Principis d’Ètica Biomèdica, de Tom TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE ... · 2019. 7. 16. · TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA 4 euros sumari 1 a 7 Principis

TRIBUNA OBERTA DEL’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA

4 euros

sumari

1 a 7Principis d’Ètica Biomèdica,

de Tom L. Beauchamp i James F. Childress

2Editorial

8 a 11Fonaments de Bioètica,

de Diego Gracia12 a 16

Els Fonaments de la Bioètica, de H. Tristram

Engelhardt17 a 19

Ètica Clínica, una nova metodologia, de Jonsen,

Siegler i Winslade 20

Agenda

Principis d’Ètica Biomèdica, de Tom L. Beauchamp i James F. Childress

PASSA A LA PÀGINA 3

volum 17 núm. 64setembre_desembre 2011

Un llibre de referència per a la bioètica

El llibre de Beauchamp i Childress (en endavant B&Ch) Principles of Biome-dical Ethics1 és el text més influent del moviment bioètic nord-americà i és considerat, en els cenacles de la bioèti-ca, tant americans com europeus, com un text de referència en l’estudi de la bioètica. Aquests dos autors han acon-seguit bastir un sistema teoricopràctic —un paradigma— que permet donar respostes fonamentades als múltiples i difícils problemes concrets que planteja el desenvolupament i l’aplicació de les ciències de la vida i de la salut i és una guia contrastada per ajudar els profes-sionals sanitaris a establir amb els seus pacients una relació ètica, correcta.

Aquests dos autors han aconseguit bastir un sistema teoricopràctic que permet donar respostes fonamentades als múltiples i difícils problemes concrets que planteja el desenvolupament i l’aplicació de les ciències de la vida i de la salut

Tom L. Beauchamp és professor de fi-losofia i treballa com a investigador en el Kennedy Institute of Ethics, en el De-partament de Filosofia, a la Georgetown University. Va formar part de la National Comission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavio-ral Research, comissió de la qual sorgí l’Informe Belmont (1978), un altre text de referència de la bioètica. Ha publicat diversos llibres i nombrosos articles. James F. Childress és professor en el Departament d’Estudis Religiosos a la University of Virginia. És un filòsof i un teòleg, especialista en ètica biomèdica i ha publicat també diversos llibres.

L’any 1979 B&Ch van publicar conjuntament la primera edició de Principles of Biomedical Ethics i, fins al moment present, se n’han fet sis edicions: 1979, 1983, 1989, 1994, 2001 i 2009, amb la particularitat que en les darreres edicions el llibre ha estat reelaborat, reordenat i millorat, gràcies a haver escoltat i integrat moltes de les crítiques que s’havien fet a les edicions precedents

editorial

2 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 2

bioètica & debatDIRECCIÓ

Ester Busquets i Alibés

CONSELL DE REDACCIÓFrancesc Abel i FabreJordi Craven-Bartle Pau Ferrer i Salvans

Ramon M. Nogués i CarullaJaume Terribas i Alamego

Núria Terribas i Sala

COL·LABORADORSEster Busquets i Alibés

Victòria Camps i CerveraJoan Carrera i Carrera

Lydia Feito GrandeJoan Mir i Tubau

DISSENY i MAQUETACIÓMaria José Abella

CORRECCIÓ Mercè Rial i Carbonell

IMPRESSIÓEdiciones Gráficas Rey

ISSN: 1579-4857Dipòsit legal: B-29604-99

EDITAInstitut Borja de Bioètica

c/ Santa Rosa, 39-57. 3a planta08950 Esplugues de Llobregat (Bcn)

Telf. 93.600.61.06Fax. 93.600.61.10

[email protected]

Bioètica & debat està indexada en: Dialnet / ETHXWeb

Base de dades de sumaris del CBUC Database from the NRCBL Bibliography of Bioethics

CUIDEN / Cuidatge

Bioètica & debat no s’identifica necessàriament amb les opinions

expressades en els articles publicats.

lògica— no va quallar i va quedar relegada a segon terme. L’any 1975 Potter ja lamentava que la bioèti-ca quedés reduïda solament a ser una branca de l’ètica aplicada, a ser «bioètica clínica».

Amb motiu dels 40 anys de la publicació del llibre de V. R. Potter Bioètica. Un pont cap al futur, ha semblat adient fer una selecció, anàlisi i avaluació de les obres més significatives de la bioètica durant aquests 40 anys. És cert que tota se-lecció és discutible i que s’hi haurien pogut afegir més llibres dels que s’han escollit. Tanmateix, obligats a triar hem optat, com a llibres més destacats dins l’àmbit de la bioètica clínica, per: Principis d’Ètica Biomè-dica (1979), de Tom L. Beauchamp i James F. Childress (sis edicions, tra-ducció a l’espanyol de la 4a edició, 1999); Ètica Clínica (1982), de A. R. Jonsen, M. Siegler i W. J. Winslade; (cinc edicions, traducció a l’espanyol de la 5a edició, 2005); Los Funda-mentos de la Bioética (1986), de H. T. Engelhardt (dues edicions, traducció a l’espanyol de la 2a edició, 1995), i Fundamentos de Bioética (1989), de Diego Gracia (dues edicions en es-panyol, última de 2007).

Presentem, doncs, en aquestes pà-gines els continguts d’algunes de les obres més rellevants de la bioètica occidental, i la seva valoració pas-sats 32, 29, 25 i 22 anys respectiva-ment des de la seva publicació. De totes maneres, aquest recorregut històric per la literatura bioètica, és a dir, pel que s’ha escrit, ens ha de conduir a pensar en tot allò que en-cara no s’ha escrit, i que cal escriure, per tal de poder continuar fent pros-perar aquesta disciplina anomenada bioètica, i que va néixer «literària-ment» ara fa 40 anys.

40 anys de literatura bioètica

«La humanitat necessita amb urgèn-cia un nou saber que proporcioni el “coneixement de com usar el co-neixement” per a la supervivència humana i la millora de la qualitat de vida. [...] Una ciència de la supervi-vència ha de ser alguna cosa més que una ciència i, per tant, proposo el terme ‘bioètica’ per posar en relleu els dos elements més importants per assolir un nou saber que es necessi-ta desesperadament: coneixement biològic i valors humans.»

Aquest fragment de V. R. Potter forma part d’un dels textos funda-cionals de la bioètica. L’any 1970 Van Rensselaer Potter (1911-2001), oncòleg de la Universitat de Wiscon-sin (Madison), va publicar l’article: «Bioethics, the science of survival» a la revista Perspectives in Biology and Medicine. La publicació d’aquest ar-ticle li va valer la paternitat del ter-me «bioètica». Com diu Francesco Bellino, «la bioètica té una pater-nitat i una data de naixement». Un any més tard, el 1971, V. R. Potter va publicar pròpiament el primer llibre de la disciplina, sota el títol Bioethics. Bridge to the future, on intentava crear un pont de diàleg entre el sa-ber biològic i els valors humans. I a aquest pont de diàleg, a aquest nou saber, Potter l’anomenà «bioètica». L’autor participava de la preocupació d’alguns ecologistes nord-americans per l’equilibri de l’ecosistema, equi-libri que considerava indispensable de mantenir i promoure si no es vo-lia posar en perill la supervivència de la humanitat.

Tanmateix, aquesta visió de V. R. Potter de considerar la bioètica com una ètica global, centrada en la su-pervivència humana, en el medi ambient i els problemes de creixe-ment de la població —bioètica eco-

3Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 1-7


VE DE LA PÀGINA 1

L’any 1979 B&Ch van publicar conjun-tament la primera edició de Principles of Biomedical Ethics i, fins al moment present, se n’han fet sis edicions: 1979, 1983, 1989, 1994, 2001 i 2009, amb la particularitat que en les darreres edi-cions el llibre ha estat reelaborat, reor-denat i millorat, gràcies a haver escoltat i integrat moltes de les crítiques que s’havien fet a les edicions precedents. Hi ha una traducció en castellà de la quarta edició anglesa: Principios de Éti-ca Biomédica,2 que té la particularitat d’acollir un pròleg de Diego Gracia, que mereix ser llegit amb atenció. Segons Diego Gracia, Principles of Biomedical Ethics és un llibre «cridat a romandre a través dels anys (...) Quelcom té aquest llibre que el manté viu. Això és degut, a la meva manera de veure, a l’haver donat una certa fonamentació i un cert mètode al moviment de bioètica que va sorgir en els anys setanta, i que des d’aleshores no ha fet sinó guanyar en importància, créixer. Fins a tal punt això ha estat així, que avui se’l qualifica, amb ironia no exempta de crítica, com el “mantra” o el talismà de la bioètica (...) Tots els qui des de l’any 1979 fins avui han aportat quelcom original a la bioèti-ca, han hagut de fer-ho en diàleg, crític o no, amb aquest llibre. Tots, seguidors i crítics, han convertit aquest llibre en indispensable».3

Tots els qui des de l’any 1979 fins avui han aportat quelcom original a la bioètica, han hagut de fer-ho en diàleg, crític o no, amb aquest llibre

Els continguts de Principles of Biomedical Ethics

El llibre Principles of Biomedical Ethics té tres parts clarament diferenciades: La

primera part, que porta per títol «Fo-naments de la moral», consta de tres capítols: normes morals; el caràcter mo-ral, i l’estatut de la moral. Aquesta pri-mera part es pot considerar com a una breu introducció a conceptes bàsics de l’ètica.

La segona part, «Principis morals», que seria el nucli del llibre, consta de cinc capítols en els quals els autors pre-senten els anomenats quatre principis de la bioètica: el respecte a l’autonomia (una acció autònoma és actuar intencionada-ment, amb coneixement, sense influèn-cies externes), la no maleficència (no fer mal intencionadament), la beneficència(obligació moral d’actuar en benefi-ci dels altres) i la justícia (les persones que tenen drets iguals han de ser trac-tades amb igualtat, i les persones que no tenen drets iguals han de ser trac-tades de manera diferenciada —justí-cia formal—; distribució equitativa dels drets i de responsabilitats o càrregues en la societat —justícia distributiva—). Destaca, en els quatre primers capítols, l’acurada descripció que els autors fan del significat de cada principi i les se-ves especificacions corresponents, una originalitat important de l’obra, com veurem més endavant. El darrer capítol d’aquesta part està dedicat a tractar la relació del professional sanitari amb el pacient, fent esment de conceptes clau en aquesta relació: veracitat, privacitat, confidencialitat, fidelitat i el doble rol del clínic i de l’investigador.

Els autors presenten els anomenats quatre principis de la bioètica: el respecte a l’autonomia, la no maleficència, la beneficència i la justícia

En la presentació dels principis —que en endavant seran coneguts en el món de la bioètica pels quatre principis de la bioètica— hi ha dues característiques

que considerem determinants per cap-tar el que significa el principialisme, el nom amb el qual ha estat batejat aquest paradigma de B&Ch: d’una banda, els autors s’esforcen a presentar una deli-mitació teòrica precisa d’aquests quatre principis i ho fan amb una gran precisió i, d’altra banda, i això potser seria el més original i interessant del llibre, a la llum d’aquests quatre principis i les seves especificacions s’aborden i s’intenten clarificar els problemes concrets i més rellevants en biomedicina i en la relació sanitària.

