Principle of Postoperative Pain · PDF filePts’ difficulties in communicating their need for analgesics. เป าหมายของการระง

Principle of Postoperative Pain Management

รศ. พญ. วิมลลักษณ สนั่นศิลปภาควิชาวิสัญญวีิทยา

คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

ความเจบ็ปวดหลงัผาตัดความเจบ็ปวดหลงัผาตัด

เปนเรื่องธรรมดา?

ตองทนใหได?

จําเปนตองทน?VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Scope• การรับรูและเสนทางของการสงสัญญาณปวด• ผลเสียจากความปวด• ความเขาใจผิดเกี่ยวกบัการระงับปวด• หลักการของการระงับปวด• การประเมินความปวด• การประเมินอาการงวงซึม• การระงับปวดในยุคปจจุบัน• การใหยา opioids ทาง routes ตางๆ• สิ่งที่ควรตระหนักเมื่อใหยา opioids

VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Pain Pathway

Pain Pathway

Pain Pathway


PeripheryFree nerve endings Nerve fibers

Transmission, rate

Spinal gatemodulationhigher control

BrainThalamusHypothalamusLimbic lobeSensory areaperceptionreflex, ANS

BrainMotor cortex Associate cortex

Pain behavior

peripheral sensitizationperipheral sensitization

PlateletPlatelet

5HT

Mast cellMast cell

A

B

C

5HTSP

H SPBK

SP

BKPGK+

Histamine


Motor reflex Sympathetic reflexCutaneousnociceptor

Skeletalmuscle

Inhibitorinterneuron Inhibitor

interneuron

Musclenociceptor

Sympatheticefferent fiber

NociceptorChangesin chemicalenvironmentmicrocirculationand smooth-muscle toneproduce a positivefeedback loop.

Increased muscle tonecauses positive feedback loop

Afferent pathways Efferent pathways Inhibitor

Schematic representation of spinal reflexes that can enhance Schematic representation of spinal reflexes that can enhance nociceptionnociception


Motor Ass’n

S-11

S-1

Ass’n Motor

S-1S-11

Cortex

Thalamus

Descendingcontrol systems

Reticular formation

Paleospinothalamic tractNeospinothalamic tract

Segmental ReflexesSegmental ReflexesIncreased skeletal muscle tensionDecreased chest complianceMore nociceptive input

Increased sympathetic toneDecreased gastric motilityDelayed gastric emptyingPossible distentionIleus, nausea, vomitingDecreased genitourinary function

Site of injury VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Motor Ass’n

S-11

S-1

Ass’n Motor

S-1S-11

Cortex

Thalamus


Reticular formation


SuprasegmentalSuprasegmental ReflexesReflexesHyperventilationEndocrine responseACTH, cortisol, aldosterone

Increased sympathetic toneCatechol secretionIncreased peripheral resistanceIncreased cardiac outputIncreased blood pressureIncreased oxygen consumption

Site of injury VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Motor Ass’n

S-11

S-1

Ass’n Motor

S-1S-11

Cortex

Thalamus

Reticular formation


CorticalCorticalPsychologic responseMotivational-affective arousalCognitive activity

Behavioral responseVerbalizationMotor activity

Site of injury



Peripheral

Nerve impulse

Injury

Sensitization

mediators

Central Prolonged PO pain

Amplificationof pain

Sensitization


ผลเสียที่เกิดจากความปวดผลเสียที่เกิดจากความปวดผูปวยทุกขทรมาน

- กลามเนื้อหนาทองหดเกรง็: FRC, FEV1, TV- หายใจลึกๆ ไมได, ไอไดนอยลง- มีเสมหะคั่ง- ถุงลมยบุแฟบ (Atelectasis), hypoxia,

hypercarbia, pneumonia

1. ระบบหายใจ1. ระบบหายใจ

- กระตุนระบบประสาทอัตโนมัติ sympathetic- หัวใจเตนเร็ว, เพิ่มการทํางานของหัวใจ, เพิ่ม oxygen consumption

