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Università Sapienza – Università di Cassino
Corso di Laurea Triennale in Fisioterapia
Corso integrato di Metodologia generale della riabilitazione
Anno accademico 2010/2011
Principi ed organizzazione della prevenzione e della riabilitazione
Bruno Federico
Cattedra di Igiene - Università degli Studi di Cassino
2
METODOLOGIA GENERALE DELLA RIABILITAZIONE
• Principi ed organizzazione della prevenzione e della riabilitazione 1
– Bruno Federico
• Principi ed organizzazione della prevenzione e della riabilitazione 2
– Daniela Anastasi
• Medicina riabilitativa
– Francesca Pistoia
2
3
Per lo studio
• Il materiale delle lezioni è disponibile su – http://www.docente.unicas.it/bruno_federico
• Testi di riferimento – Igiene
• Meloni – Pelissero. Casa Editrice Ambrosiana 2007
– Epidemiologia facile • Lopalco – Tozzi. Il Pensiero Scientifico Editore 2003
– Epidemiologia per la programmazione sanitaria • Damiani G, Federico B. in Manuale di programmazione e
organizzazione sanitaria. Damiani G, Ricciardi G. p 85-118. Idelson-Gnocchi - 2005.
Programma del corso
• Definizioni di Sanità pubblica e di epidemiologia • Approccio clinico ed approccio di della Sanità Pubblica alla
prevenzione • Misure di frequenza
– prevalenza ed incidenza – Il concetto di rischio
• Tabelle di contingenza e misure di effetto – Misure di effetto relativo (rischio relativo ed odds ratio) – Misure di effetto assoluto (rischio differenziale, NNT)
• Il disegno dello studio – Epidemiologia osservazionale e sperimentale – Studi osservazionali (studi trasversali, studi caso-controllo, studi di
coorte) – Studi sperimentali (Trial clinici randomizzati)
DEFINIZIONI
La Sanità Pubblica
• La Sanità Pubblica è definita come “la scienza e l’arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute mediante azioni organizzate della società”
La missione della Sanità Pubblica
• Assicurare le condizioni in cui ogni persona può conseguire la piena salute
– Attraverso azioni organizzate ed inter-disciplinari mirate a contrastare fattori di rischio fisici, mentali ed ambientali per la salute
– Strumenti privilegiati di intervento sono la promozione della salute e la prevenzione delle malattie
Funzioni fondamentali della Sanità Pubblica
• Valutazione e monitoraggio dello stato di salute delle comunità per identificare problemi di salute e priorità d’intervento
• Formulazione di politiche pubbliche al fine di risolvere i problemi di salute (locali, regionali, nazionali) identificati
• Assicurare che tutta la popolazione abbia accesso ad un assistenza appropriata
Alcuni interventi di Sanità Pubblica
• La fluorazione delle acque per ridurre l’incidenza delle carie nei bambini
• Uso delle cinture di sicurezza per ridurre le conseguenze mortali e gravi degli incidenti
• L’organizzazione dei servizi di medicina per i viaggiatori
• Divieto di fumare in luoghi pubblici e privati
La Sanità Pubblica e il paradosso della prevenzione
L’approccio della Sanità Pubblica
• La Promozione della Salute e la Sanità Pubblica sono degli ambiti estremamente vasti, che comprendono interventi in differenti gruppi, ambiti e specialità
• Nel campo della Prevenzione, possiamo distinguere due diversi approcci
– Gruppi a rischio
– Intera popolazione
• L’approccio dipende dalla natura della relazione esposizione-malattia, e dalla distribuzione dell’esposizione nella popolazione
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1
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Systolic Blood Pressure (mm Hg)
Il rischio di CHD aumenta in maniera continua con l’aumento dei valori di PAS
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Systolic Blood Pressure (mm Hg)
La maggioranza della popolazione ha valori di Pressione Arteriosa Sistolica normali (< 140).
