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Prise en charge des infections
nosocomiales virales
Philippe Berthelot, mars 2014
Unité d’hygiène interhospitalière, service des maladies infectieuses et laboratoire de microbiologie
CHU St-Etienne
Infection associée aux soins
• Une infection est dite associée aux soins si elle survient :
au cours ou à la suite d’une prise en charge d’un patient
(diagnostique, thérapeutique ou préventive…) et si elle
n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en
charge
- acte ou prise en charge de soins = au sens large et sans distinction de lieu
- notion d’incubation au début de la prise en charge
- lien plausible entre prise en charge et infection
- concerne patients, professionnels, visiteurs
Dans le cas particulier des IN virales, survenue fréquente
après sortie de l’hôpital : ex = rotavirus
Cas particulier des professionnels de santé : caractère
médico légal => indemnisation maladie professionnelle
ex = hep C
Différences entre IN virales et
IN bactériennes et fongiques
IN bactériennes et fongiques
IN virales
Incubation
habituellement < 48-72H
très variable selon les agents
(quelques heures à quelques
mois)
Principales
manifestations cliniques
(en termes de fréquence)
infections urinaires
infections du site opératoire
infections sur cathéters
bactériémies
pneumonies
infections gastro-intestinales
infections du tractus respiratoire
hépatites
infections cutanéo-muqueuses
Populations à risque patients soumis à des
traitements invasifs
(intubation-ventilation,
sondages, explorations
endoscopiques, implantation
de matériel étranger...)
opérés
immunodéprimés
sujets âgés
nouveau-nés et jeunes enfants
sujets hospitalisés en service de
long séjour
immunodéprimés
transplantés
hémodialysés
hémophiles
hémodialysés
personnel soignant
Prise en compte dans les
enquêtes de surveillance
très correcte fortement sous-estimée
Principaux éléments de
prévention et de
traitement spécifiques
antibioprophylaxie
antibiothérapie curative
traitements antifongiques
vaccination
traitements antiviraux
ENP 2012, volet Infections : Résultats
N %
Patients infectés 15 180 5,1
- ≥1 infection acquise dans l’établissement 11 027 3,7
- ≥1 infection importée d’un autre établissement 3 472 1,2
Infections nosocomiales 16 024 5,3
- acquises dans l’établissement 11 626 3,9
- importées d’un autre établissement 3 605 1,2
- importées d’un ES court séjour 2 585 0,9
- importées d’un SSR, SLD ou EMS 1 020 0,3
Nota : 793 infections chez 772 patients pour lesquels l'origine de(s) l'infection(s) était indéterminée
ENP 2012 : Infections nosocomiales, par site (N=16 024 )
KT
ENP 2012 : Principaux micro-organismes isolés d’IN (N=12
581)
ENP 2012 Européenne
Données générales (1)
• Fréquence
– estimée à environ 5% de l'ensemble des infections nosocomiales
– en fait très variable et considérablement sous-estimée
• Populations à risque
– services de pédiatrie
– services de gériatrie
– services de pathologies chroniques
– immunodéprimés, polytransfusés, transplantés, hémodialysés, hémophiles …
– personnels soignants : hep B, C, HIV mais aussi grippe, varicelle, adénovirus, gastro-entérite ...
Données générales (2)
• Les virus sont :
– des parasites intracellulaires obligatoires (ce ne sont pas
des "êtres vivants")
– constitués d'un acide nucléique (ADN ou ARN) et d'une
capside protéique
– insensibles aux antibiotiques
• Certains virus sont pourvus d'une enveloppe (en
général de nature phospholipidique, donc sensible
aux solvants des graisses et à la plupart des
antiseptiques et désinfectants).
