Prise en charge del’insuffisance rénalechronique en 2006

Le 23 novembre 2006Docteur Gilbert Zanetta

Néphrologue

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Le débit de filtration glomérulaire:mesuré?estimé?

Quelque soit l’âge,un DFG inférieur à 60 ml/mn/1.73 m2de façon stable correspond à l’existence d’une maladierénale chronique.

La connaissance du DFG permet de classer lesmaladies rénales chroniques en 5 stades.A chaque stade correspond un projet thérapeutiquespécifique de prise en charge de la maladie rénalechronique et de ses complications.

Avant de déterminer le stade de l’insuffisance rénale ,ilfaut rechercher un facteur d’aggravation fréquent chezle sujet âgé et susceptible d’être corrigé (obstacleurologique,déshydratation,insuffisancecardiaque,infection ou iatrogénie)w

ww

.lesj

eud

isdele

urop

e.o

rg

Dg et Tt de lanéphropathieTt des pathologiesassociéesRéduction du risquecardiovasculaire

>90Atteinte rénale avec DFGnormal ou augmenté1

Estimation de laprogression60 à 89Atteinte rénale avec DFG

légèrement diminuéHTA

2

Diagnostic et traitementde complicationsVaccination contre VHB

30 à 59Baisse modérée duDFG (hyperPTH)3

Préparation àl’épuration extrarénaleet à la transplantationEPO,fer,info+++

15 à 29Baisse sévère du DFG(Anémie)

4

Suppléance rénaledevant les signesd’urémie

<15Insuffisance rénale TaleOedèmes OAP comahyperK,anorexie,asthénie

5

Prise encharge

DFG(ml/mn/1.73m2)

DescriptionStadew

ww

.lesj

eud

isdele

urop

e.o

rg

Démarche étiologique devant une IRC

Protéinurie faibleReins de taille asymétrique(différence de plus d’ 1 cm)Risque CV +++

HTA sévère non contrôléeMaladie athéromateuseInsuffisance rénale aggravéepar les médicamentsbloquant le SRAOAP récidivants avec bon VG

Atteintes réno-vasculaires

Protéinurie faibleReins de taille symétrique

HTA ancienneFacteurs de risquecardiovasculaires

Néphropathiesvasculaire (NAS)

Protéinurie faible(<1g/j)Leucocyturie sans germesAtrophie rénale asymétriqueà contours bosselés

HTA absente ou modérée outardiveAntécédent d’infectionsurinaires récidivantesNéphropathie avec perteNaCl éviter les diurétiques

Néphropathiestubulo-

interstitielles

Protéinurie>3g/j ou>300mg/mmol de créatinineProtéinurie associée à unehématurieReins à contours réguliersAtrophie harmonieuse à unstade évolué

HTAOedèmesAntécédent de protéinurie,d’hématurie

Néphropathiesglomérulaires

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Pourquoi l’IR débutante constitue-t-elle un facteurde risque cardiovasculaire?

le rein victime : atteinte rénale = indicateur intégré de lésionsvasculaires diffuses

le rein coupable : excès de prévalence des facteurs de risque?Mais l’excès de risque persiste après ajustementEnvironnement +/- spécifique favorisant le risque cardiovasculaire?HVG-calcifications artérielles-anémieSous-utilisation des médicaments et des interventions à visée

cardiovasculaire chez les patients avec IRNihilisme thérapeutique ou manque de preuve?

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Principaux facteurs de risque de progressiondes maladies rénales

Type de néphropathie: les NTIC évoluent moins vite que les GN Fonction rénale altérée au moment du diagnostic Sévérité de l’HTA Protéinurie abondante voire syndrome néphrotique. Intensité des lésions tubulo-interstitielles sur les lames de biopsie

rénale au cours des maladies glomérulaires Exposition au tabac Exposition à des néphrotoxiques médicamenteux, industriels ou

environnementaux. Lithium, AINS, aminosides, plomb. Facteurs ethniques (progression plus rapide chez les Afro-

Américains que chez les Caucasiens)

(Facteurs génétiques:polymorphisme des différents composants du SRAA (effet marginal etcontroversé)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Les enjeux de la prise en charge précoce de l’IRC

1-freiner la progression de l’IRC →en assurant le diagnostic étiologique et en optimisant les traitements

spécifiques des néphropathies (immunosuppression dans la néphropathielupique ou dans la maladie de Wegener)

→en mettant en place un traitement néphroprotecteur non spécifique:

Les cibles thérapeutiques (seuils consensuels) sont à la fois:1. -une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg et plus basse si possible2. -une protéinurie résiduelle la plus basse possible au maximum 0.5g/j.

