Page 1 of 19

PRIJAVNI OBRAZAC

1.0 OPĆI PODACI O PROJEKTU

Naziv projekta Ulaganje u opremanje ordinacije obiteljske medicine Dr Ivo Ivić

Šifra poziva na dostavu projektnih prijedloga

HR.MIZ 9.a1

Naziv poziva na dostavu projektnih prijedloga

Ulaganje u zdravstvenu zaštitu na primarnoj razini

2.0 OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU

Identitet prijavitelja

Naziv prijavitelja Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić

OIB 23485963544

Vrsta pravnog subjekta

Koncesionar

Obveznik PDV-a X Ne

Da

Page 2 of 19

Podaci za kontakt

Ulica i kućni broj Domobranska 24

Poštanski broj 47000

Mjesto Karlovac

Država Hrvatska

Broj telefona 047/1234 567

E-pošta ivo.ivic@ordinacija.hr

Internetska stranica www.ivoivic-ordinacija.hr

Page 3 of 19

Odgovorna osoba (voditelj institucije ili druga opunomoćena osoba)

Ime i prezime Ivo Ivić

Funkcija Nositelj koncesije

Broj telefona 047/1234 567

Broj mobitela 098/1234 567

E-pošta ivo.ivic@ordinacija.hr

Kontakt osoba

Ime i prezime Ivo Ivić

Funkcija Nositelj koncesije

Broj telefona 047/2358 235

Broj mobitela 098/1234 567

E-pošta ivo.ivic@ordinacija.hr

Page 4 of 19

3.0 PODACI O PROJEKTNOM PARTNERU/PARTNERIMA

Sudjeluje li na projektu uz

prijavitelja i projektni

partner/i?

X Ne

Da

Ukoliko je naznačeno “Ne”, daljnje podatke o projektnim partnerima nije potrebno popunjavati.

Identitet projektnih partnera

Br. Naziv partnera OIB Sjedište Vrsta

pravnog

subjekta (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, padajući izbornik)

Obveznik

PDV-a (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, odabir da/ne)

Ulica, kućni broj Poštanski broj

Mjesto Država

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Page 5 of 19

4.0 PODACI O LOKACIJI PROJEKTA

Br. NUTS 2 regija Naznaka Br. Županija Naznaka

1. Kontinentalna Hrvatska 1.1. Koprivničko-križevačka

1.2. Krapinsko-zagorska

1.3. Međimurska

1.4. Varaždinska

1.5. Zagrebačka

1.6. Grad Zagreb

1.7. Bjelovarsko-bilogorska

1.8. Brodsko-posavska

1.9. Karlovačka X

1.10. Osječko-baranjska

1.11. Požeško-slavonska

1.12. Sisačko-moslavačka

1.13. Virovitičko-podravska

1.14. Vukovarsko-srijemska

2. Jadranska Hrvatska 2.1. Dubrovačko-neretvanska

2.2. Istarska

2.3. Ličko-senjska

2.4. Primorsko-goranska

2.5. Šibensko-kninska

2.6. Splitsko-dalmatinska

2.7. Zadarska

3. Područje izvan Hrvatske

Page 6 of 19

5.0 KRATKI OPIS PROJEKTA

Svrha i opravdanost projekta

Prioritetna os 8. Socijalno uključivanje i zdravlje, Investicijski prioritet 9a Ulaganje u zdravstvenu i

socijalnu infrastrukturu pridonosi nacionalnom, regionalnom i lokalnom razvoju, smanjujući nejednakosti

u smislu zdravstvenog statusa, promičući socijalnu uključenost, kulturne i rekreativne usluge te prelazak

s institucionalne zaštite na skrb u zajednici, Specifični cilj 9a1 Poboljšanje pristupa primarnoj i hitnoj

zdravstvenoj zaštiti s fokusom na udaljena i deprivirana područja, Operativnog programa Konkurentnost i

kohezija 2014. – 2020 ima za cilj smanjenje stope siromaštva i socijalne uključenosti do 2020. u skladu s

Nacionalnim programom reformi, te Nacionalnom strategijom razvoja zdravstva 2012. – 2020.

Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić zbog manjka opreme trenutno ne može pružati kvalitetnu

primarnu zdravstvenu zaštitu, te je primorana veliki broj pacijenata upućivati na pretrage koje bismo

inače mogli napraviti na primarnoj razini.

Kako Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić također trenutno ne zadovoljava minimalne uvjete

propisane Pravilnikom o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko tehničke opreme

u obavljanju zdravstvene djelatnosti (NN61/11,128/12), nismo u mogućnosti postići gore navedene

željene rezultate.

