Primera Parte Manual Leyton (1)

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ddeell rreeaa AAuuddiioollooggaa

VVoolluummeenn IIII

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22000066

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4

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IInnssccrriippcciinn RReeggiissttrroo ddee PPrrooppiieeddaadd IInntteelleeccttuuaall NN JJuuaann LLuuiiss LLeeyyttoonn MMeellnnddeezz CCoonnttaaccttoo :: JJuuaann LLuuiiss LLeeyyttoonn MMeellnnddeezz EE--MMaaiill :: jj..lleeyyttoonn..mm@@ggmmaaiill..ccoomm SSaannttiiaaggoo ddee CChhiillee FFeebbrreerroo ddee 22000066

5

PPrrooffeessoorr JJuuaann LLuuiiss LLeeyyttoonn MMeellnnddeezz

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SSaannttiiaaggoo ddee CChhiillee 22000066

7

PPRREESSEENNTTAACCIINN

EEll mmaatteerriiaall qquuee ttiieenneess eenn ttuu ppooddeerr ccoonnssttiittuuyyee eell eessffuueerrzzoo ddee aaooss ddee eejjeerrcciicciioo eenn eell rreeaa ddee llaa AAuuddiioollooggaa CCllnniiccaa yy ddee llaa llaabboorr ffoorrmmaaddoorraa rreeaalliizzaaddaa ppaarraa llooss iinntteerrnnaaddooss ccllnniiccooss ddee llaass EEssccuueellaass ddee FFoonnooaauuddiioollooggaa ddee llaass pprriinncciippaalleess UUnniivveerrssiiddaaddeess ddeell ppaass..

EEll pprrooppssiittoo ddee llaa ffoorrmmaacciinn eenn AAuuddiioollooggaa eess qquuee uusstteeddeess,, ccoommoo aalluummnnooss yy ffuuttuurrooss pprrooffeessiioonnaalleess,, ddeessaarrrroolllleenn llaass hhaabbiilliiddaaddeess nneecceessaarriiaass ppaarraa eell mmaanneejjoo yy eevvaalluuaacciinn ddeell iimmppeeddiiddoo aauuddiittiivvoo.. PPoorr eelllloo,, eess qquuee hhee ddeessaarrrroollllaaddoo yy oorrggaanniizzaaddoo llooss CCUUAADDEERRNNOOSS DDEE AAUUTTOOIINNSSTTRRUUCCCCIINN PPAARRAA EESSTTUUDDIIAANNTTEESS DDEELL RREEAA AAUUDDIIOOLLOOGGAA,, mmaatteerriiaall ddee ttrraabbaajjoo eenn eell qquuee eennccoonnttrraarrss iinnffoorrmmaacciinn bbssiiccaa yy eejjeerrcciicciiooss qquuee ttee ppeerrmmiittiirrnn rreeffoorrzzaarr aaqquueellllooss ccoonncceeppttooss nneecceessaarriiooss ppaarraa eell ccoorrrreeccttoo eejjeerrcciicciioo ddee llaa ddiisscciipplliinnaa.. EEssttooss ccuuaaddeerrnnooss,, ddiivviiddiiddooss eenn vvoollmmeenneess ppaarraa uunn ffcciill mmaanneejjoo,, pprreesseennttaann uunnaa sseerriiee ddee tteemmaass oorrggaanniizzaaddooss eenn LLeecccciioonneess,, llooss qquuee ppuueeddeenn sseerr aabboorrddaaddooss eenn ffoorrmmaa iinnddeeppeennddiieennttee ggrraacciiaass aall mmaarrccoo ddee rreeffeerreenncciiaa qquuee ssee eennttrreeggaa aall iinniicciioo ddee ccaaddaa uunnaa ddee eellllaass.. LLaa eessttrruuccttuurraa yy ccoonntteenniiddooss ddee ccaaddaa CCuuaaddeerrnnoo ddee AAuuttooiinnssttrruucccciinn ppeerrmmiittee qquuee ppuueeddaann sseerr ddeessaarrrroollllaaddooss nnoo ssoolloo ppoorr eessttuuddiiaanntteess ddee FFoonnooaauuddiioollooggaa,, ssiinnoo ttaammbbiinn ppoorr eessttuuddiiaanntteess ddee oottrraass pprrooffeessiioonneess ddeell rreeaa ddee llaa ssaalluudd,, mmddiiccooss,, bbeeccaaddooss ddee OORRLL yy pprrooffeessiioonnaalleess aaffiinneess.. PPaarraa qquuee ppuueeddaann ddeessaarrrroollllaarr aaddeeccuuaaddaammeennttee llaass aaccttiivviiddaaddeess eessppeeccffiiccaass ssee hhaaccee nneecceessaarriioo qquuee rreeccoonnoozzccaann uunn ppaarr ddee ccoonnooss qquuee ssee pprreesseennttaarrnn aa lloo llaarrggoo ddeell tteexxttoo.. EEllllooss ssoonn ::

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PPrrooff.. JJuuaann LLuuiiss LLeeyyttoonn MMeellnnddeezz FFoonnooaauuddiillooggoo

9

NNDDIICCEE

PPgg..

UUNNIIDDAADD IIVV GGEENNEERRAALLIIDDAADDEESS DDEE LLAA AAUUDDIIOOMMEETTRRAA

Leccin 10 Acumetra..... 13 Leccin 11 Generalidades de la audiometra... 35 Leccin 12 Convencin grfica y simbologa audiomtrica.......................................................... 43 UUNNIIDDAADD VV AAUUDDIIOOMMEETTRRAA TTOONNAALL LLIIMMIINNAALL

Leccin 13 Estudio de la audicin por va area..... 53 Leccin 14 Evaluacin de la discriminacin de la palabra.......... 63 Leccin 15 Estudio de la audicin por va sea 86 Leccin 16 Enmascaramiento. 95 Leccin 17 Clasificacin de las hipoacusias.. 120

UUNNIIDDAADD VVII PPRRUUEEBBAASS EESSPPEECCIIAALLEESS

Leccin 18 Pruebas especiales supraliminares.. 133 Leccin 19 Logoaudiometra.... 169 Leccin 20 Tinnitumetra. 177 Leccin 21 Pruebas para detectar simulacin auditiva...... 191 Leccin 22 Test del glicerol 199

UUNNIIDDAADD VVIIII IIMMPPEEDDAANNCCIIOOMMEETTRRAA

Leccin 23 Fundamentos de impedanciometra.... Leccin 24 Timpanometra.... Leccin 25 Compliance esttica. Leccin 26 Estudio del reflejo acstico..... Leccin 27 Estudio de la funcin tubaria.. Leccin 28 Pruebas complementarias con el impedancimetro

BBIIBBLLIIOOGGRRAAFFAA ...........................................................................................................................