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>=
180
Systolic Blood Pressure (mm Hg)
La maggioranza dell’eccesso delle morti per CHD si presentano nel range normale-alto (130-159)
Il paradosso della Prevenzione
• Sia l’approccio che mira a trattare i soggetti ad alto rischio che quello sull’intera popolazione sarebbero appropriati
• L’obiettivo dell’approccio di popolazione consiste nello spostare verso sinistra l’intera distribuzione
• Il paradosso della prevenzione: un’intervento che genera grandi benefici per la popolazione determina piccoli vantaggi per il singolo individuo
L’epidemiologia
Definizione di Epidemiologia
• E' lo studio della frequenza e della distribuzione dei fenomeni salute/malattia nelle popolazioni e dei fattori che le determinano
• Il termine deriva dall’unione di tre parole della lingua greca
– Epi, demos, logos
Oggetto dell’epidemiologia
• Il termine epidemiologia evoca l’immagine di epidemie dovute ad agenti infettivi
– Ciò deriva dal contesto in cui la disciplina mosse i primi passi, ovvero l’Inghilterra del 19° secolo
• Oggi l’epidemiologia si occupa ancora di malattie infettive, ma il suo ambito di interesse si è allargato allo studio dei fenomeni salute-malattia nelle popolazioni
Specializzazioni dell’epidemiologia
• Epidemiologia delle malattie infettive
• Epidemiologia delle malattie cronico-degenerative
• Epidemiologia sociale
• Epidemiologia ambientale
• Epidemiologia valutativa
• Epidemiologia genetica
• …
Pratica clinica Epidemiologia
Oggetto di interesse Individuo Popolazione
Descrizione della malattia Caratteristiche uniche della
malattia nel singolo
Caratteristiche comuni della
malattia in più individui
Metodo di osservazione Semeiotica Studi descrittivi
Metodo di analisi Diagnosi Studi costruttivi o analitici
Interscambio Conoscenze epidemiologiche
utili per elaborare diagnosi e
valutare prognosi
L’osservazione clinica e l’utilizzo
degli esami contribuiscono alla
conoscenza della malattia
Differenze tra pratica clinica ed epidemiologia
Un po’ di storia
• Nell’antichità misure di Sanità Pubblica sono state probabilmente istituite sulla base di osservazioni sulla frequenza delle malattie nelle popolazioni – isolamento per i lebbrosi, proibizione dell’assunzione di carne di
maiale, leggi contro i matrimoni tra consanguinei
• Nel XVIII secolo d.C. Lind descrive l’occorrenza dello scorbuto in relazione a condizioni ambientali e nutrizionali, dimostrando come esso potesse essere prevenuto aggiungendo alla dieta arance e limoni – primo trial
• Nel XIX secolo, Snow effettua studi sulla diffusione del colera, ipotizzando che l’acqua contaminata fosse la causa delle epidemie
2 men quart of cider 2 men sweet oil of vitriol 2 men vinegar 2 men seawater 2 men herb paste 2 men oranges and lemons
Source: McNeill WH. Plaques and Peoples, 1989.
Scurvy Trial - James Lind, MD, H.M.S. Salisbury 1754
Daily Treatment
Fruits effectiveness was obvious, 1795
Ascorbic Acid – critical missing element, discovered in the 20th Century
Prevenzione dello scorbuto
Londra, epidemia di colera - 1854
Fondamenti teorici della disciplina
• l’epidemiologia è basata su un assioma centrale, secondo il quale la distribuzione dei fenomeni morbosi non è casuale nelle popolazioni, bensì è influenzata da differenti fattori individuali ed ambientali – Sono i determinanti (negativi) di salute
• Di conseguenza, è possibile identificare e misurare tali fattori, ed in alcuni casi intervenire per modificarli, così da prevenire l’insorgenza delle malattie
Impieghi dell’epidemiologia
• Descrivere lo stato di salute di una o più popolazioni
• Identificare le cause delle malattie
• Valutare l’efficacia di interventi di prevenzione, cura e riabilitazione delle malattie
Impieghi dell’epidemiologia (1)
• Descrivere lo stato di salute di una o più popolazioni
Impieghi dell’epidemiologia (2)
• Identificare le cause delle malattie
Impieghi dell’epidemiologia (3)
• Valutare l’efficacia di interventi sanitari
Elementi distintivi dell’epidemiologia
• Focus sulla popolazione e non sul singolo individuo
• Confronto tra gruppi
Studio della popolazione e non dell’individuo
• Predizioni affidabili per l’intero gruppo ma NON per il singolo individuo – Es. popolazione di 200,000 donne – Tasso di tumore alla mammella: 100 casi/100,000
donne per anno – Se il tasso rimane costante, ci aspetteremo circa 200
nuovi casi ogni anno – Non possiamo dire se una specifica donna tra le
200,000 svilupperà la malattia – A livello individuale parleremo di probabilità
• Rischio ad 1 anno: 200/200,000= 0.001 = 1‰
"While the individual man is an insoluble puzzle, in the aggregate he becomes a mathematical certainty.
