Prise en charge Prise en charge des expositions professionnelles des expositions professionnelles

au risque de transmission des virus au risque de transmission des virus VHB, VHC, VIHVHB, VHC, VIH

J.P. ROGEZService de Maladies Infectieuses et Tropicales

5 Décembre 2008

AES professionnels : 40 000 / an AES professionnels : 40 000 / an en Franceen France

20052005 Nombre AES chez IDE divisé par 3 en 10 ans

Nombre de contaminations au 13 / 12 / 2007 (InVS)

- VIH : 14 certaines, 34 présumées- VHC : 54 séroconversions documentées- VHB : non surveillés jusqu’en 2005 (0 déclarées)

AES : conduite à tenir AES : conduite à tenir initialeinitiale

1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement

2° « consulter » sans délai- apprécier le risque pour :

décider d’un éventuel traitementadapter le suivi

- gérer l’angoisse

- faire les déclarations nécessaires

AES : apprécier le risqueAES : apprécier le risque

Notion floue et subjectivedont toute la conduite ultérieure va dépendre.

associant : - probabilité statistique (chiffrée)- gravité potentielle (émotionnelle)

Dans un climat particulier :- victime : peur, colère…- consultant : principe de précaution…

AES : apprécier le risqueAES : apprécier le risque probabilité d’infection de la

source tout sujet peut être porteur

quelque soit son âge ou son statut socio familial

risque majoré si :usager de drogue,homo ou bi sexuel,pathologie opportuniste évocatrice,sujet ayant vécu dans un pays de forte endémie,multi partenariat sexuel

Dépistage précoce de la source est essentiel

AES : apprécier le risqueAES : apprécier le risque

Risque global de transmission percutanée à partir d’un sujet source infecté :

VIH : 0,32 %VHC : 0,5 %VHB : 3 à 45 % (si victime non immunisée)

Fonction de la quantité de virus transmis- charge virale de la source- importance de la blessure- type de matériel- mesures de protection (gants +++)

Décider d’un éventuel traitement (VIH) :

le rationnel

Absence de preuves scientifiques formelles,mais de bons arguments.

Etude « cas - témoins » de soignants victimes d’AES avec et sans AZT : baisse de 80 % du risque.

New England 1997

- Efficacité du traitement de l’enfant dans la TME. - Etudes sur les traitements « pré exposition ». - Résultats expérimentaux chez le singe.

Décider d’un éventuel traitement (VIH) :

le rationnel

Diminution des contaminations professionnelleseffets des traitement post exposition ?malades plus nombreux… mais virémies plus basses

Mais des échecs sont possibles … même sous trithérapie.

Un traitement post exposition diminue les risques

Nombre trop faible de contaminations après traitementpour comparer des stratégies (molécules, associations, durée)

Traitement post exposition (VIH) Traitement post exposition (VIH) les inconvénientsles inconvénients

Toxicité : hypersensibilité, intolérances (surtout digestives)

Interférences médicamenteuses (oestroprogestatifs)

Augmentation du délai avant d’être rassuré : cinétique de la multiplication virale après traitement ?

Coût

Le traitement post exposition doit être réservé

aux situations à risque identifié de transmission

du VIH

Traitement post exposition (VIH)Traitement post exposition (VIH)en résuméen résumé

Traitement lourd, - capable de diminuer le risque de contamination - à réserver aux situations à risque identifiable

de transmission du VIH

Le dépistage de la source est essentiel pour la décisionintérêts des tests rapides ++++

Traitement post exposition (VIH)Traitement post exposition (VIH)en résuméen résumé

L’efficacité est liée au délai de prescriptiondans les 4 premières heures (avant 48 heures)le plus tôt possible le plus tôt possible +++ ( < 1 heure…)

=> Nécessité d’avoir un interlocuteur disponible

Traiter au moindre doute, sans retard,quitte à arrêter secondairement.

AES : risque VIHAES : risque VIH

Nature de l’expo. Source Source positive inconnue

Piqûre profonde,aiguille creuse Traiter Traiter ?gros calibre selon circonstancesBistouri, suture TraiterIM, Ss. cut. à réévaluer Ne pas traiterExpo cutanéo - à 48 h (CV)muqueuse > 15 mn

Morsure, griffure Ne pas traiter Ne pas traiterprojections

Décider d’un éventuel traitement

VHBProtection vaccinale à contrôler sauf si

- vaccination complète avant 13 ans- taux anti HBs ayant été une fois > 10 u.

Si source HBs + et victime taux anti HBs < 10 u => rappel vaccinal

Si non vacciné ! ! : séro-vaccination

Intérêt des résultats sérologiques dans les 48 heures

Prise en charge VHC

Pas de traitement post exposition

Problème : traiter précocement si contamination

Si source séropositive : contrôler sa charge virale

= > Planifier le suivi : charge virale VHC sérologies

AES : suivi biologiqueAES : suivi biologique

J 0 : sérologies VIH, VHC (VHB)

J 15 : CV VIH si risque important et victime non ttée

M1 : sérologie VIH si non ttée, PCR VHC si source +

M3 : sérologie VIH, VHC (VHB si non immunisé)

M6 : sérologie VHC (VHB si non immunisé)

Si traitement anti VIH : décaler de 1 mois (M2 M4)

AES : conduite à tenir AES : conduite à tenir initialeinitiale

1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement

2° « consulter » sans délai- apprécier le risque pour :

décider d’un éventuel traitementadapter le suivi

- gérer l’angoisse

- faire les déclarations nécessaires

AES : gérer l’angoisseAES : gérer l’angoisse

Parfois intense surtout si source connue ….

Parfois absente, mais procédure anxiogèneexamens en urgenceprogrammation de la surveillance virologiquegrossesse éventuellediscussion sur un traitementrecommandation d’utilisation de préservatifsconfidentialité souhaitable

AES : gérer l’angoisseAES : gérer l’angoisse

La victime prend conscience que le risque EXISTE

Une contamination peut bouleverser sa vie.Elle est improbable, mais les décisions prises objectivent cette réalité potentielle (surtout si traitement)

accident intégré à travers l’état psychologique antérieur

Rassurer sur l’absence de risque dans la vie convivialeProposer un suivi adapté +++

AES : conduite à tenir AES : conduite à tenir initialeinitiale

1 ° nettoyer et désinfecter immédiatement

2° « consulter » sans délai- apprécier le risque pour :

décider d’un éventuel traitementadapter le suivi

- gérer l’angoisse

- faire les déclarations nécessaires

AESfaire les déclarations

nécessaires

Accident de travail …caisse, employeur, médecine du travail

Contact médecin traitant éventuel

Archivage pour étude épidémiologique

Réflexion sur les modalités de l’accident

Prise en charge des AESPrise en charge des AES

Procédures - nécessaires et réglementaires- très lourdes en terme d’organisation,

de coûts humains et financiers.

Il faut réduire le nombre de ces accidents :- formation et respect des bonnes pratiques +++- organisation du travail- utilisation de matériel sécurisé ++++

(réduction de 75 % des accidents ?)

MERCI POURVOTRE

ATTENTION

Il est plus utile d’allumer une bougie que de se plaindre de l’obscurité Proverbe chinois