11

UUNNIIDDAADD IIVV GGEENNEERRAALLIIDDAADDEESS

DDEE LLAA AAUUDDIIOOMMEETTRRAA

Leccin 10 Acumetra

Acumetra fnica Acumetra Instrumental con diapasones

Prueba de Weber Prueba de Rinne Prueba de Schwabach Prueba de Bing Prueba de Gell Prueba de Bornnier Prueba de Weber audiomtrico Ejercicios

Leccin 11 Generalidades de la audiometra

Condiciones generales El audimetro Ejercicios

Leccin 12 Convencin grfica y simbologa

El audiograma Umbral y campo auditivo Simbologa audiomtrica Ejercicios

13

AACCUUMMEETTRRAA

LLEECCCCIINN

1100

a acumetra comprende el estudio cualitativo de la audicin mediante mtodos no electrnicos. Fue una de las primeras herramientas diagnsticas utilizadas en el desarrollo de la audiologa y otologa moderna. Sin embargo; tras el desarrollo de tecnologas basadas en la electroacstica,

ha ido perdiendo peso dada la extrema subjetividad y variabilidad de los resultados que se obtienen. La acumetra fnica utiliza la voz del examinador como estmulo para determinar el nivel aproximado de audicin de un sujeto. En la tcnica clsica descrita por Feldmann & Lscher (Tabla N 1), el paciente se ubica sentado de costado mientras el examinador habla desde diversas distancias utilizando voz susurrada o dbil, voz conversacional y voz fuerte.

Tabla N 1. Rendimiento en acumetra fnica segn nivel de prdida auditiva.

Nivel auditivo

Clasificacin de Feldmann

Estmulos con voz normal (60dB)

Clasificacin de Lscher

Estmulos con voz baja ( 40dB)

Audicin normal

> 6 mt

> 6 mt

Prdida leve

> 4 mt

> 4 y < 6 mt

Prdida media

< 4 y > 1 mt

< 4 y > 1 mt

Prdida intensa

< 1 mt y > 25 cm

< 1 mt y junto a la oreja

Prdida total

< 25 cm

No discrimina voz normal

La acumetra instrumental se vale de los diapasones para el

estudio de la audicin. Para diversos autores, esta tcnica contribuye a realizar un primer tamizaje de aquellos sujetos portadores de hipoacusia. Sin embargo, en lo personal, considero que son de mayor utilidad para corroborar los resultados obtenidos mediante tcnicas ms confiables, como la audiometra e impedanciometra.

Los diapasones son instrumentos que constan de una base o

mango y dos ramas, todas construdas en base a acero o aleacin de magnesio (Figura N 1). Aunque los diapasones de aleacin de magnesio

LL

Figura N 1. Diapasn.

14

son ms livianos que los de acero, ambos tienen la misma efectividad al momento de evaluar a un paciente.

Cuando las ramas son puestas en vibracin, por fenmeno de

resonancia son capaces de generar tonos puros. Nos permiten realizar una observacin subjetiva del comportamiento auditivo del paciente pudiendo determinar la presencia o ausencia de hipoacusia y realizar un primer topodiagnstico, el que deber ser confirmado mediante la audiometra clnica. Existe en el mercado el llamado Set de Hartmann, como el que se muestra en la Figura N 2. Este consta de 6 diapasones que cubren las frecuencias que van entre los tonos puros 128 y 4096 Hz. El diapasn debe ser sostenido directamente desde la base (Figura N 3), evitando en todo momento el tocar las ramas pues de lo contrario el sonido se extinguir y el paciente no alcanzar a percibir el estmulo tonal (Figura N 4).

El modo correcto de vibracin (Figura N 5) se genera al golpear suavemente el diapasn con

una superficie blanda, que puede ser la mano, brazo o una placa de goma blanda (Figura N 6). De esta manera se evita que el tono generado se acompae de armnicos que puedan contaminar al tono puro, generen confusin en el paciente y nos induzcan a error diagnstico.

Figura N 2. Set de Hartmann.

Figura N 3. Modo de sostener el diapasn. Figura N 4. Al tocar las ramas el sonido se extingue.

Figura N 5. Propagacin correcta de ondas. Figura N 6. Modo de estimulacin del diapasn.

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Para todas las pruebas con diapasones debemos tener en cuenta lo siguiente :

Pese a que algunos clnicos recomiendan utilizar el diapasn de la frecuencia en la cual querramos corroborar una lesin, hay que tener en cuenta que no todos los diapasones tienen el mismo tiempo de resonancia y algunos generan efectos no deseados de percepcin vibrotactil.

Los diapasones extremadamente graves provocan una vibracin del crneo en masa y

el paciente responde a esta en vez de al estmulo sonoro.

Los diapasones ms tiles son de 512 y 1024 Hz pues son los que tienen mayor tiempo de resonancia y presentan claras respuestas a menor gap1 steo-areo (Figura N 7).

El diapasn de 512 Hz tiene un tiempo de resonancia mayor y es capaz de detectar gap

steo-areo igual o superior a 15 dB.

El diapasn de 1024 Hz se utiliza para corroborar resultados o cuando no se logra obtener suficiente informacin con el diapasn de 512 Hz. Al respecto, el diapasn de 1024 Hz logra detectar gap steo-areo igual o superior a 20 dB.

Para obtener una buena produccin del tono puro se recomienda golpear el tercio

medio o tercio distal de las ramas del diapasn contra zonas blandas de la mueca o brazo del examinador.

Una estimulacin dbil del diapasn har que la conduccin del sonido se refiera al

odo no afectado; en cambio, una estimulacin fuerte har que la conduccin sonora se refiera al odo afectado.

El paciente debe estar siempre quieto, con cabeza y cuello inmvil, para evitar que la

percepcin sonora se modifique.

El paciente debe estar sin cintillos para el pelo (metlicos o plsticos), lentes, audfonos y tapones de odo. Esto entorpece la conduccin del sonido.

Al realizar la prueba de diapasones o tambin llamada de acumetra2, podemos aplicar las

pruebas clsicas, como Weber y Rinne o echar mano a algunas pruebas complementarias como lo es Schwabach, Bing, Gell o Bornnier. En caso de no contar con diapasones se puede realizar la prueba de Weber audiomtrico, utilizando el transductor seo del audimetro en lugar del diapasn.