En el principi de respecte a l’autonomia s’estudiarà àmpliament un tema de màxima actualitat: el consenti-ment informat; enel principi de no maleficència, la qüestió dels tractaments opcionals i obligatoris en relació al final de la vida; en el principi de beneficència es parla del paternalisme; i, finalment, en el principi de justícia, s’aborden els problemes derivats de la distribució dels recursos d’assistència sanitària

Així, i per posar alguns exemples, en el principi de respecte a l’autonomia s’estudiarà àmpliament un tema de màxima actualitat: el consentiment in-format; en el principi de no maleficència, la qüestió dels tractaments opcionals i obligatoris en relació al final de la vida; en el principi de beneficència es parla del paternalisme i els conflictes que es plantegen entre els principis de be-neficència i de respecte a l’autonomia; s’estudia el paper que té la ponderació

4 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 1-7

de beneficis, costos i riscos en les polí-tiques sanitàries i també el valor de la vida i la qualitat de vida; i, finalment, en el principi de justícia, s’aborden els problemes derivats de la distribució dels recursos d’assistència sanitària.

La tercera part, «Teoria i Mètode», consta de dos capítols: en el primer, les teories morals, els autors del llibre fan una presentació remarcable de les grans teories morals: utilitarisme, kan-tisme, teoria dels drets i comunitarisme; aquest capítol s’obre i es tanca parlant dels criteris per a la construcció d’una teoria moral i la convergència de les teories; i el segon capítol, que porta per títol, el Mètode i la justificació moral, hi ha dos apartats suggerents: la teoria de l’equilibri reflexiu, una idea extreta de John Rawls, i la teoria de la moral comuna.

En edicions anteriors, el llibre es cloïa amb una desena de casos als quals els autors feien referència en di-versos moments del llibre. En aques-ta darrera edició, aquests casos no hi són.

Característiques del principialisme de B&Ch

Es tracta d’una metodologia, d’un camí que cal seguir per arribar a un determinat fi. Al llarg d’aquest camí caldrà fer un esforç teòric i caldrà arribar a una presa de decisions ra-cional, raonable i prudent. Aquesta metodologia té un objectiu principal: ajudar a resoldre els problemes ètics que es plantegen en la pràctica mè-dica i en l’àmbit de la biomedicina. L’originalitat d’aquesta metodologia és establir que hi ha quatre principis fonamentals o prima facie: respecte a l’autonomia, no maleficència, bene-ficència i justícia, que han d’orientar moralment les decisions; que s’han d’aplicar a situacions mèdiques con-cretes, en vista a identificar, analitzar i resoldre els conflictes ètics que es plantegen.

Segons B&Ch, per abordar els problemes ètics de la biomedicina cal partir dels quatre principis esmentats que deriven inicialment de judicis ponderats de la moral comuna i la tradició mèdica

Segons B&Ch, per abordar els proble-mes ètics de la biomedicina cal partir dels quatre principis esmentats que de-riven inicialment de judicis ponderats de la moral comuna i la tradició mèdi-ca. Entre aquests quatre principis no hi ha cap jerarquia, tots tenen la mateixa importància, són prima facie. B&Ch, seguint el filòsof britànic W. D. Ross,4

distingeixen entre deures prima facie i deures reals. «Una obligació prima fa-cie s’ha de complir, excepte si, en una situació particular, entra en conflicte amb una obligació d’igual o de major valor. Aquest tipus d’obligació sempre compromet, si no és que una obligació moral concurrent no sigui més impor-tant i no estigui per sobre de la primera en una situació concreta.»5 L’obligació real de la persona davant d’una situació concreta ve determinada per la ponde-ració entre les diferents obligacions pri-ma facie que estan en conflicte.

Els principis generals poden arri-bar a ser buits i ineficaços. Per això els quatre principis, per la seva condició de ser principis molt generals, cal que siguin traduïts o concretats en normes particulars concretes, exigeixen una especificació. Especificar els principis és reduir-los a regles menys indetermi-nades a fi de facilitar la decisió moral, dotar-los de contingut per guiar les ac-cions concretes.

Moltes vegades aquests principis i re-gles entren en conflicte. Per això, a més de l’especificació, cal procedir, afirmen B&Ch, a una ponderació, això és, deter-minar quin principi, regla, dret o deure

té més pes en una situació concreta. «La ponderació consisteix a examinar i avaluar el pes o la importància relatius de les normes. La ponderació és particu-larment útil per jutjar situacions indivi-duals, i l’especificació és particularment útil per determinar el desenvolupament d’una política.»6 Cal ponderar principis i regles per tal de saber quines han de prevaldre en cada situació concreta, tenint en compte les circumstàncies. Els principis i les corresponents especi-ficacions no són absoluts, sinó sempre prima facie, és a dir, han de complir-se obligatòriament, tret de si entren en conflicte amb una obligació major.

B&Ch són conscients que els principis no són suficients en la vida moral i que cal tenir en compte altres dimensions. Així, principis i virtuts haurien d’anar junts; els principis garantirien la seriositat racional del judici moral i la seva objectivitat i les virtuts proporcionarien bons motius per actuar

B&Ch són conscients que els principis no són suficients en la vida moral i que cal tenir en compte altres dimensions. Així, principis i virtuts haurien d’anar junts; els principis garantirien la serio-sitat racional del judici moral i la seva objectivitat i les virtuts proporcionarien bons motius per actuar. Segons B&Ch «hi ha dos nivells de normes morals: les normes morals ordinàries i les normes morals extraordinàries. El primer nivell es limita a les normes de la moral comu-na que pertany a tothom; és el mínim moral. Comprenen els deures especifi-cats en les regles i els principis morals, així com també les virtuts que esperem


resum

5Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 1-7

que posseeixin tots els subjectes hu-mans. El segon nivell és una moral a la qual hom aspira, en la qual els in-dividus adopten ideals morals que no valen pas per a tothom, no obliguen a tothom (...) aquests ideals només obliguen a qui els reconeix, les altres persones no poden pas ser criticades de no fer-se’ls seus».7 Un altre element a te-nir en compte és l’excel·lència moral, en tant que una aspiració i uns objectius elevats són importants en la vida moral. «Les vides morals exemplars forneixen ideals desenvolupats que ens guien i ens inspiren per assolir objectius més elevats i una vida moralment millor.»8

Un altre element a tenir en compte és l’excel·lència moral, en tant que una aspiració i uns objectius elevats són importants en la vida moral

Hi ha diversos models (inductius o de-ductius) de fonamentació d’una teoria ètica. B&Ch, per fonamentar el seu pa-radigma, opten, inspirant-se en J. Rawls, pel coherentisme (equilibri reflexiu). «Rawls considera la justificació com una posada a prova reflexionada de les nos-tres conviccions morals, els nostres prin-cipis morals, els nostres postulats teòrics i d’altres conviccions morals pertinents, per tal que esdevinguin tan coherents com sigui possible.»9 L’equilibri reflexiu és una eina que, a través de la reflexió i l’ajustament dialèctic, busca millorar la coherència de les nostres conviccions morals i aconseguir una major coherèn-cia interna del sistema moral. «Tanmateix no es pot garantir un equilibri comple-tament estable. La racionalització i el reajustament tenen lloc constantment», conclouen B&Ch, i més endavant fan aquest aclariment: «La reflexió moral és anàloga a les hipòtesis científiques que verifiquem, modifiquem o refusem a

través de l’experiència i del pensament experimental».10

Tanmateix hi ha la possibilitat de construir un sistema ètic coherent, però immoral. B&Ch posen com a exemple el «Codi d’ètica dels pirates», que és un sistema ètic coherent i, alhora, immoral. B&Ch recorren a la teoria de la moral comuna, que ells veuen lligada a la teo-ria de la coherència, per evitar aquest problema. Una teoria de la moral co-muna obté les seves premisses bà-siques directament de la moralitat compartida per tots els membres d’una societat i que inclou principis com aquests: respecte a les perso-nes, tenir en compte el seu benestar, tractar-les justament, etc. A partir d’aquests principis cal arribar a nor-mes més específiques (especificació i ponderació), que permetin resoldre les qüestions concretes.

Segons B&Ch hi ha unasola moral comuna universal, però hi ha més d’una teoria sobre la moral comuna

Segons B&Ch hi ha una sola moral co-muna universal, però hi ha més d’una teoria sobre la moral comuna. Però tot i les diferències, totes les teories sobre la moral comuna tenen tres caracte-rístiques en comú: 1) Recolzen sobre creences morals habituals compartides, i no apel·len a la pura raó, a la llei natu-ral o a un especial sentit moral; 2) Totes aquestes teories sostenen que d’una teoria ètica que no és compatible amb els judicis morals considerats amb sentit o preteòrics cal malfiar-se’n. 3) Totes les teories sobre la moral comuna són plu-ralistes; dos o més principis no absoluts (prima facie) formen el nivell general de declaració normativa, com és el cas dels quatre principis de la bioètica.11 Unir la moral comuna al model coherentista «permet de recolzar-nos en l’autoritat

del principi de la moral comuna, tot integrant eines per afinar i corregir els punts imprecisos i permetre una especificació suplementària dels principis».12

És un gran mèrit de B&Ch el fet d’haver intentat escoltar les indicacions dels seus crítics i d’haver-les incorporat, en molts casos, en les successives edicions del llibre

Reaccions enfront de la proposta de B&Ch

Les reaccions que ha provocat el llibre Principles of Biomedical Ethics són nom-broses i reflecteixen posicions contrapo-sades. Hi ha elogis i retrets. Començarem per la part positiva i després escoltarem la part negativa.

- És un gran mèrit de B&Ch el fet d’haver intentat escoltar les indicacions dels seus crítics i d’haver-les incorporat, en molts casos, en les successives edicions del llibre. Així ho reconeixien Clouser i Gert, els seus crítics més acèrrims. Això ha propiciat un diàleg fecund entre els autors i els seus crítics que ha obligat a B&Ch a precisar la seva proposta i, en definitiva, ha servit per anar-la mi-llorant i situar-la entre les millors eines amb les quals pot comptar la bioètica, avui, per resoldre els problemes ètics plantejats en el camp de la bioètica clínica.

- En fer balanç del principialisme de B&Ch hi ha qui destaca que els qua-tre principis anunciats són summa-ment útils i potser irrenunciables per a la bioètica actual. Es considera que el principialisme aporta a la bioètica tres avantatges importants: 1) Claredat con-ceptual en els debats morals en l’àmbit


6 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 1-7

de les pràctiques mèdiques. 2) Intro-dueix un llenguatge precís i accessible al món científic i mèdic. 3) Introdueix un llenguatge comú en una societat nord-americana i europea dividida pel pluralisme moral. I aquests avantatges, juntament amb la simplicitat metodo-lògica, explicarien l’èxit del paradigma principialista.

- Cal valorar també positivament el fet que la proposta del principialisme de B&Ch representa un esforç notable-ment elaborat per evitar el relativisme en l’àmbit biomèdic i en la bioètica clínica.

Cal valorar també positivament el fet que la proposta delprincipialisme de B&Ch representa un esforç notablement elaborat per evitar el relativisme en l’àmbit biomèdic i en la bioètica clínica

Entre els aspectes menys valorats, o considerats negatius, destaquem els següents:

- Els crítics del principialisme de B&Ch coincideixen en assenyalar que no que-da suficientment clar si els autors es posen al costat del deontologisme o de l’utilitarisme. Al llarg de l’obra de B&Ch trobem afirmacions que serien compa-tibles amb una visió deontològica, però segons el parer d’alguns crítics, aquesta perspectiva no és real i, en la pràctica, la resolució dels problemes concrets se-gueix, en la majoria dels casos, una línia de raonament marcadament utilitarista/conseqüencialista. Hi ha qui afirma que més que un deontologisme moderat, el principalisme de B&Ch és un utilitarisme mitigat.

