Primärindikation für die chirurgische Therapie...Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie St. Franziskus-Hospital Köln Primärindikation für die chirurgische

Klinik für Adipositas-, Metabolische und Plastische Chirurgie St. Franziskus-Hospital Köln

Primärindikation für die chirurgische Therapie

28.01.2019 K.Rheinwalt

Karl Rheinwalt

28. Bochumer Fortbildungsveranstaltung, 19.1.2019

Adipositas 2019: Mit oder ohne Chirurgie

https://www.google.de/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&ved=2ahUKEwj91fmmr-zfAhWK_aQKHVUTBt4QjRx6BAgBEAU&url=https://www.dgem.de/organisation-1&psig=AOvVaw2J_4ikL8byh_BNMr975sG6&ust=1547524267719844


Primäre Indikation

MDK-Forum Heft 4/2017: „Die Tendenz geht dabei zu einem chirurgischen Eingriff bei niedrigerem BMI, insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus. Eine Operation soll ebenfalls bei Betroffenen mit hohem BMI von über 50 kg/m² indiziert sein, auch wenn die konservative Therapie nicht ausgeschöpft wurde (primäre Indikation)“


Grundlage MDS-Gutachten von 2017:

Kontrollierte randomisierte Studien OP versus konservative Therapie 14 Publikationen zu 10 solcher Studien

• Bei Gewicht / BMI, LQ, Absetzen der Medikation kurz- und mittelfristig Hinweise / erste Hinweise auf einen Nutzen der Adipositaschirurgie gegenüber einer konservativen Therapie

• …Rückgang des Diabetes Mellitus Typ 2 und damit verbundener Begleiterkrankungen mittelfristig nur bedingt errreicht

• Schlafapnoe: keine Hinweise auf einen Nutzen / Schaden • Adipositas I: keine Evidenz aus randomisierten Studien • Adipositas II und III: Chirurgie als letztes Mittel nach

Ausschöpfen konservativer Therapie • BMI>50: genauso, Ausnahme nur „§unter bestimmten

Umständen“ (z.B. Immobilität oder besonderer Schwere von begleiterkrankungen)


Ergebnisse MDS-Gutachten 2017

1925 - 1950

• mehrere Berichte über Diabetesremission nach Magenoperationen

1955

• Beginn Adipositaschirurgie

1970 - 1995

• etliche Publikationen zeigen Diabetesremission nach Adipositaschirurgie

Effekte bariatrischer/ metabolischer Chirurgie:

• NASH ↓ mit Histologienormalisierung in 89 % (Barker 2006, Clark 2005, Dixon 2007, Silverman 1995…)

• PCO ↓Hirsutismus ↓ (Deitel 1987 Eid 2005 Teitelman 2006…)

• Insulinsensitivität ↑ Glucoseentsorgung ↑ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)

• freie Fettsäuren ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 Tamakoshi 2003 u.v.a.)

• Adiponektinspiegel ↑ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)

• Interleukin-6 ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)

• CRP ↓ (Buchwald 2004 Cizmezioglu 2009 u.v.a.)

• GLP-1 ↑ PYY-36 ↑ Ghrelin ↓ (Cummings 2004 u. 2007)

Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg. 1995;222:339-52

Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et al

2004 - 2007

• Experimentelle und klinische Forschung belegt den Zusammenhang zwischen bariatrischer Chirurgie und Glucosestoffwechsel

2007, Rom

• DSS-1

(Diabetes Surgery Summit)

2008 - 2015

• u.a. 11 randomisierte Vergleichsstudien alleinige konservative versus operative Diabetestherapie

• alle Evidenzlevel 1a

• alle zeigen Überlegenheit chir. Therapie vs. Konv. Therapie

• publiziert u.a. in N Eng J Med, Nature, Diabetes Care…

Bariatric Surgery for Diabetes: The International Diabetes Federation takes a position J Diabetes. 2011;3(4):261-4

Dixon JB, Zimmer P, Alberti KG et al.

Endlich 2011:

Swedish Obesity Study (SOS), 2012: Jahre nach Therapiebeginn 2 10 15 20

Gewichtsänderung nach Adipositaschirurgie

-23% -17% -16% -18%

Gewichtsänderung unter alleiniger kons. Therapie

0% +1% -1% -1%

Sjöström L et al.

Randomisierte Studien (Chir. vs. Pharma/Lifestyle BMI ≤ 35 Wentworth 2014

Liang 2013

Parikh 2014

Ikramuddin 2013

Ikramuddin 2015

Courcoulas 2014

Courcoulas 2015

BMI > 35 Halperin 2014

Ding 2015

Dixon 2008

Schauer 2012

Schauer 2014

Cummings 2015

Mingrone 2012

Mingrone 2015

New guidelines 2013

American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) The Obesity Society (TOS)

Surgery for Obesity and Related Diseases Endocrine Practice Obesity

,

2015, London • DSS-II • 48 Teilnehmer (aus 14 Staaten) • 75% kons. Medizin, 25% Chirurgie

American Diabetes Association 2017

2016 u. 2017Guidelines for Surgical Treatment of Diabetes

Obes Surg. 2016 Aug;26(8):1989-91. The Diabetes Surgery Summit II Guidelines: a Disease-Based Clinical

Recommendation. Cohen RV, Shikora S, Petry T, Caravatto PP, Le Roux CW.