Figura N 7. Grafico que representa el tiempo de resonancia normal

del diapasn, en gris, y el tiempo de percepcin por parte del paciente, en negro. 1 GAP steo-areo : diferencia de audicin por va area v/s sea. 2 La acumetra consiste en el estudio de la audicin mediante medios no electrnicos. Dentro de la acumetra se destacan : la determinacin del umbral auditivo aproximado mediante pruebas de voz a distintas intensidades y distancias y las distintas pruebas de diapasones.

16

Prueba de Weber Descripcin y Objetivo :

La prueba de Weber3 es una prueba biaural. Estudia la audicin por va sea4 en ambos odos simultneamente dado que al colocar el diapasn en los huesos del crneo, en cualquier punto, har que la estimulacin vibratoria-sonora impacte ambas ccleas al mismo tiempo (Figura N 8). Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido. Quiero que me diga si lo percibe en un odo en particular, en ambos, en la cabeza, arriba, al frente o detrs Puntos de colocacin del diapasn :

Apoyado en la lnea media, en una de las siguientes opciones :

a. Frente (Figura N 9)

b. Vrtex (lnea divisoria entre raz del pelo y frente).

c. Hueso nasal (Figura N 10)

d. Centro del crneo (Figura N 11)

e. Incisivos superiores (Figura N 12)

Procedimientos :

Dar las instrucciones al paciente en forma clara y precisa, adaptando nuestro vocabulario segn su nivel cultural.

Poner en vibracin el diapasn seleccionado.

Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.

Apoyar inmediatamente el diapasn firmemente en el punto seleccionado del paciente

(preferentemente hueso nasal o frente). Si se utilizan estos puntos o los incisivos, debemos cerciorarnos que las ramas queden en posicin horizontal.

Preguntar al paciente : a) si percibe el sonido, y b) en qu punto lo percibe.

Consignar los resultados.

3 Ernst Heinrich & Wilhelm Weber, otlogos alemanes, 1825. 4 Audicin por va sea o Fenmeno Ingrassia, ya que fue Giovanni Ingrassia quien en 1546 describe que un diapasn puede ser odo por los dientes.

Figura N 8. Fenmeno de conduccin sea en la Prueba de Weber.

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Resultados y Consignacin :

Como vers ms adelante, en Audiologa, el odo izquierdo del paciente se representa con una cruz azul y el odo derecho con un crculo rojo.

De esta manera, cuando se consigna un resultado, la

izquierda del examinador corresponde a la derecha del paciente y viceversa, como en el Monigote de Fowler (Figura N 13), que analizars con mayor detalle ms adelante.

Podemos esperar en nuestro paciente los siguientes resultados :

1. No lateraliza : cuando el paciente escucha el sonido en ambos odos, en el centro del crneo, en frente o detrs, manteniendo la lnea media. Esto se da en pacientes con audicin normal o en hipoacusias bilaterales simtricas.

2. Lateraliza al odo mejor o menos hipoacsico : esto ocurre cuando el paciente presenta una

hipoacusia sensorio-neural unilateral o bilateral asimtrica.

Figura N 9. Apoyo en frente. Figura N 10. Apoyo en hueso nasal.

Figura N 11. Apoyo en centro de crneo. Figura N 12. Apoyo en incisivos superiores.

Figura N 13. Monigote de Fowler.

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3. Lateraliza al odo peor o ms hipoacsico : esto ocurre cuando el paciente presenta una hipoacusia de conduccin unilateral. En los casos de hipoacusia de conduccin bilateral asimtrica, el diapasn lateralizar al odo con mayor hipoacusia.

En la consignacin se utiliza el smbolo de una flecha hacia la direccin a la cual el paciente refiere lateralizar la percepcin sonora. Estas flechas deben graficarse con los colores correspondientes segn la convencin.

En el caso de las hipoacusias mixtas y pese a existir un descenso en la audicin por va sea, el diapasn lateralizar, generalmente, al peor odo debido a la presencia de gap steo-areo.

Practica la prueba de Weber y consigna los resultados que encuentres :

256 Hz 256 Hz 256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________

19

Prueba de Rinne

Descripcin y Objetivo :

La prueba de Rinne5 es una prueba monoaural, vale decir estudia cada odo por separado. Busca comparar la audicin por va area v/s va sea. En caso de existir gap steo-areo igual o superior a 15 dB el paciente tendr la percepcin de percibir el sonido del diapasn en forma ms intensa y con mayor duracin en dicho odo. Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido en un odo primero. Quiero que me diga donde lo percibe ms fuerte, por delante del odo o por detrs

Puntos de colocacin del diapasn :

Para el estudio de la audicin por va area las ramas se deben ubicar paralelas al plano frontal del crneo del paciente y a 3 cm del trago (Figura N 14). Para el estudio de la va sea, la base o mango se debe apoyar fuertemente sobre el rea perforata de la apfisis mastoides, lo ms prximo al borde postero-superior del conducto auditivo externo (Figura N 15).

Procedimientos :




Aproximar una de las ramas del diapasn muy cerca del odo a estudiar, sin llegar a

contactarlo. De esta manera estudiamos la va area.

Preguntar al paciente si percibe el sonido.

5 Heinrich Adolf Rinne, otlogo alemn, 1855.

Figura N 14. Rinne para estudio de va area.

Figura N 15. Rinne para estudio de va sea.

20

Luego, rpidamente y antes que el sonido se agote, apoyar la base del diapasn en la apfisis mastoides del odo estudiado y preguntar al paciente si percibe el sonido.

Se solicita que compare en cual de las dos posiciones tuvo mayor percepcin sonora.



Se utiliza el mismo grfico que para la Prueba de Weber, con la diferencia que los smbolos sern un signo positivo ( + ) y negativo ( - ). Las opciones de respuesta que podemos obtener son las siguientes :

1. Rinne Positivo ( + ) : cuando el paciente percibe con mayor intensidad el diapasn por va area que por va sea. Esto ocurre cuando existe audicin normal o hipoacusia sensorio-neural para ese odo.

2. Rinne Negativo ( - ) : cuando el paciente percibe con mayor intensidad el diapasn por va sea

que por va area. Esto ocurre cuando existe gap steo-areo mayor a 15 20 dB o hipoacusia de conduccin del odo investigado.