- เสีย่งตอ myocardial ischemia & infarction- Venous stasis, deep vein thrombosis

2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด2. ระบบหัวใจและหลอดเลือด

- ทองอืดจากลําไสไมทํางาน (Ileus), คลืน่ไส, อาเจียน

- ปสสาวะลําบาก

3. ระบบทางเดินอาหาร, 3. ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปสสาวะระบบทางเดินปสสาวะ

- เพิม่ sympathetic tone, มีการหลั่ง catecholamine, เพิม่การหลั่ง catabolic hormones (cortisol, ACTH, ADH, GH, cAMP, glucagon, aldosterone, renin, angiotension II)

- ลดการหลั่ง anabolic hormone (insulin, testosterone)

4. 4. NeuroendocrineNeuroendocrine & & metabolicmetabolic

- ผล : เพิม่ metabolism และ O2 consumption: โซเดยีมและน้ําคัง่: เพิม่ blood glucose, free FA, ketone, lactate: catabolic & negative nitrogen balance

4. 4. NeuroendocrineNeuroendocrine & & metabolicmetabolic (cont.)(cont.)

PostoperationPostoperation::

50-70% patients experience severe pain 20-40% experience moderate pain following surgery

The fact is…..The fact is…..


Why?


Reasons for ineffective analgesia (1):

Pain is merely a symptom, not harmful

•• Do have adverse Do have adverse effectseffects

•• No evidenceNo evidence

•• Can be avoided byCan be avoided by-- titrationtitration-- individualizationindividualization


Fear of potential for addictionConcerns about opioid-related side effects:-resp. depression, nausea/vomiting, pruritus


Lack of understanding of pharmacokinetics

••““one dose fit for all”one dose fit for all”

•• Dosage schedule needsDosage schedule needs-- titrationtitration-- individualizationindividualization

•• Determine relate toDetermine relate to-- analgesic efficacyanalgesic efficacy-- side effectsside effects


Variability in analgesic response

Inappropriate doses/intervals


Misinterpretation of doctor’s order by nurse…lower dose, delaying administration

•• AlgorithmAlgorithm

•• Dose schedules vary toDose schedules vary to-- AgeAge-- Concomitant diseasesConcomitant diseases-- Other medications usedOther medications used-- Route of administration Route of administration


Mistaken belief of opioid requirement predictor... “BW”


Mistaken belief: must not give opioid more often than 4 hourly

•• Depends on Depends on -- drugdrug-- dosedose-- routeroute

•• Patient education,Patient education,•• DrDr’’s & Nurses & Nurse’’s s ““tender tender

loving careloving care””


Pts’ difficulties in communicating their need for analgesics

เปาหมายของการระงับปวดเปาหมายของการระงับปวด• ลดความทุกขทรมานของผูปวย• ลดปวด• ลดผลขางเคียงของความปวด• ลดผลขางเคียงของวิธีการระงับปวด• ลดความปวดที่เกิดกอนเวลา• ความพึงพอใจของผูปวย

จะไปถึงเปาหมายนั้นไดอยางไร?


หลกัการของการระงับปวด1. 1. บุคลากรตองรูวาความปวดมีผลเสียบุคลากรตองรูวาความปวดมีผลเสีย2. ประเมิน pain & sedation score บอยๆ 2. ประเมิน pain & sedation score บอยๆ --> บันทึก > บันทึก ผูปวยรวมมือผูปวยรวมมือ

3. มีประสิทธิผล ยืดหยุน 3. มีประสิทธิผล ยืดหยุน ไมใชสูตรตายตัวไมใชสูตรตายตัว4. 4. รักษาตั้งแตเริ่มมีอาการรักษาตั้งแตเริ่มมีอาการ ยิ่งนานยิ่งยากยิ่งนานยิ่งยาก5. อาจหายปวดไมหมด 5. อาจหายปวดไมหมด อาจไดแครูสึกสบายอาจไดแครูสึกสบาย