There is mounting evidence, derived from mechanistic studies, RCTs, and other high-quality studies that there are weight loss independent antidiabetic effects of gastrointestinal surgery. Additionally, there appears to be no relation between the positive metabolic outcomes to baseline BMI. The outdated US National Health Institutes guidelines from 1991 were centered on BMI only criterion and often misleading. The Second Diabetes Surgery Summit held in collaboration with leading diabetes organizations and endorsed by a large group of international Professional Societies developed guidelines that defined eligibility based on the severity and degree of T2D medical control while referring to obesity as a qualifier and not the sole criterion. That is the first time that guidelines are provided to put metabolic surgery into the T2D treatment algorithms.

AWMF: Nationale Versorgungsleitlinie DM Typ2 (Stand 11/2014)

• Weiterhin weder Erwähnung noch Empfehlung metabolisch-chirurgischer Optionen…


S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001 In Zusammenarbeit mit: Deutsche Adipositas Gesellschaft e.V. (DAG) Deutsche Diabetes Gesellschaft e.V. (DDG) Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) Deutsche Gesellschaft für Endoskopie und bildgebende Verfahren e.V. (DGE-BV) Deutsche Gesellschaft für Psycosomatische Medizin und ärztliche Psychotherapie e.V. (DGPM) Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e.V. (DGPRÄC) Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) Verband der Diabetesberatungs- und Schulungsberufe in Deutschland e.V. (VDBD) Berufsverband Oecotrophologie e.V. (VDOE) Adipositaschirurgie-Selbsthilfe Deutschland e.V.


Unter bestimmten Umständen kann eine Primärindikation zu einem adipositaschirurgischen Eingriff gestellt werden, ohne dass vorher ein konservativer Therapieversuch erfolgte. Die Primärindikation kann gestellt werden, wenn eine der folgenden Bedingungen gegeben ist:

• Bei Patienten mit einem BMI≥50kg/m² • Bei Patienten, bei denen ein konservativer Therapieversuch

durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgversprechend bzw. aussichtslos eingestuft wurde

• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffes erlauben

S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas und Metabolischer Erkrankungen Version 2.3 (Februar 2018) AWMF-Register Nr. 088-001


Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem jeglichem Diabetes mellitus Typ2, wenn als Behandlungsziel die Verbesserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Die adipositaschirurgischen und metabolischen Operationen sind den konservativen Therapieverfahren in Hinblick auf Gewichtsreduktion, Verbesserung der Komorbiditäten und der Lebensqualität signifikant überlegen (Boido et al 2015; Colquitt et al 2014, EL1++)



Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes……… Zur Stellung der OP-Indikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich (Rubino et al 2016; American Diabetes Association)



Unabhängig vom BMI müssen bei der Besprechung der Möglichkeit eines metabolischen Eingriffes mit dem Betroffenen wie vor jeder Operation alternative Therapiemethoden, hier konservative Optionen zur Gewichtsreduktion bzw. weiteren Diabeteseinstellung, besprochen werden. Prinzipiell muss der Patient für einen derartigen Eingriff geeignet sein und es dürfen keine Kontraindikationen (Substanzabhängigkeit, unbehandelte Essstörungen etc. siehe Abschnitt 4.2.4) bestehen


ABER:


• Ab einem BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes soll dem Betroffenen eine metabolische Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, unabhängig von der glykämischen Kontrolle oder der Komplexität der antidiabetischen Medikation. ….

• Betroffenen mit einem BMI ≥ 35 kg/m² und < 40 kg/m² und koexistierendem

Typ 2 Diabetes soll eine Operation als mögliche Therapieoption empfohlen werden, wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ 2-Diabetes zu erreichen.


Metabolische Chirurgie: „Empfehlung 4.11“:


• ... Als mögliche Therapieoption in Erwägung gezogen werden für Erwachsene mit einem BMI ≥ 30 kg/m² und < 35 kg/m² und koexistierendem Typ 2 Diabetes wenn es nicht gelingt, die diabetesspezifischen individuellen Zielwerte gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie zur Therapie des Typ 2-Diabetes zu erreichen.

• … BMI < 35…. nur im Rahmen wissenschaftlicher Studien…. • ….asiatischer Herkunft… 2.5 BMI-Punkte niedriger • BMI < 40 ….soll ein Diabetologie hinzugezogen werden • …sollen nur an einem Zentrum mit besonderer Expertise


Metabolische Chirurgie: „Empfehlung 4.11“:


Zusammenfassung • Primäre Indikation bleibt eine „Kann“-

Bestimmung • Aber bei BMI>40 plus Diabetes SOLL

unabhängig von glykämischer Kontrolle Chirurgie empfohlen werden

• Bei BMI 35 bis 40 auch, wenn DM schlecht einstellbar

• Entscheidend ist S3-Leitlinie, nicht MDS-Leitfaden


Danke


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