3. Falso Rinne Negativo : se produce en casos en que hay una hipoacusia sensorio-neural

unilateral severa a profunda o una anacusia unilateral con audicin normal o leve hipoacusia del otro odo. En estos casos al colocar el diapasn en el odo anacsico, por va area no escuchar debido a la prdida auditiva. Sin embargo, al colocar el diapasn por va sea se comportar como un Rinne Negativo, vale decir, el sonido ser percibido. El fenmeno antes mencionado se debe a que en realidad es la cclea sana la que est percibiendo el sonido del diapasn por va sea y no el odo estudiado o anacsico. De all este fenmeno toma el nombre de Falso Rinne Negativo.

NORMAL O HIPOACUSIA SENSORIO-NEURAL BILATERAL

( + ) 250 ( + ) ( + ) 500 ( + )

( + ) 1000 ( + )

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN BILATERAL

( - ) 250 ( - ) ( - ) 500 ( - )

( - ) 1000 ( - )

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN DE ODO DERECHO

( - ) 250 ( + ) ( - ) 500 ( + )

( - ) 1000 ( + )

FALSO RINNE NEGATIVO ODO IZQUIERDO

( + ) 250 Falso ( - ) ( + ) 500 Falso ( - )

( + ) 1000 Falso ( - )

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Practica la prueba de Rinne y consigna los resultados que encuentres :


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________

Prueba de Schwabach 6


La prueba de Schwabach7 es una prueba monoaural que busca comparar la audicin por va sea del paciente con la audicin del examinador. Esta prueba, que tiene como base la comparacin del tiempo de audicin entre estos dos sujetos, no se aplica en la prctica audiolgica actual dada su poca confiabilidad.

Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido en un odo primero. Quiero que me avise cuando lo deje de escuchar Puntos de colocacin del diapasn :

Apfisis mastoides del paciente y apfisis mastoides del examinador. Procedimientos :



6 Las Pruebas de Weber y Rinne forman parte del protocolo tpico de evaluacin audiolgica. Sin embargo existen otras pruebas, de menor uso, que pueden servir de apoyo al clnico, como lo son las pruebas de Schwabach, Bing, Gell o Bornnier 7 Dagobert Schwabach, otlogo alemn, 1885.

22


Apoyar firmemente la base del diapasn en la apfisis mastoides del paciente.


Solicitar que avise cuando deje de escuchar el sonido. Ocurrido esto, el examinador apoya la

base del diapasn en su propia mastoides para verificar si ste an vibra. Consignar los resultados.


1. Schwabach alargado : cuando el paciente percibe el diapasn ms tiempo que el examinador. En este caso el paciente presenta una hipoacusia de conduccin.

2. Schwabach acortado : cuando el paciente percibe el diapasn menos tiempo que el

examinador. En este caso el paciente presenta una hipoacusia sensorio-neural.

3. Schwabach igual : cuando el paciente presenta el mismo tiempo de percepcin que el examinador. Esperado en pacientes normales.

En los casos de hipoacusia sensorio-neural cuando el examinador apoya el diapasn en su mastoides seguir percibiendo sonido. Si el examinador no percibe el diapasn deber repetir el procedimiento en sentido inverso, es decir, apoyando el diapasn en su propia mastoides e inmediatamente en cuanto deje de percibirlo, apoyarlo en la mastoides del paciente. Si el paciente percibe el sonido estaremos frente a una hipoacusia de conduccin.

Debe quedar claro que un Schwabach alargado, esperado en un paciente con hipoacusia de

conduccin, tambin podra corresponder a una hipoacusia sensorio-neural del examinador. Lo mismo para un Schwabach acortado del paciente, que podra corresponder a una hipoacusia de conduccin del examinador. Por ello es importante que el examinador posea indemnidad auditiva y de preferencia sea jven.

23

Practica la prueba de Schwabach y consigna los resultados que encuentres :


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________

Prueba de Bing Descripcin y Objetivo :

La prueba de Bing8 es similar a la Prueba de Gell pero ms fcil de realizar. Busca evaluar la audicin por va sea con y sin oclusin del conducto auditivo externo. Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido en un odo primero. Quiero que me diga si lo percibe. Luego tapar su odo y veremos si an lo percibe Puntos de colocacin del diapasn :

En el rea perforata de la apfisis mastoides del paciente, lo ms prximo al borde postero-superior del conducto auditivo externo (Figura N 16).

8 Albert Bing, otlogo alemn, 1891.

24

Figura N 16. Apoyo del diapasn para prueba de Bing, con y sin oclusin de CAE.

Procedimientos :






Luego, sin retirar el diapasn, oclur el CAE9 con un dedo o con presin del trago contra el

conducto y preguntar si an percibe el sonido. De ser as, indagar si este es ms fuerte, ms dbil o se percibe igual.



En pacientes normoyentes o con hipoacusias sensorio-neurales, la oclusin del CAE aumentar la sensacin sonora, vale decir, el diapasn ser percibido ms fuerte que sin la oclusin. En cambio, en pacientes con hipoacusia de conduccin, la oclusin del CAE no modificar la sensacin sonora, pues ya existe de base un gap steo-areo. La prueba de Bing se consigna de la siguiente manera :

1. Bing positivo ( + ) : sujetos normales o con hipoacusia sensorio-neural. 2. Bing negativo ( - ) : sujetos con hipoacusia de conduccin.

9 CAE : conducto auditivo externo.

25

Practica la prueba de Bing y consigna los resultados que encuentres :


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________

Prueba de Gell


La prueba de Gell10 aporta al diagnstico de la otoesclerosis o en la deteccin de cadenas osiculares anquilosadas. Consiste en estudiar la audicin por va sea frente a modificaciones de impedancia de la cadena. Para ello se vale, adems del diapasn, de una pera de Politzer o un otoscopio con bomba neumtica. A diferencia de la prueba de Bing en que solo hay una oclusin del CAE, en la prueba de Gell se aplica presin positiva neumtica al odo del paciente. Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido en un odo primero. Quiero que me diga si lo percibe. Luego tapar su odo y veremos si an lo percibe

Puntos de colocacin del diapasn :

En el rea perforata de la apfisis mastoides del paciente, lo ms prximo al borde postero-superior del conducto auditivo externo. Procedimientos :





Preguntar si percibe el sonido.

10 Marie Ernst Gell, fsico francs, 1881.

26

Luego, sin retirar el diapasn, se aplica presin positiva en el CAE mediante una pera de Politzer

o un otoscopio con pera neumtica. Se pregunta al paciente si an percibe el sonido. De ser as, indagar si este es ms fuerte, ms

dbil o se percibe igual. Consignar los resultados.


