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私は、租税特別措置法第37条の11の3第1項又は第2項の規定の適用を受けることをやめたいので、租税特別措置法施行令第25条の10の規定により、この旨届出ます。また、貴社が支払の取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入をやめたいので、租税特別措置法第37条の6第3項の規定に基づきこの旨届出ます。また租税特別措置法第9条の9及び同法第37条の14の2第1項から第4項、また、同法第9条の8及び同法第37条の14第1項から第4項までの規定の適用を受けることをやめたいので、同条第20項の規定により、また、租税特別措置法施行令第25条の13の4第1項の規定により、未成年者口座、非課税口座を廃止する旨届け出ます。
★裏面に住所等の更新履歴の記載がある場合は、必ず裏面もご提出ください。 ☆裏面についても必ずご提出ください。※出国時の住所と異なる場合は、住所変更届をご提出ください。※個人番号（マイナンバー）を一度も当社に通知されていない場合は、『個人番号（マイナンバー）通知届出書』および 確認書類のご提出が必要です。※「ご提出いただく確認書類」は、お名前・ご住所・生年月日・有効期限（発行日）が確認できるものに限ります。※旅券（パスポート）は、顔写真・所持人記入欄の2ページのご提出が必要です。日本国政府が発行したものに限ります。※住民票の写し、印鑑登録証明書は原本をご提出ください。
※既に出国済の場合は出国日をご記入ください。
auカブコム証券株式会社 御中
現在の届出内容
氏 名生年月日
口座番号届出日
フリガナ
住 所
非居住者となる理由
居住先の国
居住先の住所
出国日
フリガナ
居住者となる理由
1207（’20.1）
※現在の届出内容の確認となりますので、必ず太枠内全てにご記入ください。
１． 海外転居または非居住者へ変更の場合（お取引および出金が制限されます。）
２． 帰国または国内居住者へ変更の場合
※「非居住者」とは・国内に住所を有しない者、または現在まで引き続き1年以上住所を有しない者・期間の定めのない海外転勤、海外留学等をする者
※「居住者」とは・国内に住所を有する者、または現在まで引き続き1年以上住所を有する者・転勤等で日本国内での勤務期間が1年以上の者（未定の場合は原則入国時に居住者となります）
居住地変更に関する届出書
長期海外赴任
帰国後に特定口座への再移管を希望します（残高は一般口座へ移管します。特定口座への再移管は所定の書面のご提出が必要です。） 租税特別措置法施行令第25条の10の7第4項の規定に基づき、特定口座を継続する旨届け出ます。保有株式が貸株契約中の場合、当社の手続きで貸株契約を解除いたします。
長期海外留学
日本に帰国 その他（理由を明記： ）
その他（理由を明記： ）
※分かる範囲でご記入ください。
※いずれか1通をご提出ください。
個人番号カード（表のみ）
各種健康保険証☆
住民票の写し（全ページ必要） 印鑑登録証明書 発行日から6ヶ月以内のもの
有効期限内のもの運転免許証★
各種年金手帳
旅券（パスポート）
在留カード☆
住民基本台帳カード（写真付）★
特別永住者証明書☆
兼 特定口座廃止届出書 兼 非課税口座廃止届出書兼 特定口座源泉徴収廃止届出書 兼 特定管理口座廃止届出書兼 源泉徴収選択口座内配当等受入終了届出書兼 特定口座取引継続適用届出書 兼 未成年者口座廃止届出書兼 外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る確認書
ご提出いただく確認書類
auカブコム証券 居住地変更に関する届出書1207 フォームNo.52-213-PY9 1A CC 2020.1.22 S
登 録照 合 受 入 日本 人 確 認内 容 精 査
《社用欄》
1207(’20.1）
□ （個人番号の告知・本人確認書類の提示済）
◎特定口座を開設する金融商品取引業者の営業所◎特定口座および特定管理口座を廃止する金融商品取引業者の営業所◎特定上場株式配当等勘定が設けられた源泉徴収選択口座を廃止する金融商品取引業者の営業所
◎廃止する未成年者口座が開設されている営業所◎廃止する非課税口座が開設されている営業所
所在地 部支店名 本店東京都千代田区大手町1-3-2 経団連会館6F
廃止する非課税口座に設けられている非課税管理勘定又は累積投資勘定に係る勘定設定期間の区分
廃止する非課税口座に設けられている非課税管理勘定又は累積投資勘定の年分
名称 auカブコム証券株式会社
