PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUE€¦ · 2014-01-31 · La pancréatite aiguë (PA) se divise en 2 phases : 1- Initiale (1ère semaine ) => Sd. de réponse inflammatoire systémique(SIRS)

JB Danset DES hépato gastro entérologie

PRISE EN CHARGE DE LA PANCREATITE AIGUE

La pancréatite aiguë (PA) se divise en 2 phases : 1- Initiale (1ère semaine ) => Sd. de réponse inflammatoire systémique(SIRS) et/ou défaillance d’organes 2- Tardive (>1 semaine) => complications locales (nécrose+/- infectée, abcès ou pseudokyste)

Généralités

Identifier une PA grave Pourquoi?

§  Mortalité toutes formes confondues: 5% §  Mortalité des formes graves : jusqu’à 25%

Nécessite un diagnostic précoce, une prise en charge multidisciplinaire et une surveillance continue en USI ou réanimation.

Identifier une PA grave

Qu’est ce qu’une PA grave?

Choc: TA s < 90 mm Hg Insuffisance respiratoire : Pa O2< 60 mm Hg IRA : créatinine > 170 µmol/l, oligo-anurie Neuro : Glasgow< 13 Hémato: plaquettes < 80 G/l

Et /ou complication locale ( nécrose +/- infectée, abcès , pseudokystes)

Initiale ++

tardive


. La plupart des malades avec une PA sévère se présentent aux urgences sans signes de défaillance d’organes . Lorsque ces signes ne sont pas présents, il faut donc utiliser les critères prédictifs d’une évolution sévère

Tenner S . Am J Gastroenterol 2004


1. Terrain Age (> 80 ans ), BMI ( >30), comorbidités

2. Scores clinico-biologiques : RANSON, IMRIE, BISAP …….

3. Bio : CRP à 48 H au seuil de 150 mg/l (+++)

4. Scanner CTSI = score de balthazar modifié (réalisé à 48-72 heures)

Identifier une PA grave Inflammation pancréatique et péri pancréatique Nécrose pancréatique

Pancréas normal 0 point Pas de nécrose 0 point

Elargissement focale ou diffus 1 point Nécrose>30% 2 points

Pancréas hétérogène associée à un épaississement de la graisse péri pancreatique

2 points

Coulée péri pancréatique unique 3 points Nécrose 30-50% 4 points

Coulées multiples ou bulles d’aires au sein d’une coulée

4 points Nécrose > 50% 6 points

Index de séverité morbidité mortalité

< 3 8 3

4-6 35 6

7-10 92 17

2 points

3 points

4 points

1 coulée ou abcès ( 4 pts)

BAL THAZAR

abcès


Problème: -Scores complexes -Nombreux prélèvement sur une période allongé ( 48/72 h) -Pas de cinétique

Solution? A la phase initiale : SIRS bon marqueur de la gravité de la PA.

Working group IAP/APA acute pancreatitis guidelines 2013


SIRS: Simple, répandu, familier, pragmatique répétable durant les 24- 48 h

Si ≥ 2 conditions suivantes remplies : Température < 36°C ou > 38°C Fréquence cardiaque > 90/min Fréquence respiratoire > 20/min, PaCO2 < 32mmhg Leucocytose > 12.000/mm3, < 4.000/mm3 ou présence de formes immatures circulantes (> 10 % des cellules)


  Avant 48 h recherche de SIRS

  Après 48 scores

Ranson ou Imrie > 3 CRP > 150 mg/L Index de sévérité TDM > 4

Surveillance renforcée clinique et biologique et radiologique

Aucun score supérieur aux autres

Papachristou, Am J Gastroenterol année ?

Prise en charge initiale PA non grave

Tout malade ayant une PA doit être hospitalisé car évolution possible vers une forme compliquée . Mesures générales :

 Surveillance clinique pluriquotidienne  Apports hydro-électrolytiques importants  Anticoagulation préventive


. Traitement de la douleur :

 Paracétamol (attention à cause OH) ou morphiniques

. Aspiration gastrique : seulement si vomissements ! . Alimentation orale (pauvre en graisse) après 48 h sans douleurs. . Pas de nutrition artificielle si alimentation < 7ème jour de jeûne


Erreurs à ne pas commettre :

- Antibiothérapie préventive

- Traitements spécifiques (somatostatine, ou extraits pancréatiques)

- SNG en aspiration sauf si iléus paralytique et vomissements répétés

- Traitement par IPP

Working group IAP/APA guidelines 2013 Conférence de consensus, SNFGE, 2001

Prise en charge initiale PA grave

1.Remplissage vasculaire

. But: lutte contre déshydratation plurifactorielle (3ème secteur, inflammation...) . Améliore mortalité et morbidité

Moyen: 5-10 ml/kg/h par Ringer lactate

. Surveillance monitoring: FC, PAM, hématocr

Wall I , Pancreas 2011

Working group IAP/APA guidelines 2013


2. Antibiothérapie préventive: L’antibioprophylaxie est non recommandée ! Méta-analyse de 14 études (841 patients, PA sévère)

=> Incidence de la nécrose pancréatique infectée (RR 0,78 [IC 95% 0,60-1,02])

=>Réduction de la mortalité (RR 0,74 [IC 95% 0,50-1,07])

Auteur ? Scand J Gastroenterol.2011

Working group IAP/APA guidelines 2013


3. Nutrition

Objectifs : - Mise au repos du pancréas. - Maintenir la trophicité de la muqueuse intestinale (prévention de la translocation) +++. - Apporter les besoins nutritionnel dans un contexte d’hypercatabolisme.


