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F Angoulvant - EMC2
Prise en charge de la bronchiolite aiguë
Dr François AngoulvantUrgences Pédiatriques
Necker-Enfants MaladesRemerciements au Pr Vincent Gajdos
20/09/18 �2
F Angoulvant - EMC2 Florin 2017
• Nécrose des cellules épithéliales
• Inflammation
• Oedème des voies aériennes
• Production augmentée de mucosité
20/09/18 �3
F Angoulvant - EMC2
Les enjeux…• Le diagnostic
• L’orientation – Qui garder ?
– Qui renvoyer au domicile ?
• Le traitement – Qui ?
– Comment ?
– Pourquoi ?20/09/18 �4
F Angoulvant - EMC2
Un diagnostic assez facile• Un terrain
– Le tout petit nourrisson – Période épidémique de circulation virale
• Diagnostic positif – Rhinopharyngite inaugurale – Détresse respiratoire (polypnée) – Basse (bronchioles) : freinante, sifflante…
20/09/18 �5
F. ANGOULVANT
Algorithme d’évaluation
23 février 2017 �6
non
non
nonoui
oui
Conscient ?
Evaluer les VA Ouvrir les VA
Libres et Sûres ? À Risque ? Obstruées ?
Evaluer la Respiration
Fréquence respiratoire Volume courant Signes de luttes, travail Oxygénation
Respire ?
ventiler
Evaluer la circulation
Oxygéner Assister la ventilation
F. ANGOULVANT
Insuffisance respiratoire aiguëTraduit Hypoxie / Hypercapnie
On distingue: • Insuffisance respiratoire aiguë compensée • Insuffisance respiratoire aiguë décompensée
c’est-à-dire associée à: – Troubles de conscience (comportement/interaction) – Diminution du travail respiratoire – Cyanose et Pâleur malgré une oxygénation – Transpiration profuse – Bradycardie
=> La mise en évidence d’une insuffisance respiratoire aiguë impose une prise en charge immédiate.
23 février 2017 �7
D. Biarent et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation Resuscitation 2010;81:1364–1388
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Un diagnostic assez facile• Diagnostic de gravité : insuffisance respiratoire aiguë
– Conscience / comportement /interaction – Travail respiratoire : ampliation, signes de lutte – Apnées (épuisement) – Retentissement : alimentation +++
• Diagnostics différentiels ? – Toutes les autres détresses respiratoires aiguës du
nourrisson !!! Cardio (myocardite +++, coarctation,…)
– Respi : pneumothorax, pleuro-pneumopathies,… – Neuro, toxiques,…
20/09/18 �8
F Angoulvant - EMC2
Des examens complémentaires ?
• Recherche virale ?
• Radiographie de thorax ?
• Pour quoi faire ?
– Diagnostic positif ?
– Diagnostic étiologique ?
– Diagnostic de gravité ?
20/09/18 �9
F Angoulvant - EMC2
La radiographie de thorax
Ecochard-Dugelay 2014
697 nourrissons Score de propension
20/09/18 �10
F Angoulvant - EMC2
Que faire d’un foyer radiologique ?
Jain 201520/09/18 �11
F Angoulvant - EMC2
Les enjeux…• Le diagnostic
• L’orientation
– Qui garder ?
– Qui renvoyer au domicile ?
• Le traitement
– Qui ?
– Comment ?
– Pourquoi ?20/09/18 �12
F Angoulvant - EMC2
Les enjeux…
Quels sont les critères prédictifs d’évolution
défavorable ?
• Le diagnostic
• L’orientation
– Qui garder ?
– Qui renvoyer au domicile ?
• Le traitement
– Qui ?
– Comment ?
– Pourquoi ?20/09/18 �13
F Angoulvant - EMC2
ORA 95CI
Age < 2 mois 4.29 [1.66 – 11.53]
Symptômes < 24 h 1.58 [1.15 – 2.09]
Apnées 4.78 [2.57 – 8.50]
Signes de lutte importants
11.14 [2.40 – 33.99]
Hypoxémie < 85% 3.28 [2.02 – 4.82]
Difficultés alimentaire
2.51 [1.34 – 5.07]
Mansbach 201220/09/18 �14
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Alimentation et saturation
Corrard 201320/09/18 �15
F Angoulvant - EMC2 Lashkeri 2012
La pCO2 ?105 enfants
20/09/18 �16
F Angoulvant - EMC2
Quels enfants garder ?• Situation clinique précaire
– Apnées, insuffisance respiratoire, hypoxémie<92%
– Détresse respiratoire intense (FR>70/min, SdL)
– Mauvaises prises alimentaires (<50%)
• Terrain – Prématuré, tout petit (<6 semaines)
– Pathologie sous jacente (cœur, poumon, T21, pathologies neuro-musculaires, immunodéficience)
– Situation sociale, accès aux soins, compréhension…
20/09/18 �17
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Les enjeux…• Le diagnostic
• L’orientation
– Qui garder ?
– Qui renvoyer au domicile ?
• Le traitement
– Qui ?
– Comment ?
– Pourquoi ?20/09/18 �18
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Quelles recommandations ?