หลกัการของการระงับปวด (ตอ)

6. วางแผนลวงหนา: 6. วางแผนลวงหนา: ประวัติครั้งกอนๆประวัติครั้งกอนๆ ความชอบความชอบ+ผล+ผล7. 7. วางแผนการทํากายภาพบําบัดวางแผนการทํากายภาพบําบัด --> early ambulation, > early ambulation,

oral intake oral intake 8. 8. ความรับผิดชอบอยูในมือของผูมีประสบการณความรับผิดชอบอยูในมือของผูมีประสบการณ9. 9. การระงับปวดที่ไดผลและปลอดภยัขึ้นกับการระงับปวดที่ไดผลและปลอดภยัขึ้นกับมคีวามรูมคีวามรู, protocol & guideline, การประกันคุณภาพ, protocol & guideline, การประกันคุณภาพ


Approaches to postoperative pain management

Assess patients after surgery

Pain treatment

Assess pain severity

No pain

Observe

Reassess

Pain

Postoppain?

Yes

NoDefinitive treatment


Increase dose (if no side effects)

Change regimenAdd adjunctsAdd other modalities

Yes

Decrease dose+ add adjuncts+ other analgesics

No

YesSide

effects?

Repeat evaluation

Effective?

Continue or wean as toleratedNo

Repeat evaluation

Approaches to postoperative pain management (cont)


Qualitative Evaluation of Pain After Surgery

•Where does it hurt?•What does it feel like?•How much does it hurt?

•Where does it hurt?•What does it feel like?•How much does it hurt?


Pain measurementPain measurementSelf report Self report -- SubjectiveSubjective

1. Verbal descriptor scales2. Visual analogue scale3. Numerical rating scale

1. Verbal descriptor scales1. Verbal descriptor scales2. Visual analogue scale2. Visual analogue scale3. Numerical rating scale

•How much does it hurt?•How much does it hurt?

affectivecognitive


1. Verbal descriptor scales1. Verbal descriptor scales

2. Visual analogue scale2. Visual analogue scale

___0. None___1. Mild / a little___2. Moderate / some___3. Severe / a lot___4. Worst pain imaginable

3. Numerical rating scale3. Numerical rating scale

Pain as bad as it could possibly be

No pain

No pain ModerateMild Severe Worst pain imaginable

(0(0--10, 010, 0--100)100)VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj


Age > 3 y: Faces scale:Faces scale:

Clinical Indicators of Respiratory DepressionClinical Indicators of Respiratory DepressionSedation scoreSedation score

0 = none1 = mild, occasionally drowsy, easy to arouse2 = moderate, constantly or frequently drowsy,

easy to arouse3 = severe, somnolent, difficult to arouseS = normally asleep, easy to arouse

Respiratory rateRespiratory rate < 8/min => respiratory depression…but unreliable

Oxygen saturationOxygen saturation may also unreliable, esp. receiving supplemental oxygen


การระงบัปวดในยุคปจจุบันการระงบัปวดในยุคปจจุบัน

• Multiphasic = Pre- Intra- Post- injury

• Multimodal = LA + Opioids + NSAIDs

MultiphasicMultiphasic -- Multimodality RegimenMultimodality Regimen


Preoperative approach

• Pt education: PO pain & Rx method

• Pre-emptive analgesia

• premedication: opioids, NSAIDs


Neurons of dorsal horn of spinal cord

Neurons of dorsal horn of spinal cord become “sensitized”“sensitized”

“windup/central sensitization (process)”

Level of pain

Noxious stimuli

Preemptive analgesiaInitiating analgesicregimen before onset of noxious stimuli

Limit subsequent painVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Intraoperative• Opioids: short vs long acting• Local anesthetic techniques:

• Wound infiltration & infusion• Subcutaneous, subfascial,

parietal peritoneal• Intraperitoneal instillation • Topical:- circumcision, mucosal

• Intraarticular:- morphine, NSAIDs


•• Peripheral nerve blockPeripheral nerve block• Hernia • Upper extremities & shoulder• Lower extremities

Intraoperative

•• Spinal anesthesiaSpinal anesthesia

•• Epidural anesthesiaEpidural anesthesia• Single bolus • Continuous infusion

Local anestheticsLocal anesthetics+ opioids+ opioids


Immediate postoperative..