Yi F, Intern Med. 2012.

Méta-analyse de 8 études randomisées controlées avec au total 381 patients évaluant la NE versus la NPT dans les PA séveres.

NE significativement supérieure pour:

- Mortalité RR 0.37 - Complications infectieuses RR 0.46 - Défaillances d’organes RR 0.44 - Interventions chirurgicales RR0.41

NE : nutrtion entérale NP : nutrition parentérale


La nutrition entérale peut être administrée par voie gastrique ou jéjunale avec la même efficacité.

La nutrition entérale doit être mise en place le plus précocement possible. Dans les 24 heures suivant l’admission réduction : - de la mortalité, - de passage en réanimation - d’infection de nécrose

Chang et al.critical Care 2013

Wereszczynska-Siemiatkowska et al. Pancreas 2013

Prise en charge des complications


Infection de coulée de nécrose:

  80% des décès par PA sont dus aux complications septiques loco-régionales

  Peuvent survenir des la 1ère semaine et le risque augmente progressivement jusqu’à la 3ème semaine d’évolution puis décroit

  En l’absence de surinfection : dans 50% des cas la nécrose évolue vers la résorption ou la constitution d’un pseudokyste ou d’un abcès pancréatique

Prise en charge des complications Diagnostique

  Signes cliniques : fièvre, dégradation de l’état général, douleurs abdominales, défense abdominale.

  Signes biologiques : syndrome inflammatoire

  Au TDM : présence de bulles d’air dans une coulée de nécrose

Prise en charge des complications Obtenir la preuve de l’infection par ponction scanno-guidée à l’aiguille fine. Débuter les antibiotiques sans attendre les résultats de la culture. Pas de consensus pour la classe d’antibiotique mais en paratique Imipemes ou fluroquinolones

Nordback I.. J Gastrointest Surg, 2001


Traitement conservateur:

Un traitement antibiotique débuter de facon précoce dans les infections de nécrose peut traiter l’infection et éviter la chirurgie chez des patients sélectionnés ( pas de défaillance d’oraganes.)

Garg and al. Clin gastroenterol Hepatol 2010. 47/80 patients traité avec succes avec antibiotique seul Mortailite dans le groupe conservateur : 23 % versus 54% dans le groupe chirurgie

Prise en charge des complications Traitement invasif:

  Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie (open necrosectomy).

Techniques mini invasives

  Drainage percutanée radiologique   Nécrosectomie par voie endoscopique   Nécrosectomie transmesocolique sous contrôle laparoscopique   Nécrosectomie par voie rétroperitoneale vidéo assistée


Van Stanvoort HC. And al. NEJM, 2010

Step-up Approach vs. Necrosectomy for Necrotizing Pancreatitis

Prise en charge des complications Necrosectomie par voie endoscopique


Prise en charge des complications EndoscopicTransgastric vs SurgicalNecrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis.

Olaf J. Bakker, JAMA, March 14, 2012

Prise en charge des complications EndoscopicTransgastric vs SurgicalNecrosectomy for Infected Necrotizing Pancreatitis

Olaf J. Bakker, JAMA, March 14, 2012

Prise en charge des PA biliaires

Pas de réalimentation tant que le problème biliaire n’est pas résolus! CPRE : une seul indication PA B + angiocholite PA B non sévère = cholécystectomie au cours de la même

hospitalisation PA B sévère = à distance apres régressions des coulées de nécrose

conclusion

annexe

Score d'Imrie.   Âge > 55 ans   Globules blancs > 15 000 · mm-3   Glycémie > 10 mmol · L-1 (sauf diabète)   LDH > 600 U · L-1 (3,5 N)   Urée sanguine > 16 mmol · L-1   Calcémie < 2 mmol · L-1   PaO2 < 60 mmHg   Albuminémie < 32 g · L-1   SGOT > 100 U · L-1 (2 N)

Score BISAP   L'indice de gravité de chevet pour en Pancréatite aiguë

(BISAP) score est la somme des signes suivants dans les 24 heures de la présentation: [14] [15]

  urée sanguine azote niveau> 25 mg / dL   L'état mental avec facultés affaiblies   Le syndrome de réponse inflammatoire systémique   âge> 60   Épanchement pleural sur des études d'imagerie   Un score de BISAP ≥ 3 est associé à un risque accru de

complications. [14]

annexe

Score de Ranson.   À l'admission ou au moment du diagnostic

- âge > 55 ans - globules blancs > 16 000 · mm-3 - glycémie > 11 mmol · L-1 (sauf diabète) - LDH > 350 U · L-1 (1,5 N) - SGOT > 250 U · L-1 (6 N)

  Durant les 48 premières heures - baisse hématocrite > 10 % - ascension urée sanguine > 1,8 mmol · L-1 - calcémie < 2 mmol · L-1 - PaO2 < 60 mmHg - base déficit > 4 mmol · L-1 - séquestration liquidienne estimée > 6 000 m

annexe

Chang et al.critical Care 2013

Wereszczynska-Siemiatkowska et al Pancreas May 2013

Documents

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