2-préserver un bon état général jusqu’au démarrage de l’EER en particulierlorsqu’une greffe rénale est envisagée. Suivi diététique

3-prévenir les complications de l’IRC et en particulier la morbidité et lamortalité cardiovasculaire. Rôle aggravant d’une insuffisance cardiaqueassociée.

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Les acteurs de la réductionnéphronique

HTA

↓nombre denéphrons

↑Fibrose interstitielle Gloméruloslérose

↑protéinurie↑angiotensine 2

↑TGF β

↑pression capillaire

trans-glomérulaire

Régime hyperprotidique

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Efficacité des IEC chez les patients nondiabétiques 3 méta-analyses ont montré que les patients traités

par un IEC ont un risque de progression vers l’IRTdiminué de 30 à 40%

Méta-analyse de JAFAR 2001 Population non diabétique 11 articles analysés 1860 patients .Suivi moyen de 2.2 ans. Intervention:Tt anti HTA avec IEC versus Témoin:Tt anti HTA sans IEC Fonction rénale initiale: 203+/- 106 µmol/l

→Risque relatif d’IRT dans le groupe IEC versus le groupe sans IEC 0.69(IC 0.51-0.94)→Risque relatif d’IRT ou de doublement de la créatinine 0.7(0.55-0.88)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Efficacité des ARA2 chez les patients diabétiquesde type 2 avec néphropathie avérée

0.71

1.15

Pressionartériellemoyenne

Irbésartan/placeboAmlodipine/placebo

148 µmol/l2.6ans

EtudeIDNTLewis2001N=1715

0.75Protéinurieàl’inclusion

Losartan/placebo

168 µmol/l3.4ans

ÉtudeRENAAL

Brenner2001N=1513

Risque relatifAjustementTtintervention/contrôle

Créatininémieà l’inclusion

Suivi

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Association IEC + ARA2 dans la prévention et laprogression de l’IRC

0.38

0.4

-75.6%

-44,3%

-42.1%

Trandolapril3mg+losartan100 mg

Trandolapril

losartan

Créat=267µmol/l

2.9 ansI rénauxnondiabétiqueN=263

Nakao2003ÉtudeCOOPERATE

RR d’IRTou créat x2(IEC+ARA

2VersusIEC ouARA 2isolé)

Variationde la

protéinurie

TraitementFonctionrénaleinitiale

Durée desuivi

Population(effectif)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

COOPERATE (Lancet 2003)

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Comment prescrire un traitement antagoniste dusystème rénine-angiotensine ?(1)

Les ARA 2 doivent être privilégiés dans la néphropathie du DNID2 et les IEC dans tous les autres cas (ANAES 2004)

L’effet de classe n’a jamais été formellement étudié mais il estprobable.

Il faut mieux privilégier les molécules qui ont démontré leurefficacité dans des essais contrôlés

→ IEC: ramipril 10 mg, énalapril 20 mg, bénazépril 10 mg,captopril 50 à 100 mg, ou trandolapril

→ARA2: losartan 100 mg, irbésartan 300 mg

le bénéfice dépend de la dose utilisée qui est généralement fortedans tous ces essais d’intervention(ex : ramipril 10 mg oulosartan 100 mg).

Utiliser des doses inférieures à celles des essais réduit au prorata l’amplitude du bénéficeespéré.

Une titration de la posologie doit être réalisée jusqu’à l’obtentiondes cibles fixées en respectant AMM et contre-indications.w

ww

.lesj

eud

isdele

urop

e.o

rg

Comment prescrire un traitement antagoniste dusystème rénine-angiotensine ? (2)

En cas d’intolérance spécifique aux IEC(toux,œdème deQuincke),un IEC peut être remplacé par un ARA2.

Une réduction de l’apport sodé à 6 g/j doit être systématiquementassociée à ces médicaments compte tenu de la potentialisationimportante attendue sur la réponse antihypertensive etantiprotéinurique.

L’efficacité sur la réduction tensionnelle est estimée après 4 à 6semaines de traitement

L’efficacité sur la réponse antiprotéinurique est significative après 3mois de traitement mais probablement maximale après 6 mois.

