Principes des tests allergologiques cutanés · REVETEMENT CUTANE – SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Principes des tests allergologiques cutanés II. Diagnostic Pour rappel,

REVETEMENT CUTANE – SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE -Principes des tests allergologiques cutanés

17/02/2015BARTHELEMY Laura L2 (CR : Hamza Berguigua)Revêtement CutanéDr. HORREAU14 Pages

Principes des tests allergologiques cutanés

La prof a fait une inversion de cours, ce cours avait initialement lieu le 31/03/2015.

A. Objectifs des tests allergologiques cutanés

Les tests allergologiques servent à démontrer in vivo la capacité des cellules immunitaires cutanées à réagir au contact d'un allergène. On définit :

– l'hypersensibilité immédiate IgE dépendante (de type I) tel que asthme, rhinite allergique, réactions au venin d'hyménoptère, urticaire → prick tests / intradermoréaction

– et l'hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (de type IV) tel que l'eczéma de contact → patch tests

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Plan :

A. Objectifs des tests allergologiques

B. Urticaire I. Physiopathologie II. Diagnostic III. Etiologies IV. Place des explorations allergologiques

C. Eczéma de contact I. Physiopathologie II. Diagnostic III. Diagnostic différentiel : la dermatite d'irritation IV. Etiologies

D. Démarche diagnostique en allergologie

E. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité immédiate I. Pricks Tests II. IDR : intradermoréaction III. Urticaires physique et de contact

F. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité retardée : Patch Test

G. Eczéma photo-allergique : bilan photobiologique


La réalisation des tests cutanés en pratique courante est facile et peu coûteuse. Ces tests allergologiques possèdent une bonne sensibilité et spécificité (les allergies alimentaires sont plus difficiles à mettre en évidence avec les tests cutanés que les aéroallergènes).

Intérêts des tests cutanés : si on met en évidence une hypersensibilité on peut par la suite faire une éviction de l'allergène, par exemple si un patient est allergique aux cacahuètes celui-ci n'en mangera plus. On peut éventuellement faire une indication d'immunothérapie spécifique, c'est-à-dire la désensibilisation du patient à l'allergène responsable.

Définitions : (à connaître)

L'hypersensibilité est une réponse exagérée ou inappropriée de la réponse immunologique adaptative engendrant des lésions tissulaires. C'est l'expression clinique après la phase de sensibilisation.

L'allergène est une protéine immunogène induisant dans certaines conditions environnementales, associées à des facteurs génétiques individuels, une réponse immunitaire inappropriée (hypersensibilité).

Les tests allergologiques cutanés permettent une exploration des hypersensibilités de type I et IV (selon la classification de Gell et Coombs)

Type I(prick test)

Hypersensibilité immédiate à médiation humorale (IgE)- urticaires- œdème de Quincke- bronchospasme- rhinite- conjonctivite- choc anaphylactique

Type II Cytotoxicité- cytopénies médicamenteuses

Type III Pathologies à complexes immuns- maladies sériques

Type IV(patch test)

Hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (lymphocytes)- eczéma de contact- toxidermies- érythème pigmenté fixe

La prof a particulièrement insisté sur les hypersensibilités de type I et IV.

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En dermatologie, il y a deux pathologies pour lesquelles on réalises des tests : l'urticaire et l'eczéma de contact.

B. Urticaire

I. Physiopathologie

On distingue 2 types d'urticaire :

• immunologique, nécessite une sensibilisation préalable :→ hypersensibilité immédiate de type I IgE (ou IgG4) dépendante→ hypersensibilité par activation de la voie du complément

• non immunologique (c'est-à-dire non allergique), liée à la susceptibilité individuelle et au seuil de dégranulation mastocytaire. Ça peut être le cas par exemple de certains médicaments, aliments ou virus provoquant des urticaires sans que ce soit une réelle allergie.

Ces deux mécanismes entraînent la libération de médiateurs inflammatoires préformés, dont l'histamine, produits par les mastocytes.

L'histamine provoque un œdème au niveau de la peau, qui peut être :

– soit un œdème dermique qui donne un aspect de lésion en relief (urticaire superficiel)

– soit un œdème dermo-hypodermique (urticaire profonde), c'est l'angioedème

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Activation mastocytaire pouvant entraîner une urticaire

Légende du schéma ci-dessus:

– Activation non immunologique (non allergique) : peut être liée à des infections, virus, neuropeptides (stress, effort), médicaments (morphine, codéine, anti-inflammatoires...), aliments dits fortementhistamino-libérateurs...

