Prise en charge de la diarrhée postopératoire

Prise en charge de la diarrhée postopératoire

•  En dehors de l’insuffisance intestinale (grêle court)..sujet principal

•  La diarrhée post cholécystectomie •  La diarrhée post vagotomie (?) •  La diarrhée post colectomie droite •  La diarrhée post résection rectale

La diarrhée post cholecystectomie

•  Souvent ignorée des chirurgiens •  Les études sont contradictoires  22% preop à 51% à 1 mois et 45%

à 3 mois post op  Seulement 6% des patients ont une

diarrhée chronique à 3 mois  Sans modification de la réabsorbtion des

sels biliaires (?) Sauter GH Am J of Gastroenterology 2002,97 ;7

La diarrhée post cholecystectomie

•  De fréquence variable dans la littérature •  1 étude contrôlée *:  20% de changements symptomatiques

post opératoires  Mais seulement 0,9% de diarrhée

postopératoire !  Un traitement simple : cholestyramine..

*Hearing SD Gut 1999;45:890-894

La diarrhée post vagotomie

•  Grêle reverse ?? •  Rapporté dans les années 1980* •  N’a jamais été démontré de façon

objective……. •  Et ne le sera donc plus

*Herrington JL Ann Surg 1986 ;168:522-41

Diarrhée après colectomie droite

•  En fait après résection de > 20 cms de gréle terminal

•  Secondaire à l’afflux de sels biliaires dans le colon (qui ne sont plus réabsorbés)

•  Provoquant une diarrhée impérieuse •  Et facilement curable par la

cholestyramine

Diarrhée après résection rectale

•  Participe au syndrome de résection rectale •  Associant : Impériosité,fractionnement des

selles ,incontinence. •  La diarrhée est en fait un fractionnement

des selles •  Score du syndrome de résection rectale*

*Emmersten K J Ann Surg 2012,255,5922-8

Diarrhée après résection rectale

•  S’assurer de l’absence de cause mécanique

 Sténose anastomotique  Sclérose péricolique  Fistule persistante •  Par l’examen clinique,une

opacification,une endoscopie

Diarrhée après résection rectale

•  En l’absence de cause mécanique un traitement médical peut améliorer l’état clinique

•  Associant un freinateur du transit,un mucilage

•  Au maximum des lavements évacuateurs itératifs

•  Apport possible d’une rééducation anopérinéale avec biofeedback

Diarrhée après résection rectale

•  En cas de cause mécanique,le recours à une reprise chirurgicale est possible :

 Soit par une anoplastie en cas de sténose courte

 Soit par une résection/anastomose de la

zone sténosée en cas de sténose longue

Insuffisance intestinale syndrome du grêle court

•  Étiologie des grêles courts  Maladie de Crohn (1%)  Grêle radique  Infarctus mésentérique  Volvulus du grêle  Traumatismes

Grêle court : existe-t-il une alternative à la transplantation ? •  Grêle reverse •  Entéroplastie transverse •  Allongement grélique •  Valves iléales

. 3

SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.

Figure1.SRSBwithjejunotransverseanastomosisinapaTentwithSBS.SRSB=segmentalreversalofthesmallbowel;SBS=shortbowelsyndrome.

Grêle reverse

10 cms

Gibson LD.JAMA 1962;182:952-4

Grêle reverse ?

SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.

Moyenne :46+/- 18 cms

Grêle reverse

SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.

©LippincoX‐RavenPublishers.PublishedbyLippincoXWilliams&Wilkins,Inc. 5

Figure2SegmentalReversaloftheSmallBowelasanAlterna4vetoIntes4nalTransplanta4oninPa4entsWith‐ShortBowelSyndrome.Panis,Yves;Rivet,Pierre;Hautefeuille,Pierre;Matuchansky,Claude;Rambaud,Jean‐Claude;Valleur,PatriceAnnalsofSurgery.225(4):401‐407,April1997.

Figure2.ActuarialprobabilityrateofparenteralnutriToncessaTonineightpaTentswithSBShavingundergoneSRSB.SBS=shortbowelsyndrome;SRBS=segmentalreversalofthesmallbowel.

Un cas particulier

•  La résection de gréle pour volvulus post Anastomose iléo anale

•  Du à un volvulus de l’ensemble du grêle en arriére de l’axe mésentérique supérieur

•  Aboutissant à une nécrose subtotale du gréle

Loriau J: Surgery,2005,137:11-3

Allonger le grêle ?

•  Utilisé chez l’enfant* •  Bipartition longitudinale du grêle •  L’intestin doit être large (occlusif?) •  Section longitudinale du grêle ,conservant

un vaisseau droit sur 2 pour chaque segment

•  Et reconstitution d’un tube qui est ainsi allongé.

*Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51

Allonger le grêle ?

*Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2) 145-51

Ralentir le transit ?ou allonger? Entéroplastie transverse (STEP)

Oliveira C :J Pediatr Surg 2012,May;47(5):931-7

Allonger le grêle ?(STEP)

Lorenço L Eur J Pediatr 2012 171:1265-8

STEP ou « BIANCHI »?

•  64 patients (14 adultes) •  43 « Bianchi »,34 STEP de 1982 à 2007 •  45 cms (11-150)de grêle avant

allongement,68 cms après •  10% de complications post opératoires •  Amélioration nutritionnelle (15 Kcal à 85

Kca à 3 ans ½ •  Transplantation dans 14% Sudan D :Ann Surg ,2007:246,4,593-600

Les valves antipéristaltiques?

•  Pour remplacer une valvule iléocaecale •  Intussusception du grêle terminal •  Essentiellement chez l’enfant •  Peu utilisé actuellement

Thompson JS J surg Res 39(1)81-91 Careskey J, Arch Surg,1981,116(5):618-22 Weih S ,Langenbecks Arch Surg,2011,on line

Conclusions

•  La prise en charge des diarrhées postopératoires exige une connaissance de leur physiopathologie

•  Le recours chirurgical s’ adresse à des lésions mécaniques (sténoses..)

•  Et plus rarement tente de ralentir le transit •  Enfin le syndrome du grêle court peut

nécessiter une prise ne charge chirurgicale en dehors de la transplantation