Page 1 of 16

Ministarstvo

regionalnoga

razvoja i fondova

Europske unije

(MRRFEU)

PRAVILA 2014.-

2020.

Pravilo br. 05

Datum odobrenja Travanj 2016.

Izvršavanje i

upravljanje

ugovorima o dodjeli

bespovratnih

sredstava

Verzija 2.0

Prilog 04

Pravilo odobreno

od

Ministar MRRFEU

PRIJAVNI OBRAZAC

1.0 OPĆI PODACI O PROJEKTU

Naziv projekta

Šifra poziva na dostavu projektnih prijedloga

Naziv poziva na dostavu projektnih prijedloga

2.0 OPĆI PODACI O PRIJAVITELJU

Identitet prijavitelja

Naziv prijavitelja

OIB

Vrsta pravnog subjekta

(padajući izbornik)

Obveznik PDV-a Ne

Da

Podaci za kontakt

Ulica i kućni broj

Poštanski broj

Mjesto

Država

Broj telefona

Broj telefaksa

E-pošta

Internetska stranica

Page 3 of 16

Odgovorna osoba (voditelj institucije ili druga opunomoćena osoba)

Ime i prezime

Funkcija

Broj telefona

Broj telefaksa

E-pošta

Kontakt osoba

Ime i prezime

Funkcija

Broj telefona

Broj telefaksa

E-pošta

3.0 PODACI O PROJEKTNOM PARTNERU/PARTNERIMA

Sudjeluje li na projektu uz

prijavitelja i projektni

partner/i?

Ne

Da

Ukoliko je naznačeno “Ne”, daljnje podatke o projektnim partnerima nije potrebno popunjavati.

Identitet projektnih partnera

Br. Naziv partnera OIB Sjedište Vrsta

pravnog

subjekta (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, padajući izbornik)

Obveznik

PDV-a (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, odabir da/ne)

Ulica, kućni broj Poštanski broj

Mjesto Država

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Page 5 of 16

4.0 PODACI O LOKACIJI PROJEKTA

Br. NUTS 2 regija Naznaka Br. Županija Naznaka

1. Kontinentalna Hrvatska 1.1. Koprivničko-križevačka

1.2. Krapinsko-zagorska

1.3. Međimurska

1.4. Varaždinska

1.5. Zagrebačka

1.6. Grad Zagreb

1.7. Bjelovarsko-bilogorska

1.8. Brodsko-posavska

1.9. Karlovačka

1.10. Osječko-baranjska

1.11. Požeško-slavonska

1.12. Sisačko-moslavačka

1.13. Virovitičko-podravska

1.14. Vukovarsko-srijemska

2. Jadranska Hrvatska 2.1. Dubrovačko-neretvanska

2.2. Istarska

2.3. Ličko-senjska

2.4. Primorsko-goranska

2.5. Šibensko-kninska

2.6. Splitsko-dalmatinska

2.7. Zadarska

3. Područje izvan Hrvatske

5.0 KRATKI OPIS PROJEKTA

Svrha i opravdanost projekta (najviše 5000 znakova)

Page 7 of 16

Informacija o provedbenim kapacitetima prijavitelja i odabiru partnera (najviše 5000 znakova)

Kratki opis na koji će način održivost rezultata projekta biti zajamčena nakon završetka projekta

(najviše 5000 znakova)

Sažetak (najviše 600 znakova)

6.0 OBRAZLOŽENJE PROJEKTA

Ciljevi projekta s pokazateljima

Br. Ciljevi i pokazatelji

1. <upisati cilj>

Postizanjem navedenog

cilja, projekt izravno

doprinosi ostvarenju

sljedećih unaprijed

određenih pokazatelja:

Identifikacijski broj, ime i jedinica unaprijed određenog pokazatelja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik s pokazateljima primjenjivima na postupak dodjele)

Mjerene vrijednosti Doprinos

Obrazloženje i dokazi postignuća Polazišna

vrijednost Ciljna

vrijednost Učestalost izvješćivanja

(prema odredbama utvrđenima za predmetni postupak dodjele)

Rok za postizanje

Ostvarenje specifičnih

pokazatelja koje korisnik

određuje za projekt:

Identifikacijski broj, ime i jedinica pokazatelja

Mjerene vrijednosti Doprinos

Obrazloženje i dokazi postignuća Polazišna

vrijednost Ciljna

vrijednost Učestalost izvješćivanja

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući izbornik)

Rok za postizanje

Page 9 of 16

Elementi projekta i proračun

Br. Element projekta Ukupni iznos

prihvatljivih troškova,

HRK

Mjerljivi ishodi (kvalitativni i

kvantitativni)elementa projekta Povezanost s projektnim ciljevima

1. 0,00 Cilj Povezanost

1.

2.

3.

2. Cilj Povezanost

1.

2.

3.

3. Cilj Povezanost

1.

2.

3.