Sattar SA, HygieneS 2005
Caractéristiques des virus contribuant à leur
importance comme pathogènes nosocomiaux • Cause principale d’infections aigues et chroniques
• Globalement entrainent la perte de plus de 160 millions d’années de vie saine/an
• Dose minimale infectieuse faible
• Chimiothérapie antivirale limitée
• Nombre limité de vaccins disponibles
• Dégâts retardés
• Oncogénécité (papillome)
• Risque accru d’importations de virus (ex SRAS)
• Arme biologique (variole)
• Grande proportion de cas subcliniques
• Diagnostic de laboratoire long et difficile
• Augmentation de la population réceptive
• Augmentation de l’immunosuppression
• Diminution (et non augmentation de l’espérance de vie)
Durée d'incubation des INV : variable +++
AGENT INFECTIEUX OU MALADIE VIRALE
INCUBATION
Adénovirus Coronavirus
Cytomégalovirus Entérovirus
Fièvres hémorragiques Grippe
Hépatites A et E Hépatites B et D
Hépatite C Herpès simplex
Mononucléose infectieuse Oreillons
Parvovirus B19 Rage
Rhinovirus Roséole (HHV-6)
Rotavirus Rougeole Rubéole
Varicelle (VZV) Virus de l’immunodéficience humaine
Virus respiratoire syncytial
6-10 jours 3 jours
10-21 jours 5-14 jours 7-18 jours 1-3 jours
10-60 jours 50-150 jours 20-90 jours 2-15 jours 15-50 jours 15-21 jours 4-20 jours 8-90 jours 1-4 jours 7-15 jours 1-2 jours 9-14 jours 15-20 jours 13-21 jours 20-180 jours
2-6 jours
Réservoirs, transmission, infection
Réservoir
Mode de transmission
Porte d’entrée Immunité
animal
humain
environnement
contact
aéroporté
gouttelettes
respiratoire
cutané ...
Susceptibilité hôte
Virulence agent infectieux
Inoculum
VIRUS PRIONS
TRANSMISSION DIRECTE
A PARTIR D'UN SUJET INFECTE
TRANSMISSION INDIRECTE
MAIN
OBJETS INERTES
SANG ET LIQUIDES
BIOLOGIQUES
GREFFONS ET TISSUS
EXPLORATIONS INVASIVES
Pénétration respiratoire
Pénétration digestive
Contact cutanéo-muqueux
Pénétration transcutanée
INFECTION NOSOCOMIALE
Principales IN virales (1) : GEA
• Surtout NRS < 3 ans : rotavirus, calicivirus,
adénovirus …
• transmission féco-orale essentiellement indirecte :
manuportage, surfaces souillées
• diarrhées +/- vomissements
• phénomènes épidémiques
• Résistance +++ du rotavirus dans l’environnement
GEA
• Le risque de gastro-entérite nosocomiale à norovirus est particulièrement important en gériatrie Odelin 2001
• En Angleterre, en 2002-2003, le coût des gastro-entérites nosocomiales, dont 63 % étaient consécutives à des infections à norovirus, a été estimé à 1,01 millions de dollars pour 1000 lits d'hospitalisation Lopman 2004
• A Reims, le coût moyen d'un cas d'infection nosocomiale à rotavirus en pédiatrie a été évalué à 1930 euros, avec une prolongation moyenne de la durée d'hospitalisation de 4,9 jours Piednoir 2003
Principales IN virales (2) : respiratoire
• Très fréquentes : pédiatrie mais aussi gériatrie (y
compris VRS)
• VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus,
entérovirus …
• transmission gouttelettes mais aussi par les mains
(ex : VRS) et surfaces souillées.
• Gravité = risque de détresse respiratoire et
surinfection pulmonaire bactérienne
Principales IN virales (3) : hépatites
virales
• Hep B, C parfois hep A (féco-orale)
• exposition au sang : polytransfusés, hémophiles,
hémodialysés …
• endoscopie, chirurgie, dialyse … incriminés pour
hep B et C
• formes aiguës et chroniques
Principales IN virales (4) : rétrovirus
• HIV et HTLV
• pas de particularité clinique mais risque souches
HIV multi-R si patient en échappement
thérapeutique
USA. Do 2003
Principales IN virales (5) : cutanéo-
muqueuses
• Origine nosocomiale évidente quand épidémie,
difficulté de MEE si sporadique
• varicelle, herpès, rougeole, rubéole, oreillons,
entérovirose, adénovirose
• gouttelettes de sécrétions ou manuportage ou
surfaces souillées
Principales IN virales (6) : divers
• Hématologiques : CMV, parvovirus
• atteintes polyviscérales : chez l’immunodéprimé,
fièvres hémorragiques …
• infections du SNC : entérovirose ...
Virus : transmission aérienne et
gouttelettes
• Virus enveloppés
– coronavirus
– oreillons
– rougeole
– rubéole
– virus influenza A et B
– virus parainfluenza
– VRS
– VZV
• Virus nus
– adénovirus
– entérovirus
– rhinovirus
Aéroporté opportuniste !
