BOSNA I HERCEGOVINAFEDERACIJA BIH

upanija: Naziv zdravstvene ustanove:

Opina:Zavod za zdravstvenu zatitu BiH

Centar za zdravstvenu statistiku i informatiku

Registri zdravstvene ustanove:

PRIJAVA EERNE BOLESTI

1. Prezime oevo ime i ime:2. Jedinstveni matini broj:

3. Godina roenja:

4. Spol:5. Mjesto roenja:

6. Mjesto stalnog boravka:

7. kolska sprema: 8. Zanimanje:

9. Datum utvrivanja eerne bolesti:

10. Tjelesna teina u kg:

11. Tjelesna visina u cm:

12. Podaci o prekidu trudnoe i raanju: broj spontanih pobaaja ___, broj ivoroenih __, broj mrtvoroenih __, broj ivoroenih s vie od 4 kg teine__.13. Broj lanova ue porodice:

14. lanovi ue porodice koji su imali/imaju eernu bolest: Otac__, majka__, brat___, sestra___, baka___, djed___

15. DIABETES MELLITUS (E10 E14):16. Dijabetes sa manifestacijom na drugim organima:

a) sa dijabetikom komom

f) sa poremeajima periferne cirkulacijeb) sa ketacidozom bez kome

g) sa artropatijom c) sa renalnom manifestacijom

h) sa multiplim manifestacijamad) sa manifestacijom na oku

i) sa nespecifinim manifestacijamae) sa neurolokom manifestacijom

j) dijabetese bez komplikacija17. Lijeenje eerne bolesti: a) Dijetalna ishrana (0)b) Peroralni antidijabetici (1)

c) Inzulin (2)

18. Druga kronina oboljenja:19. Glukoza u krvi (SUK), posljednji nalaz:

U __________

Datum:

Lijenik: