Upload
goddard-savary
View
106
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DANS LE CANCER DU POUMON
LE 13/03/2009DR RACIL
INTRODUCTION
• Le cancer broncho-pulmonaire augmentation de l’incidence
amélioration de la survie maladie chronique
• Toute douleur non contrôlée aura un impact sur la vie quotidienne la qualité de vie et l’état psychique du patient.
INTRODUCTION
IASP: « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion »
Douleur: événement Neuro-physio-psychologique central
Origine: * Physique* Psychologique
QUELQUES CHIFFRES RECENTS
La douleur cancéreuse est présente: • 30 à 45% phase initiale du cancer• 60 à 90% phase localement évoluée ou
métastatique• 70% des cas: douleur invalident• 40% des douleurs intenses sont soulagées
correctement
CLASSIFICATIONS DES DOULEURS CANCEREUSES
RECONNAITRE LE TYPE DE LA DOULEUR
TYPE DE DOULEUR DOULEUR PAR EXCÈS DE NOCICEPTION
DOULEUR NEUROGÈNE
Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse périphérique ou centrale
Sémiologie Rythme mécanique ou inflammatoire
Continue (brulure)Intermittente(décharge électrique)Dysesthésies (fourmillements,..)
Topographie Régionale non systématisée Compatible avec une origine neurologique périphérique ou centrale
Examen clinique Normale Hypoesthésie, anesthésie
Sensibilité à la morphine
forte Très variable
LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR
• La douleur cancéreuse s’inscrit dans le cadre d’une pathologie qui soulève ses problématiques propres en terme de ttt, de comportement, de représentation et d’enjeux sociaux et relationnels
La douleur dans le cancer Le cancer dans la douleur
LES FACTEURS PSHYCHOLOGIQUES DE LA DOULEUR
Schéma de Loeser 1998
Dimension sensori-discriminative
Dimension motivo-affective
ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER
Quatre dimensions à évaluer• Sensorielle décodage du message sensitif• Émotionnelle angoisse et dépression• Cognitive elle correspond à la place que le
patient accorde à la douleur• Comportementale les manifestations
observables que détermine la douleur
ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER
« l’intensité de la douleur n’est pas celle que le médecin imagine mais celle que le patient rapporte » évaluation
Objectifs:– Identifier systématiquement les malades douloureux– Montrer que l’on s’intéresse à la plainte et que le
patient à un rôle actif à jouer dans l’analyse de la douleur
– d’adapter le ttt antalgique– De faciliter la communication au sein de l’équipe
soignante
ÉVALUATION DE LA DOULEUR DANS LE CANCER
Autoévaluation quantitatives:• Echelle d’évaluation visuelle
• Echelle numérique• Echelle verbales simplesAuto évaluation qualitative • Le questionnaire de Saint-Antoine• Echelle Comportementale de la douleur de la Personne Agée (EPCA)• Echelle DOLOPLUS 2
STRATEGIE DE TRAITEMENT DE LA DOULEUR DANS LE CANCER
LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES
H
T
The guidelines
CHEST 2007;132:368S-403SPalliative Care in Lung Cancer
LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX LES ANTALGIQUES
Le paracétamolL’aspirine et AINS
La morphineL’ hydromorphone
Le fentanyl
La codéineLe dextropropoxyphéne
Le tramadol
CHEST 2007;132:368S-403SPalliative Care in Lung Cancer
LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXLES CO ANTALGIQUES
Les corticoïdes– Douleurs par infiltration et compression tumorale– Métastases hépatiques et cérébrales – Métastases osseuses
Les antidépresseurs douleur neurogène Les antiépileptiques douleur neurogène
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES
Indications:Diminution des complications osseuses d’origines
métastatiques Effet antalgique +++ mécanisme d’action: • Molécules de synthèse analogues du
pyrophosphate, anti ostéoclastiques• Bisphosphonates se fixent au niveau du site
d’activité métabolique osseuse inhibition de l’activité des ostéoclastes
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES
• Acide Zolédronique (Zometa*)• Pamidronate (Aredia*) Clodronate• Ibandronate (Bondronat*)Nouvelle génération inhibition de la résorption osseuse à des
concentrations micro molaire
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES
• Etude randomisée phase III montrant l’effet bénéfique de l’acide zoledronique dans la PEC des patients ayant des métastases osseuses de cancer bronchique.
J Thorac Oncol. 2009 Feb;4(2):251-9Prevention and management of bone metastases in lung cancer: a review.
The oncologist 2004; 9:14_27Bsphosphonate clinical experience
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLES BISPHOSPHONATES
• Réduction du cout de la PEC des complications osseuses.
• Recours moindre à la Rxttt décompressive et à la chirurgie
Effets secondaires: fièvre, malaise, douleurs ostéo musculaires,hypocalcémie, ostéonécrose de la mâchoire
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
Technique
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
Technique
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
Technique
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUES LA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
• Indications : métastase, prévention de F sur vertèbre lysée,
traitement médical insuffisant ou mal toléré• Contre indications: Allergie, antalgique efficace, extension épidurale
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
Evaluation de l’efficacité52 patients ayant des douleurs osseuses enrapport avec des localisations métastatiquesVertébrales. Une évaluation de l’intensité de la douleur avantet après vertebroplastie
American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA CIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
Effet antalgique obtenu chez• 86% des patients à un mois– 67% résultat excellent– 19% un bon résultat
• 92% des patients à 6mois– 71% résultat excellent– 21% un bon résultat
American Journal of Neuro-radiology 2007;28: 570-574
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLACIMENTOPLASTIE VERTEBRALE
• Complications:– Malaises vagaux– Hématorrachis– Abcès épidural– Méningite ou céphalées importantes– Fuites du ciment en dehors du corps vertébral
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
Applications thérapeutiques reposant sur l’administration de sources radioactives : Radiopharmaceutiques
Radio-élément - ligant biphosphonate 186 Re – HEDP 153 Sm – EDTMP (Quadramet)
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
153Sm-EDTMP
Réaction osseuse ostéoblastique
A
Tissu tumoralB
mécanisme
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
• Multiples sites métastatiques peuvent être atteints simultanément symptomatiques et asymptomatiques
• Forte dose délivrée en une petite période de temps : irradiation biologique optimale
• Émission bêta : effet thérapeutique• Émission gamma : imagerie scintigraphique
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
• Indication: traitement antalgique des métastases osseuses
ostéoblastiques douloureuses multiples, quelle que soit l’origine du cancer primitif.
Préserver l’autonomie des patients Diminuer les doses de morphinique Faire reculer la survenue de nouvelles douleurs
AUTRES TRAITEMENTS ANTALGIQUESLA RADIOTHERAPIE METABOLIQUE
• Arme intéressante pour la douleur métastatique
• Doit faire partie d’une stratégie thérapeutique
• Ne pas considérer comme moyen de dernier recours
AUTRES
• Traitement spécifique: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie,…
• Neurolyse• Acupuncture, • Neurostimulation transcutanée• Massage , relaxation• Soutien psychologique
Y A T-IL UNE PRÉDISPOSITION GÉNÉTIQUE DE LA DOULEUR?
Prédisposition génétique?
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008
Prédisposition génétique?
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008
Prédisposition génétique?
MDDE: morphine equivalent daily dose Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17.November2008
Le TNF308G/A et l’IL6174G/C: sont des modulateurs important du ttt antalgique pour le control de la douleur
L’IL8: est associée à la sévérité de la douleur initiale avant tout ttt
CONCLUSION
Les moyens thérapeutiques sont nombreux Bonne indication amélioration de la qualité
de vieImportance du soutien psychologique
Espoir dans les études génétiques!!!