Projektom je predviđena nabava medicinsko tehničke opreme u službi pružanja zdravstvene zaštite na

primarnoj razini i nužnih licenci za funkcioniranje nabavljene opreme.

Nabava opreme – ultrazvučni aparat (abdomen, dojka, meka tkiva, lokomotorni sustav), pisač UZV nalaza,

aparat za KMAT, uređaj za ispiranje uha ušiju, šprica za ispiranje uha (metalna i staklena), laser

(terapijski), radiofrekventni nož (dermatologija), prijenosni defibrilator sa EKGom i pisačem. Uz nabavu

opreme, potrebna nam je I edukacija za provođenje ultrazvučnih pregleda za 1 osobu.

Nabavom navedene opreme smanjit će se broj upućivanja iz moje ordiancije u bolnice. Pacijenti će moći

dobiti efikasniju I pravovremenu zdravstvenu skrb.

Ciljna skupina je 1600 mojih pacijenata.

Page 7 of 19

Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja i odabiru partnera

Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić u mogućnosti je sufinancirati projekt u minimalno zahtijevanom

omjeru (prilažemo ugovor s hzzo-om u kojem je istaknut hladni pogon).

Projektnim timom predviđena je jedna osoba koja će obavljati poslove upravljanja projektom i to gđa

Ivana Ivanović koja je I do sada bila zadužena za administrativne poslove vezane za našu ordinaciju. Radit

će na projektu 30% svog radnog vremena.

Projekt ne uključuje partnera.

Kratki opis na koji će način održivost rezultata projekta biti zajamčena nakon završetka projekta (najviše 2000 znakova)

Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić nabavom gore navedene opreme postaje vlasnikom iste, te će pripadajuće usluge i dalje razvijati i održavati s ciljem smanjena upućivanja u bolnice. Na taj način će se osigurati da se projektne aktivnosti predviđene ovim projektom nastave provoditi i nakon završetka projekta. Navesti koliko će se smanjiti upućivanje po vrsti nabavljene opreme. Navesti broj novih usluga koje će se pružati. Sve daljnje aktivnosti vezane za održivost projekta, a koje će se provoditi nakon završetka projekta, financirat će se iz sredstava Ordinacije obiteljske medicine dr. Ivo Ivić (vlastita sredstva koja će osigurati Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić). Sva oprema nabavljena iz projekta biti će propisno održavana i osigurana od krađe i oštećenja.

Sažetak (najviše 500 znakova)

Page 8 of 19

Ordinacija obiteljske medicine dr. Ivo Ivić zbog manjka opreme trenutno ne može pružati kvalitetnu primarnu zdravstvenu zaštitu. Nabavom gore navedene opreme nećemo biti suočeni s problemom ograničenog pristupa primarnoj zdravstvenoj zaštiti, te ćemo na taj način smanjiti broj upućivanja pružatelja primarne zdravstvene zaštite u bolnice za najmanje 18 %. Ovim projektnim aktivnostima bit će obuhvaćeno 1600 pacijenata naše ordinacije.

Page 9 of 19

6.0 OBRAZLOŽENJE PROJEKTA

Ciljevi projekta s pokazateljima

Br. Ciljevi i pokazatelji

1. Poboljšanje pristupa primarnoj i hitnoj zdravstvenoj zaštiti, s naglaskom na udaljena i deprivirana područja.

Unaprijed određeni

pokazatelji za praćenje i

potvrdu ostvarenja cilja:

Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja Operativnog programa (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)

Mjerene vrijednosti Doprinos Obrazloženje cilja i dokazi postignuća Polazišna

vrijednost Ciljna

vrijednost Učestalost izvješćivanja

(prema odredbama utvrđenima za predmetni postupak dodjele)

Rok za postizanje (prema odredbama utvrđenima za predmetni

postupak dodjele) 9a11 Smanjenje broja uputnica pružatelja primarne zdravstvene zaštite u bolnice u depriviranim/izoliranim područjima, broj uputnica (A1, A2, A3)

n/a n/a 18% godišnje 2020. Smanjenje broja uputnica kroz 6 novih usluga; podaci HZZO-a

Specifični pokazatelji za

praćenje i potvrdu

ostvarenja cilja:

Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a , padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)

Mjerene vrijednosti Doprinos Obrazloženje cilja i dokazi postignuća Polazišna

vrijednost Ciljna

vrijednost Učestalost izvješćivanja

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)

Rok za postizanje (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)

9a11 Broj novih usluga 0 6 Na kraju projekta 2016 Novo uvedene usluge nisu provođene nikada ili najmanje 12 mjeseci prije trenutka podnošenja prijave; izvještaj HZZO-a