Aérosol, intubation/extubation,
Kinésithérapie, fibroscopie
Bronchique, aspiration trachéale,
prélèvement, VNI, ventilation
mécanique avec circuit ouvert …
Virus : transmission féco-orale
• Virus enveloppés
– coronavirus
• Virus nus
– adénovirus
– astrovirus
– calicivirus (dont
Norwalk)
– entérovirus
– rotavirus
– hépatite A
– hépatite E
Virus : transmission cutanéo-muqueuse
• Virus enveloppés
– CMV, HSV, EBV,
VZV
– HHV 6-7
– VRS
– oreillons
– hep B,C,D
– HIV
– rougeole
– « hep G »
– virus influenza,
parainfluenza
• Virus nus
– adénovirus
– papillomavirus
Virus : exposition liquides biologiques
dont sang
• Virus enveloppés
– CMV, HHV 6-7
– virus fièvres
hémorragiques
– Hep B, C, D
– HIV
– virus de la rage
– « hep G »
– HTLV
• Virus nus
– parvovirus B 19
– hep A
Prévention IN virales
• Primaire : – précautions standard,
– précautions spécifiques,
– vaccins, cas particulier du VRS
– (AES : matériel de sécurité)
• Secondaire : – immunoglobulines,
– chimiothérapie antivirale,
– surveillance biologique
• Tertiaire :
– Traitement et prévention des complications
Prévention primaire
Pittet et al, Lancet Infectious Diseases 2001
SHA et virus
• virucide sur les virus enveloppés (herpes
simplex virus, HIV, virus de la grippe, virus
respiratoire syncytial, virus de l’hépatite
B) et à un degré moindre sur les virus nus.
• amélioration constante des produits et
augmentation du nombre de produits
virucides sur la majorité des virus pouvant
être véhiculés par les mains.
• Norme virucidie : NFEN 14476
(adénovirus, poliovirus)
Précautions standard
Body substance isolation
+
Précautions universelles
Body substance isolation = « isolement » des liquides biologiques
et muqueuses susceptibles de contenir
des agents infectieux
= barrières pour limiter la transmission
croisée
Indications du port de gants
Un soin = une paire de gants
Vinyle Latex/
Nitrile
- Tout geste contaminant
- Autres liquides biologiques
Sang
Muqueuses
Lavage des
mains :
avant - après
Liste des précautions standard 2007 CDC
Port de gants
:porté-jeté
Pour tout patient systématiquement
SI INFECTION ORL / RESPIRATOIRE
BONNES PRATIQUES INJECTION / RECONSTITUTION IV
Matériels de sécurité : prévention des
AES / exposition
• Containers à aiguilles
• Matériels protégés après utilisation : pvts,
cathéters …
• Aiguilles mousses …
• Masques => équipement de protection respiratoire
• Pour les laboratoires : Poste de sécurité
microbiologique, P3
Pour une meilleure utilisation des
masques et lunettes (1)
• Masques EPI : Ils sont destinés à protéger le
porteur contre des risques extérieurs
susceptibles de menacer sa santé ou sa
sécurité. Norme EN 149 (FFP1,2,3), CE
– FFP1 : arrête 78 % particules
– FFP2 : arrête 92 % particules
– FFP3 : arrête 98 % particules
INRS ED 105
Pour une meilleure utilisation des
masques et lunettes (2)
• En préventif +++ et pas seulement quand
agent infectieux identifié : ex tuberculose
• efficacité masque = efficacité filtre +
étanchéité au visage
• associé aux lunettes si gouttelettes
• + masque chirurgical patient pour éviter
projection par celui-ci de postillons
• Efficacité du masque chirurgical pour
limiter la transmission aérienne Granville –
Chapman, BMJ 2007
• => Mise en place d’un masque chirurgical
pour le patient infecté ou suspect
d’infection grippale.
• Efficace autant qu’un APR dans le cas de
toux chez des patients grippés Johnson Clin Infect
Dis 2009
• + hygiène de mains : mains touchent le
masque …
Isolement de type aéroporté:
SARS exercice, St-Etienne, France 2004
Précautions hygiène
Difficultés isolement aéroporté
Précautions complémentaires d’hygiène
• Pour la grande majorité des agents infectieux, les
précautions standard suffisent à prévenir toute diffusion.
• Pour certains agents infectieux, il faudra mettre en place
des mesures d’isolement type aéroporté, gouttelettes ou
contact. Dans quelques cas, il faudra associer plusieurs
types d’isolement : ex varicelle.