• Treat pain in PACU quickly & effectively

:- MO 1-2 mg q 5 min X 3after assessment of pain score, sedation score, vital signs


Postoperative analgesia on the ward

I.M. p.r.n. q .. hI.M. q .. hI.V. p.r.n. q .. h / continuous dripI.V. PCA (patient-controlled analgesia)Epidural opioid + local anestheticsPCEA (patient-controlled epidural analgesia)Oral


Analgesic corridorAnalgesic corridor Appropriate blood levelAppropriate blood level

MEACMEAC

PainPain

AnalgesiaAnalgesia

SedationSedation

Time

Drug concentration

AIMAIM

MEAC = Minimum Effective Analgesic ConcentrationMEAC = Minimum Effective Analgesic Concentration


0 6 12 18 24

I.M. p.r.n.

Drug concentration

Time (hours)

ปญหาปญหา: ผูปวยไมคอยไดยา : ผูปวยไมคอยไดยา ---- ไม่กล้าขอ / ขอแล้วไม่ได้ยา ไม่กล้าขอ / ขอแล้วไม่ได้ยาVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

I.M. q 4 h


I.V. q 4 h


Prepare patients preoperatively Prepare patients preoperatively by teaching patients about pain, by teaching patients about pain, pain score, and communication for pain relief pain score, and communication for pain relief

Preoperation: On the ward

00 44 88 1212 1616 2020 2424

Drug concentration

Time (hours)

Pain

Pain

AnalgesiaAnalgesia

Seda

tion

Seda

tion

I.M. algorithm(p.r.n q 2 h)


ผูปวยขอยาอีก,บันทึกคะแนนปวด ประเมินซ้ําภายหลังประเมินซ้ําภายหลังไมใช

ใช

Sedation score < 2RR > 8 /min พูดดวยรูเรื่อง

รายงานแพทยถาตองใหยาเกิน 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง

รายงานแพทยถาตองใหยาเกิน 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง

ไมใชฉีดยาครั้งสุดทายเกิน 2 ชัว่โมงแลว

ใหยาซ้ําไดในขนาดเดิมถาไมมีอาการเปลี่ยนแปลงใหยาซ้ําไดในขนาดเดิม

ถาไมมีอาการเปลี่ยนแปลง

ใช

ใช

เพิ่มขนาดยามื้อตอไปอีก 50%

เพิ่มขนาดยามื้อตอไปอีก 50%

ลดขนาดยามื้อตอไปลง 25%ลดขนาดยามื้อตอไปลง 25%

- รายงานแพทย- งดใหยามื้อตอไปจนกวา Sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)

- รายงานแพทย- งดใหยามื้อตอไปจนกวา Sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)

ไมใช

Postoperative order IM (4)


I.V. algorithm(p.r.n q 2 h)

00 44 88 1212 1616 2020 2424

Drug concentration

Time (hours)

Pain

Pain

AnalgesiaAnalgesia

Seda

tion

Seda

tion


BP normal ?

ปวด ? รายงานแพทย งดใหยาจนกวา sedation score < 2 และ RR > 8 ครั้ง/นาที (อาจตองเตรียมใหยา naloxone ครั้งละ 0.1 mg I.V.)

อายุ < 70 ป ?

คอย 5 นาที

รายงานแพทย


ใช ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช


ใช

Sedation score< 2 ?

RR > 8 / min?

