 500 ml și 1 fiola Arnetin și o fiola

Metoclopramid

Tratament imobilizare în atela antebrahio-palmară

Revine pe 4.01.2012 pentru internare și intervenție chirurgicală

Preoperator

EKG, glicemie, creatinină, AST, ALT, hemoleucograma, coagulogramă,

Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist

Radiografie 03-01-2012

EKG normal prezent

Buletine analize

Biochimie – valori normale

Hematologie – fără modificări semnificative

Radiografie

Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP

26 01 2012

Tratament postoperator

Foaie temperatură adulți

Bilet de externare

Page 4: Prezentarea cazurilor clinice

pacientul a fost internat de urgență cu diagnosticul menționat mai sus, s-a stabilit indicația de

tratament chirurgical pe data de 04.01.2012 practicându-se reducerea fracturii cu focar închis

și fixare cu broșă Kirschner. Evoluția postoperatorie a fost favorabilă. Se externează cu

recomandările

1. Schimbarea pansamentului peste două zile

2. Extragerea firelor de sutură peste 12 zile

3. Tratament cu

Clindamicină cp 30 mg, Ds. 1 cp la 12 ore, 3 zile

Arcoxia cp 60 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore, 5 zile

Ciprofoxacină cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore, 3 zile

4. Revine la consult în Ambulatoriu.

Caz III

Data nașterii

Domiciliul mediu – cetățenie română

Ocupația

Diagnostic la internare

Diagnostic principal la externare

Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost

Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist

Radadiografie 18-01-2012

EKG normal prezent

Buletine analize

Biochimie – valori normale

Page 5: Prezentarea cazurilor clinice

Hematologie – fără modificări semnificative

Radiografie

Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP

26 01 2012

Tratament postoperator

Foaie temperatură adulți

Bilet de externare

Pacient in varsta de de ani se prezinta in clinica de ortopedie pentru durere la membrul

superior stang aparuta prin precipitare de la propria inaltime clinic radiologic se pune

diagnosticul de, cu internarea pentru tratament chirurgical la 26 01 2012 dupa pregatire

preoperatorie se intervine chirurgical și se practică reducerea fracturii și osteosinteză cu șurub

Evoluție postoperatorie favorabilă.

Recomandări

1. Menținerea atelei gipsate pentru 14 zile

2. Pansament steril la trei zile

3. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator

4. Poziție elevată a membrului și mișcare activă a degetelor.

5. Tratament antialgic, antiinflamator

Arcoxia cp 90 mg, Ds. int. 1 cp/ zi 7 zile

Ciprinol cp 500 mg, Ds. int. 1 cp la 12 ore 3 zile

6. Control în Ambulatoriu la 14 – 45 de zile sau la nevoie.

27. 01. 2012

Caz III NARTEA NICOLAE

Data nașterii 27.08.1976 – 35 de ani

Page 6: Prezentarea cazurilor clinice

Domiciliul chiajna mediu rural – cetățenie română

Ocupația salariat

Diagnostic la internare 31.12.2011 fractură deschisă punctiform de cap metacarpian II la

mâna dreaptă fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă

Diagnostic principal la externare 04.01.2012 fractură deschisă punctiform de cap metacarpian

II la mâna dreaptă fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă

Diagnostice secundare la externare – complicații și comorbidități- nu au fost

Consimțământ informat pentru anestezie prezent și certificarea medicului anestezist

Radadiografie 18-01-2012

EKG normal prezent

Buletine analize

Biochimie – valori normale

Hematologie – fără modificări semnificative

Radiografie

Hemoleucograma Coagulograma Glicemie Uree în ser Creatinină TGO TGP

26 01 2012

Tratament postoperator

Foaie temperatură adulți

Bilet de externare

Diagnostic

1. Fractură cominutivă deschisă punctiform de cap al metacarpianului II la mâna dreaptă

2. Fractură diafiză metacarpian III mâna dreaptă

Epicriza

Page 7: Prezentarea cazurilor clinice

Pacient în varstă de 35 de ani se prezintă la Camera de Gardă acuzând durere și impotență

funcțională la nivelul mâinii drepte și o plaga înțepată pe fața dorsală a mâinii drepte,

punctiformă, acuze debutate în urma unui traumatism direct (lovitura de pumn în oglindă)

Clinico- imagistic se stabilesc diagnosticele de mai sus și se internează în vederea

tratamentului chirurgical de specialitate.