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Modalités de prescription d’un traitement par antagonistedu système rénine-angiotensine (IEC et/ou ARA2) (1)

Débuter par une posologie basse puis augmenterprogressivement par palier d’au moins 4 semainesd’autant plus que le patient est âgé et la fonction rénalealtérée.

L’augmentation des doses se fait jusqu’à atteindre lescibles thérapeutiques.

Les dosages de la créatininémie et de la kaliémie sontrecommandées après 7 à 15 jours de traitement initial etaprès chaque modification de la posologie du fait durisque de diminution (« fonctionnelle ») de la fonctionrénale sous antagoniste du système rénine –angiotensine

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Modalités de prescription d’un traitement par antagonistedu système rénine-angiotensine (IEC-ARA2 (2)

en cas d’augmentation de la créatininémie de plus de 30%,arrêtertemporairement les IEC et les réintroduire progressivement aprèsavoir écarté une sténose de l’artère rénale ou une autre cause(déshydratation)

l’arrêt temporaire du traitement est envisagé pour une hyperkaliémiesupérieure à 6 mmol/l.(prélèvement sans garrot)

pour une kaliémie comprise entre 5 et 6 mmol/l,un écart diététiqueest recherché puis un traitement diurétique hypokaliémiant(thiazidique ou diurétique de l’anse selon le degré de la fonctionrénale) est conseillé

+/- Kayexalate 1 à 3 cuillères mesure par jour

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Insuffisance rénale chroniqueDFG 30-60 ml/mn

Protéinurie <0.5g/j etPA<130/80

Oui Non

surveillance IEC ou ARA2 et

restriction sodée (6g/j)

NonOui

Poursuite dutraitement

Protéinurie<0.5g/j etPA<130/80mmHg

Protéinurie>0.5g/j

Augmentation desdoses d’IEC ou ARA2

Protéinurie<0.5g/j

Oui Non

Poursuite dutraitement

AssociationIEC+ARA2

Et/ouPA>130/80

mmHg

Adjonction dediurétique

OuiNon

PA≤130/80

mmHg

Poursuite dutraitement

Adjonction debétabloquant ou decalcium bloquantw

ww

.lesj

eud

isdele

urop

e.o

rg

Les mesures hygiénodiététiques associées Restriction protidique modérée de 0.8g/kg/j

chez les patients avec une IRC modérée (30-60 ml/mn) dans le cadre d’un suivi diététique leur permettant deprofiter des bénéfices secondaires d’un tel régime:moindres apports en phosphore,limitation du risqued’acidose,moins de toxines urémiques.

→diététicienne indispensable. urée urinaire( mmol/j) divisé par 5=quantité de protéines ingérées par jour Na urinaire (mmol/j) divisé par 17 = g de NaCl ingérés idéalement Nau=100 meq/j

Traitement d’une dyslipidémie selon les recommandations existantes Apport liquidien de base ni restreint ni forcé proche de 1.5l/j

Arrêt du tabac.Les patchs nicotiniques ne sont pas contre-indiqués

Apport énergétique de 30 à 35 kcal/kg/j.En cas d’obésité,l’apport énergétique doit être adapté. Malgré l’absence d’études sur de grands effectifs,le traitement

de l’obésité est justifié chez les insuffisants rénaux d’autant que l’obésité participe à l’aggravation du risquecardiovasculaire.

Si patient diabétique suivi par diabétologue indispensable.

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Autres paramètres d’intervention

ANAES 2004

….en l’absence d’études prospectives convaincantes, l’effet dutraitement correcteur de l’anémie par l’EPO sur le ralentissement dela dégradation de la fonction rénale n’est pas connu.

Ce traitement est toutefois justifié pour améliorer la survie et laqualité de vie de ces patients.

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Modalités de surveillance d’une IRC

Une surveillance clinique et biologique de l’IRC et des traitements estconseillée tous les 3 à 6 mois.

La périodicité de cette surveillance (en mois) peut s’envisager en divisant leDFG estimé (ml/mn) par 10.