You can, for example, never foretell what any one man will do, but you can say with precision what an average number will be up to."
A. Conan Doyle
“Sherlock Holmes: The Sign of Four”
Confronto tra gruppi
• Per identificare le cause delle malattie, in epidemiologia ci si basa sul confronto tra gruppi (popolazioni) differenti
• Popolazioni «esposte» e «non esposte» al fattore di interesse vengono confrontate per quanto riguarda la frequenza di una o più malattie
• Se le popolazioni differiscono tra loro per la frequenza delle malattie, allora è possibile ipotizzare che tale differenza sia dovuta al fattore preso in esame
Confronto tra gruppi
Confronto tra gruppi
MISURE DI FREQUENZA
Frequenza in Epidemiologia
• L’ epidemiologia studia la frequenza e la distribuzione dei fenomeni salute-malattia
– per studiare la frequenza (conta delle occorrenze) di un fenomeno è necessario:
• definire il fenomeno in maniera univoca – definizione del caso
• definire la popolazione nella quale si intende contare le occorrenze
Eventi nel continuum salute/malattia
• Morte – Mortalità generale, mortalità specifica per causa
• Diagnosi di malattia • Parametri fisici e biologici
– altezza, peso, circonferenza toracica, pressione arteriosa, glicemia
• Invalidità/disabilità • Segni e sintomi delle malattie
– Piaghe da decubito, dolore
• Comportamenti che influenzano lo stato di salute – Fumo, attività fisica, abitudini alimentari non equilibrate
• Eventi collegati all’utilizzo dei servizi sanitari – Ospedalizzazione, visita specialistica, ricovero ripetuto, infezione della ferita
chirurgica
• Grado di soddisfazione • ………
Misurare la frequenza di una malattia
• Frequenza assoluta
– Conta del numero di eventi che si sono verificati
• Definizione dell’ evento da contare (definizione di caso)
• Frequenza relativa
– Conta del numero di eventi che si sono verificati, rapportati ad un totale di riferimento
• Definizione dell’ evento da contare (definizione di caso)
• Definizione del totale di riferimento (il denominatore)
Definizione di caso
• È l’elenco delle caratteristiche, dei segni, dei sintomi, dei risultati di indagini strumentali o di laboratorio che ci consentono di individuare i soggetti affetti dalla caratteristica di interesse
Definizione di caso: un esempio
• Infezione sintomatica del tratto urinario (CDC) – Un’infezione sintomatica del tratto urinario deve rispettare almeno
uno dei seguenti criteri: – Criterio 1: il paziente ha almeno uno dei seguenti segni o sintomi
senza altra causa riconosciuta: febbre (>38° C), urgenza nella minzione, frequente minzione, disuria, … e il paziente ha un’urinocoltura positiva, cioè >= 10^5 microorganismi per cm^3 …
– Criterio 2: il paziente ha almeno due dei seguenti segni o sintomi senza altra causa riconosciuta: febbre (>38° C), urgenza nella minzione, frequente minzione, disuria, … e almeno uno dei seguenti:
• a. striscia per urine positiva per leucocite esterasi … • b. piuria (campione di urine con >=10 wbc/mm^3 … • c. almeno due urino-colture con isolamento dello stesso patogeno (batteri
Gram-negativi o S. saprophyticus) …
Definizione della popolazione
• Gli eventi di interesse (casi) sono di solito rapportati ad una popolazione, di cui occorre definire le caratteristiche
