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7/27/2019 Prise en Charge Des GIST Gastriques
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Prise en charge des GISTgastriques
DESC SCVO
BREST JUIN 2008
V ARNAULT (CHU TOURS)
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Introduction
y Tumeurs msenchymateuses drives des cellules de
Cajal.y Localisation*:{ Estomac: 60 70 % des cas
{ Grle: 20 25 % des cas
{ Colorectale: 5 % des cas
{ sophage: < 5 % des cas.
y Terrain**:
*Miettinen M et al; Virchows Arch. 2001
** Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005
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Caractristiques des GIST gastriques
Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005
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Classification histo-pronostique
y Permet dvaluer le potentiel de malignit.
y
Pice opratoire.y Classification de Fletcher*:
* Fletcher et al; Human Pathol 2002
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Bilan initial
y Scanner abdomino-pelvien*: (+ thoracique){ Caractristiques tumorales (localisation, taille)
{ Adnomgalies (Attention!!)
{ Bilan dextension: foie et pritoine +++
y Echo-endoscopie**:{ Cytologie sur aspiration laiguille fine
{ Taille
{ Atteinte de la sreuse?
y TEP-scan:{ Doute sur mtastase.
{ Intrt pour surveillance.
* Bensimhon et al; Gastroenterol Clin Biol 2008** Akahoshi et al; World J Gastroenterol 2007
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Localise
GIST gastriques Localement avance
Mtastatique
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Arsenal thrapeutique
y Chirurgie:{ Seul traitement potentiellement curatif.
y Imatinib (Glivec):{ Inhibiteur slectif de protines tyrosine-kinase.
y
Rsection endoscopique ?
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GIST localise
y Toutes GIST potentiellement malignes.
y
Chirurgie.y tendue de lexrse:{ Objectif = rsection macroscopiquement complte avec
marges de tissu sain et sans effraction tumorale.{ Marges = pas de consensus. 1 cm.
{ Diffrencier marge envahie et sreuse envahie.
{
Curage ganglionnaire = pas systmatique. Mtastases ganglionnaires < 5 6 %.
Uniquement en cas datteinte vidente.
Bonvalot S, Hpato-Gastro vol 12; 2005
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Quelle voie dabord?
y Accords experts 2005: viter la coelioscopie
y
Nombreuses tudes (rtrospectives).y Taille moyenne des lsions: 4,3 cm.
y Pas de diffrence significative concernant:{ Morbidit, mortalit.{ Rsection R 0.
{ Nombre de rcidive.
Catena et al; J Gastrointest Surg 2008
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50 GIST: 100 % R0, 92 % sans rcidive (36 mois de recul).
Coelioscopie autorise si lsion < 4 cm sans atteinte sreuse
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Quel type de rsection?
Rsection atypique ( wedge ).
Gastrectomie rgle
- Rsection atypique: aide de lendoscopie per-opratoire.
- Atteinte du cardia ou du bulbe: place du Glivec en pr-opratoire pour
modifier le geste (quipes exprimentes)
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Traitement adjuvant ?
y Rsection R0, sans effraction tumorale:{ Hors essai: Pas de traitement complmentaire*
{ Essai EORTC: Chirurgie seulevs
Chirurgie + Imatinib (2 ans)(ht risque / intermdiaire)
y
Rsection R1 ou R2:{ Discuter reprise chirurgicale*{ Si impossible: discuter Imatinib +/- chirurgie *.
* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006.
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Surveillance (avis dexperts)
y Dpend de la classification histo-pronostique de Fletcher:
y Examen clinique et scanner abdomino-pelvien*:
{ Risque trs faible: Pas de surveillance systmatique.{ Faible risque: 6 mois puis 1 x / an pdt 5 ans.