– Activation immunologique (allergique) : liée à la fixation des IgE sur le mastocyte, entraînant sa dégranulation et la libération d'histamine.

Urticaire - Angioedème

L'urticaire est en réalité très fréquente. Elle concerne environ 15% de la population, et représente 1 à 2 % des consultations de dermatologie et d'allergologie.

L'urticaire peut avoir un retentissement psychologique et socio-professionnel. Elle entraîne parfois une altération de la qualité de vie chez certains patients qui font des urticaires quasi quotidiennement. C'est aussi une source d'anxiété car bien souvent les patients ayant une urticaire viennent aux urgences de peur de faire un œdème de Quincke.

La gravité de l'urticaire réside dans la présence possible d'un angioedème associé. Si ce dernier est localisé par exemple au niveau de la bouche ou de la gorge, il peut entraîner un important gonflement et ainsi obstruer le passage de l'air. Dans ce cas l'angioedeme met en danger le pronostic vital.

Le bilan de l'urticaire doit être exhaustif. Malheureusement on ne trouve pas forcément la cause de cette urticaire malgré un interrogatoire très précis.

Le bilan étiologique exhaustif est coûteux et de faible rentabilité diagnostique. (cette dernière phrase était écrite sur la diapositive mais la prof n'en a pas parlée...).

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II. Diagnostic

Pour rappel, il y a 2 types d'urticaires : l'urticaire superficielle et l'urticaire profonde (angioedème).

Urticaire superficielle (la plus fréquente) :

• éruption monomorphe• papules ou plaques érythémateuses œdémateuses à bords nets• caractéristiques de cette urticaire : elle est fugace et mobile < 24h (si on entoure la plaque d'urticaire,

le lendemain elle ne sera pas retrouvée au même endroit)• très prurigineuse

U rticaire profonde ou angioedème :

• touche principalement les muqueuses ou au niveau palmo-plantaire.• tuméfaction ferme et mal délimitée• sensation de tension douloureuse• risque vital possible selon la localisation de l'angioedème

On définit l'urticaire aiguë qui dure moins de 6 semaines, et l'urticaire chronique qui va durer plus de 6 semaines. Bien souvent les causes sont différentes : l'urticaire aiguë est plus souvent allergique à la différence de l'urticaire chronique.

Il s'agit de photos d'urticaires. Sur l'image de droite on voit un dermographisme (provoqué par un frottement par exemple lorsqu'on passe un stylet dessus, cela marque une hypersensibilité cutanée au contact).

Il s'agit ici d'une variante morphologique, on parle d'urticaire circinée (en forme d'anneau).

Il existe également une autre variante qui est plutôt micropapuleuse (toutes petites plaques)

NB : la morphologie de l'urticaire (circinée, micropapuleuse....) ne permet pas de connaître la cause, ni de savoir s'il s'agit d'une réaction allergique ou pas.

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III. Etiologies

Les étiologies de l'urticaire sont très variées !

Urticaires physiques :

• dermographisme• urticaire retardée à la pression• urticaire cholinergique (peut être provoquée par l'effort physique)• urticaire au froid• urticaire aquagénique (provoquée par l'eau, froide ou chaude)• urticaire solaire (apparaît après quelques minutes d'exposition au soleil, étiologie plutôt rare)

Urticaire de contact : par exemple le latex

Urticaire d'environnement : par exemple les piqûres d'hyménoptères

Urticaire alimentaire :

• urticaire aiguë : aliments multiples• urticaire chronique : souvent non immunologique, il faut éliminer une fausse allergie alimentaire

(surconsommation d'aliments histaminolibérateurs, comme les fraises par exemple)

Urticaire médicamenteuse :

• mécanisme allergique• histaminolibération non spécifique : AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), codéine, morphine....

Urticaire infectieuse :

• viroses : hépatite B, C …• parasitoses (les parasitoses augmentent généralement le taux d'IgE, ce qui stimule secondairement les

mastocytes)

Urticaire systémique : caractérisée par une fixité des lésions et la présence de signes associés.• lupus, thyroïdites, vascularite hypocomplémentémique de Mac Duffie, Gougerot Sjogren, Still,

Polychondrite atrophiante, Cryoglobulinémie, Syndrome de Schnitzler, Maladie périodique, Syndrome de Muckle Wells, CINCA syndrome, ...

