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PRINCIPIOS DE TOXICOLOGIA
CLINICA
Nancy Yaneth Angulo Castañeda
Toxicóloga Clínica
TOXINDROME
DR. DAVID BRAVO OREA
28/NOVIEMBRE/2012
CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO
– Cualquier elemento que ingerido, aplicado,
inyectado o absorbido es capaz por sus
propiedades físicas o químicas de producir
alteraciones orgánicas o funcionales en un
organismo.
TOXICO
TOXINDROME
• DEFINICIÓN: – Término acuñado por Mofenson y Greensher.
– Se refiere a la descripción por grupos de los
síntomas y signos clínicos propios de ciertos
tóxicos que comparten un mecanismo de
acción igual o similar, en combinación con el
comportamiento de los signos vitales.
TOXINDROME
Aspectos a evaluar:
• Signos vitales.
TOXINDROME
Aspectos a evaluar:• Estado mental
• Ojos
TOXINDROME
Aspectos a evaluar:• Sistema
gastrointestinal.
• Piel.
TOXINDROME
Aspectos a evaluar:
• Cardiotoxicidad.
TOXINDROME
SINDROME FC PA FR ToC Pupila PielPerist. Ejemplo
ADRENERGICO
COLINERGICO
ANTICOLINERG.
SEROTONINERG
OPIOIDE
SEDANTE-OH
MIOSISPALIDA
Y SUDOROSACOCAÍNA
ANFETAMINAS
+ + _ _ + PALIDA, FRIAY SUDOROSA
ORGANOFOS.CARBAMATOS
+ + MIDRIASIS SECA, ROJA Y CALIENTE
ESCOPOLAMINAFTZ Y ATD
MIDRIASIS RUBOR IMAOS, IRSS Y LITIO
MIOSIS PALIDA, FRIA OPIOIDES
PALIDA, FRIA+ BZD, ALCOHOL
BARBITÚRICOS
TOXINDROME
Ventajas:
• Proporciona Dx de trabajo.
• Implementación de medidas
terapéuticas necesarias para preservar
la vida del paciente.
• Disminuye el riesgo de tener
complicaciones médico-legales.
TOXINDROME
ENFOQUE INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO
• Compromiso multisistémico.
• Cuadro clínico de inicio súbito.
• Cuadro gastrointestinales graves.
• Inconsciencia sin causa aparente.
• Convulsiones de origen desconocido.
• No relación entre la historia clinica y el
examen físico.
SOSPECHAR INTOXICACION EN CASO DE:
QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Sondas:
– Sonda de Fucher.
– Sonda nasogástrica modificada.
• Jeringa de lavado de oídos.
• Jarra de un litro.
QUE TENER EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
• Bolsas de 30 grms de bicarbonato.
• Bolsas de 9 grms de sal.
• Bolsas de 60 grms de carbón activado.
• Bolsas de 30 grms de Sulfato de Magnesio en
sal (Sal de Epsom®).
MEDIDAS GENERALES
• ABCD
• Interrogatorio.
• Examen físico.
CANALIZAR VENAS AUNQUENO SE ENCUENTREN SÍNTOMAS
VIA AEREA
Triple maniobra
RESPIRACIÓN
RESPIRACIÓN
• Frecuencia respiratoria.• Aspirar secreciones.• Retirar cuerpos extraños.• Colocar cánula de Guedel.• Administrar oxígeno.• Décubito lateral izquierdo.• Trendelemburg.
CIRCULACIÓN
CIRCULACIÓN
• Signos Vitales:
– Frecuencia cardiaca.
– Presión arterial.
– Catéter periférico.
– Tomar muestra de sangre.
DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
DEFICIT NEUROLÓGICO - DESVESTIR
• Control del estado mental:
– Trastornos de la conducta.
– Convulsiones.
– Coma.
– ¿Muerte encefálica?
• Amitraz (Triatox ®), Barbitúricos.
INDAGAR
• Tipo de tóxico
• Presentación
• Cantidad
• Vía
• Tiempo
transcurrido
• Motivo
• Medidas
instauradas
• Intentos previos
• Farmacodependen
cia
• Alergias.