– Spazio, tempo, persone
LA CURVA EPIDEMICA
Studio di un’epidemia
• Uno dei pochi casi in cui si impiega la frequenza assoluta è la rappresentazione della curva epidemica
– Nella curva epidemica l’asse delle ordinate riporta il numero di eventi, mentre l’asse delle ascisse rappresenta il tempo
• Dalla forma della curva possiamo ricavare informazioni sul tipo di fonte e sulla modalità di trasmissione della malattia
Esempio di una curva epidemica
Outbreak di gastroenterite da Norovirus nei soldati di leva dell’esercito
statunitense nel 1998
Fonte: singola Esposizione puntuale
Esempio di una curva epidemica Fonte: singola Esposizione prolungata nel tempo
Esempio di una curva epidemica Trasmissione inter-umana
Esercitazione
• Costruisci una curva epidemica utilizzando i dati riportati nella tabella seguente
Giorno Numero casi
2-1-2008 1
3-1-2008 3
4-1-2008 6
5-1-2008 12
6-1-2008 11
7-1-2008 8
8-1-2008 5
9-1-2008 4
10-1-2008 3
Casi di colera ricoverati in ospedale e letalità ospedaliera
MISURE DI FREQUENZA RELATIVA
Misure di frequenza
• Esistono due misure fondamentali per lo studio della frequenza relativa di una malattia
• Prevalenza
– Casi esistenti/totale soggetti
• Incidenza
– Nuovi casi/totale soggetti “a rischio” nell’intervallo di tempo considerato
Prevalenza Incidenza
Numeratore Casi esistenti Nuovi casi
Denominatore totale soggetti totale soggetti “a rischio”
nel periodo considerato
Relazione tra prevalenza ed incidenza P = I x D
P : prevalenza
I : incidenza
D : durata media della malattia
prevalenza
incidenza
guarigione morte
PREVALENZA
Prevalenza
• Prevalenza puntuale
– È la proporzione di una popolazione che è affetta da una malattia in un determinato istante
• Prevalenza periodale
– È la proporzione di una popolazione che è affetta da una malattia in un intervallo di tempo
Calcolo della prevalenza
• Occorre valutare in un soggetto la presenza o meno di una malattia – Ripeti l’operazione per N soggetti con caratteristiche
simili (per fascia d’età, sesso, etnia, …) • n soggetti hanno la malattia
– Prevalenza = n/N • Quantità priva di dimensioni (non ha unità di misura) • Assume valori compresi tra 0 e 1 • È di solito espressa come n° di soggetti malati per 100, 1000
… • È irrilevante da quanto tempo la malattia sia presente • È calcolata negli studi trasversali
Misure di frequenza di malattia
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
Misure di frequenza di malattia t 0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
n° casi in t (C,E) 2
tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10 = = 0
PREVALENZA PUNTUALE (stati presenti) =
Prevalenza puntuale
n° casi in t0 (C,E) 2
tutta la popolazione (A,B,C,D,E,F,G,H,I,L) 10 = =
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
t 0
PREVALENZA PUNTUALE (stati presenti)=
Esempio di prevalenza puntuale • In uno studio sulle condizioni di salute degli
abitanti di un quartiere, su 431 persone di età uguale o superiore a 65 anni, 52 avevano insufficienza cardiaca
• prevalenza puntuale = 52/431 = 0.12 = 12%
Esercitazione
• Utilizzando i dati della seguente tabella, calcola la prevalenza del diabete nel seguente campione di soggetti (n=200)