Urticaires idiopathiques , celles-ci sont les plus difficiles à traiter puisqu'on ne connaît pas la cause

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IV. Place des explorations allergologiques

L'urticaire aiguë : selon l'orientation de l'interrogatoire +++. Il faut regarder les signes de gravité, précisions des évictions.

L'urticaire chronique : • place réduite du bilan allergologique (les tests sont surtout importants pour les urticaires physiques)• selon l'orientation de l'interrogatoire• recherche d'une fausse allergie, d'une allergie vraie et d'une urticaire de contact• tests physiques pour confirmation lors de suspicion clinique

C. Eczéma de contact

I. Physiopathologie

Il s'agit d'une hypersensibilité retardée à médiation cellulaire de type IV (avec intervention des lymphocytes).Nécessite une phase de sensibilisation et une phase de réintroduction de l'allergène pour constater une manifestation clinique. L'eczéma se manifeste par de petites vésicules (petites bulles) à la surface de la peau et très prurigineuses.

L'origine allergique est très fortement basée sur les données de l'interrogatoire (circonstances de survenue, délai d'apparition…), la topographie des lésions et les tests cutanés à lecture retardée (attention à la pertinence du test).

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Description du schéma : lors de la première phase, c'est-à-dire la phase de sensibilisation, l'allergène est au niveau de l'épiderme. Il est « attrapé » par les cellules de Langerhans (cellules présentatrices des allergènes).

Les cellules de Langerhans vont migrer vers le derme jusqu'au ganglion lymphatique, où elles vont présenter l'allergène aux lymphocytes T (d'abord naïfs puis mémoires).

Au cours d'un second contact avec l'allergène, il y a déclenchement de la lésion. Les cellules de Langerhans vont stimuler cette fois-ci directement les lymphocytes T mémoires, ce qui provoque l'inflammation et l'eczéma par exemple.

II. Diagnostic

On note un délai d'apparition des lésions (7 jours pour l'acquisition d'un immunisation, ou 24 à 48 heures s'il y a déjà eu une sensibilisation préalable)L'eczéma de contact débute toujours au site de contact ! Mais extension secondaire possible si jamais l'eczéma n'est pas traité.

On différencie l'eczéma aigu et l'eczéma chronique.

L'eczéma aigu est la forme d'eczéma la plus commune. Il provoque des lésions vésiculeuses érythémateuses très prurigineuses (mal délimitées avec parfois des œdèmes autour). Ces lésions suintent et entraînent l'apparition de petites croûtes.

L'eczéma chronique est toujours prurigineux mais qui a tendance à former des lésions sèches qui desquament et qui font une lichénification (un épaississement de la peau).

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III. Diagnostic différentiel : la dermatite d'irritation

Il faut faire attention car l'eczéma peut parfois être confondu avec une dermatite d'irritation (réaction qui n'est pas d'origine allergique, il s'agit d'une irritation liée au produit lui-même).

Eczéma de contact Dermatite d'irritation

Epidémiologie Atteint quelques sujets en contact avec le produit Atteint la majorité des sujets en contact avec le produit

Lésions cutanées Bords émiettés Bords nets

Topographie Déborde de la zone de contact avec l'allergène Limité à la zone de contact

Symptomatologie Prurit Brûlure

Histologie Spongiose (œdème de l'épiderme)Exocytose (pénétration des lymphocytes dans l'épiderme)

Nécrose épidermique

Tests cutanés Positifs (lésion d'eczéma) Négatifs ou lésion d'irritation

IV. Etiologies

Les étiologies de l'eczéma de contact sont orientées par la connaissance de l'allergène selon :

• le contact décrit par le patient : bijoux fantaisie (nickel) ; cuir tannée (chrome) ; cosmétiques ; …

• exposition professionnelle / de loisir

• formes topographiques :– cuir chevelu : PPD (molécule des colorations capillaires), cosmétiques– paupières : cosmétiques, vernis, collyres– cou : parfum, vernis (faces latérales)– plis : colorants vestimentaires

• photoallergie = eczéma de contact qui se produit lors de l'application par exemple d'une crème suivie d'une exposition au soleil. C'est le cas notamment de certaines crèmes solaires ou certains médicaments. La photoallergie est différente de la phototoxicité.