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

ใหยา 0.5 มล. ใช

ไมใช

ใหยา 1 มล.ใหยา 2 มล.ใหยา 1 มล.

ไมใช

ใช

ไดยา <3 ครั้งใน 15 นาที

ปวดมาก ?Pain score > 7 ?

Postoperative order IV (4)


Postoperative order (IV)IV doseIV dose

กก)) อายุอายุ << 70 70 ปป

7711 mlml 22 mlml

ขข)) อายุอายุ >> 70 70 ปป 0.50.5 mlml 1 1 mlml

77 1010

101000

00

ใหยังไงใหยังไง

MO 1 mg/mlMO 1 mg/mlPethidinePethidine 10 mg/ml10 mg/ml

3. For nausea and vomiting prn q 6 h

Metoclopramide (0.1-0.2 มก./กก.)…………. มก. IM/ เจอืจางเปน 10 มล. IV ไมเร็วกวา 30 วินาที

Ondansetron (4-8 มก.)….….มก. IM/ IV ไมเร็วกวา 10 วินาที…………………………………………………………..……

2. บันทึก sedation score (0-3, S), RR, BP, pain score เมือ่ถึง ward, กอนใหยา, และหลังไดยา 1 ชม.(ถาหลับ ไมตองวัด BP, ไมตองถาม pain score)

Postoperative order IM/IV (2)

//


4. กรุณารายงานแพทย………………………….. เมื่อ-- sedation score = 3, RR < 8/นาที และเตรียม Narcan (Naloxone) ใหพรอมและลดขนาดยา (IM) มื้อตอไปลง 25% เปน.……..…มก.

-- ผูปวยขอยาแกปวดกอนเวลา > 2 ครั้งติดตอกัน-- รักษาอาการขางเคียงแลวไมดีขึ้น

Postoperative order IM/IV (3)

-- Record-- Fluid-- Investigations

etc.

คําสั่งตลอดไป-- Diet-- Record-- Activity-- Antibiotics-- Oral analg/

NSAIDs

ประเมินผูปวยประเมินผูปวย


M.O.M.O.•• < 2< 2--3 ml/h3 ml/h•• q 4 hq 4 h


0 6 12 18 24

I.V. continuous drip

Drug concentration

Time (hours)


0 6 12 18 24

I.V. continuous drip

Drug concentration

Time (hours)


4 pm4 pm2 pm2 pm 6 pm6 pm 8 pm8 pm 10 pm10 pm

MEACMEAC

DOSEDOSE DOSEDOSE

DOSEDOSE

MEACMEAC

Ana

lges

ic C

once

ntra

tion

Ana

lges

ic C

once

ntra

tion

PCA paradigmPCA paradigm

Pain

Pain

Ana

lges

iaAna

lges

iaSe

dation

Seda

tion


Patient-ControlledAnalgesia

I.V./epidural (PCEA)


PCA / PCEA

Bolus doseLockout interval1- or 4-hour limitBasal rate


Dose ... ageDose ... age... concomitant disease states... concomitant disease states... use of other medication ... use of other medication ... route of administration... route of administration

Average first 24Average first 24--h maintenance PCA h maintenance PCA morphine requirements in patients morphine requirements in patients after major surgery aged 20after major surgery aged 20--70 y70 y

= 100 = 100 -- ageageVimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Epidural technique


Epidural Technique


Epidural anesthesia

• Intermittent• Continuous infusion

• Patient-Controlled EpiduralAnalgesia (PCEA)

b.i.d. / O.D.b.i.d. / O.D.


- Sedation- Respiratory depression

ดูคุณภาพของการหายใจ > วัดอตัราการหายใจระดับความงวงซึม ชี้วัดไดเร็วกวาวัดอตัราการหายใจรับยาครั้งแรก: เฝาระวังทุก 1 ชม. X 24 ชม.