• Ripeti l’operazione calcolando la prevalenza del diabete specifica per fascia d’età
Età (anni) Numero casi Numero individui
15-34 2 50
35-59 3 60
60-89 11 90
Totale 16 200
Esempio di calcolo della prevalenza
Rischi per la salute associati al lavoro in turni notturni: uno studio trasversale in un campione di infermiere del Presidio Ospedaliero “Santa Scolastica” di Cassino
Liana Palombo, Bruno Federico, Patrizia Indigeno, Giovanni Capelli
Professioni Infermieristiche (2010) 63(2): 77-85
Lavoro in turni notturni e problemi di salute nelle infermiere
• Il lavoro in turni notturni può
– ripercuotersi negativamente sulla qualità dell’assistenza al paziente
• per il manifestarsi di infortuni ed errori
– interferire con la vita privata
– determinare problemi di salute
Lavoro in turni notturni e problemi di salute nelle infermiere
• Disegno
– trasversale
• Fonte dei dati
– Questionario auto-compilato
• Campione
– 58 infermiere
• Setting
– Presidio Ospedaliero "Santa Scolastica" di Cassino
Problemi di salute percepiti Disturbi del sonno n %
Stanchezza 39 67
Insonnia 9 16
Crisi di sonnolenza durante il turno di lavoro 6 10
Disturbi dell’attenzione
Difficoltà di concentrazione 19 33
Affaticamento mentale 16 28
Riduzione della memoria 13 22
Disturbi psichici
Cefalea 29 50
Nervosismo 21 36
Ansia 10 17
Depressione 2 4
INCIDENZA CUMULATIVA
Proporzione di incidenza (incidenza cumulativa)
• È la proporzione della popolazione che sviluppa la malattia in un determinato intervallo di tempo
• Si misura solo in popolazioni chiuse
– Quantità priva di dimensioni
– Assume valori compresi tra 0 e 1
– Richiede che sia specificato l’intervallo di tempo
– È calcolata negli studi longitudinali
Calcolo dell’incidenza cumulativa
• Osserva N soggetti simili (per età, sesso, …) che sono «a rischio» di contrarre una determinata malattia in un certo intervallo di tempo
• Alcuni diventeranno malati (n) – Incidenza cumulativa = n/N nell’intervallo ΔT
• È di solito espressa come n° di soggetti che sviluppano la malattia per 100, 1000 a rischio a t0
• A livello individuale si usa il termine rischio – è la probabilità che un individuo sviluppi un
determinato evento nell’arco di un periodo di tempo definito
Misure di frequenza di malattia t 0
A
B
C
D
E
F
G
H
I
L
n° nuovi casi tra t e t (F,G,H,I) 4
popolazione suscettibile (A,B,D,F,G,H,I,L) 8 = = 0
INCIDENZA CUMULATIVA (cambiamenti di stato)=
t 1
1
Esempio di incidenza cumulativa
• In uno studio su 81 pazienti con lesioni traumatiche della cornea, ammessi al Pronto Soccorso, 49 non lamentano più dolore nè irritazione dopo 24 ore
– Incidenza di guarigione a 24 ore = 49/81 = 0.60 = 60%
• A distanza di 48 ore, 63 pazienti non lamentano più sintomi
– Incidenza di guarigione a 48 ore = 63/81 = 0.78 = 78%
Esercitazione
• In un reparto di chirurgia generale, è stata osservata l’incidenza di infezioni della ferita chirurgica.
• Dei 120 pazienti sottoposti ad intervento chirurgico nel periodo settembre-ottobre 2008, 10 hanno avuto un’infezione del sito chirurgico nel giro di 2 settimane. Entro 1 mese dall’intervento in totale 15 pazienti hanno sviluppato un’infezione.
• Calcola l’incidenza cumulativa di infezione della ferita chirurgica a 15 e 30 giorni.