Hi ha un acord entre nombrosos crítics per dir que al principialisme de B&Ch li manca una teoria ètica de base. L’absència d’una teoria ètica fundant comporta la manca de justificació dels principis en si mateixos i de llurs continguts

- Hi ha un acord entre nombrosos crítics per dir que al principialisme de B&Ch li manca una teoria ètica de base. De les diverses teories ètiques que B&Ch des-criuen (utilitarisme, kantisme, teoria dels drets, comunitarisme) cap d’elles els sembla del tot convincent per acla-rir i intentar resoldre els problemes ètics en biomedicina. L’absència d’una teoria ètica fundant comporta la man-ca de justificació dels principis en si mateixos i de llurs continguts. D’altres crítics consideren que al principialisme li faltaria sobretot una fonamentació antropològica i ontològica dels seus pressupòsits.

Diguin el que diguin els autors de Principles el principi de respecte a l’autonomia «ocupa un lloc preeminent en el seu sistema, com en tota la bioètica contemporània»

- La primacia del principi de respecte a l’autonomia. D’una banda s’afirma que el respecte a l’autonomia és un prin-cipi més entre els que constitueixen l’ètica biomèdica i el susdit principi no té primacia sobre els altres. Però, d’altra banda, apareix bastant clar en el para-digma principialista que el respecte a

l’autonomia està per damunt dels altres principis. Diguin el que diguin els autors de Principles el principi de respecte a l’autonomia «ocupa un lloc preeminent en el seu sistema, com en tota la bioèti-ca contemporània».

- Hi ha també un ampli consens entre els crítics del paradigma principialista de B&Ch en assenyalar que un dels seus punts dèbils és el fet de no establir una jerarquia (ordre lexicogràfic) entre els principis. Segons B&Ch els principis són del mateix nivell, són tots igualment im-portants, són principis prima facie, per tant no hi ha a priori jerarquia entre ells. Únicament les circumstàncies concre-tes i les conseqüències d’un cas o d’una situació ens poden donar els criteris per ordenar-los. En el principialisme de B&Ch la prioritat depèn gairebé sempre de les conseqüències, el que, en darrera instància, lesionaria el tan reiterat caràc-ter normatiu dels principis.13

Creiem que B&Ch, malgrat les ombres que hi pugui haver en la seva obra o hom hi vulgui veure, han fet una aportació fonamental a la bioètica i ens han llegat una reflexió molt seriosa i fonamentada per analitzar i resoldre els problemes ètics

Es fa difícil de dir quins aspectes, els positius o els negatius, pesen més en el conjunt de l’obra. Creiem que B&Ch, malgrat les ombres que hi pugui haver en la seva obra o hom hi vulgui veure, han fet una aportació fonamental a la bioètica i ens han llegat una reflexió molt seriosa i fonamentada per analit-zar i resoldre els problemes ètics que es plantegen en la pràctica mèdica i en biomedicina que, ara com ara, no es troba en cap més llibre de bioètica que coneguem.


7Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 1-7

abstract

paraules clauprincipialisme, respecte a l’autonomia, no maleficència, beneficència, justícia, virtut, especificació, ponderació

Beauchamp i Childress a través de la

seva obra Principis d’Ètica Biomèdica

desenvolupen un paradigma

original, basat en els quatre principis

i llur especificació i ponderació,

per donar resposta als problemes

ètics que es plantegen en el camp

de la biomedicina. El coneixement

d’aquesta obra, després de més

de tres dècades, continua essent

avui una referència obligada per a

tothom que s’interessa per l’estudi

de la bioètica.

Col·laborador de l’IBB. Professor de

Bioètica a la Universitat de [email protected]

resum

Joan Mir i Tubau

keywordsprinciplism, respect for autonomy, nonmaleficence, beneficence, justice, virtue, specification, consideration

NOTES I REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:

1. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. 2. Beauchamp TL, Childress JF. Prin-cipios de Ética Biomédica, Barcelona: Masson; 1999.3. Gracia D. Prólogo a la edición es-pañola. En: Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica, Bar-celona: Masson; 1999. p. IX-X. Vegeu també: Simón P. El consentimiento informado. Madrid: Triacastela; 2000. p.124; Ferrer JJ, Alvarez JC. Para fun-damentar la bioética. Madrid: Univer-sidad Pontificia de Comillas-Desclée de Brouwer; 2003. p. 121. 4. Ross WD. Lo correcto y lo bueno. Salamanca: Sígueme; 1994.5. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6ª ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 15.6. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 20.7. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 47.

In order to give response to the

ethical problems arisen in the

biomedicine field, Beauchamp

and Childress develop an original

paradigm through their work

Principles of Biomedical Ethics

based on the four principles and

their respective specifications and

considerations. Three decades later

the knowledge of this work is still a

must for anyone who is interested in

the study of bioethics.

8. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 52.9. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 382.10. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 384.11, 12. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, 6a ed. New York: Orxford University Press; 2009. p. 387.13. Alguns d’aquests aspectes positius o negatius assenyalats en l’obra Princi-ples of Biomedical Ethics, i d’altres valo-racions de les quals no hem parlat, es poden trobar a: Ferrer JJ, Alvarez JC. Para fundamentar la bioética. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas-Desclée de Brouwer; 2003. Benaroyo L. Principlisme. En: Nouvelle Encyclopé-die de bioéthique. Bruxelles: De Boeck Université; 2001. Gracia D. Prólogo a la edición española. En: Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica. Barcelona: Masson; 1999. Sgreccia E. Manual de Bioética I. Ma-drid: Biblioteca de Autores Cristianos; 2009. Montero Delgado F, Morlans Molina M. Para deliberar en los comi-tés de ética. Barcelona: Fundació Dr. Robert-Sanofi-Aventis; 2009.


Directora de la revista Bioètica & Debat.

Professora de Bioètica a la

Universitat de Vic. [email protected]

Ester Busquets i Alibés

Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 8-118

diàleg bioèticdiàleg bioètic

abstract

paraules clauprincipialisme jerarquitzat, fonamentació ètica, teories ètiques, deliberació

Diego Gracia és un pensador en

contínua evolució, i des de que va

escriure Fundamentos de Bioética ha

revisat, per exemple, el seu mètode

d’anàlisi, que es basa ara en la

deliberació. Aquest llibre continua

essent una obra de referència de la

bioètica internacional, perquè no

existeix cap altra obra que faci un

recorregut tan complet i tant profund

pels models de fonamentació i

les teories ètiques que s’han anat

proposant al llarg de la història, i que

tenen rellevància en bioètica.

i de la Real Academia Nacional de Cien-cias Morales y Políticas. És president de la Fundación de Ciencias de la Salud. Va ser també deixeble de Xavier Zubiri, i posteriorment esdevingué director de la Fundación Xavier Zubiri, càrrec que ocupa en l’actualitat.

A la dècada de 1970, Diego Gra-cia treballava en temes relatius a l’antropologia mèdica, com a punt de trobada entre els diferents enfoca-ments —històric i filosòfic— de la me-dicina. En la bioètica va trobar una via d’articulació menys teòrica, més prag-màtica, més propera a la realitat clínica i interessada per la recerca de solucions pràctiques als problemes. Per aquest motiu es va dedicar de ple a aquesta disciplina.

Fundamentos de Bioética és probablement l’obra més coneguda de Diego Gracia. Aquest llibre va suposar una fita en la bioètica, tant per la importància de la seva aportació com per la novetat del seu plantejament

Els seus primers treballs revisaven la història de l’ètica mèdica amb un enfo-cament que fins llavors no s’havia rea-litzat: des de l’anàlisi dels textos ètics i deontològics. És a dir, s’allunyava dels enfocaments dedicats a la descripció dels esdeveniments en la història de la medicina, per analitzar des de dins la tasca de la medicina, no des del que fan els metges, sinó des del «que els metges creuen que han de ser».2 L’obra més re-

Departament de Medicina Preventiva, Salut Pública i Història de la Ciència.

Facultat de Medicina. Universitat Complutense de [email protected]

Lydia Feito Grande

resum

keywordshierarchised principlism, ethical foundation, ethical theories, deliberation

Fundamentos de Bioética és probable-ment l’obra més coneguda de Diego Gracia,1 un dels representants més im-portants de la bioètica espanyola, reco-negut a nivell internacional. Publicat el 1989, aquest llibre va suposar una fita en la bioètica, tant per la importància de la seva aportació com per la novetat del seu plantejament. En el context de la bioètica europea va significar també l’aportació d’una obra profunda, extensa i madura, que ha servit de text bàsic per a la formació de generacions d’alumnes tant a nivell de pregrau com, fonamen-talment, de postgrau —concretament ha estat un llibre essencial per a les pro-mocions del Màster de Bioètica que ha dirigit Diego Gracia durant més de vint anys a la Universidad Complutense de Madrid.

1. L’autor: Diego Gracia

Diego Gracia és metge (psiquiatre). Es va formar amb Pedro Laín Entralgo, a qui va succeir en la Càtedra d’Història de la Medicina el 1979. És membre de la Real Academia Nacional de Medicina

Diego Gracia is a thinker who is in

constant evolution and since he

wrote Fundamentos de Bioética he has

reviewed, for example, his method

of analysis that is now based on

deliberation. This book is still a work

of reference of International bioethics

since there is no other that goes in

greater detail and depth through the

different models of reasoning and

the ethical theories that have been

proposed throughout history and are

relevant in bioethics.

Fonaments de Bioètica, de Diego Gracia

Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 8-11 9


presentativa d’aquest plantejament és el llibre que ens ocupa: Fundamentos de Bioética.

2. L’obra: el contingut de Fudamentos de Bioética

A Fundamentos de Bioética es planteja aquesta història internalista de l’ètica mèdica distingint tres tradicions: una pròpiament mèdica, d’origen hipocràtic i que ha inspirat l’ideal de la beneficèn-cia en l’ètica mèdica occidental durant més de vint segles; una altra que va sorgir en la modernitat, de la mà d’un enfocament més jurídic que emfatitza la idea d’autonomia i la reclamació dels drets; i la que té més en compte una di-mensió sociopolítica, les arrels de la qual es troben a la Grècia clàssica, però que s’ha anat reformulant al llarg del temps entorn de la idea de justícia.

En aquest recorregut, complet i ple de referències, Diego Gracia mostra un sa-ber extens i profund que, a més, afirma com a necessari per poder desenvolu-par una bioètica adequada als proble-mes als quals s’enfronta.

Trobar una confluència entre les tra-dicions que han influït en la manera d’entendre l’ètica mèdica i els principis que la bioètica nord-americana defen-sava com a propis de la naixent disci-plina, va conduir l’autor a la necessitat d’analitzar la relació entre la tradició eu-ropea —més afí als models racionals de principis— i la tradició nord-americana, clarament orientada a perspectives més utilitaristes, pragmàtiques i casuístiques, en les quals observa Diego Gracia un important dèficit de fonamentació.

Sens dubte, la perspectiva d’anàlisi de casos concrets és la que ha aconse-guit imposar-se en l’àmbit nord-ame-ricà. Aquesta aproximació casuística ha tingut un gran èxit a causa del fort arrelament, en el món anglosaxó, dels models de tipus conseqüencialista, això és aquells en els quals es considera que la valoració moral dels actes no depèn del respecte a un principi previ, sinó de l’anàlisi de les conseqüències derivades

dels actes. La recerca de fonaments sol semblar, en aquesta tradició, una missió impossible i per això resulta més útil i eficaç decantar-se pels procediments, allò que, en definitiva, ens resultarà més adequat per resoldre conflictes.