• Pour quelques agents infectieux nécessitant un isolement
contact, des mesures complémentaires sont à prendre du
fait de la biologie de ces agents : ex rotavirus.
Virus émergents et ré-émergents et risques
nosocomiaux
Pozzetto et Berthelot
HygieneS 2008
Exemple de la grippe pandémique
2009 A(H1N1)v
Limiter la transmission : grippe
Réservoir de
Micro-organismes
(MO)
Mode de transmission Porte d’entrée Immunité
Risque infectieux
Limiter la dissémination
des MO
Minimiser le risque
d’acquisition des MO
Immunisation
préalable Diminuer la population
sensible
Vaccin
Masque chirurgical
Hygiène des mains
Traitement antiviral
Masque chirurgical
Appareil de protection respiratoire
47
Prévention de la transmission de la grippe A (H1N1)
Les mesures barrières pour la prise en charge des
patients suspects de grippe A (H1N1) reposent le
plus souvent (soins courant) sur :
– les précautions standard (appliquées à tous les
patients)
dont la stricte application des procédures d’hygiène des
mains, qui est essentielle et doit reposer sur la friction
hydro-alcoolique
ET
– les précautions complémentaires de type gouttelettes
avec port d’un masque chirurgical par les patients et les
professionnels. 48
Prévention de la transmission de la grippe A(H1N1)
Dans les situations susceptibles de générer des aérosols de particules potentiellement contaminantes, et par précaution, un APR de type FFP2 doit être utilisé, associé au port de lunettes de protection, de surblouses à manche longues et de gants pour : – Intubation / Extubation
– Ventilation mécanique avec circuit expiratoire « ouvert »
– Ventilation mécanique non invasive
– Aspiration endotrachéale
– Fibroscopie bronchique
– Kinésithérapie respiratoire
– Aérosolthérapie
– Prélèvement nasal ou nasopharyngé
– Autopsie
Il convient d’éviter d’exposer inutilement des personnels de santé non nécessaires à la réalisation du soin, notamment les professionnelles de santé enceintes.
49
Vaccinations antivirales d’intérêt nosocomial Vaccination Pour les patients Pour le personnel
Anti-hépatite B Hémodialysés,
immunodéprimés,
hémophiles, candidats à une
greffe, polytransfusés, sujets
en institution …
Vaccin obligatoire
Anti-grippale > 65 ans, pathologies
chroniques cardiaques et
respiratoires, institutions,
immunodéprimés …
Recommandée pour les
soignants en contact avec des
sujets à risque
Anti-varicelle-zona Vaccination dans les 6 mois
précédant une greffe d’organe
solide chez les enfants
candidat receveurs
séronégatifs
première année des études
médicales et paramédicales
aux étudiants séronégatifs
Professionnels de santé
séronégatifs en formation, à
l’embauche ou en poste dans
les services accueillant des
sujets à risque de varicelle
grave
+ Post-exposition
Anti-hépatite A Sujets jeunes en institution,
hémophiles, polytransfusés
Vaccination recommandée
pour les sujets travaillant en
milieu institutionnel
Anti-arbovirus Recommandée pour
personnes de laboratoires
exposés
Anti-rougeole Rattrapage vaccinal enfants
adolescents
< 30 ans séronégatifs
Anti-rabique Obligatoire pour personnels
de laboratoire dans les centres
de référence
Vaccination anti-grippale
– Circulaire DGAS/SD2/2005/425 +/- obligatoire en
2006 (sénat)
• Protéger les patients
• Limiter la transmission nosocomiale
• Protéger les personnels
• Limiter désorganisation services de soins
– Rendue obligatoire pour les professionnels de santé par
le sénat puis abrogé suite à avis du CSHPF du 19 mai
2006..\..\..\Biblio\législation\a_mt_190506_grippe_pro.
Emerging Infectious Diseases 2012
Calendrier vaccinal professionnels BEH 2012
Cas particulier du vaccin anti-varicelleux • Vaccin commercialisé en France en 2004 : indications pour
les professionnels de santé : vaccin vivant atténué – Vaccination contre la varicelle à l’entrée en première année des
études médicales et paramédicales aux étudiants sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative
– Professionnels de santé sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative en formation, à l’embauche ou en poste dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave : immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie, maladies infectieuses.