□平成28年 □平成29年□平成30年 □令和1年□令和2年 □令和3年□令和4年 □令和5年
【非課税管理勘定】
【継続管理勘定】□令和6年 □令和7年□令和8年 □令和9年□令和10年
《特定口座閉鎖に係る勘定の種類》 ■特定保管勘定 ■特定信用取引勘定 ■特定上場株式配当等勘定 ■特定管理勘定
廃止する未成年者口座に現に設けられている非課税管理勘定又は継続管理勘定の年分
※該当する年分すべてにチェックする。
非課税管理勘定（第1期） □平成26年1月1日～平成29年12月31日非課税管理勘定（第2期） □平成30年1月1日～令和5年12月31日累 積 投 資 勘 定 □平成30年1月1日～令和19年12月31日
□平成26年 □平成27年 □平成28年 □平成29年 □平成30年□令和1年 □令和2年 □令和3年 □令和4年 □令和5年
【非課税管理勘定】
□平成30年 □令和1年 □令和2年 □令和3年 □令和4年□令和5年 □令和6年 □令和7年 □令和8年 □令和9年□令和10年 □令和11年 □令和12年 □令和13年 □令和14年□令和15年 □令和16年 □令和17年 □令和18年 □令和19年
【累積投資勘定】
廃止する未成年者口座の記号又は番号
廃止する非課税口座の記号又は番号
auカブコム証券 居住地変更に関する届出書1207 フォームNo.52-213-PY9 1B CC 2020.1.22 S
First Middle Last
国名をご記入ください 納税者番号をご記入ください
1）付与されていない2）法令で第三者提供が禁止されている
Postal Code/Zip Code
※ を入れてください。
居住地国（納税地国）（1）
英語表記
Address
Country
House Name，Number，Street
Town/City/Province/County/State
居住地国納税者番号
外国納税者番号を記載できない理由
1942（’20.1）
私は「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」第10条の5第3項前段、第4項の規定に基づき、同条第7項第1号に規定する報告金融機関等である貴社※に対して任意または異動届出書を提出いたします。※弊社は「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律」第10条の5第7項第1号に規定する報告金融機関等にあたります。弊社と金融取引を行うお客様は、同条第3項前段、第4項の規定により、本届出書を弊社に届け出ていただくこと、または居住地国に変更があった場合は、以下の内容を弊社に届け出ていただく必要がございます。また、同条第6項の規定により、弊社から本届出書の届け出をお願いすることがあります。なお、弊社では、同条第3項後段、第5項の規定により届け出ていただいた内容の確認を行うほか、居住地国が一定の国のお客様については、同法第10条の6第1項の規定により口座残高等の情報を所轄税務署長に報告することが義務付けられておりますので予めご了承ください。
auカブコム証券株式会社 御中
特定取引を行う者の【任意・異動】届出書
お名前
フリガナ 生年月日
ご住所
現在の届出内容 届出日 口座番号
ご署名 ご署名ご署名ください。
※ご本人様の自署（楷書体）にてご記入ください。
下記の内容が正しいことを誓います。また、居住地国に変更があった場合は、3ヶ月以内に異動届出書により申告します。
（以前届けた内容を変更する場合は、変更に し、変更後の内容をご記入ください）新規 変更届出区分※ を入れてください。
⇒②を選択した場合は以下についてご記入ください。①日本国のみ ②日本国のみ以外
居住地国（納税地国）は日本国のみですか（日本国以外に納税する国がある場合は②をご選択ください。）居住地国（納税地国）区分※ を入れてください。
「居住地国」（納税地国）が「日本国のみ以外」を選択した場合は以下についてご記入ください。
Name
※居住地国（納税地国）が2カ国以上ある場合は、裏面にご記入ください。
※裏面に記載の「居住地国確認書類」を同封ください。
裏面もご確認ください
理由をご記入ください
当社登録住所の所在国と居住地国が異なる場合の事情
auカブコム証券 特定取引を行う者の【任意・異動】届出書1942 フォームNo.50-698-Q05 1A CC 2020.1.22 S
1942（’20.1）
内部管理責任者 照 合 登 録 内 容 精 査 本 人 確 認 受 入 日
《社用欄》
国名をご記入ください 納税者番号をご記入ください