→Cl 40 ml/mn = consultation tous les 4 mois Les prélèvements veineux sont à faire préférentiellement sur le dos de la

main pour préserver le capital veineux.Le bilan biologique comprend: une estimation de la filtration glomérulaire par le « Cockroft » un ionogramme plasmatique comportant Kaliémie,natrémie et

bicarbonates le dosage de la phosphorémie et de la calcémie un hémogramme le dosage des protides plasmatiques le dosage de l’albuminémie la protéinurie des 24 heures le dosage de l’urée ,du sodium et de la créatinine sur les urines des 24

heures.

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

La prise en charge optimale d’une IRC doitpermettre -d’assurer un état nutritionnel satisfaisant (albuminémie> 35 g/l)

-d’assurer un équilibre du bilan hydrosodé (absence d’œdème)

-de maintenir une phosphorémie <1.3 mmol/l

-de maintenir une kaliémie <5.5 mmol/l

-de maintenir un équilibre acidobasique satisfaisant:bicarbonatesplasmatiques entre 23 et 27 mmol/l

-de réaliser une évaluation critique régulière des prescriptions(médicaments néphrotoxiques, adaptation posologique selon leDFG….) et des examens complémentaires

-de maintenir un taux d’hémoglobine entre 11 et 12 g/100ml

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Fiche de synthèse des recommandations de l’ANAES 2004 en 10points

1-l’IRC est une maladie progressive et longtemps silencieuse quinécessite au stade terminal un traitement de suppléance par dialyseou une transplantation rénale.

2-les principaux facteurs de progression de l’IRC modifiables sont laprotéinurie et l’HTA. La correction de ces facteurs permet de ralentirla progression de l’IRC.

3-la cible à atteindre pour ces 2 principaux facteurs de progressionest:

PA< 130/80mmHg et plus basse si possibleprotéinurie <0.5g/j

4-les antagonistes du SRA ,IEC et ARA2 sont les médicamentsrecommandés pour ralentir la progression de l’IRC.

5-Les ARA2 sont recommandés chez les diabétiques de type 2 etles IEC dans les autres cas.

Il est recommandé d’associer une restriction sodée à 100mmol/j(6g/j) à ces traitements.ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Fiche de synthèse des recommandations de l’ANAES 2004 en 10points

6-si la cible de PA est non atteinte:associer un diurétique thiazidiqueou de l’ansesi la cible de protéinurie n’est pas atteinte,l’association IEC-ARA2

est recommandée Si les cibles de PA et de protéinurie ne sont pas atteintes:ajouter

aux schémas précédents une autre classe d’antihypertenseurs 7-un apport protidique de 0.8g/kg/j est recommandé.

Un encadrement diététique spécialisé est recommandé. 8-la périodicité de la surveillance clinique et biologique doit être

adaptée en fonction du niveau de progression de l’IRC. 9-moduler avec précision en fonction du niveau de fonction rénale la

posologie des médicaments, particulièrement ceux néphrotoxiques(aminosides, AINS, produits de contraste iodés).

10-une collaboration multidisciplinaire est recommandée,toutparticulièrement chez les patients diabétiques.ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

BACK UP

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Recommandations thérapeutiques(1) → en cas de protéinurie <0.5 g/j et de PA<130/80 mmHg une simple

surveillance clinique et biologique

→ dans tous les autres cas: -une restriction sodée à 100 mmol/j (6g/j) …. -un ARA 2 pour les diabétiques de type 2 -un IEC pour les patients non-diabétiques et pour les diabétiques de

type 1.Si les cibles sont atteintes :poursuite du traitement et de la surveillance.En cas d’effets secondaires spécifiques des IEC,notamment une toux gênante,remplacer l’IEC

par un ARA

→si PA>130/80 mmHg:vérifier l’observance du traitement et de larestriction sodée.

un diurétique thiazidique ou un diurétique de l’anse doit être prescrit En cas d’échec,associer une autre classe thérapeutique (bétabloquant

ou calcium bloquant) et demander un avis spécialisé néphrologique

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

Recommandations thérapeutiques (2)

-si Protéinurie > 0.5 g/j:augmenter progressivement laposologie de l’antagoniste du système rénine-angiotensineprescrit (jusqu’à la dose autorisée par l’AMM) à condition d’unebonne tolérance clinique et biologique.

En cas de persistance d’une protéinurieélevée(>0.5g/j),l’ANAES recommande d’associer un IEC à unARA2. Il est préférable de disposer d’un avis néphrologiquepour ce type d’association thérapeutique à risque!!

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg

ww

w.le

sjeud

isdele

urop

e.o

rg