Si el paciente presenta una anquilosis o fijacin de la cadena osicular, la sonoridad del diapasn no sufrir cambios al ejercer la presin positiva. En cambio, en los normoyentes o en hipoacusias sensorio-neurales el diapasn dejar de ser percibido. Los resultados se consignan de la siguiente manera :

1. Gell positivo ( + ) : la sensacin sonora por va sea decrece. 2. Gelle negativo ( - ) : paciente sigue percibiendo el diapasn de igual manera.

Practica la prueba de Gell y consigna los resultados que encuentres :


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________


1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz 1024 Hz ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________ ____________ _____________ ______________ _____________

Prueba de Bornnier Descripcin y Objetivo :

Esta prueba estudia la audicin por va sea en puntos alejados del odo. Para ello se utiliza el diapasn de frecuencia 256 Hz, el que luego de ser puesto en vibracin se apoya en puntos como : a) clavcula, b) codo, c) rodilla o, d) vrtebras cervicales (Figura N 17).

27

Figura N 17. Prueba de Bornnier. Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido en un odo primero. Quiero que me diga si lo percibe. Luego tapar su odo y veremos si an lo percibe Puntos de colocacin del diapasn :

a. Clavcula b. Codo c. Rodilla d. Vrtebras cervicales

Procedimientos :



Nos asegurarnos que el tono puro generado es suficientemente perceptible.

Apoyar firmemente la base del diapasn en alguno de los puntos sealados anteriormente.




En el caso de los normoyentes o pacientes con hipoacusias sensorio-neurales el diapasn no ser percibido. Si un paciente percibe el sonido del diapasn en uno o ambos odos lo ms probable es que posea una hipoacusia de conduccin.

Puedes experimentar el fenmeno de Bornnier tambin con el vibrador seo, programando una intensidad audible en una frecuencia grave y apoyando firmemente la pastilla sea sobre algn hueso distal mientras ocluyes el conducto auditivo externo de un odo. Tendrs la misma percepcin que un paciente con una hipoacusia de conduccin unilateral, vale decir, percibirs el sonido en el odo afectado.

28

Prueba de Weber audiomtrico Descripcin y Objetivo :

Es una alternativa vlida en caso de no contar con diapasones. Se realiza utilizando el vibrador seo del audimetro aplicado en la lnea media del paciente, en la frente (Figura N 18).

Figura N 18. Prueba de Weber audiomtrico. Instrucciones al paciente :

Usted va a escuchar un sonido. Quiero que me diga si lo percibe en un odo en particular, en ambos, en la cabeza, arriba, al frente o detrs Puntos de colocacin del vibrador :

En la frente, en la lnea media.

Procedimientos :


Apoyar firmemente la pastilla sea sobre la frente del paciente.

Activar el vibrador seo del audimetro en la frecuencia deseada y a 10 dB por sobre el umbral

auditivo del paciente, en modo contnuo. Asegurarnos de que el tono puro generado es suficientemente perceptible.




Igual que para la prueba clsica de Weber.

Al realizar esta prueba debemos tener el cuidado de no utilizar intensidades muy altas pues puede ocurrir el fenmeno de inversin del Weber audiomtrico propio de las hipoacusias con presencia de reclutamiento.

29

Consigna los resultados esperados en las pruebas de Weber y Rinne para los siguientes casos.

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

30

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

31

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

256 Hz 256 Hz 512 Hz 512 Hz

1024 Hz 1024 Hz ____________________ _____________________ ____________________ _____________________ ____________________ _____________________

35

GGEENNEERRAALLIIDDAADDEESS DDEE LLAA AAUUDDIIOOMMEETTRRAA

LLEECCCCIINN

1111

n audiologa clnica una de las principales herramientas diagnsticas es la audiometra11. Esta surge en los aos 20 tras la creacin de los primeros audimetros electrnicos por

la empresa Western Electric Company en Estados Unidos, tomando como base el prototipo diseado por Fowler y Wegel en 192212.

La audiometra es un examen subjetivo, pues el resultado est sujeto a las respuestas que entregue el paciente. Nos permite conocer el grado de prdida auditiva de una persona y realizar un topodiagnstico de la lesin que lo afecta (Figura N 19).

Condiciones generales : Para la realizacin del procedimiento es necesario cumplir con los siguientes requisitos generales :

Aislacin acstica : para obtener resultados de mayor confiabilidad es necesario realizar el examen en un ambiente silente o sonoamortiguado. El ideal es realizar el examen con el paciente al interior de una cmara especialmente construda, con sistema de inyeccin y extraccin de aire insonoro, ubicada en un ambiente de poco ruido de fondo, en una zona aislada del edificio y de poco trnsito de personal (Figura N 20). Existen cmaras pre-fabricadas que reducen al mnimo los niveles de ruido.

11 Del latn audire = or y del griego metron = medir. 12 Los fabricantes calibraron estos instrumentos en base a oyentes normales, por lo comn recurriendo a su propio personal. Pronto se evidenci la necesidad de un estndar nacional para audicin normal. Los valores de calibracin de los audimetros diferan entre los diversos fabricantes, lo que dificultaba comparar los resultados de una clnica a otra. Adems, exista el riesgo de que los valores de calibracin fueran errneos en virtud de la derivacin, proveniente de pequeas muestras sin adecuado control de variables, que podan contaminar la descripcin de la audicin normal. La primera calibracin relativamente controlada se llev a cabo en Bell Laboratories con un audimetro Western Electric WE 2-A. Estos sirvieron como estndar durante aos. El intento inicial para definir un estndar audiomtrico de audicin normal con base en un gran estudio de campo tuvo lugar en Estados Unidos como parte de un trabajo realizado por el Department of Public Health de 1935 a 1936. El audimetro WE 2-A se emple para examinar la audicin de cientos de personas en 15 ciudades diferentes. Los datos finales para estandarizacin se obtuvieron de 1942 personas entre 18 y 30 aos. Estos resultados fueron aceptados por la American Medical Associations Council on Physical Medicine and Rehabilitation como el estndar audiomtrico que representaba audicin normal en Estados Unidos. La posterior creacin del conducto 9-A (odo artificial) del National Bureau of Standards NBS posibilit la expresin de valores umbrales para la audicin normal en trminos de nivel de presin sonora (SPL) en lugar de voltajes. Dicho en trminos sencillos, el odo artificial es una cavidad acstica que simula la impedancia del odo y tiene en uno de los extremos un micrfono sensible y los instrumentos adecuados para medir el sonido. En 1951, la American Standards Association (ASA) adopt como estndar los umbrales para cada frecuencia obtenidos con el simulador de odo NBS 9-A. Estas no lograron aceptacin universal. Muchos investigadores aseguraban que estos datos no eran precisos y que la audicin promedio normal era mejor que el estndar indicado. Al mezclar los resultados de 15 estudios de laboratorio realizados bajo estrictas normas tcnicas y de seleccin (aproximadamente el 50% hechos en EEUU), la international Standards Organization (ISO) adopt un estndar diferente en 1964. En promedio, el estndar ISO mostr una sensibilidad de audicin normal unos 10 dB mejor que el estndar de ASA. En 1969, la American National Standards Institute (ANSI) adopt un estndar para audicin normal, el ANSI S 3.6-1969 similar a los valores ISO. Los niveles auditivos umbrales de ANSI se consideraron ms precisos y representativos del odo humano joven otolgicamente normal. Actualmente se conservan los niveles de calibracin ANSI, los cuales se revisan cada cierto tiempo.