「居住地国」（納税地国）が「日本国のみ以外」を選択した場合は以下についてご記入ください。
1）付与されていない2）法令で第三者提供が禁止されている
Postal Code/Zip Code
※ を入れてください。居住地国（納税地国）（2）
英語表記 Address
Country
House Name，Number，Street
Town/City/Province/County/State
居住地国納税者番号
外国納税者番号を記載できない理由
国名をご記入ください 納税者番号をご記入ください
1）付与されていない2）法令で第三者提供が禁止されている
Postal Code/Zip Code
※ を入れてください。居住地国（納税地国）（3）
英語表記 Address
Country
House Name，Number，Street
Town/City/Province/County/State
居住地国納税者番号
外国納税者番号を記載できない理由
国名をご記入ください 納税者番号をご記入ください
1）付与されていない2）法令で第三者提供が禁止されている
Postal Code/Zip Code
※ を入れてください。居住地国（納税地国）（4）
英語表記 Address
Country
House Name，Number，Street
Town/City/Province/County/State
居住地国納税者番号
外国納税者番号を記載できない理由
国名をご記入ください 納税者番号をご記入ください
1）付与されていない2）法令で第三者提供が禁止されている
Postal Code/Zip Code
※ を入れてください。居住地国（納税地国）（5）
英語表記 Address
Country
House Name，Number，Street
Town/City/Province/County/State
居住地国納税者番号
外国納税者番号を記載できない理由
運転免許証★ 各種健康保険証★ 住民基本台帳カード（写真付）★ 印鑑登録証明書（コピー不可）
在留カード★ 特別永住者証明書★
※居住地国確認書類は、氏名・住所・生年月日・有効期限（発行日）が確認できるもの、 有効期限内もしくは発行日から6ヶ月以内のものに限ります。
ご提出いただく居住地国確認書類 ※いずれか1つをご提出ください。 ★は裏面もコピー
住民票の写し（全頁必要）（コピー不可）
個人番号カード（表面のみ） 旅券（パスポート）（顔写真、所持人記入欄ページ）
居住地国確認書類
□住民票の写し□運転免許証□印鑑登録証明書□各種健康保険証□各種年金手帳
□在留カード・特別永住者□旅券（パスポート）□個人番号カード□住民基本台帳カード□その他（ ）
auカブコム証券 特定取引を行う者の【任意・異動】届出書1942 フォームNo.50-698-Q05 1B CC 2020.1.22 S
1934（’19.12）
外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る宣誓書および同意書
auカブコム証券株式会社 御中
現在の届出内容
口座名
口座番号届出日
フリガナ 当社届出印
（法人の場合のみ）所在地
１．お客様属性 FATCAステータス記入欄
個人米国市民（米国籍保有者）及び米国居住者ではない米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者（グリーンカード保有者含む）である ※１ ２へお進みください
上記の※1・※2に該当する場合は以下２もご記入ください。 また、上記※2に該当する場合は、実質的支配者の方も本書面のご提出をお願いいたします。
フリガナ
※現在の届出内容の確認となりますので、必ず太枠内全てにご記入ください。
印
3．ご申告内容の確認 すべてのお客様がご記入ください。
米国法人等特定米国人 ※１特定米国人以外の米国法人等
金融機関
FATCA参加金融機関等（GIIN： ※有する場合）（スポンサー名： ※スポンサーを有する場合）FATCA不参加金融機関 ※１
一般法人等（上記以外）
上述の内容が正しいことを誓います。
２．外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る同意書
auカブコム証券 御中
１．私/当社の氏名・名称、住所及び米国納税者番号は以下のとおりです（ローマ字でご記入ください。）。
２．裏面、外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る同意書に記載の情報提供に同意します。 また、１．の内容が正しいことを誓います。
年 月 日 （署名欄）