• Signos Vitales:– Frecuencia cardiaca.– Presión arterial.– Frecuencia respiratoria.– Temperatura.
• Las tres P:– Pupila, peristaltismo y piel.
• Electrocardiograma
CONSIGNAR
MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE
INTOXICADO
MANEJO INICIAL DEL
PACIENTE
INTOXICADO
VÍAS DE ABSORCIÓN
DIGESTIVA
INHALACIÓN
CUTÁNEA
OCULAR
EN CASO DE
EXPOSICIÓN CUTÁNEA
• PROTÉJASE CON EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL MÍNIMO
• RETIRE A LA PERSONA DEL SITIO DE EXPOSICIÓN
PRIMEROS AUXILIOS
RETIRE LA ROPA CONTAMINADA
LAVE LA PIEL CON AGUA Y JABÓN
AMIFAC
IMPEDIR LA ABSORCIÓN
– Exposición dérmica:• Lavado general con agua bicarbonatada:
• Enfatizar el lavado en:
– Cabello.
– Zona retroauricular.
– Región periumbilical.
– Región inguinal.
EN CASO DE
INGESTIÓN
NO DAR A LA PERSONA INTOXICADA ACEITE, LECHE O HUEVO
PROVOQUE EL VÓMITO ESTIMULANDO EL FONDO DE LA GARGANTA CON UN
DEDO.
NO PROVOCAR EL VÓMITO:
• INCONCIENTE.
• CONVULSIÓN.
• CÁUSTICOS.
• CONTRAINDICADO EN LA ETIQUETA.
• Vía oral:– Dilución– Vaciamiento Gástrico
• Inducción del vómito.• Lavado gástrico.
– Descontaminación Gástrica• Carbón activado.• Catárticos.
MANEJO GENERAL DESCONTAMINACIÓN
• Contraindicaciones del vómito:– Sospecha de ingestión de
hidrocarburos.– Sustancias corrosivas (cáusticas).– Pacientes en coma, depresión
neurológica o con convulsiones.– Bradicardia severa.
MANEJO GENERAL - VÓMITO
INDUCCIÓN DEL VÓMITO
• En nuestro medio el mejor de los vómitos
no supera el peor de los lavados.
• La inducción del vómito debe siempre
complementarse con el lavado gástrico.
INDUCCIÓN DEL VÓMITO
Jarabe de Ipeca:
No hay datos suficientes para avalar o descartar la
inducción farmacológica del vómito.
Existe riesgo de aspiración.
En caso de suministrarlo sólo en pacientes alertas y
conscientes.
Krenzelok E, Vale A. Position statements: ipecac syrup. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:699 -709.
LAVADO GÁSTRICO• No hay evidencia de que el lavado gástrico mejore el
pronóstico clínico*.
• La técnica inadecuada genera complicaciones:
Hipoxia
Bradicardia
Neumotórax
Broncoaspiración
Perforación esofágica
Perforación gastrointestinal
Krenzelok E, Vale A. Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicoloy; European Association of poison Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1997;35:695-786.
• Todo servicio de urgencias debe contar
con sonda de Foucher o en su defecto:– Embudo.
– Sonda nasogástrica modificada.
– Jeringa de 50 c.c.
– Jarra de 1 litro o más de capacidad.
– Bolsas con 9 grm de sal de cocina.
– Bolsas con 30 grm de bicarbonato de sodio.
DESCONTAMINACION
SONDA DE FOUCHER
MANEJO GENERAL
ASEGURAR SONDA
ALTERNAR JERINGA Y EMBUDO
• Recomendaciones:
– Explicar al paciente y a la familia el
procedimiento.
– No dejar al paciente solo durante el lavado.
– Vigilar constantemente los signos vitales.
– No forzar la introducción del tubo.
– Mantener el decúbito lateral izquierdo y el
Trendelemburg.
LAVADO GÁSTRICO
COLOCAR LA SONDA NASOGASTRICA MODIFICADA
• Solución salina al 0.9%.• Agua.• Agua bicarbonatada al 3%.
–Fenobarbital, carbamatos y organofosforados.