20/09/18 �19
Idem aux USA, en Australie,…
F Angoulvant - EMC220/09/18 �20
F Angoulvant - EMC220/09/18 �21
F Angoulvant - EMC2
Cohen R, et al. Arch Pediatr 2017;24(12S):S17-S21.
20/09/18 �22
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Bronchodilatateurs
Gadomski 201420/09/18 �23
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Sérum Salé Hypertonique aux urgences ?
Guérande, Angoulvant 201720/09/18 �24
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Cumulative z-curve and monitoring boundaries for varying hospital admission rates presuming relative risk of 0.86 favoring
HS for hospitalization outcome
20/09/18 �25Harrison W, 2018 Pediatrics
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Kinésithérapie Respiratoire : Objectifs ? Études ?
• Technique évaluée : Accélération du Flux expiratoire • Raccourcir la durée d’évolution => Pas de preuves • Diminuer la durée d’hospitalisation=> Pas de preuves • Améliorer la qualité d’alimentation ? De sommeil ? • En ville rôle dans la surveillance + informations + réassurance
par un professionnel de santé ? Non démontré ⇒Diminution du recours d’autres soins médicaux ? Non
démontrée
OU
Gajdos Plos Med 2010 Bailleux Arch Ped 2011 Figuls 2016 Cochrane20/09/18 �26
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Overuse ?
Plint 201620/09/18 �27
F Angoulvant - EMC2Moschino 2016
Désobstructions
Schreiber 201620/09/18 �28
F Angoulvant - EMC220/09/18 �29
F Angoulvant - EMC2
Quelle objectif de SpO2 ?
Schuh 201420/09/18 �30
F Angoulvant - EMC2 Cunningham 201520/09/18 �31
615 enfants
F Angoulvant - EMC2 Principi 201620/09/18 �32
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Groupe interventionnel
• Haut débit nasal (optiflow®)
• Débit : 1 L/kg/min
• FiO2 permettant d’obtenir 92 à 94% de saturation
Groupe contrôle
• Oxygène en lunettes
• Débit max: 2 Litres/minutes
• Objectifs de saturation : idem
Inclusion: • Nourrisson < 24 mois
• Insuffisance respiratoire aiguë O2 dépendant
Kepreotes E, et al. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis. Lancet 2017; 369: 930–39.
Critère de jugement principal = durée d’oxygénothérapie
Haut Débit Nasal
20/09/18 �33
F Angoulvant - EMC220/09/18 �34
• # 18% de préma
Kepreotes E, et al. Lancet 2017; 369: 930–39.
F Angoulvant - EMC2
Groupe interventionnel
• Haut débit nasal (optiflow®)
• Débit : 2 L/kg/min
• FiO2 permettant d’obtenir 92 à 94% de saturation
Groupe contrôle
• Oxygène en lunettes
• Débit max: 2 Litres/minutes
• Objectifs de saturation : idem
Inclusion: • Nourrisson < 12 mois
• Insuffisance respiratoire aiguë O2 dépendant
Franklin D, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Brochiolitis. N Engl J Med 2018;378:1121-31.
Critère de jugement principal = escalade thérapeutique
Haut Débit Nasal n°2
20/09/18 �35
F Angoulvant - EMC220/09/18 �36
Franklin D, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Brochiolitis. N Engl J Med 2018;378:1121-31.
1472 inclus
733standard
739Haut Débit Nasal
Échec 167 (23%)
Échec 87 (12%)
• Age moyen 6 mois • # 18% de préma • # 25-30% d’épisodes précédent
RR : 0.52 (0.40 to 0.66)
Succès traitement de recours par
HDN 102
Échec traitement de
recours par HDN 65
différence significative entre les hôpitaux possédant un service de soins intensif (14% vs 20%) et ceux n’en possédant pas (7% vs 28%)
F Angoulvant - EMC2
Nutrition entérale ou parentérale ?
Oakley 2013, 201620/09/18 �37
NRS<2 mois
NRS 2 à 12 mois
F Angoulvant - EMC220/09/18 �38
Williamson K., Bredin G., Avarello J. et al A randomized controlled trial of single dose furosemide to improve respiratory distress in moderate to severe bronchiolitis. J Emerg Med – août 2017
F Angoulvant
Et demain ?
• Vaccins ?
• Molécules anti-virales ?
06/02/2018 �39
F Angoulvant
Simoes 2015, Griffiths 2017
Stratégies antivirales
Fearns 2016
06/02/2018 �40
F Angoulvant
DeVincenzo 2015DeVincenzo 2014
Presatovir Lumictabine
Autres antiviraux
06/02/2018 �41
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Take Home message
• Diagnostic / gravité : La clinique !! – Conscience
– Polypnée/apnées/signes de lutte
– Alimentation
• Place réduite des examens complémentaires
• Kiné : NON, béta2 : NON, Corticoïdes : NON
• DRP / alimentation fractionnée / SNG
• O2 / VNI (place du haut débit nasal à préciser)
20/09/18 �42
F Angoulvant - EMC2
Merci devotre attention
20/09/18 �43