氏名/名称(Name) 住所(Address) 米国納税者番号
ご記入日：
法人の場合は取引責任者の自書にてご署名ください。
法人の場合は取引責任者の自書にてご署名ください。
年
本業で投資等を行わない法人等米国税務当局に直接情報提供を行う法人等（GIIN： ）（スポンサー名： ※スポンサーを有する場合）
上記以外の場合、以下のいずれかにチェック（ ）を付してください。（実質的支配者の確認）実質的支配者は米国市民（米国籍保有者）及び米国居住者ではない実質的支配者は米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者である ※２
署名：
月 日
２へお進みください
２へお進みください
２へお進みください
代表者名（法人のみ）
フリガナ
auカブコム証券 FATCAに関る宣誓書及び同意書（法人）1934 フォームNo.51-911-Q54 1A CC 2019.11.22 S
1934（’19.12）
2014.05
内部管理責任者 照 合 登 録 内 容 精 査 本 人 確 認 受 入 日
《社用欄》
FATCAステータス一覧お客様属性 FATCAステータス 分類
個人
米国法人等
一般法人等（上記以外）
米国人 米国市民（米国籍保有者）又は米国居住者
特定米国人 下記以外
特定米国人以外の米国法人等
FATCA参加金融機関等
本業で投資等を行わない法人等
米国税務当局に直接情報提供を行う法人等
FATCA不参加金融機関
次のいずれかの米国法人又はその他の組織・上場会社（形式上場を除く）又はその拡大関連者グループ（株式の議決権及び価値の50％超を直接保有する関係にある法人グループ）のメンバーである法人・米国政府、米国の諸州、コロンビア特別区、米国属領又はこれらの完全な管理下にある機関若しくは組織・米国の法律で定める以下のいずれかの事業体＞米国取引業者（証券、コモディティ、デリバティブ金融商品（名目元本契約、先物、フォワード、オプションを含む）の取引業者であって、米国又は諸州の法令の下で取引業者として登録されているもの）＞米国証券ディーラー（1940年投資会社法（合衆国法典第15編80a-64条）の下、米国証券取引委員会に登録された事業体）＞米国ブローカー（米国内国歳入法6045条（c）に定義される仲買人）＞米国銀行（米国内国歳入法581条に定義される銀行）＞米国不動産投資信託（米国内国歳入法856条に定義される不動産投資信託（REIT））＞米国非課税信託（米国内国歳入法403条（b）若しくは457条（g）に示されるプランに基づき免税となる信託又は664条（c）に基づき免税となる信託）＞一定の米国信託（米国内国歳入法4947条（a）（1）に記される信託）＞米国規制投資会社（米国内国歳入法851条に定義される規制投資会社（RIC））＞共同信託基金（米国内国歳入法584条（a）に定義される共同信託基金）＞米国非課税団体（米国内国歳入法501条（a）により免税となる組織）＞個人退職プラン（米国内国歳入法7701条（a）（37）に定義される個人退職プラン）
次のいずれかの非米国金融機関（FFI（Foreign Financial Institution））・日本国内金融機関、FATCAパートナー国（米国と政府間協定を締結している国）の金融機関・参加FFI、みなし遵守FFI、適用外受益者（公的年金等）※スポンサー（他の法人等）が代わりにFATCAに関する対応を行うこととしている金融機関も「みなし遵守FFI」に含まれます。この場合はスポンサー名も併せてご記入ください。
上記以外次のいずれかの非米国法人又はその他の組織（金融機関を除く）・上場会社（いわゆる形式上場は除く。）又はその関連会社・総収入のうち、投資収入の割合が50％未満、かつ、保有資産のうち、投資収入を産み出す資産が50％未満の事業体・政府（国、地方公共団体及びその他政府機能を持つ公的機関等）、国際機関、中央銀行又はこれらの100％保有事業体・非営利団体（次の①から④のすべての要件を満たす必要あり：①専ら社会福祉活動が事業目的であること、②所得税が免税されていること、③所得又は資産の所有権及び受益権を有する株主又は構成員がいないこと、④法律又は設立書類により、個人又は慈善目的以外の事業体に所得又は資産を譲渡することがないように規定されていること（慈善事業としての譲渡、サービスへの正当な対価及び公正な市場取引を除く）、及び、清算又は解散の際に、全資産が政府等に帰属・分配されるように規定されていること）・米国属領で設立された事業体（金融機関を除く。また、支払受取人は当該米国属領内の居住者に限る。）