E

Figura N 19. Audiometra.

36

Ubicacin del examinado y examinador : el paciente o examinado se ubicar al interior de la cmara silente y el examinador junto al equipo en el exterior. Es importante que el examinado no tenga visual sobre nuestras manos para evitar que observe la manipulacin del audimetro y responda a estas claves motoras en lugar del estmulo auditivo. Sin embargo, el examinador debe estar ubicado en una posicin que le permita observar al paciente durante todo el examen.

Conocimiento acabado de la tcnica : el

examinador debe manejar tanto conceptualmente como procedimentalmente la tcnica audiomtrica, pues este es un proceso dinmico en el cual se deben tomar mltiples decisiones en la medida que vamos obteniendo informacin de la prdida auditiva. Al mismo tiempo, se debe tener entrenamiento en el manejo del paciente impedido auditivo, en el control de emociones y actitudes coherentes con la disciplina.

Conocimiento acabado del desarrollo normal del lenguaje y audicin : como sabemos, la audicin es

importante para el desarrollo del lenguaje. Debemos conocer cabalmente los hitos importantes de este proceso a fin de determinar aquellos que son esperables en nuestro paciente, especialmente frente a la evaluacin auditiva infantil. Al mismo tiempo, esto nos permitir poder adaptar la tcnica de evaluacin al nivel de desarrollo del paciente.

Cumplimiento de la normativa vigente : tanto la cmara silente como el audimetro deben cumplir con

la normativa vigente para la evaluacin audiolgica. La cmara debe cumplir con la norma ISO 8253-1/198913. El audimetro debe cumplir con las normas IEC 60645-1/200114, ANSI S3.6/199615 y familia de normas ISO 389.

El audimetro : El audimetro es un generador de tonos puros y ruidos dentro de una gama de frecuencias e intensidades. Este equipo nos permite realizar la audiometra convencional, que estudia la audicin dentro de las frecuencias 125 a 8000 Hz. Sin embargo, en la ltima dcada ha tomado importancia, debido a su valor diagnstico, la audiometra de alta frecuencia, que estudia la audicin hasta los 20000 Hz 16. Los estmulos pueden ser enviados en intensidades que van entre 0 y 120 dB aproximadamente, dependiendo del equipo. Un audimetro (Figura N 21) se compone de las siguientes partes : Componentes fijos

Consola Control de encendido/apagado Generador de estmulo (tono puro, ruido blanco, ruido de banda estrecha, ruido vocal) Generador de frecuencias Potencimetro o generador de intensidad Vu meter Atenuadores

13 Acoustic Audiometrics test methods. 14 Audiometers Part 1 : Pure tone audiometers. 15 Specification for audiometers. 16 Audiometra de alta frecuencia extendida.

Figura N 20. Cmara sonoamortiguada.

37

Accesorios necesarios

Transductor areo o fono (TDH 39 para audiometra convencional, HDA-200 para alta frecuencia)

Transductor seo Pulsador Micrfono Sistema de retorno acstico o monitorizacin

Accesorios opcionales

Auriculares de insercin Lector de CD Parlantes para campo libre Interfase para computador Impresora externa Sistema electrnico para condicionamiento visual

Algunos de estos elementos se observan en la Figura N 22.

a b c

d e f

Figura N 22. Algunos accesorios audiomtricos. a) Fonos TDH-39 con audiocups, b) Fonos HDA-200 para alta frecuencia, c) Fonos TDH-49 para audiometra convencional, d) Auriculares de insercin 3-A, e) Vibrador seo con diadema, f) Pantalla de reforzamiento para audiometra por refuerzo

visual.

Es importante realizar un control y chequeo peridico del audimetro y sus componentes para mantener la confiabilidad y validez de los exmenes. Por ello, la norma ISO 6189 e ISO 8253-1 establecen dos niveles de calibracin en los cuales tenemos un rol importante. Estos son :

Figura N 21. Audiometro.

38

a) Chequeos diarios : corresponde a una revisin subjetiva diaria y registro de los parmetros del audimetro con el fin de detectar sonidos indeseables producidos por el equipo, controles y accesorios. Debe ser realizada por el mismo profesional que utiliza el equipo al comienzo de cada da. En caso de detectar alguna irregularidad el audimetro debe ser retirado para su inspeccin y reparacin.

b) Calibracin subjetiva : corresponde a una revisin peridica del perfil auditivo conocido de un sujeto de prueba sano, con audicin estable y umbrales auditivos que no excedan los 25 dB HL en cada frecuencia de prueba. Se realiza una audiometra completa a este sujeto y sus resultados se comparan con el audiograma ya conocido realizado con el mismo equipo. Si los umbrales auditivos presentan diferencias superiores a los 10 dB HL en cualquiera de las frecuencias, el audimetro deber ser retirado de servicio para una verificacin y calibracin objetiva.

Existen otros dos niveles de calibracin pero como Fonoaudilogos no tenemos una injerencia directa. Estos son : calibracin objetiva; en el cual mediante tcnicas y equipos especiales se mide y regula cada 3 meses ( 1 ao si el equipo es estable) el nivel de audicin, la exactitud de frecuencia, la linealidad, la distorsin armnica, el nivel de fuerza vibratoria y el nivel de enmascaramiento para cada transductor y la calibracin bsica; que se realiza cuando en la calibracin objetiva no se logran solucionar los problemas detectados. La calibracin bsica considera el cumplimiento de todos los requerimientos tcnicos para un audimetro tipo II, segn la norma ANSI S 3.6/1996. Se recomienda una calibracin bsica en fbrica cada 2 aos o cuando el equipo lo requiera.