La tradició europea, per la seva ban-da, és bastant reticent a renunciar als principis. No els considera tan gratuïts com semblen, ni pensa que estiguin establerts en una raó pretesament ab-soluta. Per més que la raó sigui feble, i encara que els principis semblin difícils de consensuar en societats tan diverses i multiformes com les nostres, l’aspiració a la universalitat segueix essent un re-quisit d’una ètica que vulgui ser con-sistent. En cas contrari podem caure en l’extrem poc desitjable d’oferir respostes conforme a màximes arbitràries, que es converteixen en «receptes» pràctiques per resoldre els problemes, oblidant la fonamentació. Vistes les dificultats d’ambdues aproximacions, la propos-ta de Diego Gracia és la recerca d’una articulació: ni podem renunciar a les aportacions innegables de fonamenta-ció que ha fet la tradició del pensament occidental, ni hem d’aferrar-nos a un procedimentalisme buit, perquè els con-sensos i les màximes són instruments, no fins. L’ètica no es pot convertir en un receptari, en un protocol de seguiment inqüestionable.

L’ètica no es pot convertir en un receptari, en un protocol de seguiment inqüestionable

Per tot això, a la fonamentació se li uneix necessàriament un procediment per prendre decisions, un mètode. Amb-dós es necessiten mútuament. Prendre decisions sense atendre els fonaments duu a l’arbitrarietat. Per molt bo que si-gui el procediment, és necessari saber per què es decideix alguna cosa, què ho justifica. A això és al que es dedica

principalment aquesta obra. Però, de la mateixa manera, treballar en el terreny teòric sense tenir en compte els reptes reals que la vida va plantejant, duu a construir discursos erudits, sense cap tipus de rellevància en la vida pràctica. Per això la bioètica serà una unió dels processos de fonamentació i aplicació.

El mètode proposat per Gracia pren la forma d’un «principialisme jerarquitzant»: tenint encompte la necessitat d’observar, d’una banda, una sèrie de principis que serveixen de salvaguarda de valors importants, i, per una altra, de resoldre els conflictes que es plantegen en la realitat

El mètode proposat per Gracia pren la forma d’un «principialisme jerarquit-zant»: tenint en compte la necessitat d’observar, d’una banda, una sèrie de principis que serveixen de salvaguarda de valors importants, que recullen, a més, bona part de les tradicions que han animat i dotat de sentit l’ètica mèdica al llarg de la història, i, per una altra, de re-soldre els conflictes que es plantegen en la realitat, era imprescindible introduir algunes modificacions en la proposta de T. L. Beauchamp i J. F. Childress.3

Aquests autors prenen com a base l’aportació de l’Informe Belmont,4 de 1978, que proposava tres principis bà-sics, originalment orientats a la investi-gació biomèdica amb éssers humans: el respecte per les persones, la beneficèn-cia i la justícia. Inspirant-se en les obres de D. Ross5 i de W. Frankena,6 elaboren una certa barreja de fonamentació deontologista i utilitarista, amb la qual proposen i justifiquen quatre principis:

10 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 8-11

autonomia (que recull el respecte a les persones de l’Informe Belmont), benefi-cència, no maleficència (dividint en dos el principi de beneficència de l’informe) i justícia.

Els principis són concebuts com un punt de partida que ha d’interpretar-se després en el context de la seva aplica-ció. Són, doncs, prima facie, obliguen sempre, tret que entrin en conflicte amb obligacions expressades en un al-tre principi moral. En tal cas, l’opinió de Beauchamp i Childress és que és neces-sari sospesar les demandes de cadascun dels principis, i serà el context el que determini quin principi ha de preval-dre, perquè entre aquests principis no és possible establir cap jerarquia, són tots ells del mateix nivell. D’aquí que el seu mètode sigui la combinació d’uns principis abstractes amb unes regles de mediació que serviran com a estratègia pràctica: un procés d’especificació per mitjà d’una recerca de la coherència general.

A això hi afegeixen que l’acord sobre els principis no assegura l’acord respec-te a l’abast de la seva aplicació (el que ells denominen «scope»). D’aquí que, malgrat mantenir els mateixos prin-cipis, hi pugui haver desacord a l’hora de determinar obligacions morals, per exemple sobre a què o a qui devem tals obligacions (davant qui o davant què estem obligats).

Això és precisament el que porta Die-go Gracia a proposar una modificació en l’esquema dels quatre principis. Per a la perspectiva europea l’esquema de Beauchamp i Childress resulta poc ac-ceptable, perquè torna a caure en el casuisme: malgrat la presència d’uns principis obligatoris, en el cas d’un conflicte serien les circumstàncies les que haurien de decidir en cada cas, podent-hi haver desacord en la defini-ció del que resulti correcte en cada cas. Per això convé plantejar una articulació entre allò deontològic i allò teleològic que no renunciï a la prioritat de certs deures. Aquest és el «principialisme je-rarquitzat» que defensa Diego Gracia.

Segons aquesta aproximació, els quatre principis de la bioètica s’organitzen de manera que alguns queden dins d’una ètica de màxims, o privada, i uns altres dins d’una ètica de mínims.

Els principis que s’han anat articulant per a la seva aplicació en els temes de bioètica són deutors d’una llarga tradició de pensament que dóna raó d’aquests principis i justifica la seva pertinència en funció de valors que resulten irrenuncia-bles. Així, la beneficència i l’autonomia són principis que s’expliquen des de la referència a un subjecte, portador d’un sistema de creences, des del qual defineixi el seu projecte vital i confor-me al que determinen els béns que li permeten portar-lo a terme. Aquest és un àmbit privat, en el qual ningú pot ni ha d’interferir. Es refereix als màxims als quals una persona aspira, els que doten de sentit la seva actuació mo-ral, la guia dels seus comportaments i conviccions.

En cas que es produeixi un conflicte entre els principis, s’han de garantir els mínims, que són els que possibiliten els màxims, el nivell privat. Així, per més que la defensa de la llibertat personal sigui importantíssima, aquesta no pot posar en perill les obligacions de justícia

Per altra banda, els principis de no maleficència i justícia es refereixen més aviat a aquells elements que asseguren la supervivència, com a base per a la posterior presa de decisions de caràcter personal. El principi de no maleficència assegura la vida dels individus, mentre que el principi de justícia és la garantia d’un tracte igualitari en l’accés a aquells béns o serveis que permeten el desen-

volupament en societat d’aquesta vida personal.

És essencial diferenciar els nivells perquè l’ésser humà no es restringeix a l’àmbit del que és privat, també té una dimensió pública, de convivència amb altres éssers humans. La llibertat que es defensa per a cadascú s’ha d’articular amb la igualtat de consideració per a tots els altres. Per això les relacions en-tre els éssers humans s’han de regir per una articulació d’interessos, basada en el respecte mutu i en la garantia dels mínims per a la convivència.

En aquest nivell de mínims, que es re-fereix al que és públic, és on se situen els principis de no maleficència i de justícia. El primer assegura la integritat física de les persones. És la garantia que els és-sers humans no seran danyats, ja sigui per execució d’una acció nociva o per omissió d’una acció deguda per evitar el dany. El segon assegura la no discri-minació, l’accés igualitari als béns i re-cursos socials (en aquest cas, sanitaris). Per això, aquests dos principis se situen en un nivell anterior al dels principis del nivell de màxims (autonomia i be-neficència). En cas que es produeixi un conflicte entre els principis, s’han de ga-rantir els mínims, que són els que possi-biliten els màxims, el nivell privat. Així, per més que la defensa de la llibertat personal sigui importantíssima, aques-ta no pot posar en perill les obligacions de justícia.

Amb aquesta jerarquia, Diego Gracia proposava un mètode en el qual els principis jerarquitzats se situaven en un primer moment de l’anàlisi, essent necessària una segona etapa en la qual es ponderaven les conseqüències deri-vades del seguiment d’un curs d’acció, a fi de buscar una coherència entre el respecte a uns principis i l’avaluació prudent dels seus resultats. Amb això s’obtenia una decisió amb doble vali-desa: era correcta, des del punt de vista dels principis (el moment deontològic), i era bona, des del punt de vista de les conseqüències i resultats (el moment te-leològic). Aquest mètode, d’indubtable


11 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 8-11

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:

1. Gracia D. Fundamentos de Bioética. Madrid: Eudema; 1989. 2a

ed. Madrid: Triacastela; 2007.2. Gracia D. Spanish bioethics comes into maturity: personal reflections. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics 2009; 18: 219-227.3. Beauchamp TL, Childress JF. Princi-ples of Biomedical Ethics. Nueva York: Oxford University Press; 1979. Traduc-ción española: Principios de Ética Bio-médica. Barcelona: Masson; 1999.4. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. Belmont Report. [accés 27 d’octubre de 2011]. Disponible en: http://ohsr.od.nih.gov/guidelines/belmont.html5. Ross WD. The Right and the Good. Oxford: Clarendon Press; 1930.6. Frankena WK. Ethics. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall; 1963.

originalitat, va suposar una aportació notable a la bioètica.

3. Importància i influència de Fundamentos de Bioética

Moltes persones que van tenir l’oportu-nitat de llegir Fundamentos de Bioética i que van quedar convençuts de la vali-desa de la proposta de Diego Gracia, en favor d’un principialisme jerarquitzat, han seguit en aquesta línia i han utilitzat el seu mètode en la pràctica, per exem-ple, en els comitès d’ètica assistencial. De fet, l’exercici d’aquesta metodologia d’anàlisi de casos i resolució de conflic-tes ha demostrat amb escreix la seva utilitat i la seva eficàcia. A més, com a obra de referència que permet dispo-sar d’una sòlida informació juntament amb el valor afegit de posar a prova les teories davant els problemes bioètics, és una peça essencial per a la formació en bioètica.

L’experiència de molts anys de docència i investigació ha dut Diego Gracia a una revisió del mètode d’anàlisi dels problemes bioètics, i a una nova orientació de la bioètica

No existeix cap altra obra d’unes ca-racterístiques similars —ni en castellà ni en altres llengües—, en la qual es faci un recorregut tan complet i profund pels models de fonamentació i les teo-ries ètiques que s’han anat proposant al llarg de la història, i que tenen rellevàn-cia en la bioètica. Aquest èmfasi en la fonamentació, que no prescindeix d’un procediment per a la presa de decisions, és el seu major valor. I sens dubte justi-fica el lloc destacat que ocupa aquesta obra en la bioètica.

No obstant això, l’experiència de molts anys de docència i investiga-ció ha dut Diego Gracia a una revisió del mètode d’anàlisi dels problemes bioètics, i a una nova orientació de la bioètica. Aquesta nova proposta és més afí a la tradició aristotèlica i està enfocada al desenvolupament d’un model en el qual s’emfatitza el treball amb els valors més que el dels princi-pis. Per això, la clau fonamental sobre la qual orbita aquest nou sistema és la deliberació.

Aquesta perspectiva reprèn l’anàlisi de les diferències entre els enfocaments de la bioètica, ara no només descriu i examina els avantatges i deficiències dels enfocaments principialistes o con-seqüencialistes, sinó que, distanciant-se d’ambdós, construeix una proposta més propera a la nostra cultura, que reprèn elements de l’ètica que no han estat els que han tingut més presència en l’ètica occidental en els últims segles, però que, no obstant això, generen una ma-nera potent de pensar.