Exemples d'allergènes (très nombreux) dans les métier de la coiffure :

– nickel– parfums, baume du Pérou– teintures capillaires (PPD, diaminotoluene, sulfate, aminophenol, azoïques)– produits de permanente (thioglycolate d'ammonium)– produits de décoloration (persulfate d'ammonium, peroxyde d'hydrogène)– caoutchoucs des gants, latex– agents nettoyants (shampooings : cocamidopropylbétaine)– conservateurs

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D. Démarche diagnostique en allergologie

L'interrogatoire :

L'interrogatoire est une étape essentielle, il doit préciser :

→ l'histoire de la maladie : poussées antérieures, mode évolutif, étiologie reconnu, topographie.

→ les antécédents notables : allergiques personnels et familiaux, dysmétaboliques, séjours en pays tropicaux, épisodes infectieux.

→ les médicaments pris au long cours ou récemment introduits : IEC, sartans, aspirine, AINS, codéine et morphine (urticaire), médicaments photosensibilisants

L'état de la maladie actuelle :

→ les facteurs déclenchants incriminés par le malade (latex, urticaire de contact, facteurs physiques, facteurs professionnels, exposition solaire, cosmétiques, bijoux...),

→ ses habitudes alimentaires (en particulier une surconsommation d'aliments riches en histamine),

→ profession et activités de loisir,

→ chronologie des crises (par rapport notamment à l'exposition à l'éventuel allergène),

→ signes d'accompagnements (connectivite, dysthyroïdie),

→ traitements et régimes prescrits

L'examen clinique :

→ certaines localisations :

• urticaire localisée, urticaire cholinergique,zones d'appui, …

• eczéma : cuir chevelu, paupières, cou, …

→ aspect clinique : dermographisme, urticaire cholinergique

→ nombre d'éléments

→ durée (< 24h pour l'urticaire, plusieurs jours pour l'eczéma)

→ signes de connectivite (urticaire systémique) : livedo, purpura, nodules...

→ signes de gravité (anaphylaxie) : hypotension, dyspnée, douleur abdominale

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Eliminer un diagnostic différentiel :

• urticaire ≠ érythème polymorphe, mastocytose, pemphigoïde pré-bulleuse

• eczéma ≠ dermatite atopique, dermite irritative +++

=> Poser l'indication des tests cutanés.

D. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité immédiate

I. Pricks tests

Les Pricks tests sont réalisés en première intention, sur une peau saine et sur les avants-bras. Ils explorent l'hypersensibilité immédiate (dont l'urticaire) et sont effectués 1 à 3 mois après la réaction anaphylactique (si on le fait trop rapproché de la réaction allergique il y a une hyper-réactivité du système immunitaire cutané pouvant entraîner une réponse au test faussement positive).

Il y a au préalable un choix des substances à tester selon les données de l'examen clinique (anamnèse et connaissance des allergènes potentiellement impliqués) : extraits standardisés (acariens, végétaux, phanères d'animaux, aliments), ou natifs (problème de standardisation).

On effectue un contrôle positif grâce de l'histamine / phosphate de codéine (histaminolibération non spécifique). Afin d'évaluer la réactivité cutanée.

Un contrôle négatif est réalisé avec le diluant des extraits allergéniques pour éliminer les facteurs confondants.

Les limites du Prick test :

– dermographisme (risque de fausse positivité des tests)– médicaments modifiant la réactivité cutanée :traitements anti-histaminiques et corticoïdes doivent être

arrêtés 8 jours avant la réalisation des tests– âge : on ne pratique pas de Prick test chez un petit enfant car leurs réactions ne sont pas formalisées (de

plus leurs avant-bras sont trop petits pour pouvoir tester un grand nombre d'allergènes)– allergies médicamenteuses : allergie à un métabolite, médicaments histaminolibérateurs (morphiniques),

effet irritant cutané (macrolides)

Précautions :

– arrêt des bêtabloquants surtout en cas d'anaphylaxie sévère (risque de rendre inefficace le traitement d'un choc anaphylactique)

– femmes enceintes

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Comment se déroule le Prick test ?

On applique une goutte de chaque allergène au niveau de la peau puis on fait une piqûre de l'allergène dans l'épiderme à l'aide d'une lancette.

On lit les tests 15-20 minutes après l'application de l'allergène en mesurant le diamètre de la papule et de l'érythème.On dit que les tests sont positifs si le diamètre de la papule est supérieur à 3 mm ou mesure plus de la moitié du témoin positif à l'histamine.