Page 10 of 19

Elementi projekta i proračun

Br. Element projekta Ukupni iznos

prihvatljivih troškova,

Kn

Mjerljive aktivnosti za realizaciju

elementa projekta

Povezanost s projektnim ciljevima

1. Nabava opreme 235.650,00 1. ultrazvučni aparat (abdomen)

2. pisač UZV nalaza

3. aparat za KMAT

4. uređaj za ispiranje uha/ušiju

5. šprica za ispiranje uha -

metalna

6. šprica za ispiranje uha -

staklena

7. laser (terapijski)

8. radiofrekventni nož

(dermatologija)

9. prijenosni defibrilator sa

EKGom i pisačem

Cilj Obrazloženje

1. Smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice

Projektom će se poboljšati pristup primarnoj zdravstvenoj zaštiti čime će se smanjiti broj upućivanja pružatelja primarne zdravstvene zaštite u bolnice.

2.

3.

2. Edukacija za samostalno obavljanje ultrazvučne dijagnostike (abdomen)

14.000,00 kn 1. Ovlaštenje za samostalno obavljanje ultrazvučne dijagnostike

Cilj Obrazloženje

1. Smanjiti broj upućivanja pružatelja zdravstvene zaštite na primarnoj razini u bolnice

Projektom se planira educirati, tj. ovlastiti lječnika za rad na ultrazvuku jer isti trenutno nema ovlaštenje za rad na ultrazvuku.

2.

3.

V Promidžba i vidljivost 999,90 Naljepnice za nabavljenu opremu

PM Upravljanje projektom i administracija (5%)

3.000,00 Potrebno je angažirati jednu osobu za provedbu projekta

TOTAL: 253.649,90

<1 element projekta može biti povezan s vise ciljeva; isti cilj može biti naveden u više elemenata projekta>

Page 11 of 19

Sažetak kategorija troškova (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, automatski generirani sadržaj temeljem podataka unesenih u dijelu analize troškova)

1. Nabava opreme - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 235.650,00

2. Edukacija za samostalno obavljanje ultrazvučne dijagnostike (abdomen) - Ukupni iznos

prihvatljivih troškova, Kn: 14.000,00

2. Promidžba i vidljivost - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 999,90

3. Upravljanje projektom i administracija - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, Kn: 3.000,00

Page 12 of 19

Analiza troškova

1. element projekta

Stavka troška Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici,

kn

Ukupni iznos, kn

Oznake

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik)

Kategorija troška

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik s odabirom između “nije

primjenjivo”,i kategorijama utvrđenima

za predmetni postupak dodjele; svaka

stavka troška može imati oznaku samo

jedne kategorije)

Obrazloženje

1.ultrazvučni

aparat (abdomen,

dojka, meka tkiva,

lokomotorni

susta)

komad 1 150.000,00 150.000,00 1 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

2. pisač UZV

nalaza

komad 1 5.000,00 5.000,00 2 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

3. aparat za KMAT komad 1 10.000,00 10.000,00 3 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

4. uređaj za

ispiranje

uha/ušiju

komad 1 3.500,00 3.500,00 4 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

5. šprica za

ispiranje uha -

metalna

komad 1 750,00 750,00 5 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

6. šprica za

ispiranje uha -

komad 1 400,00 400,00 6 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

Page 13 of 19

staklena prijavitelje

7. laser

(terapijski)

komad 1 8.000,00 8.000,00 7 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

8. radiofrekventni

nož

(dermatologija)

komad 1 8.000,00 8.000,00 8 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

9. prijenosni

defibrilator sa

EKGom i pisačem

komad 1 50.000,00 50.000,00 9 Kategorija troška 1.

Nabava opreme

Sukladno prilogu

1a Upute za

prijavitelje

2. element projekta

Stavka troška Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici,

kn

Ukupni iznos, kn

Oznake

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik)

Kategorija troška

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik s odabirom između “nije

primjenjivo”,i kategorijama utvrđenima

za predmetni postupak dodjele; svaka

stavka troška može imati oznaku samo

jedne kategorije)

Obrazloženje

2. Edukacija za

samostalno

obavljanje

ultrazvučne

dijagnostike

(abdomen)

1 1 14.000,00 14.000,00 10 Kategorija troška 2.

Edukacija za

samostalno

obavljanje

ultrazvučne

dijagnostike

(abdomen)

Sukladno ponudi

Edukacija d.o.o.