Amb tot, segueix vigent una impor-tant distinció entre un nivell de mínims i un altre de màxims. Aquesta diferència, que s’establia amb claredat en la jerar-quització dels principis, apareix ara, en un plantejament diferent, entre aquells elements que podem establir com a claus per a una convivència solidària en entorns de ciutadania plural, on és im-portant conjugar les diferències des del respecte a les opcions de valors, i un al-tre nivell que té a veure més aviat amb la promoció de valors, on cada perso-na ha d’assumir la responsabilitat i el compromís amb les decisions preses. Aquest èmfasi en el món dels valors obliga a insistir, de nou, en la fonamen-tació dels nostres principis, acceptant la incertesa, el dinamisme de la reali-tat i la pluralitat de plantejaments. Tan sols podem aspirar a generar un espai de deliberació on ens hàgim esforçat per trobar aquests mínims compartits que generen un lloc de convivència i que possibiliten les opcions de valors diferents.


12 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 12-16

diàleg bioètic

Llicenciat en Medicina i doctor en Teologia. Professor de Moral Fonamental

a la Facultat de Teologia de Catalunya. Professor col·laborador d’ESADE.

[email protected]

resum

abstract

Joan Carrera i Carrera

paraules clau

Els Fonaments de la Bioètica, de H. Tristram Engelhardt

diàleg bioètic

estranys morals, principi de permís, principi de justícia, concepte de persona, rol social de persona, comunitat moral

Engelhardt searches ethical principles

that still have universal validity. He

reformulates the classical principles

of the North American bioethics,

where what he calls the principle

of permission prevails allowing the

coexistence of the people and the

communities that do not have the

same moral contents. The other

principles, like beneficence or justice

can just be found in the so-called

particular communities.

keywordsmoral strangers, principle of permission, principle of justice, concept of person, social role of person, moral community

Engelhardt cerca principis ètics que

encara puguin tenir validesa universal.

Així reformula els principis clàssics de

la bioètica nord-americana, donant

prevalença al que anomena principi de

permís, que possibilita la convivència

pacífica entre les persones o les

comunitats que no comparteixen uns

mateixos continguts morals. Els altres

principis, com ara el de beneficència o

el de justícia, només es poden donar a

nivell de les comunitats particulars.Qui és l’autor?

H. T. Engelhardt és un fill d’immigrants alemanys, establerts a Texas, que s’ha inculturat plenament a les arrels d’aquesta república americana. Considera Texas no només com un territori o una realitat geogràfica o política, sinó com un cert mite. L’esperit de Texas representa la valoració de la llibertat individual enfront del govern, i alhora també valora molt la institució familiar i les comunitats locals, més que no l’organització estatal. L’actual Constitució texana té un caràcter extremadament laïcal, el qual prové ja de l’antiga Constitució de l’Estat de Texas (1845) que, a diferència de la Declaració Americana de 1776, no fa referència als drets de l’home com a concessió del Déu creador. Aquesta Constitució tenia dues característiques: per una banda no es fonamentava ni en Déu ni en la raó, sinó en la voluntat i consens dels ciutadans, i per una altra, aquests ciutadans no cedien els seus drets fonamentals a l’Estat. Aquest esperit del mite texà és a la base de la proposta engelhardtiana,

que accentua la llibertat dels individus i dels seus drets per sobre de les organitzacions estatals, i també el contractualisme (arribar a acords sobre els problemes bioètics quan no es comparteixen ni un mateix Déu ni una raó comuna).

Engelhardt, alhoraque és un gran defensor de la convivència entre estranys morals i que per això defensa una proposta ètica plenament laïcal, es considera un creient cristià

Engelhardt, alhora que és un gran defensor de la convivència entre estranys morals i que per això defensa una proposta ètica plenament laïcal, es considera un creient cristià.

Quant a la seva formació acadèmica crida l’atenció l’oscil·lació que fa l’autor entre la medicina i la filosofia. Primer comença els estudis de filosofia, però amb assignatures com la bioquímica i la genètica, i després passa a la medicina. Però, abans d’obtenir la llicenciatura i l’habilitació per a l’exercici de la medicina, torna a la filosofia amb una beca d’un any a Alemanya per estudiar la relació entre Hegel i les ciències. Un cop aconseguit el doctorat en filosofia torna d’Alemanya i acaba medicina. Després el nostre autor ha treballat en els centres més importants de bioètica dels Estats Units: Institute for the Medical Humanities (Galveston), Center for Bioethics, Kennedy Institute de la Georgetown University (Washington), Baylor College of Medicine (Houston),

13Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 12-16

Els Fonaments de la Bioètica, de H. Tristram Hengelhardt

Rice University (Houston), i en el Comitè d’Ètica del Texas Medical Center.

El seu context

Per començar, podríem estudiar breument el context de l’autor. A Estats Units la reflexió bioètica es dóna en un context plural i ha anat evolucionant en estreta relació amb el món jurídic. La investigació bioètica s’ha desenvolupat en treballs en equip sota la forma de Comitès o Comissions, els quals intenten consensuar postures divergents per arribar a solucions democràtiques. L’any 1977 es crea la National Commision for the Proteccion of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Sciences. Aquesta Comissió del Congrés dels Estats Units utilitza una metodologia inductiva i s’adona que malgrat el dissentiment en els principis abstractes, si es parteix dels casos concrets el consens és molt més fàcil. Aquesta Comissió va cercar unes directrius a seguir a l’hora de treballar en l’experimentació en humans i elaborà Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research (The Belmont Report). Així, aquest Informe proposa uns principis ètics més generals, des dels quals formular i interpretar regles o normes específiques. Proposa tres principis: el respecte a les persones, el de beneficència i el de justícia. Tanmateix no nega la possibilitat d’altres principis. Aquests tres principis es van convertir en les categories vertebradores de la bioètica nord-americana. Aquesta acceptació tan general fou possible perquè són entesos com a principis bàsics amb els quals solen estar d’acord tots els grups que conviuen en el món occidental, però que no pretenen reivindicar un estatut absolut o metafísic. Aquest Informe va possibilitar el naixement de dues línies de procediment dins de la bioètica clínica nord-americana. Una primera, que adopten Beauchamp i Childress,1

pren els principis que l’Informe Belmont va elaborar per a una qüestió concreta,

l’experimentació, i els proposa per a tots els problemes bioètics. Una segona línia, que adopta A. Jonsen,2 recull el mètode inductiu i casuístic usat per la Comissió, i l’aplica per resoldre els problemes bioètics.

La seva obra i el seu pensament

The Foundations of Bioethics va ser publicada l’any 1986 i en una segona edició, de l’any 1995, va ser traduïda al castellà. Aquesta nova edició té diferències respecte a la primera, que l’autor mateix ens diu que introdueix per evitar malentesos i aclarir punts foscos.3 El seu llibre consta de dues parts diferenciades. En els primers capítols presenta la seva proposta bioètica i com l’estructura a partir dels principis clàssics de la bioètica nord-americana (capítols 1 al 5). En la resta de capítols aplica la seva proposta a temes concrets de la bioètica. Un primer dedicat als llenguatges de la medicalització. Un segon d’aspectes a l’entorn de la seva concepció de persona (principi i fi de la persona). Un tercer al voltant del principi de permís (relació metge-pacient, consentiment informat, rebuig del tractament, suïcidi, eutanàsia...). Un quart, força extens, al voltant del principi de justícia. I l’últim capítol que dedica a temes diversos, la remodelació de la persona humana, les virtuts...

Engelhardt dóna una resposta al problema del pluralisme ètic de la nostra societat. Per a ell resulta impossible fonamentar una proposta ètica en pressupòsits religiosos o racionals, ja que no compartim ni una mateixa religió ni una mateixa manera d’entendre la raó

Engelhardt dóna una resposta, mitjançant la seva proposta, al problema del pluralisme ètic de la nostra societat. Per a ell resulta impossible fonamentar una proposta ètica en pressupòsits religiosos o racionals, ja que no compartim ni una mateixa religió ni una mateixa manera d’entendre la raó. La seva proposta pensada des de la bioètica (pensem que l’estructura al voltant dels principis clàssics de la bioètica, enunciats a l’Informe Belmont) és una proposta d’ètica general. Cerca algun principi ètic que encara pugui tenir validesa universal, per fugir dels plantejaments ètics purament emotivistes o decisionistes. Engelhardt només troba com a principi que es pugui compartir entre tots els humans el que ell anomena principi de permís, que possibilita la convivència pacífica entre les persones o les comunitats que no comparteixen uns mateixos continguts morals (projectes de felicitat, de benestar, de justícia...). Així la seva proposta es basa en el principi de permís com a principi bàsic de tota l’ètica. Aquest principi vol que suposem que no tothom viu el mateix sistema de valors, l’única cosa que compartirem entre tots és que els altres puguin viure el seu sistema de valors. L’àmbit de la seva proposta queda reduït entre els que ell anomena «estranys morals», persones que no comparteixen els mateixos continguts ètics. Malgrat que a Engelhardt no el satisfà la seva proposta, creu que és l’única que pot ser compartida, ja que és purament formal i assegura que cada comunitat pugui viure pacíficament els seus continguts ètics. Aquest principi exclou la imposició ètica i prescindeix de la possibilitat de la conversió ètica, ja que Engelhardt cerca precisament allò que pot unir els «estranys morals». Per a la moralitat basada en el principi de permís, està bé allò que té permís de la persona afectada (en paraules més acurades, a nivell «d’estranys morals» no podem intervenir contra qualsevol acció si aquesta té el permís de les persones que

14 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 12-16

seran afectades per ella, encara que a mi em sembli una acció incorrecta des del meu sistema ètic). Així, per exemple, ni el suïcidi ni l’eutanàsia violen el principi de permís.

Els principis ètics que tenen contingut, com ara el de beneficència o el de justícia, només es poden donar a nivell de les comunitats particulars on les persones es troben com a «amics morals» o través dels acords a què arribin els «estranys morals». Així, resulta que tota persona ha de viure en dos nivells de moralitat: un, dins de la seva comunitat, compartint continguts ètics, i un altre, quan es troba amb persones que no són de la seva comunitat, on només podem posar en joc el principi de permís.

En referència al principi de justícia, per explicar si les desigualtats i la necessitat engendren el dret a exigir, Engelhardt distingeix dos tipus de «loteria». La «loteria natural» expressa aquells canvis de la fortuna provocats per les forces naturals i no per l’acció de les persones; la «loteria social» expressa aquells canvis fruit de l’acció de les persones. Com que ningú no és responsable de la mala fortuna, en termes de la moralitat per a «estranys morals» no estem obligats a ajudar, de tal manera que no es legitima l’ús de la força per redistribuir fons per ajudar els afectats per la mala fortuna. Les persones que han resultat afectades per la «loteria social» tenen el dret a exigir, però només als responsables de les accions que els han perjudicat i no a tota la societat en general. Així per a Engelhardt, quan un posseeix una propietat en virtut d’una adquisició o transmissió justa, els drets sobre aquesta no es poden veure alterats per les necessitats dels altres. Engelhardt, entre els dos models més representatius de justícia que es donen en el seu context, s’alinea amb el postulat per R. Nozick a Anarchy, State and Utopia (1971). Nozick qüestiona la mateixa existència de la justícia distributiva. El mercat lliure es converteix en el principi distribuïdor.

Engelhardt també parla del principi de propietat com un dels principis de la seva proposta ètica. Els objectes que són propietat d’un, estan en la seva òrbita, de tal manera que una intromissió en aquesta òrbita viola el principi de permís.

És important apreciar quin tipus de societat trobem darrere d’aquesta pro-posta ètica: una societat fragmentada en diverses comunitats fortes, on l’estructura estatal està limitada a assegurar que es respectin els permisos, de tal forma que es doni una convivència pacífica entre les diferents comunitats particulars. Així l’Estat no pot mai interferir en els acords que es donen entre els individus en el lliure mercat.