În urgență se practică imobilizarea în atelă gipsată antebrahio-palmară și se instituie tratament

antibiotic.

În data de 03.01.2012, după pregătire preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical și

se practică reducerea și fixarea focarului de fractură de la nivelul metacarpului cu câte o broșă

centromedulară introduse retrograd evidențiate la exterior.

Pe perioada spitalizării se practică profilaxia antibiotică, tratament antialgic și antiinflamator.

Evoluția sub tratament este favorabilă.

Se externează cu recomandările

1. Pansament cu compresă sterilă și betadină la 24, 48 de ore sau la nevoie.

2. Poziție proclivă

3. Gheață local.

4. Ablația firelor de sutură tegumentare la 14 zile postoperator

5. Medicație

Zinnat cp 500 mg Ds int 1 cp la 12 ore, 5 zile

Tador cp 25 mg Ds. Int. 2 cp pe zi

6. Control clinico-radiologic la 7, 14, 45 de zile sau la nevoie în Ambulatoriu.

Cazul IV NIȚĂ GEORGE OCTAVIAN

Data nașterii 03.12.1984 – 27 de ani

Domiciliul Băleni – Romani mediu rural

Page 8: Prezentarea cazurilor clinice

Ocupația salariat – cetățenie română

Diagnostic

fractură metacarpian V mâna dreaptă

epicriză

motivele internarii

pacientul se prezintă la Camera de garda cu durere la nivelul mainii drepte si impotenta

functionala

istoricul bolii actuale

pacient in varsta de 27 de ani se prezinta cu simptomele de mai sus. Se internează pentru

tratament de specialitate.

Leziunea apare în urma unui traumatism prin precipitare de la propria înălțime drep pentru

care se internează pentru tratament de specialitate. La data de 04.04.2012 se intervine

chirurgical practicându-se reducerea osteosinteza cu un șurub interfragmentar. Evoluție

postoperatorie favorabilă, pacientul are obligația de anunța medicul de familie despre starea

actuală de sănătate.

Se externează cu recomandările

1. Pansament steril la douăzile.

2. Va scoate firele de sutură tegumentară la 12 zile postoperator

3. Tratament

Aulin cp 100 mg X, Ds. Int. 2 cp pe zi x 5 zile

Zinnat cp 500 mg VI, Ds. Int. 1 cp la 12 ore x 3 zile

4. Menține atela gipsată 2 săptămâni

5. Revine la control la 12 zile și 45 de zile în ambulator.

Cazul V CIOCOIU ANDREI CATALIN

Data nasterii 24.09.1990 -21 de ani

Bucuresti urban romana salariat

Diagnostic

Page 9: Prezentarea cazurilor clinice

Fractura metacarpian V operata (consolidata) ablatie material osos, osteosinteza cu brosa

Epicriza

Pacient in varsta de 21 de ani cunoscut in clinica de ortopedie cu diagnosticul de mai sus

operat in urma cu aproximativ sase saptamani se interneaza pentru ablatia materialului de

osteosinteza (o broșă). Examenul clinic și radiologic confirmă diagnosticul de internare. După

pregătire preoperatorie corespunzătoare, se intervine chirurgical la data de 29.03.2012 și se

practică ablația materialului de osteosinteză.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.

Se externează cu recomandările

1. Pansament steril la 2-3 zile.

2. Va scoate firele de sutură tegumentară la 14 zile postoperator.

3. Medicație

Arcoxia 60 mg 1 cp pe zi 7 zile

Ciprinol 500 mg 1 cp la 12 ore 3 zile

4. Control la 14, 45 de zile ăn Ambulatoriu.

5. Pacientul are obligația de a informa medicul de familie cu privire la starea sănătății

sale.

Cazul VI DUMITRU GEORGE SORIN

Data nașterii 29.08.1991 bucurești urban român

Diagnostic

Fractură metacarpian V mâna dreapta operata

Istoricul bolii

Pacient în vârstă de 20 de ani operat cu două luni în urmă pentru fractură metacarpian V mâna

dreaptă cand s-a practicat reducere și fixare cu o broșă percutană.

Clinico- radiologic se stabilește diagnosticul de fractură metacarpian V mâna dreaptă operată

în curs de consolidare și se internează în vederea ablației broșei.