{ Risque intermdiaire: 3 mois puis tous les 6 mois / 5 ans, puisannuels
{ Risque lev: tous les 3 mois / 2 ans, puis tous les 6 mois / 5ans, puisannuels
* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006
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GIST gastriques localement avances
y Avant 2000: peu de solution
y Aot 2000: Imatinib *
*Demetri D et al; New Eng J Med 2002
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y Imatinib => rduction du volume tumoral
MAIS{ Rponse complte : rare (< 5 %).{ Mdiane de survie sans progression sous Imatinib = 19 24 mois*.
{ Rsistance primaire (10%) et secondaire (40-50 % 2 ans).
y Place de la chirurgie:{ Rsection R0 rendue possible .
{ Dlai: 6 12 mois.
Peu de rponse aprs 1 an** et risque de rsistance secondaire.{ Reprendre Imatinib en post-opratoire***.
* Verweij et al; Lancet 2004
** EORTC phase III
*** Rutkowski et al; J Surg Oncol 2006
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GIST gastriques mtastatiques
y Premire intention: Imatinib 400 mg/j.
y Concernant la tumeur primitive:{ Discuter exrse premire si risque de complication majeure
(perforation, occlusion).
y Rsultats:{ 50 % rponse partielle, 25 % lsion stable, 15 % de rsistance
primaire**.
{ 12-13 % sont candidats une chirurgie* Dlai: 12 mois
Stabilisation ou rgression des lsions sur 2 TDM successives
Mais: survie sans rcidive et survie globale comparables celles obtenuespar Imatinib seul
* Bonvalot et al; Ann Surg Oncol 2006
** Joensuu et al; Lancet Oncol 2002
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y Dure du traitement:{ Manque de donnes dans la littrature.
{ Doit tre poursuivi jusqu progression/intolrance.
y
Rsistance secondaire:{ Partielle (volution isole dune seule mta) Soit rsection de la lsion qui progresse et poursuite 400 mg/j
Sinon: passer 800 mg/j.
{ multifocale : passer 800 mg/j.
Le Cesne et al; Hpato-gastro (12), 2005
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Les changements
y Classification histo-pronostique:{ Ne tient pas compte de la localisation de la tumeur.
{ Miettinen:
Rsection endoscopique?
Surveillance?
Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005
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y Analyse de la mutation de KIT:{ Mutation exon 9 ou absence de mutation: > rsistance primaire.
Augmentation dose Imatinib / Introduction Sunitinib.
Rubin et al; Lancet 2007.
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Conclusion
y GIST = tumeur rare du tractus digestif.
y
Localisation gastrique = la plus frquente.y Tumeur localise: traitement chirurgical.{ Place de lImatinib? Essais en cours
y Tumeur localement avance et/ou mtastatique:{ Rvolution de lImatinib.
{ Place de la chirurgie reste dfinir par des essais prospectifs
randomiss.y Des changements en cours:{ Classification histo-pronostique (localisation tumorale)
{ Analyse gntique des mutations de KIT en routine?
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Rfrences
y Miettinen et al; Virchows Arch. 2001; 438: 1-12y Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005; 29: 52-68y Fletcher et al; Human Pathol. 2002; 33: 459-465y Bensihmon et al; Gastroentrol Clin Biol. 2008; 32: 91-97y Akahoshi et al; World J Gastroenterol. 2007; 13:2077-82y Bonvalot S et al; Hpato-Gastro. 2005; 12y Catena et al; J Gastrointest Surg. 2008; 12: 561-68y Nishimura et al; Surg Endosc. 2007; 21: 875-78y Novitsky et al; Ann Surg. 2006; 243: 738-47y Landi et al; Gastroentrol Clin Biol. 2006; 30: 2S98-2S101y Demetri D et al; New Eng J Med. 2002; 347: 472-80
y Verweij et al; Lancet. 2004; 364: 1101-2y Rutkowski et al; J Surg Oncol. 2006; 93: 304-11y Bonvalot et al; Ann Surg Oncol. 2006; 13: 1596-1603y Joensuu et al; Lancet Oncol. 2002; 3: 655-64y
Rubin et al; Lancet 2007; 369: 1731-41