・非金融子会社の持ち株会社・新興会社（設立から24ヶ月以内の金融以外の事業を始める目的で投資している会社）・金融機関以外の清算・更生・破産・民事再生等の手続き中の会社・金融機関以外のグループのヘッジ／ファイナンスセンター・源泉徴収パートナーシップ又は源泉徴収トラスト（WP又はWT）・適用外受益者（地域経済活性化支援機構、産業革新機構、東日本大震災事業者再生支援機構）自社が米国税務当局に米国人である実質的支配者の情報を直接提供するために手続きを行った非米国法人又はその他の組織（金融機関を除く）※スポンサー（他の法人等）が代わりに実質的支配者の情報を直接提供するべく米国税務当局と一定の手続きを行った法人又はその他の組織も本ステータスに含まれます。この場合はスポンサー名も併せてご記入ください。
金融機関※FATCAの遵守義務がない場合は「一般法人等」のステータスをご記入ください。
外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る同意書 米国政府及び日本政府からの要請により、当社は、お客様が外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）上の報告対象として以下の①、②又は③に該当する場合（該当する可能性があると当社が判断する場合を含む。）、米国税務当局における課税執行のため、お客様の情報（氏名／名称、住所／所在地、米国納税者番号、口座番号、口座残高、口座に発生した所得の額、その他米国税務当局が指定する情報。）を米国税務当局に提供することがあります。 なお、当社は、個人情報の保護に関する法律、金融分野における個人情報保護に関するガイドライン等に基づき、お客様の情報のうち個人情報に該当するものを適切に取り扱い、上述の米国税務当局における課税執行のために米国税務当局に提供する目的及び当社の個人情報保護指針で定める利用目的以外の目的では利用いたしません。（注）１．個人情報保護指針等、当社における個人情報の取扱いに関する事項は、当社のホームページ（URL：https://kabu.com/）でご確認
いただけます。２．米国における納税義務のある自然人とは、米国市民（米国籍保有者）及び米国居住者をいいます。３．実質的支配者とは、法人の事業経営を実質的に支配することが可能となる関係にある者をいいます。４．米国納税者番号を有していない場合は同番号入力欄への記入は不要です。５．本件に関するお問い合わせ先は、以下のとおりです。問合せ先：お客様サポートセンター フリーコール ０１２０‒２３０‒２３０（平日８：００‒１７：００）
auカブコム証券 FATCAに関る宣誓書及び同意書（法人）1934 フォームNo.51-911-Q54 1B CC 2019.11.22 S
2019/10/9 FM08-OPE-113-02
関連文書 MAN08-OPE-049
非課税口座内上場株式等の非課税口座から特定口座への移管依頼書
※ご提出いただく際には、別紙の「本人確認書類について」をご確認ください。
下記の非課税管理勘定又は累積投資勘定の非課税口座内上場株式等につき、租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の２第 14 項第 27 号の規
定により、移管先の特定口座へ移管する旨依頼します。
移管希望年月日 年 月 日
□可能な限り早い日
（※必ずご記入ください。最短日ご希望の場合は、「可能な限り早い日」に
チェックしてください。振替希望日に振替ができない場合・ご記入がない場
合は、最短日で手続きいたします。）
＜移管を希望する非課税口座内上場株式等に係る情報＞ 株式：株数、CB：千円単位、ETF：口数、株式投資信託：口数、新株予約権：個
勘定年分 種類 銘柄名 数量又は価額 備考
年分
年分
年分
年分
年分
（留意事項）
・移管先の特定口座への移管は移管時の時価（終値に相当する金額）によって行われます。
・同一年の非課税管理勘定又は累積投資勘定で保有する同一銘柄のうち、同日に他の非課税管理勘定へ移管する場合を除き、その一部を移管する
ことはできません。したがって、同一年の非課税管理勘定又は累積投資勘定で保有する同一銘柄は全て移管先の特定口座に移管する必要がありま
す。
＜社用欄＞
届出日 年 月 日
口座番号
氏名 フリガナ
生年月日
年 月 日
住所
フリガナ
移管元 非課税口座明細
部支店名 部支店の所在地
本店 〒１００‐０００４ 東京都千代田区大手町１－３－２ 経団連会館６階
部支店コード 非課税口座の記号又は番号
０００
移管先 特定口座明細
部支店名 部支店の所在地