จากนั้น ทุก 4 ชม. ถาไมมีปญหาไมบริหารยา opioids ทาง route อื่นๆ

ขณะยังได epidural opioid อยู

Side effects of intraspinal opioids Side effects of intraspinal opioids


ตัวอยางตัวอยาง คําสั่งการรักษาหลังทําคําสั่งการรักษาหลังทํา intraspinalintraspinal opioids opioids Epidural/spinal opioid analgesia order(Morphine, pethidine, fentanyl)

1. บันทึก RR, BP, PR, pain score และ sedation score ทุกชั่วโมง X 24 ชม.(dose ตอไป ทุก 4 ชม.) ถาหลับไมตองถาม pain score, ไมตองวัด BP

2. ถา RR < 10 ครั้งตอนาที หรือ sedation score > 2 ใหรายงานแพทย3. ถา RR < 8 ครั้งตอนาที หรือ sedation score > 2 ให naloxone ครั้งละ

0.1 mg IV จนกวาจะหายใจปกต ิพิจารณาให IM/IV infusion ตอ4. หามให narcotic ทุกชนิดแกผูปวยยกเวนโดยคําสั่งของแพทยผูรักษา5. ถามีคลื่นไสอาเจียน ให metoclopramide 10 mg IM/IV prn ทุก 4 - 6 ชม.6. ถามีอาการคัน ให diphenhydramine 25 mg IM/IV/PO prn ทุก 4 - 6 ชม.7. ถาผูปวยปสสาวะเองไมได ใหสวนทิ้ง


P.O. q 4 h

Dru

g co

ncen

trat

ion

Time (hours)


Pharmacology of some analgesics

Tramadol

NSAIDs

Acetaminophen


Tramadol (1)

Opioid and nonopioid analgesic

Weak mu opioid agonist

Nonopioid spinal and CNS effects via

norepinephric and serotoninergic mech.

(inhibit reuptake of NE)


Advantages: minimal sedation, respiratory depression, GI stasis, abuse potentialDisadvantages: cost, dizziness, nausea, dry mouth, sweating, sedationRoutes: parenteral, epidural, oralDose: 100 mg, total 600 mg/d

Tramadol (2)


NSAIDs (1)Cyclooxygenase enzyme inhibitor

Inh. inflammatory PGs at injury siteCentral PGs inhibition

Analgesic, anti-inflammatory, antipyretic effectsNo opioid side effectsImportant adverse effects : PUB, renal dysfunction, asthma


CyclooxygenaseCox-1: constitutive, normal physiologic, cytoprotective, renal tubular functionCox-2: inducible (trauma, endotoxin, hypoxia, IL-1)

Selective or specific Cox-2 inhibitors

NSAIDs (2)


Insufficient for use for severe pain

after major surgery

Combine with opioids-- opioid sparing effect

Valuable in ambulatory surgery

NSAIDs (3)


Analgesic, antipyretic, but not anti-inflammatoryCyclooxygenase enzyme inhibition in the CNSDose : 0.5-1 g oral every 3-6 h, max 6 g/d (acute use) or 4 g/d (for chronic use)

Acetaminophen (1)


Single dose > 100 mg/kg : severe liver damage, hypoglycemia, ATN

Few side effects (<NSAIDs)

IV preparation : propacetamol

Potential genotoxic effects

May protect against malignancies

Acetaminophen (2)


Multimodal AnalgesiaAn Example

Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg. 1993;77:1048–56.