De la seva visió del principi de permís, Engelhardt n’extreu la seva pròpia definició de la persona com a agent moral. I, com que la seva moralitat secular general té com a primer principi el del permís, afirma que, pròpiament, només són persones els agents que són capaços de donar permís. Per tant, només els éssers racionals autoreflexius són persones. El problema que planteja Engelhardt, i que té conseqüències escandaloses per a molts, és que, atesa aquesta afirmació, per a Engelhardt molts éssers humans no són persones.

Engelhardt cerca una definició de persona sense cap pressupòsit metafísic ni religiós, que pugui ser acceptada pels «estranys morals»

Engelhardt cerca una definició de persona sense cap pressupòsit metafísic ni religiós, que pugui ser acceptada pels «estranys morals». La seva estaria dins les definicions que accentuen una de les dimensions de la persona. En aquest cas, la de ser capaç de donar permís. Sembla que, per a Engelhardt, només són persones, en sentit estricte, aquelles que

poden donar permís, és a dir, que tenen un determinat nivell d’intel·ligència i de connexió amb la realitat. Engelhardt no es planteja les dificultats que comporta aquesta definició.

Així, per al nostre autor, les entitats humanes que no són persones, però que tenen la possibilitat de ser-ho (embrions, fetus, nens petits...), no poden ser considerades persones ja que seria necessari compartir el pressupòsit metafísic de la «potencialitat». Aquestes entitats que probablement seran persones, junt amb d’altres que ho han estat (comatosos, dements...), podran ser considerades persones en funció de la seva utilitat per a qui són persones. D’aquesta manera es parla d’un rol social de persona. En termes de la moralitat per a «estranys» es pot justificar l’atribució d’aquest rol en funció de la societat per raons utilitaristes. Per tant, no existeix una línia clara entre la vida humana purament biològica i l’assignació del rol social de persona. Sols a nivell de les comunitats particulars es pot donar valor a aquestes entitats que no són persones en sentit estricte a nivell de la societat en general.

També l’autor es planteja quines virtuts han de tenir aquestes persones, en sentit ple, quan es relacionen com a «estranys morals» dins d’una societat secular. Les virtuts que han de tenir el pacient i el metge dins d’una societat laica i pluralista són: la tolerància, la liberalitat i la prudència.

Com ha estat valorat el seu pensament

Quant a la repercussió del seu pensament, podríem comentar que la seva proposta no va ser gaire ben entesa, i sovint fou criticada, però creiem que proposa amb honestedat l’única proposta d’ètica possible, que salvaguarda la convivència pacífica en un món amb una pluralitat molt accentuada (en una societat postmoderna en el seu grau extrem) on tothom interacciona com a «estrany moral» i on només poden


15Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 12-16

ser compartides les ètiques particulars entre els «amics morals». Representa una interpel·lació a totes les propostes de les anomenades ètiques mínimes que serien a la base de les legislacions dels països democràtics. Representa un toc d’atenció a les bioètiques europees, en la mesura que les seves societats es vagin apropant a una societat més fragmentada i postmoderna. Sovint la crítica es queda en algunes afirmacions seves (per exemple que defensa l’in-fanticidi...) tretes del context general del seu pensament... És precisament la seva proposta d’ètica general la que representa una veritable aportació i no tant algunes de les seves aplicacions concretes a l’àmbit bioètic, que són compartides per altres autors.

La seva proposta no va ser gaire ben entesa, i sovint fou criticada, però creiem que proposa amb honestedat l’única proposta d’ètica possible, que salvaguarda la convivència pacífica en un món amb una pluralitat molt accentuada

Quant a la seva concepció de l’au-tonomia com a principi de permís està en plena sintonia amb la perspectiva de la bioètica nord-americana, encara que radicalitzant la seva interpretació. El seu Estat mínim en una societat que s’estructura amb comunitats morals diverses respon al model sociopolític d’Estats Units. Sovint amb certa raó ha estat titllat d’elaborar una proposta molt en concordança amb el corrent neoliberal. Per a Engelhardt el principi de beneficència i de justícia són buits de contingut a l’esfera dels «estranys morals» i només s’omple de contingut dins les comunitats morals particulars. Aquest pensament contrasta amb les

bioètiques europees que creuen poder establir principis absoluts mínims que obliguen, independentment de la voluntat dels subjectes. En la línia, per exemple, de la doctrina de la Llei Natural, el deontologisme cristià, el Dret Natural, així com de l’imperatiu categòric kantià. Existeixen obligacions absolutes, prèvies a l ’autonomia empírica de les persones, aquestes es deriven de l’imperatiu categòric i es poden sintetitzar en dos principis: el de no-maleficència (entès com a principi absolut i no com la part negativa del de beneficència) i el de justícia.4

S’entenen com a principis que defensen obligacions absolutes, a nivell individual (no-maleficència) i col·lectiu (justícia). Per això neixen les denominades ètiques mínimes que responen al fet quan alguns s’adonaren que, tot i que hi hagi una acceptació d’unes conductes segons el que després serà anomenat el principi d’autonomia i de beneficència, es podia caure en immoralitat si no eren introduïts uns mínims que calia respectar. La societat europea tendeix a ser més homogènia i a cercar aquests mínims que fonamentin una legislació molt més àmplia que dóna suport a Estats forts i molt més intervencionistes (Estat del Benestar). Per aquesta raó la bioètica europea també dóna suport a una justícia distributiva que forma part dels mínims ètics comuns a tota la societat i per tant forma part del paper dels estats assegurar una certa redistribució dels béns. Engelhardt parteix de pressupòsits diferents a l’hora d’entendre el principi de justícia:

a) Les persones no tenen dret a l’assis-tència sanitària. Aquesta afirmació és una conseqüència de la col·locació de la justícia dins l’àmbit de la beneficència.5

b) Els resultats d’aquesta loteria natural no poden implicar el dret a exigir que els altres t’ajudin, ja que no es poden atribuir a la responsabilitat de ningú. Davant d’aquestes loteries naturals, expressió de mala fortuna, Engelhardt

postula i encoratja la beneficència, virtut que consisteix a atendre les necessitats dels altres. Però no perquè els necessitats tinguin dret a exigir tal beneficència.6 No donen cap dret a exigir reparació a l’Estat, ara bé les accions d’unes persones que perjudiquen a d’altres, sense previ consentiment (loteria social), donen a aquestes el dret a exigir reparació directament a les persones responsables de tals accions.

c) En la concepció engelhardtiana del principi de justícia hi trobem una suposició força discutible: que l’adquisició de propietats ha estat, en principi, justa. Això comporta, a la pràctica, una defensa de l’statu quosocial. Per a Engelhardt, l’adquisició d’una propietat serà justa si és fruit del lliure mercat (el lloc de trobada dels permisos).

d) Engelhardt fonamenta la justícia en la llibertat i el consentiment, i, per tant, la situa en un segon terme respecte del principi d’autonomia. Però amb això, en la nostra opinió, Engelhardt cau en una contradicció, ja que la salut és necessària per a l’exercici de l’autonomia. Si donem importància a l’autonomia dels individus hem de procurar que aquests individus la puguin exercir, i per tant no seria impensable que la societat (o l’Estat) vetllés per establir les condicions perquè tothom pugui ser realment autònom (o donador de permís).

Els seus punts més qüestionats són els derivats de la seva concepció de persona aplicada als àmbits concrets de la bioètica i els pressupòsits del quals parteix per elaborar la seva proposta ètica i bioètica


16 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 12-16

Els seus punts més qüestionats són els derivats de la seva concepció de persona aplicada als àmbits concrets de la bioètica i els pressupòsits del quals parteix per elaborar la seva proposta ètica i bioètica. Engelhardt es troba situat dins de tot un corrent que accentua l’aspecte relacional de la persona per sobre de tota definició metafísica. Ambdues tendències persisteixen en el nostre temps. El nostre autor fuig de qualsevol pressupòsit metafísic o religiós, i defineix la persona per una de les seves qualitats relacionals: la capacitat de donar permís. Tanmateix, Engelhardt es mostra satisfet de poder afirmar almenys deontològicament el dret de les persones en sentit estricte. D’altra banda, es lamenta que, en l’àmbit de la moral secular general, no es pugui arribar a més. El sentit social de persones, atribuït per la societat, Engelhardt l ’entén d’una manera completament utilitarista molt diferent que els corrents bioètics europeus amb més influència metafísica, i del corrent de l’ètica dialògica. En la visió d’Engelhardt, la determinació de qui és persona en sentit social depèn de la societat, de l’acord, en funció de si comporta més béns que perjudicis. Aquest plantejament, però, pot portar fàcilment a una societat que elimini nens quan l’índex de natalitat superi uns certs límits, o a la sobrevaloració dels embrions quan sigui necessària mà d’obra... La pregunta és: qui té legitimitat per decidir? No és fàcil de respondre, ja que creiem que Engelhardt accepta la situació plural en l’àmbit dels «estranys morals» però sembla suposar una unanimitat entre els «amics morals» dins les comunitats que difícilment es dóna a la pràctica, llevat d’algunes sectes. Creiem que Engelhardt, en el seu plantejament, no pretén negar les altres definicions de persona (les que empren criteris metafísics o religiosos), només afirma que atès que aquestes no es poden compartir entre els «estranys morals», han de ser viscudes

exclusivament dintre les comunitats morals particulars.

Per acabar comentarem que si hom analitza el pensament d’Engelhardt s’adona que el seu radicalisme és postulat per la moralitat entre «estranys morals» però que dins les comunitats morals es donen continguts morals. Engelhardt imagina i postula una societat basada en la coexistència de comunitats particulars amb morals específiques fortes, apropant-se a un model llibertari. Fins i tot preveu que a l’àmbit dels «estranys morals» es donin acords mitjançant procediments democràtics, i ens diu també que possiblement en moltes societats es donarà un rol social de persones a entitats que no ho són en sentit estricte.

Tot el que acabem de dir posa en evidència que en el pensament d’Engelhardt existeix una relació estreta entre el projecte social i polític d’una banda i la concepció que té de la persona i la primacia que atorga al principi de permís

Tot el que acabem de dir posa en evidència que en el pensament d’Engelhardt existeix una relació estreta entre el projecte social i polític d’una banda i la concepció que té de la persona i la primacia que atorga al principi de permís. Aquesta relació entre ètica i sociologia és important en l’obra d’Engelhardt: hem pogut constatar com la seva proposta, amb pretensions d’universalitat, no deixa de ser una proposta feta des del seu món. En altres paraules, converteix en fonamentació per a la seva proposta ètica allò que es dóna en la seva societat, la nord-americana; això, per tal de justificar-la. Creiem que Engelhardt


defensa una moralitat secular i general, per tal de poder defensar l’existència de comunitats particulars, en les quals es pugui viure una moralitat de màxims, amb llibertat. Per entendre com pensen aquestes comunitats morals hom hauria de llegir el seu llibre publicat l’any 2000, The Foundations of Christian Bioethics.7

NOTES I REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES:

1. Aquests autors introdueixen un

nou principi, car distingeixen dins del

principi de beneficència (de l’Informe

Belmont), el de no-maleficència i

pròpiament el de beneficència (no és

el mateix fer el bé, que no fer el mal).

2. Jonsen A. Clinical Ethics. A Practical

Aproach to ethical decisions in Clinical

Medicine. 3ª ed. New York: Mc Graw-

Hillmillan; 1992.

3. «Los cambios más significativos

se han realizado con el fin de una

mejor protección contra esos

malentendidos.(...) Una segunda

edición ofrece la oportunidad

de esclarecer puntos oscuros, de

responder a reseñas hostiles...»