V Promidžba i vidljivost 0,00

PM Upravljanje projektom i administracija

0,00

UKUPNO: 0,00

<1 element projekta može biti povezan s vise ciljeva; isti cilj može biti naveden u više elemenata projekta>

Sažetak kategorija financiranja (u slučaju funkcionalnosti MIS-a, automatski generirani sadržaj temeljem podataka unesenih u dijelu analize troškova)

1. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00

2. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00

3. kategorija troškova - Ukupni iznos prihvatljivih troškova, HRK: 0,00

Sažetak troškova po oznakama

Ukupni iznos prihvatljivih troškova koji potpadaju pod opseg drugog fonda, HRK: 0,00

Ukupni iznos prihvatljivih troškova za kupovinu zemljišta, HRK: 0,00

Ukupni iznos prihvatljivih troškova za stambeno zbrinjavanje, HRK: 0,00

Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate po fiksnoj stopi, HRK: 0,00

Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate po standardnoj veličini jediničnih troškova 0,00

Ukupni iznos za indirektne troškove obračunate primjenom fiksnih iznosa 0,00

Page 11 of 16

Analiza troškova

1. element projekta

Stavka troška Broj jedinica Jedinica Iznos po jedinici,

HRK

Ukupni iznos,

HRK

Oznake

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik)

Kategorija

financiranja

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik s kategorijama utvrđenima za

predmetni postupak dodjele; svaka

stavka troška može imati oznaku samo

jedne kategorije)

Obrazloženje

2. element projekta

Stavka troška Broj jedinica Jedinica Iznos po jedinici,

HRK

Ukupni iznos,

HRK

Oznake

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik)

Kategorija

financiranja

(u slučaju funkcionalnosti MIS-a, padajući

izbornik s kategorijama utvrđenima za

predmetni postupak dodjele; svaka stavka

troška može imati oznaku samo jedne

kategorije)

Obrazloženje

Raspored provedbe elemenata projekta

Početni i završni datum provedbe aktivnosti projektnih

elemenata (stvarni ili očekivani):

Ukupno trajanje provedbe projekta (u mjesecima):

Br. Element projekta

Godina Nta godina

(početna godina provedbe projekta) N+1 N+2

Mjesec 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1.

2.

3.

V Promidžba i vidljivost

PM Upravljanje projektom i administracija

Page 13 of 16

7.0 UKUPNA VRIJEDNOST PROJEKTA

Iznos, HRK

Ukupna vrijednost projekta (1. + 2.) 0,00

1.Ukupni prihvatljivi troškovi 0,00

2. Neprihvatljivi troškovi (2.1. + 2.2.) 0,00

2.1. Javna sredstva 0,00

2.2. Privatna sredstva 0,00

8.0 IZVOR FINANCIRANJA PRIHVATLJIVIH TROŠKOVA PROJEKTA

1.

kategorija

troškova

2.

kategorija

troškova

x.

kategorija

troškova

Iznos, HRK

Ukupni prihvatljivi troškovi (1. +

2.)

0,00

1. Bespovratna sredstva 0,00 2. Sredstva prijavitelja i/ili

partnera (2.1. + 2.2.)

0,00

2.1. Javna sredstva (u slučaju funkcionalnosti MIS-a,

unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

0,00

2.2. Privatna sredstva (u slučaju funkcionalnosti

MIS-a, unos retka s nazivom korisnika i, ako je primjenjivo, partnera)

0,00

Kredit Europske investicijske banke: 0,00

Procijenjeni neto prihod: 0,00

Metoda procjene neto prihoda

projekt ne generira prihod ili generirani prihod nije relevantan

primjenom jedinstvene stope postotka neto prihoda

po izračunu diskontnih neto prihoda od projekta

nije moguće unaprijed procijeniti

9.0 DRŽAVNE POTPORE I POTPORE MALE VRIJEDNOSTI (DE MINIMIS)

Da li je prijavitelj i/ili partner/i primio de minimis potporu u tekućoj

godini i u prethodne dvije godine?

Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):

Da li je prijavitelj i/ili partner/i, osim ove prijave, podnio drugu prijavu

za dodjelu državne potpore ili de minimis potpore za troškove koji su

istovjetni troškovima navedenima u opisu projekta?

Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):

Da li je prijavitelj i/ili partner/i primio državnu potporu u tekućoj

godini i u prethodne dvije godine za troškove koji su istovjetni

troškovima navedenima u opisu projekta?

Ne

Da

Ukoliko da, molimo navesti iznos (HRK):

10.0 HORIZONTALNE TEME

Doprinosi li projekt jednakim mogućnostima?

Neutralan

utjecaj

Da

Označiti, ako je relevantno, prema uputama iz poziva za dostavu projektnih prijedloga na koje će

načine projekt doprinijeti jednakim mogućnostima (moguće više odgovora):

Ravnopravnost spolova i nediskriminacija (osim infrastrukture)

Pristupačnost za osobe s invaliditetom

Navedite kako:

Doprinosi li projekt održivom razvoju i zaštiti okoliša?

Neutralan

utjecaj

Page 15 of 16

Da

Označiti, ako je relevantno, prema uputama iz poziva za dostavu projektnih prijedloga,

na koje će načine projekt doprinijeti održivom razvoju i zaštiti okoliša (moguće više

odgovora):

Zelena javna nabava

Klimatski izazovi

Učinkovitost resursa

Zeleni rast

Drugo

Navedite kako:

Doprinosi li projekt promicanju načela dobrog upravljanja,

uključujući i suradnju s civilnim društvom?

Ne

Da

Ako da, navedite kako:

11.0 PROMIDŽBENE MJERE

Vrsta medija Naznaka Ciljna skupina

Tiskani mediji

Elektronički mediji

Internet

Seminari, konferencije, radionice itd..

Promotivni materijali

Znakovlje / plakat postavljen na lokaciji projekta

*Ovom obrascu prilaže se potpisana i pečatirana Izjava prijavitelja o istinitosti svih podataka navedenih u prijavnom paketu.