– Vaccination post-exposition contre la varicelle dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompétents sans ATCD de varicelle.
Grossesse = Contre Indication => test de grossesse avant vaccination + contraception efficace pendant 3 mois après
• Vaccination dans les 6 mois précédant une greffe d’organe solide chez les enfants candidat receveurs sans ATCD de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative avec 2 doses à 1 mois d’intervalle et surveillance du taux d’Ac après la greffe.
Autres vaccinations anti-virales Rougeole : personnes > 25 ans
non vaccinées et sans ATCD de rougeole (ou doute) et dont la sérologie est négative : professionnels en formation ou à l’embauche ou en poste en priorité dans services accueillant rougeole (1 dose de vaccin trivalent). Rattrapage vaccinal possible dans les 72 heures suivant un contact avec un cas. Circulaire DGS/SD5C/2005/303.
Attention vaccin vivant, Grossesse = contre-indication + contraception efficace pendant 2 mois après
BEH avril 2010
Prévention spécifique des infections à
VRS
• Ac monoclonal humanisé de type IgG1k dirigé
contre un épitope du site antigénique de la
protéine de fusion du VRS : palivizumab pour
enfants à risque très élevé : coût +++
• Pendant la durée de la période épidémique
• IM, une fois par mois
• Indications à discuter : comité des anti-infectieux
Prévention secondaire
Chimioprophylaxie, gammaglobulines à
visée antivirale • Gamma-globulines spécifiques (hep B, varicelle) ou
polyvalentes (rougeole …)
• Grippe ttt prophylactique/préemptif : oseltamivir, zanamivir. Circulaire du 17 sep 2004 : prophylaxie chez les personnes à risque lors d’une épidémie de grippe dans une collectivité en période de circulation du virus grippal...\..\..\Biblio\législation\note170904.pdf + recommandations du comité national grippe pour le virus grippal A(H1N1)2009 et HCSP 2011
• HIV : antirétroviraux
• Pas pour hep C
• Cas particulier : – Virus B : macaque aciclovir, ganciclovir
– Certaines fièvres hémorragiques : ribavirine
– Varicelle : vaccin dans les 3 jours post-exposition à un patient avec éruption chez adultes immunocompétents
– Rougeole : rattrapage post-vaccinal dans les 3-4 jours
Le plus précocement possible
Ex de la rougeole
Recommandations grippe A(H1N1)
extraits recommandations 31 dec 2010
Prévention tertiaire
Traitement pour prévenir les complications
• Médicaments antiviraux : aciclovir, … : herpes,
VZV
• Cas particulier hep C, HIV …
– Caractère médico-légal et indemnisation
– Importance de la déclaration des AES
– Traitement antiviral = idem
Actualités
Nouveau coronavirus et grippe HxNy
Transmission nosocomiale du
coronavirus en 2003
Chronologie déshabillage EPI
• Enlever les gants
• Enlever la surblouse
• Se frictionner les mains avec un soluté hydro-alcoolique
• Retirer les lunettes
• Sortir de la chambre
• Retirer l’appareil de protection respiratoire FFP2 en dehors de l’atmosphère contaminée (la chambre ou le box)
• Se frictionner les mains avec un soluté hydro-alcoolique
Association significative entre mauvaise utilisation des EPI et infections respiratoires
chez les professionnels de santé Beam Am J Infect Control 2011
50 % mauvaises pratiques déshabillage
Mitchell Am J Infect Control 2013
Conclusion
• Risque viral très sous-estimé
• Âges extrêmes de la vie
• + personnel soignant
• Importance de la prévention : précautions
standard, vaccinations et précautions
complémentaires d’hygiène si besoin
Pour en savoir plus
• Pozzetto B. Les infections nosocomiales virales et à agents transmissibles non conventionnels. John Libbey Eurotext, Paris, 2001, 554 pages.
• HygieneS : numéro thématique : Infections nosocomiales virales, XIII, N°6, décembre 2005.
• HygieneS : numéro spécial : Prévention des risques infectieux dans les laboratoires d’analyses de biologie médicale, XV, N°6, décembre 2007.
• Pozzetto B et Berthelot P. Virus émergents et ré-émergents et nouveaux risques nosocomiaux. HygieneS, XVI, N°4, 2008 : 327-37.
• Grippe pandémique 2009 A(H1N1)v : diaporamas SPILF sur site www.infectiologie.com
• Site internet HCSP : recos Mers-Cov, grippe …