Registri tumori in Italia
Incidenza dei tumori in Italia
• Ogni anno in Italia si stimano circa 250.000 nuove diagnosi di tumore
• 7 casi ogni 1.000 uomini (693 casi ogni 100.000, esclusi gli epiteliomi della cute)
• 5 casi ogni 1.000 donne (536 casi ogni 100.000, esclusi gli epiteliomi della cute)
Incidenza dei tumori in Italia per classe d’età
Rischio di avere un tumore nel corso della vita
• In media un uomo ogni 2 e una donna ogni 2 in Italia avranno una diagnosi di tumore nel corso della vita (0-84 anni)
• Il rischio cumulativo ci dice ogni quante persone ce ne sarà una che si ammalerà o morirà di cancro nel corso della vita (0-84 anni)
• Prendiamo per esempio il tumore al polmone: – ogni quante donne una si ammala di tumore del polmone?
Una ogni 40. E una su 48 morirà a causa di questa neoplasia.
– E tra gli uomini? Ci sarà un malato di cancro al polmone ogni 9 uomini. E uno su 10 morirà di questa malattia.
• Il rischio cardiovascolare globale assoluto è un indicatore che permette di valutare la probabilità di ammalare di un evento cardiovascolare maggiore conoscendo il livello di alcuni fattori di rischio
• Il rischio cardiovascolare è espresso in sei categorie di rischio MCV (da I a VI) – la categoria di rischio MCV indica
quante persone su 100 con quelle stesse caratteristiche sono attese ammalarsi nei 10 anni successivi.
Rischio cardiovascolare a 10 anni
Uomini non diabetici Uomini diabetici
TASSO D’INCIDENZA
Tasso di incidenza (densità d’incidenza)
• È il rapporto tra il numero di nuovi casi di malattia diviso per il periodo di tempo totale durante il quale i soggetti sono stati a rischio di contrarre l’evento (tempo-persona) – Si utilizza come denominatore 100, 1.000, 100.000
anni-persona – Ha come unità di misura t—1
• Può essere misurato sia per popolazioni aperte che per popolazioni chiuse
• Spesso viene misurato un massimo di un evento per persona
Incidence Rate o Densità di incidenza: interpretazione
100 casi/anno-persona
=
10’000 casi/secolo-persona
=
8.33 casi/mese-persona
=
1.92 casi/settimana-persona
=
0.27 casi/giorno-persona
Densità di incidenza
• Il tasso di incidenza è anche noto come densità di incidenza, perché corrisponde alla densità di eventi nello spazio tempo-persona
N
tempo
Rischio e tasso
________X
____________________X
_____X
_______________X
_____X
________________X
____________________X
___________________X
________________X
_____________X
rischioapersonen
eventinRischio
rischioapersonatempo
eventinincidenzadTasso '
t t
Tasso d’incidenza: esempio di calcolo
• In un reparto di Medicina generale, sono stati posizionati degli accessi venosi centrali a 170 pazienti nel corso di 6 mesi – Tale procedura può essere associata a diverse
complicazioni, quale la comparsa di flebite, la dislocazione del catetere o l’ostruzione
– In funzione delle necessità terapeutiche ogni paziente sarà “esposto” a tale procedura per un periodo di tempo differente
• Calcolare il tasso di complicazioni
Tasso d’incidenza: esempio di calcolo
• Sono stati eseguiti 358 accessi venosi centrali
– Totale del tempo di esposizione: 1560 giorni
– Media di esposizione 4 giorni (min=1; max=15)
• Si sono verificate 97 flebiti
– Tasso d’incidenza=97/1560=0.062= 62/1000 giorni ago-cannula
Esercitazione
• Utilizzando i dati della seguente tabella, calcola il tasso d’incidenza di complicazioni
Paziente Data inser. Data rimoz. Complicazione
A 15-9-2008 25-9-2008 1
B 30-9-2008 5-10-2008 0
C 10-9-2008 15-9-2008 1
D 5-9-2008 25-9-2008 1
E 8-9-2008 10-9-2008 0
F 12-9-2008 22-9-2008 0
G 14-9-2008 18-9-2008 0
H 1-9-2008 22-9-2008 1
I 13-9-2008 18-9-2008 0
L 18-9-2008 20-9-2008 1