Epicriză

Page 10: Prezentarea cazurilor clinice

Pacient în vârstă de 20 de ani operat în clinica noastră pentru fractură metacarpian V mâna

dreaptă, când s-a practicat reducerea și fixarea focarului de fractură cu o broșă percutană, se

prezintă în clinica noastră în vederea consultului clinic radiologic periodic.

Clinico- radiologic se stabilește diagnosticul de fractură metacarpian V mâna dreaptă operat

în curs de consolidare și se internează în vederea ablației broșei.

După pregatirea preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical pe data de 20.06.2012

practicandu-se ablația broșei.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.

Se externează cu recomandările

1. Pansament steril la nevoie.

2. Gheață local.

3. Medicație

Celebrex 200 mg cp V ds. Int. 1 Cp pe zi 5 zile

4. Control clinico-radiologic la 14 zile sau la nevoie în Ambulatoriu.

Cazul VII PETREA CONSTANTIN DANIEL

Data nașterii 13.01.1993, bucurești, urban, student, român

Istoricul bolii actuale

Pacient în vârstă de 19 ani se prezintă la Camera de Gardă cu durere, impotență funcțională la

mâna dreaptă aparute în urma unei agresiuni (afirmativ) . concluzia examenului clinic și

radiologic este diagnosticul de fractură de metacarpian IV mâna dreaptă (treimea medie) și

decide internarea țn vederea tratamentului chirurgical de specialitate.

Examen local

Mâna dreaptă

Durere și impotență funcțională

Tumefacție dorsală

Tegumente integre normal colorate

Page 11: Prezentarea cazurilor clinice

Axe neuro – vasculare indemne

Page 12: Prezentarea cazurilor clinice

ani

Cazul VII DUMITRU IULIAN 43 de ani, Chiajna, mediu rural, salariat

Diagnostic

Page 13: Prezentarea cazurilor clinice

Fractură – luxație bază metacarpian I mâna dreaptă

Epicriza

Pacient în vârstă de 43 de ani se internează în clinica de ortopedie cu durere și impotență

funcționala mâna dreaptă, simptome aparute în urma unui traumatism prin precipitare de la

același nivel.

Clinico-radiologic se stabilește diagnosticul de mai sus.

După pregatirea postoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical la data de 28.05.2012

și se practică reducere și fixare metacarpo – metacarpiană cu două broșe.

Evoluția postoperie este favorabilă. Se externează cu recomandări

1. Pansament steril la nevoie

2. Imobilizare in atela gipsată pentru 14 zile

3. Medicație

Tador 25 mg cp XIV ds. Int. 2 cp pe zi

Augmentin 625 mg cp X ds int 1 cp la 12 ore

4. Ablația broșelor de fixare la 6 săptămâni.

5. Revine la control și înștiințează medicul de familie asupra stării de sănătate pprin

prezentarea documentelor eliberate de unitatea sanitară.

Se va face internare de zi cu diagnosticul monitorizare fracturi complicate.

Pacientul revine la control la 14, 45 de zile in Ambulatoriu.

Page 14: Prezentarea cazurilor clinice
Page 15: Prezentarea cazurilor clinice
Page 16: Prezentarea cazurilor clinice

Cazul IX MARTINESCU IULIAN, 25.02.1976, 36 de ani, Brașov, mediul urban, salariat

Diagnostic

Fractură bază metacarpian I mâna stângă

Page 17: Prezentarea cazurilor clinice

Epicriza

Pacient în vârstă de 36 de ani se prezintă la Camera de Gardă cu durere spontană și la

tentativele de mobilizare activă/ pasivă și impotență funcțională a mâinii stângi, acuze

survenite în urma unui traumatism prin precipitarea de la propria înălțime.

Clinoco – radiologic se stabilește diagnosticul de fractură nbaza metacarpian I mâna stangă și

se decide internarea. Pe data de 09.06.2012, după pregătirea preoperatorie corespunzătoare se

intervine chirurgical și se practică reducrerea și fixarea cu trei broșe percutane

transmetacarpiene.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.

Se practică reducere și imobilizare cu atelă gipsată antebrahio-palmară.