本店 〒１００‐０００４ 東京都千代田区大手町１－３－２ 経団連会館６階
部支店コード 特定口座の記号又は番号
０００
照 合 登 録 内 容 精 査 本 人 確 認 受 入 日
現在の届出内容
au カブコム証券株式会社 御中
※現在の届出内容の確認となりますので、必ず太枠内全てにご記入ください。
ご提出いただく本人確認書類（コピー）
当社ご登録内容の確認ができる本人確認書類とともにご提出ください。該当する書類にチェックをお願いします。
□ Ａ. 住民票の写し □ Ｂ. 印鑑証明書 □ Ｃ．各種健康保険証 □ Ｄ．運転免許証
□ Ｅ．旅券（パスポート） □ Ｆ．住民基本台帳カード（写真付） □ Ｇ．在留カード
□ Ｈ．特別永住者証明書 □ I． 個人番号カード（表面のみ）
Ａ・Ｂ・・・６ヶ月以内に発行されたもの Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ・Ｇ・Ｈ・Ｉ・・・有効期限内のもの
西暦
西暦
auカブコム証券株式会社 御中
現在の届出内容
お名前
フリガナ
届出日
生年月日
ご住所
フリガナ
個人番号（マイナンバー）通知届出書
1936D(’20.2）
口座番号
■ 通知する個人番号（マイナンバー）は添付の個人番号カードまたは通知カード等に記載されている「個人番号（マイナンバー）」の通りです。
太枠内を全てご記入ください。
ご署名
ご署名ください。
ご本人様のお名前を自署にてご記入ください
・私は、「行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用に関する法律」第十四条に基づく貴社からの個人番号通知の依頼に対し、金融商品取引に関する口座開設の申請・届出事務、法定書類の作成・通知事務、振替機関等への通知事務のため、個人番号を通知いたします。・私は、個人番号通知以降、新たに発生が予想される個人番号関係事務が生じた場合、改めて利用目的の特定および連絡を受けたうえで個人番号の通知を行います。・私は、株式等の譲渡の対価の受領者について行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律及び行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律の施行に伴う財務省関係政令の整備に関する政令第16条第13項の規定により、上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当について同政令第16条第5項、所得税法施行規則（平成26年7月9日財務省令第53号）附則第51条第3項の規定により、個人番号を告知します。また株式等の譲渡の対価の受領者、上場株式等の配当・公社債の利子・投資信託の収益の分配・国外発行株式等の配当・国外公社債等の利子・国外投資信託等の配当、配当等とみなす金額の交付、償還金等の交付に係る申請書につき、所得税法施行規則（平成26年7月9日財務省令第53号）附則第54条第2項、第49条第2項、第52条第2項、第55条、第56条の規定により個人番号を告知します。・特定口座について行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律第8条第3項により、非課税口座について同法律第8条第5項により、個人番号を告知いたします。
個人番号（マイナンバー）をご通知いただく場合は、確認書類のご提出が必要となります。
※ご提出いただく確認書類については に記載しておりますのでご確認ください。※ご提出いただきました書類は、原則、返却いたしません。書類に不備がございました場合、書類を返却することがございますが、個人番号（マイナンバー）の記載があります書類については返却いたしませんのでご了承ください。
<社用欄>責任者 照合 登録 受入日
裏面
確認書類（税）①番 ②住 ③保 ④福 ⑤年 ⑥印 ⑦免 ⑧在 ⑨特 ⑩旅確認書類（番）①番 ②通＋上記（ ） ③住（番付）＋上記（ ）
裏面を必ずご確認ください
※ご本人様の自署にてご記入ください。※黒色、又は、青色のペン等でご記入ください。（鉛筆不可）
auカブコム証券 個人番号（マイナンバー）通知届出書（可変同封物）1936D フォームNo.51-943-PY8 1A CC 2020.2.6 S
1936D(’20.2）
ご提出いただく確認書類について
A、B、C、Dよりご選択いただき、「番号確認書類」から１点、「本人確認書類」から1点もしくは２点ご提出ください。（Aをご選択の場合は個人番号カードのみで可。A、B、C、Dのいずれにおいても、外国籍のお客さまは必ず在留カード★または特別永住者証明書★が必要です。）