Engelhardt HT. Los Fundamentos de la

Bioética. Barcelona: Paidós; 1995. p. 17.

4. Gracia D. Planteamiento general

de la bioética, En: Vidal M, editor.

Conceptos Fundamentales de Ética

Teológica, Madrid: Trotta; 1992. p. 432.

5. Engelhardt HT. Los Fundamentos

de la Bioética. Barcelona: Paidós; 1995.

p. 402.

6. Ibidem. p. 408.

7. Engelhardt H. T. The foundations

of Christian Bioethics. Lisse:

Swets&Zeitlinger; 2000.

17Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 17-19

diàleg bioètic

Ètica Clínica, una nova metodologia, de Jonsen, Siegler i Winslade

diàleg bioètic

Catedràtica de Filosofia Moral i Política de la Univeristat Autònoma de Barcelona.

Presidenta del Comitè de Bioètica d’Espanya i de la Fundació Víctor Grifols.

[email protected]

El llibre Ètica Clínica. Aproximació

Pràctica a la Presa de Decisions en la

Medicina Clínica, escrit a tres mans per

Albert R. Jonsen, Mark Siegler i William

J. Winslade, és una guia indispensable

per a tothom que s’interessa pels

interrogants ètics que planteja la relació

clínica. L’obra ha estat rellevant en

l’àmbit de la bioètica perquè presenta

un nou mètode que, a partir de l’anàlisi

dels fets i els valors, facilita la presa de

decisions ètiques.

Victòria Camps

casuisme, indicacions mèdiques, preferències del pacient, qualitat de vida, trets contextuals

abstract

keywordscasuistry, medical instructions, patient preferences, quality of life, contextual features

resum

L’any 2002 es publica als Estats Units la cinquena edició del llibre Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, escrit per tres autors: Albert R. Jonsen, professor d’ètica mèdi-ca, Mark Siegler, professor de medicina i director del Mac Lean Centre for Clini-cal Medical Ethics, i William J. Winslade, professor de Filosofia de la Medicina. El llibre té un èxit indiscutible, es difon ràpidament pels instituts i universitats americanes aconseguint aviat la cinque-na edició. Des d’aleshores no ha deixat de ser una guia indispensable per a tot-hom que s’interessa pels interrogants ètics que planteja la relació clínica.

El títol del llibre no és innocent. Sub-ratlla emfàticament la decidida inten-cionalitat pràctica del seu contingut. Els autors es proposen tractar l’àmbit més estudiat de la bioètica: el de l’atenció al pacient per part dels professionals sani-taris, però volen fer-ho des d’una pers-pectiva eminentment pràctica, defugint d’entrada les especulacions teòriques provinents de la teologia, la filosofia o el

dret. No s’entretenen en consideracions sobre els principis de la bioètica, els seus fonaments o la jerarquia establerta entre ells. La intenció és proporcionar una ei-na que serveixi per analitzar i, si és pos-sible, resoldre els problemes ètics de la pràctica mèdica habitual. Mark Siegler, el més conegut dels tres autors, coneix la bioètica des de fa anys i ha maldat per introduir la reflexió ètica en les profes-sions sanitàries tot lamentant el poc ajut que el discurs de la bioètica aporta al que hauria d’ésser l’objectiu fonamental del perfeccionament de la medicina en la pràctica: millorar l’atenció al pacient. Una preocupació que segurament com-parteixen molts professionals de la sa-lut amb voluntat de millorar la manera d’atendre i tractar el malalt, però que no sempre té ressò en les investigacions que constitueixen el gruix de la bioètica. La pregunta d’entrada és: en fer bioètica, hem de centrar l’atenció en la pràctica, en la particularitat dels casos concrets, o en un àmbit més general, abstracte i universal? És una qüestió no resolta, que més aviat reflecteix la distància existent entre filòsofs, teòlegs i juristes, d’una banda, i metges, de l’altra. Descobrir l’ètica en la pràctica i no veure-la com una teoria o un seguit de principis i normes que cal aplicar és un dels rep-tes que el llibre que analitzo ens posa al davant, oferint-nos al mateix temps un exemple del que podem anomenar un nou mètode per a l’ètica mèdica.

Des de la mateixa introducció els au-tors van al gra i entren en matèria sense entretenir el lector amb disquisicions filosòfiques o històriques de qualsevol mena. Es proposen «quatre paràme-tres» que han de servir per a l’anàlisi dels diferents conflictes clínics. Cada un dels paràmetres enceta un capítol en el qual, fent servir exemples i casos reals, es plantegen les preguntes més

The book Clinical Ethics. A Practical

Approach to Ethical Decisions in

Clinical Medicine written by Albert

R. Jonsen, Mark Siegler and William

J. Winslade is an essential guide

for anyone who is interested in the

ethical questions arisen by the clinical

relationship. This work has been

relevant in bioethics since it introduces

a new method that makes ethical

decision-making easier analysing the

facts and the values.

paraules clau

18 Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 17-19

freqüents que el sanitari haurà de plan-tejar-se i mirar de respondre. Els quatre paràmetres són: 1) les indicacions mè-diques; 2) les preferències del pacient; 3) la qualitat de vida, i 4) els trets con-textuals. El llenguatge que els enuncia és el llenguatge de la medicina. Un llen-guatge, però, que sense adonar-nos-en va derivant cap a preguntes que ja no són estrictament mèdiques o científi-ques, sinó que tenen en compte valors ètics, els valors finalment enunciats en l’Informe Belmont: el bé del pacient, la seva autonomia o la justícia: quin és realment el benefici del pacient?, es respecta la seva autonomia?, es preveu retirar el tractament i centrar l’atenció en les cures pal·liatives?, a favor de qui es resolen els possibles conflictes d’interessos?

Val a dir que el conjunt és d’una clare-dat i simplicitat extraordinàries. Tots els interrogants que cada un dels paràme-tres planteja són imprescindibles i voler anar més enllà embolicaria la troca. Els autors del llibre donen testimoni d’una saviesa professional que apunta al moll dels problemes sense distreure’s amb consideracions sobreres per a l’anàlisi de cada cas. En una recent estada a Barcelona, Mark Siegler1 va tornar a expressar la seva desconfiança envers l’abstracció filosòfica al mateix temps que marcava les distàncies entre l’ètica clínica i la bioètica. Aquesta última és teòrica i es fa a l’acadèmia, mentre que la primera deriva directament de la medicina i correspon al clínic que està a la consulta o a la capçalera del malalt. Aquest practica la medicina mentre que el filòsof, la converteix en objec-te de contemplació. Curiosament, per explicar la distinció entre els dos enfo-caments, Siegler utilitzava les imatges aportades per un filòsof, Kierkegaard, en descriure el terror i la impotència que experimenta el capità d’un vaixell, perfecte coneixedor del saber teòric ne-cessari per enfrontar-se a una tempesta a alta mar, però sense haver viscut mai l’experiència de trobar-se davant d’un timó que gira a tota velocitat dominat

per les ones. El capità té la informació que coneix pels llibres, però li manca el saber pràctic. A l’exemple de Kierkega-ard podem afegir-hi el d’un altre filòsof, Aristòtil, quan es refereix al metge com a model del que anomena «saviesa pràctica»: la saviesa que no es troba en les biblioteques ni en els diplomes, sinó que prové de l’experiència d’haver trac-tat molts malalts. El filòsof que es dedica a l’ètica mai no ha deixat d’ensopegar amb la distància entre el saber teòric i el pràctic. Kant conclou la Fonamenta-ció de la metafísica dels costums amb una pregunta per la qual li manca la respos-ta: «Com és possible que la raó pura si-gui pràctica?».

L’èmfasi que Siegler i els coautors d’Ètica Clínica posen en la pràctica per damunt de la teoria fa que el llibre sigui immediata-ment classificat en la llista dels partidaris d’una ètica de casos i no de principis

L’èmfasi que Siegler i els coautors d’Ètica Clínica posen en la pràctica per damunt de la teoria fa que el llibre sigui immediatament classificat en la llista dels partidaris d’una ètica de casos i no de principis. El debat entre «princi-pialistes» i «casuístics» és estrictament filosòfic i com a tal estableix una divi-sió que es troba més en la ment dels filòsofs que en la realitat. Com he dit fa un moment, en Ètica Clínica no es prescindeix dels principis de la bioèti-ca, els valors ètics hi són presents i es mostren en l’anàlisi de cada situació. El que no fa és recrear-se en el valor de la beneficència, l’autonomia o la justícia, en abstracte, donant per descomp-tat que la definició, la fonamentació o l’aprofundiment en el significat de cada un d’aquests principis no és necessari a l’hora d’atendre el malalt de la millor manera possible. I tenen raó. Amb la

crítica a una bioètica filosòfica o princi-pialista es vol fer palesa la inutilitat de la filosofia (o la teologia o el dret), en estat pur, per analitzar conflictes pràctics. Els conceptes ètics, els drets fonamentals, la legislació aporten coneixements sens dubte necessaris si més no per saber de què estem parlant o per què emprem unes idees i no unes altres; però alhora de plantejar si un tractament concret és just i legítim, no és la consideració abs-tracta de l’autonomia del pacient o de la justícia el que ajudarà, sinó preguntes més concretes com quines són les pro-babilitats d’èxit del tractament, quines són les preferències del malalt, quins interessos pot haver-hi al darrere de les decisions que es prenen. I cal subratllar que no són preguntes estrictament mè-diques, són al mateix temps preguntes ètiques.

Dit d’una altra manera, l’ètica aplicada no pot ser un mer afegit, l’opinió d’un expert davant d’una situació crítica o tràgica. Com es diu en el llibre, «l’ètica és un aspecte inherent a la medicina clí-nica de qualitat». Perquè aquest aspecte sigui realment inherent a la pràctica clí-nica, cal que la formació del professional hagi incorporat unes quantes nocions d’ètica i, sobretot, tingui clar que un problema complex no és només mè-dic, sinó que demana una perspectiva més àmplia i tenir en compte variables que no són exclusivament científiques, sinó socials, culturals, polítiques o mo-rals. Quan hi ha aquesta formació, el professional és capaç no sols de veure els problemes des d’una mentalitat més àmplia, sinó al mateix temps de seguir reflexionant sobre què significa realment que el pacient és autònom i té dret a ser informat i a decidir, o què significa que cal buscar per sobre de tot el bé del pacient i no una altra cosa. Els conceptes que són el marc de referència de l’ètica són dinàmics, oberts, perme-ten sempre diverses interpretacions. No oblidem que la filosofia s’inaugura amb els diàlegs platònics que comencen sempre preguntant-se què significa tal o qual terme i mai no conclouen amb


19Bioètica & Debat · 2011; 17(64): 17-19

una definició clara i nítida. La filosofia, avui més que mai, és recerca, interroga-ció, una tasca que no pot dur a terme el filòsof en solitari si pensa de debò que els conceptes han de tenir una aplicació pràctica.

El canvi de mètode que aquí es pro-posa no significa una desconsideració cap a la dimensió ètica dels problemes mèdics. De cap manera. Més aviat es parteix de la convicció, explícitament expressada, que els problemes que els clínics afronten són molt complexos i, perquè ho són, són problemes no sols mèdics, sinó ètics. El facultatiu ha de sa-ber que l’ètica és un aspecte indefugi-ble de la pràctica professional. I que ha d’estar disposat a tenir en compte de-terminats valors morals com el respec-te, la sinceritat, la compassió, així com a conèixer temes ètics com el consen-timent informat, el dret a la informació, les cures pal·liatives en la fase terminal de la vida o el tractament del dolor. La diferència entre aquest llibre i altres llibres de bioètica és que aquí no s’hi trobarà una dissertació sobre els pros i contres del consentiment informat o del testament vital. Els autors presen-ten un mètode senzill que faciliti als facultatius l’ordenació dels fets i valors inclosos en cada cas particular. De fet, diuen, «aquesta tècnica es correspon amb la manera com els clínics analitzen els casos cada dia».