Page 14 of 19

V. Vidljivost

Stavka troška Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici,

kn

Ukupni iznos, kn

Oznake Kategorija troška Obrazloženje

10. Naljepnice za

opremu

komad 9 111.1 999,90 11 Vidljivost Sukladno ponudi

Naljepnica d.o.o.

PM. Upravljanje projektom

Stavka troška Jedinica Broj jedinica Iznos po jedinici,

kn

Ukupni iznos, kn

Oznake Kategorija troška Obrazloženje

11. Upravljanje

projektom

mjesec 6 500,00 3.000,00 12 Upravljanje

projektom

Sukladno platnoj

listi/ugovoru o

djelu

Page 15 of 19

Raspored provedbe elemenata projekta

Datum početka provedbe aktivnosti elemenata projekta

(stvarni ili očekivani): veljača

2016

Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima): 6 mjeseci

Br. Projektni element

Godina Nta godina

(početna godina provedbe projekta) N+1 N+2

Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Nabava i instalacija opreme

2. Edukacija

PM Upravljanje projektom i administracija

V Promidžba i vidljivost

Page 16 of 19

7.0 UKUPNA VRIJEDNOST PROJEKTA

Iznos, Kn

Ukupna vrijednost projekta (1. + 2.) 253.649,90

1.Ukupni prihvatljivi troškovi 253.649,90

2. Neprihvatljivi troškovi (2.1. + 2.2.) 0,00

2.1. Javna sredstva 0,00

2.2. Privatna sredstva 0,00

8.0 IZVOR FINANCIRANJA PRIHVATLJIVIH TROŠKOVA PROJEKTA

1.

Nabava

opreme

2.

Edukacije

3.

Promidžb

a i

vidljivost

4.

Upravljanje

projektom i

administraci

ja

Iznos, Kn

Ukupni prihvatljivi

troškovi (1. + 2.) 235.650,00 14.000,00 999,90 3.000,00 253.649,90

1.Bespovratna sredstva 200.302,50 11.900,00 849,92 2.550,00 215.602,42

2.Sredstvaprijavitelja

i/ili partnera (2.1. + 2.2.) 35.347,50 2.100,00 149,98 450,00 38.047,49

2.1. Javna sredstva

(2.1.1. + 2.1.2. + 2.1.3.) 0 0 0 0 0

2.1.1. Sredstva državnog proračuna (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera) 0 0 0 0 0 2.1.2. Sredstva lokalne i područne samouprave (u slučaju

funkcionalnosti MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera) 0 0 0 0 0

2.1.3. Ostala javna

sredstva (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je

primjenjivo, partnera) 0 0 0 0 0

2.2. Privatna sredstva (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, unos retka s

nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

35.347,50 2.100,00 149,98 450,00 38.047,49

Page 17 of 19

Kredit Europske investicijske banke: 0,00

Procijenjeni neto prihod: 0,00

Unaprijed procijenjeni neto prihod projekta

primjenom jedinstvene stope postotka neto prihoda

po izračunu diskontnih neto prihoda od projekta

Page 18 of 19

9.0 DE MINIMIS POTPORE

Da li je prijavitelji/ili partner/i primio de minimis potporu u tekućoj

godini i u prethodne dvije godine?

X Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos:

Da li je prijavitelji/ili partner/i, osim ove prijave, podnio drugu prijavu

za dodjelu državne potpore ili de minimis potpore u tekućoj godini i u

prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni troškovima

navedenima u opisu projekta?

Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos:

Da li je prijavitelji/ili partner/i primio državnu potporu u tekućoj godini

i u prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni troškovima

navedenima u opisu projekta?

Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos:

10.0 HORIZONTALNE TEME

Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima?

Ne

X Da

Ako da, navedite kako:

Projekt doprinosi jednakim mogućnostima, rađen je u skladu s poštivanjem horizontalnih tema iako nema specifičnih aktivnosti već će rezultati projekta biti dostupni svim skupinama.

Doprinosi li projekt održivom razvoju i zaštiti okoliša?

Ne

X Da

Ako da, navedite kako:

Page 19 of 19

Projekt ima neutralan utjecaj na okoliš. Ordinacija ima zaključen ugovor o zbrinjavanju infektivnog otpada (br ili klasa ugovora)

11.0 PROMIDŽBENE MJERE STRUKTURNE POMOĆI EU

Vrsta medija Naznaka Glavna ciljna skupina

Tiskani mediji

Elektronički mediji

Internet

Seminari, konferencije, radionice itd..

Promotivni materijali

Znakovlje / plakat postavljen na lokaciji projekta X Pacijenti ordinacije

*Ovom obrascu prilaže se potpisana i pečatirana Izjava prijavitelja o istinitosti svih podataka navedenih u prijavnom paketu.