Reduced doses of each analgesicImproved antinociception due to synergistic/ additive effectsMay reduce severity of side effects of each drug

MorphineMorphineCodeineCodeine

TramadolTramadol

NSAIDsNSAIDs,,acetaminophen, acetaminophen,

nerve blocksnerve blocks

Potentiation


Path of nociceptive information from the periphery to the CNS



Role of nonopioids in multimodal analgesiaUse a variety of drugs, given by different routes, to achieve analgesia with a reduction in the incidence and severity of side effectsAll the nonopioid agents can be usedPain free state: rehabilitation, rehabilitation, early mobilization, early mobilization, rapid return to rapid return to enteralenteral nutritionnutrition


Analgesic choices - based on level of pain

mild

moderate

severe Strong Strong opioidopioid+/+/-- adjuvantadjuvant+/+/-- NSAIDsNSAIDs

Weak Weak opioidopioid+/+/-- adjuvantadjuvant+/+/-- NSAIDsNSAIDs

NonNon--opioid/NSAIDsopioid/NSAIDs+/+/-- adjuvantadjuvant

Posto

perativ

e pain


Agonist:Agonist:

Partial agonist:Partial agonist:

Mixed agonistMixed agonist--antagonist:antagonist:

Binds to receptor to cause a response within the cellBinds to receptor to cause a response within the cell

Binds to receptor but causes less responseBinds to receptor but causes less response

high affinity for the receptor, high intrinsic activityhigh affinity for the receptor, high intrinsic activity

high affinity but less intrinsic activityhigh affinity but less intrinsic activity= act as a competitive antagonist in the presence of pure agonis= act as a competitive antagonist in the presence of pure agonistt

Agonist at kappa, antagonist at Agonist at kappa, antagonist at mumu

morphine, morphine, pethidinepethidine

TemgesicTemgesic

Nubain,SosegonNubainNubain,,SosegonSosegon

OpioidsOpioids


Side effects of opioidsNauseaSedationRespiratory depressionUr. retention

PruritusHallucinationChest wall rigidityIleusDependence


Signs & Symptoms of Signs & Symptoms of OpioidOpioid OverdoseOverdoseSedation

Hypoventilation

Apnea

ComaMiosis

TreatmentTreatment•• Support ventilation (bag, ET)Support ventilation (bag, ET)•• NaloxoneNaloxone 0.10.1--0.2 mg iv q 50.2 mg iv q 5--10 min10 min


DependencePhysical dependence

(Addiction)Psychological dependenceWithdrawal symptoms


Tolerance... Progressively decreasing response to repeated dosage of a drug ...


ขอควรตระหนัก เมื่อให opioidsการกดการหายใจ ปองกันไดโดย titrate dosesedation score ชี้วดัไดดีกวา resp. rateขนาดยา ดู age, pain & sedation scores, RR, SE, statusเปาหมาย = รูสึกสบาย + sedation score<2 + RR>8/minhypersensitivity - rare ….SEno evidence of “addiction”ขนาดยา: ตามความตองการ ไมยึดติดกับระยะหางของ แตละมื้อ


ขอควรทราบเกี่ยวกบั epidural analgesia

ลด incidence ของ pulmonary morbidity ได

ไดผลดีขึ้นเมื่อใชยาชารวมดวย

ใชในหอผูปวยทั่วไปได เมื่อ

เลือกผูปวยไดเหมาะสม

มีวสิัญญแีพทยพรอมใหคําปรึกษาได


ขอควรทราบเกี่ยวกบั epidural analgesia

ใชในหอผูปวยทั่วไปได เมื่อ (ตอ)พยาบาลประเมินและจัดการกับผลขางเคยีงเปนมีคาํสั่งการรกัษามาตรฐาน มีการวัด pain&sedation scores, RR ระดับการชาบอยๆตรวจตําแหนงสาย epidural สม่ําเสมอถาใชยาชาดวย ตองวดั BP, pulseบุคลากรอื่นๆ ทราบถึงวิธีที่ไดรับ, ภาวะแทรกซอนที่อาจเกิดขึ้น


“Inadequate or improper application of available information and therapies is certainly the most important reason for inadequate postoperative pain relief”

(Bonica, 1990)VimolluckVimolluck Sanansilp, Sanansilp, SirirajSiriraj

Documents

Principle of Postoperative Pain · PDF filePts’ difficulties in communicating their need for analgesics. เป าหมายของการระง