Remarque : Attention si les tests sont positifs cela ne veut pas non plus forcément dire que le patient est allergique. On ne doit donc pas lui dire de faire une éviction de tout ce qui est positif. Il faut interpréter les résultats des tests en fonction de l'interrogatoire et de l'examen clinique.La positivité d'un test reflète une sensibilisation du patient mais n'entraîne pas forcément de symptômes cliniques allergiques (relevance des tests importante).

Une variante de ce test existe : le test prick – prick qui se déroule avec des extrait natif.

II. IDR :intradermoréaction

Ce test sert également à mettre en évidence une hypersensibilité immédiate.

L'IDR a une meilleure sensibilité et une meilleure reproductibilité que le Prick test. En revanche l'IDR n'est pas réalisé en première intention car il y a un risque accru de réactions systémiques (dû au fait que l'on injecte le produit potentiellement allergène un peu plus profondément dans l'organisme) même si ce risque demeure faible < 5 %.

Pour ce test on introduit 0,02 à 0,05 mL d'une solution aqueuse titrée de 1/10 000 ème à 1/10 ème (provoquant une papule d'environ 2-3 mm).

La lecture du test s'effectue là aussi 15 à 20 minutes après. Il est positif s'il y a une augmentation du diamètre moyen de la papule initiale de 3 mm.

Si négativité des Prick test et IDR mais qu'il y a tout de même une forte suspicion clinique on peut faire :

– test de provocation oral, nasal ou bronchique– test de réintroduction en milieu spécialisé (aliments, médicaments).

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III. Urticaires physique et de contact

Tests pratiqués :

• urticaire cholinergique : 10 minutes en cabine de puvathérapie

• urticaire à la pression : test à la pression (2 poids de 3,5 kg en bandoulière pendant 15-20 min)

• urticaire au froid : test aux 3 glaçons (application de glaçon 5,10,15 min), test d'immersion (bras immergé 5 à 10 minutes dans une eau à 4 °C)

• urticaire solaire : explorations photo-biologiques

• urticaire aquagénique : test à la compression humide pendant 30 min

• urticaire à la chaleur : eau chaude à 43 °C pendant 5 min

• urticaire de contact : patch tests à lecture immédiate

E. Explorations allergologiques cutanées dans l'hypersensibilité retardée : patch tests

Il permet l'exploration de l'hypersensibilité retardée. Le but est de reproduire les mêmes lésions que l'eczéma sur la zone d'application localisée de l'allergène testé.

Il se réalise sur peau saine et sur le dos.

On utilise pour ce test soit des allergènes standardisés (batterie européenne ICDRG testant d'infimes particules, allergènes iatrogènes, allergènes professionnels, cosmétiques) soit des produits personnels dilués dans de la vaseline. En plus des allergènes on utilise une cupule d'aluminium et de l'adhésif non réactogène.

On maintient la présence de l'allergène pendant 48h. La lecture s'effectue à 48h (autrement dit, au moment où les patchs d'allergènes sont retirés) et à 72 h (soit 24h après la première lecture).

Il y a cependant un risque de sensibilisation active, de réactiver l'eczéma à distance ou un risque de syndrome du dos irritable.

On quantifie la positivité du test par un codage en « croix » (« + » dans le cours) :

• + érythème

• ++ érythème, œdème, vésicules

• +++ érythème, infiltration, vésicules/bulles

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F. Eczéma photo-allergique : bilan photo-biologique

Le but est de confirmer le diagnostic de photodermatose.

– Test de la sensibilité de la peau à la lumière seule (UV A et UV B) : détermination de la dose érythémateuse minimale (DEM) à 24h. Cela permet d'évaluer la phototoxicité.

– Phototests itératifs pour l'urticaire solaire, phototoxicité

– Patch test avec une irradiation à 24h par UV A / Spectre total pour déterminer une photo-allergie.

Voilà, enfin terminé !!!

Maintenant que ce cours est tapé il ne me reste plus qu'à nous souhaiter bon courage pour le faire ^ ^

Dédicace à Héléna, Célina, et Jo qui ont eu le courage de m'accompagner pour ce cours, qui à l'allure où débitait la prof , n'était pas des plus évidents à prendre (à ce sujet je peux encore remercier Célina pour les photos parce que sans elle ce ronéo n'aurait peut-être pas vu le jour…).

Dédicace aussi à ma petite Meryl qui j'en suis sûre a dû me soutenir par la pensée ^ ^

And of course, à Babar et notre symétrie ;)

MADA <3

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