Un mètode senzill però coneixedor de les discussions i reflexions ètiques que s’han desenvolupat al voltant de la medicina. La virtut fonamental d’aquest llibre és que troba la manera de contex-tualitzar els valors ètics i situar-los allà a on són necessaris perquè ha sorgit un interrogant difícil de respondre. Així, el capítol sobre les «indicacions per in-tervenir mèdicament», després d’unes consideracions introductòries sobre els objectius de la medicina i els principis que els inspiren, entra de ple en les in-tervencions inapropiades, la futilitat de certs tractaments, l’atenció als pacients moribunds o el rebuig del tractament. Són els temes conflictius que provoquen

opinions discrepants i incerteses quant a la decisió més correcta. Uns quants casos escollits il·lustren els problemes i permeten establir analogies amb ex-periències viscudes. De la mateixa ma-nera, el capítol següent dedicat a «les preferències dels pacients», després de posar en relleu el valor de l’autonomia i l’autodeterminació del pacient, entra a considerar, igualment amb l’ajut de casos singulars, la funció del consenti-ment informat, els problemes derivats de les creences religioses, la veracitat de la informació al pacient, les decisions relatives a discapacitats mentals, entre d’altres. Cada un dels temes considerats és un aspecte del principi ètic fonamen-tal que diu que, en l’atenció al pacient, cal tenir en compte per sobre de tot la seva voluntat. Una qüestió tan deba-tuda en bioètica com la de l’eutanàsia i el suïcidi assistit es relaciona amb el paràmetre «qualitat de vida», on es fan paleses les dificultats per mesurar la qualitat de vida del pacient així com per actuar quan la vida deixa de tenir qua-litat. L’últim paràmetre proposat, que porta el poc atractiu títol de «els trets contextuals», es refereix als problemes derivats del marc institucional, familiar, social i cultural en què se situa el pa-cient amb totes les complicacions que això comporta. No es deixa de dir que, des d’aquest punt de vista, el principi ètic a tenir en compte és la justícia i que molts dels problemes que ha d’afrontar la medicina deriven de les injustícies existents en la societat, així com de la falta d’equitat del sistema sanitari.

Un llibre com aquest és alhora una mostra de la importància que té el procediment en l’ètica. És un fet que les ètiques contemporànies més cone-gudes, la teoria de la justícia de John Rawls i l’ètica comunicativa de Jürgen Habermas, comparteixen el qualifi-catiu d’«ètiques procedimentals». Vol dir que cada cop és més difícil establir teories normatives que responguin a la pregunta ètica per antonomàsia: què he de fer?, quin és el meu deure? Atès que és impossible respondre en gene-

ral a aquesta pregunta i que, al mateix temps, la resposta tingui una rellevància pràctica, hem de fixar-nos en el fet que el procediment per respondre-la sigui vàlid. En ètica les certeses són gairebé inexistents, no hi ha respostes prèvies a la resolució d’un cas conflictiu. És per això que el procediment que acom-panya la presa de decisions acaba sent més important que la decisió mateixa. Perquè el procediment és deliberació, discussió sobre els diferents punts de vista, junt amb l’anàlisi més exhaustiva possible de cada situació. Dit molt suc-cintament, el que aconsegueix el llibre de Jonsen, Siegler i Winslade és propor-cionar un procediment vàlid per pren-dre decisions mèdiques complexes. És l’objectiu de qualsevol ètica aplicada. El facultatiu que es troba en una situació complicada i moltes vegades tràgica, per a la qual no té una solució senzilla, s’ha de fer moltes preguntes, preguntes que segurament no podrà contestar en solitari, sinó només amb la cooperació d’altres facultatius, del pacient, si escau, de la família del pacient, de la institució on treballa i de tothom que pugui con-tribuir a trobar la solució més correcta. Preguntar, saber preguntar, acaba sent l’aspecte més important en la presa de decisions. De fet, els tres autors esmen-tats ja ho fan explícit des de l’inici en dir que l’objectiu del llibre és doble: «apor-tar un enfocament que faciliti la reflexió sobre les complexitats subjacents als problemes que els clínics afronten en la vida real i reunir de forma concisa les opinions més representatives al voltant dels problemes ètics més arquetípics de la pràctica de la medicina». No hi ha dubte que els dos objectius s’assoleixen amb escreix.


REFERÈNCIA BIBLIOGRÀFICA:

1. Siegler M. Las tres edades de

la medicina y la relación médico

paciente. Barcelona: Fundació Víctor

Grífols i Lucas; 2011.

agenda

[La taula de commemoració estarà formada per Lluís Monset, expresident de [La taula de commemoració estarà formada per Lluís Monset, expresident de la Comissió Assessora; Marc Antoni Broggi, president de CBC, i Victòria Camps, la Comissió Assessora; Marc Antoni Broggi, president de CBC, i Victòria Camps, presidenta del Comitè de Bioètica d’Espanya. L’acte també comptarà amb una presidenta del Comitè de Bioètica d’Espanya. L’acte també comptarà amb una conferència de la catedràtica d’Ètica i Filosofia Política de la Universitat de València, conferència de la catedràtica d’Ètica i Filosofia Política de la Universitat de València, Adela Cortina, sota el títol: «Ètica mínima en temps de crisi»..]Adela Cortina, sota el títol: «Ètica mínima en temps de crisi»..]

Conferència Anual de l’European Forum for Good Clinical Practice (EFGCP): «Consentiment informat. Com menys pot ser més: Efectuar un canvi de paradigma per informar els participants». Organitzada per l’EFGCP els dies 24 i 25 de gener de 2012, a Brussel·les (Bèlgica). Més informació: http://www.efgcp.eu

[Actualment els requisits d’obtenció del consentiment informat en l’àmbit de la [Actualment els requisits d’obtenció del consentiment informat en l’àmbit de la investigació genera diferents problemes. Aquesta Conferència Anual de l’EFGCP investigació genera diferents problemes. Aquesta Conferència Anual de l’EFGCP 2012 explorarà de forma pràctica les maneres de millorar la informació i veure com 2012 explorarà de forma pràctica les maneres de millorar la informació i veure com els patrocinadors, investigadors i participants en la investigació poden treballar els patrocinadors, investigadors i participants en la investigació poden treballar conjuntament per tal d’influir en la legislació, la política i l’ètica, i així influir per conjuntament per tal d’influir en la legislació, la política i l’ètica, i així influir per canviar els requisits reglamentaris actuals.] canviar els requisits reglamentaris actuals.]

[Aquest seminari és un reflex de com el binomi informació-salut s’ha convertit en [Aquest seminari és un reflex de com el binomi informació-salut s’ha convertit en quelcom inseparable en els darrers anys. L’objectiu d’aquest seminari és oferir un quelcom inseparable en els darrers anys. L’objectiu d’aquest seminari és oferir un coneixement més concret de l’entorn sanitari i la realitat del periodisme científic coneixement més concret de l’entorn sanitari i la realitat del periodisme científic en diferents àmbits: genètica, violència de gènere i estrès posttraumàtic, trastorns en diferents àmbits: genètica, violència de gènere i estrès posttraumàtic, trastorns del comportament alimentari, psiquiatria, cures pal·liatives, noves tecnologies, del comportament alimentari, psiquiatria, cures pal·liatives, noves tecnologies, publicitat...] publicitat...]

VI Congrés Llatinoamericà de Cures Pal·liatives: «Creació i desenvo-lupament d’associacions nacionals de cures pal·liatives». Organitzat per l’Associació Llatinoamericana de Cures Pal·liatives i amb la col·laboració de la Acadèmia Nacional de Cures Pal·liatives de Brasil (ANCP) i l’Associació Brasilera de Cures Pal·liatives (ABCP). Se celebrarà a la ciutat de Curitiba (Brasil), del 14 al 17 de març de 2012. Més informació: http://www.vicongresoalcp.org

Commemoració del 20è aniversari de la constitució del Comitè de Bioètica de Catalunya. L’acte, organitzat pel mateix Comitè, se celebrarà el 15 de desembre de 2011 a la Sala d’Actes del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, a Barcelona (Catalunya). Més informació: [email protected]

IX Seminari de Comunicació i Salut: «Cap a la convergència d’una estranya parella». Organitzat conjuntament per l’Institut Novartis de Comunicació en Biomedicina i la Facultat de Comunicació de la Universitat de Navarra, tindrà lloc a Pamplona (Espanya) del 17 de gener al 22 de març. Més informació: Departament de Comunicació Pública (Universitat de Navarra). Tel. 94 842 56 00 Ext. 2341

«El terme ‘Bio-Ètica’ va aparèixer per primera vegada, encunyat per Fritz Jahr, l’any 1927. El va definir com l’ètica de les relacions dels éssers humans amb els animals i les plantes [...] La tesi de Jahr és que els nous coneixements sobre el medi ambient i el món animal obliguen a replantejar tot l’edifici de l’Ètica. Nous problemes exigeixen noves solucions. [...] En els anys que Jahr escrivia, s’estaven posant a punt els conceptes fonamentals de la Física atòmica, el que després portaria a la construcció de les primeres armes nuclears. [...] La vida en general, i no només la vida humana, començava a convertir-se en problema. Això disparà les alarmes i féu sorgir diversos moviments dedicats a promoure la “responsabilitat de la ciència”. [...] La preocupació per aquestes qüestions no faria més que incrementar-se durant la segona meitat del segle XX. [...] No és fruit de l’atzar que fos precisament l’any 1970 quan Van Rensselaer Potter publiqués el seu article: “Bioètica, la ciència de la supervivència”. En ell apareixia per primera vegada el terme ‘Bioètica’, reencunyat per Potter, en llengua anglesa. La mentalitat d’aquest tenia molts punts de contacte amb la de Jahr. Com ell, pensava que els nous avenços científics i tècnics exigien noves respostes per part de l’Ètica, com a única manera que la humanitat sigui capaç de manejar-los responsablement. D’aquí la idea del “pont” que es troba en el títol del seu llibre de 1971.»

Gracia D. En: Enciclopedia de

Bioderecho y Bioética.

Granada: Comares; 2011.

p. 209-211. [En l’apartat de conferències es tractaran temes com l’ètica i les cures pal·liatives, [En l’apartat de conferències es tractaran temes com l’ètica i les cures pal·liatives, l’atenció primària i domiciliària, la importància del farmacèutic en l’equip, la l’atenció primària i domiciliària, la importància del farmacèutic en l’equip, la combinació d’opioides, entre d’altres. I a les taules d’experts es parlarà sobretot del combinació d’opioides, entre d’altres. I a les taules d’experts es parlarà sobretot del control de símptomes. I també hi haurà tallers precongressuals sobre: associacions control de símptomes. I també hi haurà tallers precongressuals sobre: associacions nacionals, aspectes psicosocials, educació, infermeria, investigació, legislació, nacionals, aspectes psicosocials, educació, infermeria, investigació, legislació, pediatria i voluntariat.] pediatria i voluntariat.]

apunt

Documents

Principis d’Ètica Biomèdica, de Tom TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE ... · 2019. 7. 16. · TRIBUNA OBERTA DE L’INSTITUT BORJA DE BIOÈTICA 4 euros sumari 1 a 7 Principis