MANEJO GENERAL - LÍQUIDOS
5-10 CC POR KG DE PESO POR CADA LAVADO
PROTECCIÓN DE LA VÍA AÉREA
DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO
LIGERA ELEVACIÓN DE LA CAMILLA
AGUA O SSN10 CC/KG
PRINCIPALES ELEMENTOSPARA EL LAVADO GÁSTRICO
LAVADO GÁSTRICO
SONDA NASOGASTRICA
EN CASO DE
INHALACIÓN
EN CASO DE
CONTACTO
OCULAR
IMPEDIR LA ABSORCIÓN
• Exposición ocular:
LABORATORIO
• Examen de laboratorio
– Residuo gástrico por aspiración antes de
lavado.
NUNCA ENVIAR MUESTRAS SOLICITANDO
“DETERMINAR TÓXICOS”
Cocaína
Marihuana
Benzodiacepinas
Organofosforados
Imipramina
Fenotiazinas
Paraquat
Alcohol
Cianuro
Salicilatos
LABORATORIO - PRUEBAS RÁPIDAS
• Carbón activado:– Adsorbente.– Obtenido de la combustión y
enfriamiento de material orgánico.
– Gran superficie de absorción por la creación de microporos.
MANEJO GENERAL
1 GRM POR KG DE PESO EN SOLUCIÓN AL 25%
• El carbón no es reemplazable por:
– Carbón vegetal común.
– Pan quemado.
– Cápsulas de carbón activado con
simeticona.
– Tabletas de carbón activado.
CARBÓN ACTIVADO
• Dosis repetidas de carbón activado:
– Talio.
– Xantinas.
– Salicilatos.
– Antidepresivos.
– Benzodiacepinas.
– Anticonvulsivantes.
1 gr/Kg al 25%cada 6-8 horaspor SNG
CARBÓN ACTIVADO
• Contraindicaciones:
– Corrosivos.
– Hidrocarburos.
– Íleo paralítico.
– Paciente en coma sin intubación.
CARBÓN ACTIVADO
• Hierro.
• Litio.
• Acido bórico.
Metales pesados.
• Corrosivos.
• Hidrocarburos.
• Alcoholes.
• Iones inorgánicos.
NO ES UTIL EL CARBÓN ACTIVADO EN:
CARBÓN ACTIVADO
• Oleosos nunca.
• Manitol 5 cc/Kg de peso.
• Sulfato de magnesio (sal de Epsom®):
– 30 grms en adultos.
– 250 mgs/kg en niños
• Leche de Magnesia 3 cc/Kg
CATARTICOS
NUNCA SUMINISTRAR
CATÁRTICOS OLEOSOS
NO ADMINISTRAR FUROSEMIDA PARA “DESINTOXICAR” AL PACIENTE
CATARTICOS
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL TOTAL
• No deshidrata ni se absorbe.
• Genera catarsis de alto débito.
• No produce alteraciones hidroelectrolíticas.
– Útil en casos de intoxicaciones por:
• Medicamentos “Retard”, Bezoares, Correos humanos
• Hierro, Litio y dosis muy altas de fármacos.
• Sustancias poco absorbidas por el carbón activado.
DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL
Polietilen Glicol con Iones (Nulitely®):
25 ML/KG DE PESO POR SNG EN GOTEO CONTINUO
CARACTERÍSTICAS DE UNA SUSTANCIA PARA SER
ELIMINADA POR LA ORINA
• Ser excretado en la orina como un metabolito
o un compuesto activo.
• Tener un bajo volumen de distribución.
• Tener bajo grado de unión a proteínas
plasmáticas.
• Tener un pKa que permita ajustar el pH
urinario.
ELIMINACION RENAL
• DIURESIS FORZADA ALCALINA
•DIURESIS FORZADA NEUTRA
DIURESIS FORZADA NEUTRA
1. En la primera hora: 1.000 ml de suero glucosado al 5% + 500 mi de bicarbonato 1/ 6 M.
2. En las siguientes 4 h se administra sucesivamente:500 ml de bicarbonato 1/6 M. 500 ml de suero glucosado al 5% + 10 mEq de CIK. 500 ml de suero fisiológico + 10 mEq de CIK. 500 ml de manitol al 10% + 10 mEq de CIK.