★コピー可 ただし表面と裏面のコピーが必要 ●コピー可
A
B
C
D
運転免許証 ★
住民基本台帳カード ★
旅券（パスポート） ●
各種福祉手帳 ●
住民票の写し（全ページ必要） ※コピー不可
住民票記載事項証明書 ●
各種健康保険証 ★
各種年金手帳 ●
印鑑登録証明書 ※コピー不可
運転免許証 ★
住民基本台帳カード（写真付き） ★
旅券（パスポート） ●
各種福祉手帳 ●
各種健康保険証 ★
各種年金手帳 ●
印鑑登録証明書 ※コピー不可
番号確認書類
個人番号カード ★
通知カード ★ いずれか1点をご提出ください。
通知カード ★
住民票の写し（全ページ必要）※個人番号記載のものに限ります。※コピー不可
本人確認書類
いずれか2点をご提出ください。
いずれか1点をご提出ください。
確認書類は、氏名・住所・生年月日が確認できる有効期限内もしくは発行日から６ヶ月以内のものに限ります。
※旅券（パスポート）は、顔写真、所持人記入欄の２ページのご提出が必要です。日本国政府が発行するものに限ります。※各種年金手帳は、氏名・住所・公印・生年月日・交付年月日が確認できるものに限ります。必ず基礎年金番号通知書もご提出ください。２ページ目以降に住所等の記載欄がある場合、必ず住所等記載ページもご提出ください。平成9年1月以降の年金手帳（青色の手帳）は、住所の記載がないため受付できません。※以下の場合、他の本人確認書類をもう１点ご提出ください。 ・住民基本台帳カード、各種福祉手帳、在留カード、特別永住者証明書に顔写真が無い場合 ・旅券（パスポート）で、顔写真ページの署名、所持人記入欄の氏名、住所がローマ字の場合※書類は文字が確認できるものをご提出ください。書類が不鮮明な場合、再提出をお願いする場合があります。
auカブコム証券 個人番号（マイナンバー）通知届出書（可変同封物）1936D フォームNo.51-943-PY8 1B CC 2020.2.6 S
返信用宛名ラベル
返信用宛名ラベルについてのご注意
※当社は、お客さまに封筒の印刷を委託いたします。※第三者への譲渡等を禁止いたします。
印刷はA4普通紙（白紙）に、白黒の印字でお願いします。1印刷する際は、サイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。2お手数ですが、封筒をご用意願います。必ず定形サイズ（23.5cm×12cm 以内）の物をご使用ください。
3
はがれないようにしっかりと糊付けしてください。4各種書類及び本人確認書類の提出のみにご使用ください。5
［貼付見本］
料金受取人払郵便
差出有効期間
２０２１年３月
１９日まで
（切手不要）
日本橋局
承 認
6367
9cm
12cm
幅
14cm～23.5cm長さ
定形の封筒
のり
黒
「居住地変更に関する届出書」への記入方法
海外転居または非居住者への変更、帰国または国内居住者への変更の届出を行う場合に必要な書類です。
■非居住者となる場合、出国日までに届出書をご提出いただく必要がございます。 ※特定口座、非課税（NISA）口座で保有している株式は 全て一般口座に移管 されます。
※帰国後に特定口座への再移管は特定口座から一般口座へ移管した株式等に限ります。
（ＮＩＳＡ口座保有株式等は特定口座経由で一般口座へ移管したもののみ特定口座への再移管が可能ですので「非課税口座内上場
株式等の非課税口座から特定口座への移管依頼書」が必要となります。「印刷する」ボタンより自身で印刷いただき一緒にご提出くだ
さい。）NISA 口座への再移管は不可。
※保有株式が貸株契約中の場合は、当社の手続きで貸株契約を解除いたします。
※積立契約、自動引落契約は解除となります。
※下記の書類も併せてご提出ください。
1.「個人番号（マイナンバー）通知届出書」および確認書類（NISA 口座開設済で、個人番号（マイナンバー）を一度も当社に通知されて
いない場合）
2.「特定取引を行う者の【任意・異動】届出書」
3.米国へ居住される場合は、「外国口座税務コンプライアンス法（FATCA）に係る宣誓書および同意書（個人）」も必要となります。
印字されている内容をご確認ください。
印字内容を訂正される場合は、訂正印
をお忘れなくご捺印ください。
【帰国後に特定口座への再移管を希望
の場合】
帰国後に特定口座への再移管を希望し
ますに☑をしてください。
転居先の住所が特定できない場合は、
わかる範囲でご記入いただき、後日メー
ル等にて正確な住所をお知らせくださ
い。
出国日までに当社にご提出いただく
必要がございますのでご注意ください。