Los diversos equipos audiomtricos existentes en el mercado presentan niveles de intensidad que difieren entre un equipo y otro, tanto para el estudio de la audicin por va area como por va sea. A continuacin se presentan los niveles de intensidad mxima para un equipo determinado :

125 Hz 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz 6000 Hz 8000 Hz Va Area 100 dB 110 dB 120 dB 120 dB 120 dB 120 dB 120 dB 110 dB 105 dB Va sea 50 dB 70 dB 80 dB 80 dB 80 dB 80 dB

Completa la siguiente tabla con los niveles mximos de intensidad del audimetro que estas utilizando :

125 Hz 250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 3000 Hz 4000 Hz 6000 Hz 8000 Hz

Va Area Va sea Marca Audimetro : Modelo :

39

Lista de controles para un audimetro digital estndar de dos canales :

1. Micrfono.

2. Unidad de CD para reproduccin de listas de palabras.

3. Pantalla de lectura de parmetros.

4. Control de intensidad.

5. Control de frecuencia.

6. Botn de estmulo o atenuador.

7. Panel de seleccin de transductores (fonos, vibrador, parlantes), tipo de estmulo (tono puro, tono modulado en frecuencia warble), subpruebas (va area, sea discriminacin) y enmascaramiento.

8. Panel de seleccin de tipo de presentacin del estmulo (estmulo contnuo, estmulo pulsado, estmulo inverso)

9. Control de cambio de odo.

1 1

2

3

4 4 5 6 6

7 8

9

40

Lectura de pantalla para un audimetro digital estndar :

10. Indicador de tipo de estmulo, en este caso tono puro.

11. Indicador de intensidad del estmulo, en este caso 60 dB HL.

12. Indicador de tipo de ruido enmascarante, en este caso narrow band noise NBN.

13. Indicador de intensidad de enmascaramiento, en este caso 40 dB HL de ruido.

14. Indicador de frecuencia, en este caso 1000 Hz.

15. Indicador de nivel de salida (vu meter digital) para el canal izquierdo.

16. Indicador de nivel de salida (vu meter digital) para el canal derecho.

17. Indicador de respuesta del paciente.

Completa las siguientes frases.

Las condiciones generales para realizar una audiometra son : _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ El chequeo diario es ____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ La calibracin subjetiva es _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Un transductor seo tiene en promedio una salida de ________dB Un transductor areo tiene en promedio una salida de ________dB

10

11

12

13

14 15

16

17

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0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

CCOONNVVEENNCCIINN GGRRFFIICCAA YY SSIIMMBBOOLLOOGGAA AAUUDDIIOOMMTTRRIICCAA

LLEECCCCIINN

1122

El audiograma : xisten una serie de grficas audiomtricas. Por convencin, en Chile utilizamos el audiograma americano propuesto por la ASHA17. Este es un diagrama cuadriculado en cuyos ejes se representan las frecuencias e intensidades. En el eje de la ordenada se consigna la intensidad y en el eje de la abscisa las

frecuencias estudiadas (Figura N 23).

Frecuencia Hz

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Figura N 23. Audiograma americano utilizado en Chile.

Umbral y campo auditivo : En el audiograma se consignan los umbrales auditivos para cada frecuencia. El umbral auditivo corresponde al mnimo nivel de energa sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este mnimo nivel vara para cada frecuencia, siendo 0,0002 dinas/cm2 para la frecuencia 1000 Hz. Sin embargo, como la audicin es un fenmeno principalmente ligado a la psicoacstica, esta mnima cantidad de energa se expresa en dB, unidad que refleja la sensacin auditiva o sonoridad.

17 American Speech- Language and Hearing Association.

E

Inte

nsid

ad

dB H

L r

e : A

NSI

S3

.2 1

99

6

44

Los primeros audimetros utilizaban escalas de medicin en dB SPL18 o dB de presin sonora. En esta escala, el 0 dB absoluto equivale a 0,0002 dinas/cm2 para la frecuencia 1000 Hz. Al realizar las primeras estandarizaciones del nivel mnimo de audicin, los investigadores se dieron cuenta que este nivel mnimo tambin era variable para cada frecuencia. Al respecto, Wegel estableci uno de los primeros audiogramas, en el cual se reflejaba el umbral auditivo promedio en un grupo de sujetos normoyentes y, adems, el nivel mximo tolerable por el odo humano, el umbral de algiacusia (Figura N 24). De all entonces surge el nombre de campo auditivo, que corresponde al rango comprendido entre el umbral auditivo y el nivel de algiacusia. Como resultaba difcil el establecer visualmente en forma clara un patrn de normalidad, se dise el audiograma americano (Figura N 23), el cual, en forma inversa al grfico de Wegel, representa la prdida auditiva en dB HL19, y tiene como referencia el 0 dB relativo, que equivale al umbral auditivo promedio de un grupo de sujetos normoyentes.

Figura N 24. Audiograma de Wegel. La lnea gruesa externa representa el umbral auditivo y el nivel de molestia auditiva en

dB SPL. La zona gris representa el rea del lenguaje. La Tabla N 2 representa el umbral mnimo de audicin, en dB SPL, para cada frecuencia, en un grupo de sujetos normales y su conversin a dB HL.

Tabla N 2. Relacin entre dB SPL y HL.

Frecuencia Hz dB SPL ISO 389 dB SPL

ANSI S3.6 dB HL

125 45 45 0 250 25.5 25.5 0 500 11.5 11.5 0 750 7.5 7.5 0

1000 7.0 7.0 0 1500 6.5 6.5 0 2000 9.0 9.0 0 3000 10.0 10.0 0 4000 9.5 9.5 0 6000 15.5 15.5 0 8000 13.0 13.0 0

12000 13.0 27.0 0

18 Sound Pressure Level. 19 Hearing Level.

45

Podemos decir entonces que, el 0 dB relativo en la frecuencia 1000 Hz equivale a 7 dB SPL, en 250 Hz equivale a 25.5 dB SPL y en 8000 Hz a 13 dB. Podemos suponer entonces, que para que un sonido sea audible en las frecuencias graves y agudas se requiere que tengan mayor energa sonora. De esta manera, se pudo consignar fcilmente los resultados audiomtricos, establecer el umbral y campo auditivo y su relacin con los diferentes sonidos, tanto ambientales como del lenguaje (Figura N 25). En relacin al campo auditivo para el lenguaje, se pueden asociar al audiograma cada uno de los fonemas segn su frecuencia e intensidad, conformando la llamada speech banana o banana del lenguaje. Tambin se establecieron dos nuevos conceptos que actualmente tienen mucha utilidad, especialmente en la adaptacin de rtesis y prtesis auditivas; estos son : a) nivel ms confortable de audicin MCL20, que corresponde al nivel ms cmodo para una audicin eficiente del habla, que generalmente se encuentra entre 30 a 40 dB sobre el SRT, y b) nivel de disconfort auditivo para la palabra UCL21 que corresponde al nivel de disconfort auditivo para la palabra (un homlogo del LDL como veremos ms adelante).