3. Si el pH urinario horario es inferior a 7,5 se añaden bolos intravenosos de 20 mEq de bicarbonato sódico 1 M.
DIURESIS ALCALINA
• Requisitos:
–Adecuada hidratación.
–pH y gases arteriales.
–Monitorizar el pH urinario.
• 125 ml de Sln. Salina + 1 mEq/Kg de bicarbonato + DAD
5% hasta 500 cc.
• Pasar la mitad en una hora, la otra mitad en 3 horas.
• Mantener el pH urinario entre 7 y 8.
DIURESIS ALCALINA
INTOXICACIONES POR BARBITÚRICOS Y ASA
ELECTROCARDIOGRAMA
QTc = QTmedido2
RR
Fórmula de Framingham
QTLC =QT +0,154 (1-RR)
5018 individuos
Hombres: 0,376 segundos
Mujeres: 0,388 segundo
ELECTROCARDIOGRAMA
QT prolongado
QT normal
ACTITUD CON EL PACIENTE• Creerle al paciente:
– Algunas intoxicaciones son asintomáticas inicialmente :• Talio (Mata Siete).• Fluoracetato (Mata Ratas Guayaquil).• Anticoagulantes.• Acetaminofén.• Fase II de la intoxicación por hierro.• Paraquat• Anticoagulantes • Medicamentos Retard• Metanol• Hipoglicemiantes• Ergotamina
• No criticar al paciente.
• Explicar el procedimiento.
• Vigilar los signos vitales.
• No forzar la introducción del tubo.
• Vigilar es estado de conciencia.
ACTITUD CON EL PACIENTE
EVOLUCIÓN
• Posición.
• EKG inicial y de seguimiento.
• Monitorización y signos vitales.
• Estado de conciencia.
• Adecuado registro de enfermería.
EVOLUCION
• Balance hídrico y equilibrio ácido básico:–Sonda vesical. –Control líquidos administrados y
eliminados.–Muestras de laboratorio.–Gases arteriales.
PRINCIPALES TOXINDROMES
SINDROME COLINERGICOSINDROME ANTICOLINERGICOSINDROME OPIACEOSINDROME TRICICLICOSINDROME SALICILICOSINDROME SEROTONINERGICOSINDROME SIMPATICOMIMETICO
SINDROME COLINERGICOMECANISMO DE ACCIÓN
La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.
La Acetilcolinesterasa hidroliza a la Acetilcolina en sus componentes : Ion colina y Ácido acético.
La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica.
La acetilcolina liberada por el estímulo nervioso, actúa directamente sobre las células diana, produciendo su respuesta característica.
ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA
ACCIÓN DE LOS ORGANOFOSFORADOS SOBRE LA ACETILCOLINESTERASA
Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina.Se inhibe la Hidrolización de la Acetilcolina.
El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola.
El Organofosforado se une a la Acetilcolinesterasa inhibiéndola.
OrganofosforadoOrganofosforado
AcetilcolinesterasaAcetilcolinesterasa
Acumulación excesiva de Acetilcolina circulanteAcumulación excesiva de Acetilcolina circulante
• Colinesterasa verdadera (presente en S.N.C., placa neuromuscular, ganglios autónomos y eritrocitos)
• Butirilcolinesterasa o pseudo-colinesterasa (presente en S.N.C., páncreas, hígado, plasma)
SÍNDROME COLINÉRGICO:
Síndrome muscarínico
Síndrome nicotínico
Síndrome del SNC
TRIPLE CUADRO CLÍNICO DE BASE COLINÉRGICA:
EFECTOS MUSCARÍNICOS• Miosis• Visión borrosa• Hipéremia conjuntival• Dificultad de
acomodación
• Hiperemia• Rinorrea
• Broncorrea• Cianosis• Disnea• Dolor torácico• Tos
EFECTOS MUSCARÍNICOS
• Sialorrea• Vómito• Diaforesis
• Bradicardia• Bloqueo cardíaco• Hipotensión arterial• Diarrea
• Cólicos abdominales• Tenesmo• Incontinencia de
esfínter
EFECTOS NICOTÍNICOS
• SINAPSIS GANGLIONARES
Cefalea Hipertensión
transitoria Mareo Palidez Taquicardia
• SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO(PLACA MOTORA)
Calambres Debilidad
generalizada Fasciculaciones Mialgias Parálisis flácida
EFECTOS EN SNC
• Ansiedad• Cefalea• Confusión• Babinski• Irritabilidad• Hiperreflexia• Ataxia
• Somnolencia• Depresión de los • centros respiratorio• y circulatorio• Convulsiones• Coma
SINDROME COLINÉRGICO
Recomendaciones en organofosforados:
Evitar fármacos que prolonguen el QTc:
Haloperidol, Metoclopramida y Clindamicina.