Se externează cu recomandările

1. Menține imobilizarea cu atela gipsată pentru 30 de zile.

2. Ablația firelor de sutură tegumentară la 14 zile postoperator.

3. Poziție proclivă

4. Medicație

Tador 25 mg. Cp. XIV ds. Int. 2 cp. Pe zi, 7 zile

Zinnat 500 mg. Cp Ds. Int. 2 cp pe zi 5 zile

Omeprazol cp VII, ds. Int. 1 cp pe zi 7 zile

5. Control clinic radiologic la 14, 45 de zile în Ambulatoriu.

Page 18: Prezentarea cazurilor clinice
Page 19: Prezentarea cazurilor clinice
Page 20: Prezentarea cazurilor clinice

Cazul X RUSU NICULAE 31.07.1975, 36 de ani, București, mediu urban, român

Diagnostic

Fractură bază metacarpian V

Page 21: Prezentarea cazurilor clinice

Contuzie genunchi drept cu echimoză și edem

Contuzie genunchi drept cu escoriație și edem

Contuzie treime distală antebraț drept cu escoriații

Contuzii umăr bilateral cu escoriații

Contuzie mâna dreaptă cu escoriație

Traumatism cranio – cerebral minor

Epicriza

Pacientul în vârstă de 36 de ani victima unei agresiuni se prezintă în clinica de ortopedie

pentru durere, impotență funcțională mâna dreaptă, durere și impotență patțială genunchi

stâng și multiple contuzii și escoriații. Pacientul este internat pentru diagnostic si tratament de

specialitate.

Pacientul se internează cu diagnosticul de suspiciune de fractură de platou tibial infirmat în

urma radiografiei de control și fractură bază de metacarpian V stâng.

Pacientul se externează cu recomandările

1. Imobilizare atelă gipsată 14 zile

2. Imobilizare în aparat gipsat antebrahio – palmară 21 de zile

3. Poziție proclivă

4. Gheață local

5. Toaletă locală și pansament steril la nevoie

6. Medicație

Tador 25 mg cp XIV ds. Int. 2 cp pe zi

Augmentin 625 mg cp X ds. Int. 1 cp la 12 ore

7. Revine la control săptămânal.

Cazul XII PREDICĂ MARISELA DANIELA 16.05.1984, 27 de ani, bucurești, mediul

urban, fără ocupație

Diagnostic

Page 22: Prezentarea cazurilor clinice

Fractură metacarpian III și IV mâna stângă

Epicriza

Pacientă în vârstă de 27 de ani suferă un traumatism prin precipitare de la propria înălțime în

urmă cu 5 zile și se prezintă în clinica de ortopedie pentru durere și impotență funcțională

totală în mâna stangă.

În urma examenului clinic și radiologic se decide internarea pentru tratament de specialitate.

În data de 2.03.2012 se intervine chirurgical și se practică reducerea fracturii de metacarpian

III și fixare cu un șurub, reducerea fracturii de metacarpian IV și fixare cu două broșe

transmetacarpiene.

Evoluția postoperatorie favorabilă.

Pacienta se externează cu următoarele recomandări

1. Imobilizarea în atelă gipsată pentru 5-7 zile

2. Tratament antialgie antiinflamator și miorelaxant la nevoie, repaos, pozitie proclivă,

gheață locală.

3. Revine pentru schimbarea pansamentului la 3 zile

4. Ablația firlor de sutură la 12 – 14 zile postoperator

5. Revine la control în Ambulatoriu la 14 zile, 6 săptămâni de la operație sau la nevoie.

Page 23: Prezentarea cazurilor clinice
Page 24: Prezentarea cazurilor clinice

Cazul XIII DUMITRESCU NICOLAE 47 de ani, Giurgiu, Mihăilești, mediul urban, salariat

Diagnostic

Page 25: Prezentarea cazurilor clinice

Fractură – luxație metacarpian I mâna dreaptă

Epicriza

Pacient în vârstă de 47 de ani se internează în clinică cu durere și impotență funcțională mâna

dreaptă, simptome aparute în urma unui traumatism prin precipitare de la același nivel.

Clinico – radiologic se stabilește diagnosticul de mai sus.

După pregatirea preoperatorie corespunzătoare se intervine chirurgical la data de 30.03.2012,

si se practica reducere și fixare metacarpo – metacarpian cu o broșă și încă o broșă

transmetacarpian și fixată la nivelul trapezului.

Evoluția postoperatorie este favorabilă.

Se externează cu recomandările

1. Pansament steril la nevoie

2. Imobilizarea în atelă gipsată pentru 14 zile

3. Medicație

Tador 25 mg 2 cp pe zi 7 zile

4. Control la 14 , 45 zile în Ambulatoriu

5. Ablația broșelor de fixare la 6 săptămâni

Page 26: Prezentarea cazurilor clinice
Page 27: Prezentarea cazurilor clinice