Figura N 25 . Audiograma de los sonidos familiares.

En muchos pases se han realizado estudios para establecer los patrones normales de audicin para cada estrato de edad (Figura N 26). En Chile, un estudio pionero fue el realizado por Bordagaray, Mercado y Mendoza22, en 1975, publicado en la Revista Chilena de Otorrinolaringologa.

20 MCL : most confortable loudness. 21 UCL : uncomfortable loudness level. 22 Bordagaray, P; Mercado, S; Mendoza, C. Patrones de normalidad en audiometra convencional. Revista Chilena de ORL, volumen N 35, pp. 13 19, 1975.

46

Figura N 26. Patrones de normalidad auditiva en la audiometra tonal, para diferentes estratos de edad en Japn. Al momento de realizar un estudio audiolgico que implique comparar con sujetos normales, debemos tener en cuenta qu es lo normal para su rango etario. No podemos comparar la audicin de un sujeto sano de 70 aos con uno de 20 aos pues sabemos que entra en juego la variable presbiacusia.

Simbologa audiomtrica : La American Speech and Hearing Association (ASHA) tambin ha normado la simbologa a utilizar. Esta

es conocida como la Simbologa Internacional (Figura N 27). Cada smbolo se ubicar en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y sern unidos con : a) lnea contnua para la va area y, b) lnea discontnua para la va sea. Como vimos anteriormente, la audicin biaural tiene una representacin grfica muy didctica diseada por Fowler. De esta manera es fcil diferenciar entre el odo derecho e izquierdo tan solo observando el llamado Monigote de Fowler (Figura N 28) En el monigote de Fowler, la audicin por va area es representada en cada ojo del monigote por un crculo rojo para el odo derecho y una equis azul para el odo izquierdo. A su vez, para la audicin por va sea del odo derecho se utiliza un parntesis triangular rojo cuyo vrtice apunta a la derecha del paciente (nuestra mano izquierda) y para la audicin sea del odo izquierdo un parntesis triangular azul cuyo vrtice apunta al odo izquierdo del paciente (nuestra mano derecha).

Figura N 28. Monigote de Fowler.

47

Odo Derecho Odo

izquierdo Ausente

Va area sin masking O O Va sea sin masking Va area con masking U U Va sea con masking [ ] [ ]

Umbral de disconfort

Umbral de algiacusia \ [ Umbrales areos a campo libre S S Umbrales areos 23 a campo libre amplificados C - A C - A Unin va area

Unin va sea

Figura N 27. Simbologa Internacional empleada en audiometra.

La presentacin y orden de nuestros informes audiomtricos es muy importante. Por ello debes recordar los siguientes datos : Nunca entregues un examen borroso, manchado, con lneas o smbolos recargados o enmendados

con corrector. Es preferible copiar nuevamente los resultados Siempre debes consignar el mximo de informacin obtenida y que permita y facilite el diagnstico

audiolgico. Para ello utiliza siempre la simbologa internacional. No cambies los smbolos. Cuando dos smbolos coincidan en un mismo punto, debemos intentar que se observen por separado.

Para ello podemos ubicar el smbolo del odo derecho a la izquierda de la lnea vertical de frecuencia y el smbolo del odo izquierdo a la derecha (Figura N 29).

Cuando dos lneas coincidan podemos graficarlas una encima de la otra para diferenciarlas. Si las dibujamos superpuestas los colores se confundirn.

Utiliza regla para realizar los trazados que unen los smbolos.

Figura N 29. Propuesta de orden para coincidencia de smbolos.

23 Para los umbrales obtenidos a campo libre y el paciente con amplificacin (audfono) se utilizan indistintamente los smbolos C A.

48

Contesta.

El 0 dB relativo tiene como referencia 0,0002 dinas/cm2 para la frecuencia 1000 Hz. V F

Umbral auditivo es la mnima cantidad de energa acstica que el odo es capaz de percibir. V F

El dB SPL corresponde a una medida objetiva de nivel de presin sonora. V F

El fonema /s/ tiene un espectro frecuencial ligado a los tonos graves. V F

El MCL corresponde al nivel ms confortable de audicin para el habla. V F

En una persona de 70 aos es esperable una prdida auditiva para las frecuencias medias. V F

El LDL es sinnimo de UCL. V F

Para la frecuencia 1000 Hz, 0 dB HL equivalen a 7 dB SPL V F

Para que las frecuencias graves sean audibles se debe ejercer mayor presin sonora V F

Investiga.

Cmo se comportar la cclea para las frecuencias que van entre 9000 a 20000 Hz? Cmo son los patrones de normalidad audiomtrica en los distintos rangos etreos chilenos?

49

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

EEXXAAMMEENN AAUUDDIIOOMMTTRRIICCOO

Nombre :. Edad : Referido por : Examinador :.. Equipo : Fecha : Calibracin :

Frecuencia Hz

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

P T P Odo Izquierdo Odo Derecho

Va Area dB HL dB HL

Va sea dB HL dB HL

DISCRIMINACIN DE LA PALABRA

S D T Umbral de

Deteccin de la Palabra

S R T Umbral de

Reconocimiento de la palabra

U M D Umbral de

Mxima Discriminacin

% Masking

Odo Izquierdo dB HL dB HL dB HL % dB HL

Odo Derecho dB HL dB HL dB HL % dB HL

Material Fontico Monoslabos Bislabos T. Conocidos Frases rdenes

TINNITUMETRA

Tinnitus Odo Calidad Duracin Intensidad Frecuencia Masking mnimo Inhibicin residual

Presente

Ausente

Izquierdo Derecho Bilateral

Tono puro Ruido Cranie

Contnuo

Pulstil

____dB HL

____dB SL

_______Hz ____ dB SL

Completa Parcial Negativa Rebote ______segs.

Inte

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DETERIORO TONAL Carhart STAT 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

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SISI TEST

500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz

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Primera Parte Manual Leyton (1)