www.torsades.org
Evitar la administración de ranitidina y esteroides
por ser inhibidores de colinesterasas.
En Organofosforados remitir si el paciente: Requiere más de 20 ampollas de atropina. Presenta convulsiones. Requiere reanimación. Tiene un QTc 500 mseg. Tiene amilasas séricas mayores de 360 U.I. Evidencia compromiso de algún par craneano. Exhibe debilidad nucal o muscular próximal.
SINDROME COLINÉRGICO
SINDROME ANTICOLINERGICO
•Hipertermia (caliente como una liebre)•Exantema cutáneo (rojo como una remolacha)•Piel seca (seco como un hueso) •Midriasis (ciego como un murciélago)* •Delirio y alucinaciones (loco de atar)* •Taquicardia•Urgencia mlccional •Retención urinaria
antlhlstamínlcos, antidepresivos cíclicos, atropina, benzotroplna, fenotiazinas, escopolamina
SINDROME SIMPATICOMIMETICO
•Midriasis* •Taquicardia* •Hipertensión* •Hipertermia* •Convulsiones •Acidosis metabólica •Temblor •Hiperreflexia
cocaína, anfetaminas, efedrina, fenclclldlna, seudoefedrina, teofillna, cafeína
SINDROME OPIOIDE
•Miosis (pupilas puntlformes)* •Bradicardia •Hipotensión •HIpoventllación* •Coma
heroína, morfina, codeína, metadona, fentanilo, oxícodona, hldrocodona
SINDROME SEROTONINERGICO
(Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, cltalopram;
otros antidepresivos, como trazodona, nefazodona, busplrona, clomipramlna, venlafaxlna; IMAO; valproato;
analgésicos, como meperldina, fentanilo, tramadol, pentazoolna;
antieméticos, como ondansetrón, granisetrón, metoclopramida;
dextrometorfano;
MDMA [éxtasis]; LSD; hyperícum perforatum [hierba de San Juan], ginseng, litio)
•Temblor e hiperreflexia* •Clonus espontáneo o induclble* •Clonus ocular Mioclonías* •Agitación Diaforesis•Rigidez muscular (más intensa en extremidades inferiores) •Temperatura > 38 °C
SINDROME SEROTONINERGICO
SINDROME TRICICLICO
•Midriasis*•Coma (Iniclalmente agitación)•Arritmias cardíacas (taquicardia slnusal, la más frecuente)* •Convulsiones •Hipotensión arterial •Prolongación del complejo QRS*
antldepreslvos tricíclicos
SINDROME SALICILICO
• Agitación o letargia Sudoraclón* •Tinitus*•Alcalosls respiratoria (precoz)* •Acidosis metabólica (tardía)*
salicilatos
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
Realizar lavado gástrico con sonda común.
Reemplazar el lavado por la inducción del vómito.
Realizar el lavado después de 2 horas.
Suministrar catártico sin haber dado el carbón.
Administrar diuréticos para “desintoxicar”.
Omitir el electrocardiograma.
No medir el QTc.
Asumir que sólo el sintomático está intoxicado.
Antibióticoterapia siempre en broncoaspiración.
No remitir al psiquiatra.
ERRORES FRECUENTES EN EL MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
•GRACIAS