PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Livret de formation

PRISE EN CHARGE DES PATIENTSATTEINTS DE CANCER

Ce document est une synthèse des compétences et apprentissages acquis au cours de la formation «Prise en charge des patients atteints de cancer». Il n’a pas vocation à être exhaustif.

SOMMAIREÉtape 1 : Épidémiologie et rappels physiopathologiques

■ Épidémiologie des affections cancéreuses ■ Mécanismes de cancérogenèse ■ Causes du cancer ■ Cancer de la prostate ■ Cancer colo-rectal ■ Cancer du sein ■ Chimiothérapie

Étape 2 : Prise en charge médicamenteuse ■ Chimiothérapie ■ Chirurgie ■ Radiothérapie ■ Immunothérapie ■ Hormonothérapie

Étape 3 : Prise en charge et surveillance infirmière ■ Douleur en cancérologie ■ Prise en charge de la douleur en cancérologie ■ Surveillance clinique et biologique ■ Surveillance clinique et biologique spécifique aux principaux cancers ■ Dépistage des effets secondaires ■ Gestion et élimination des déchets d’activité de soins ■ Prise en charge à domicile : cadre général ■ Prise en charge à domicile

Étape 4 : Gestion de l’annonce d’un diagnostic grave ■ Annonce d’un diagnostic grave ■ Mécanismes de défense des patients et des familles ■ Communication et relation d’aide

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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER

Étape 1 : Épidémiologie

et rappels physiopathologiques

EPIDÉMIOLOGIE DES AFFECTIONS CANCÉREUSES

PRINCIPAUX CANCERSEPIDÉMIOLOGIE DU CANCER CHEZ L’HOMME

■ 1 homme sur 2 aura un cancer avant 85 ans

■ Age médian : 68 ans ■ 85 000 décès en 2012 ■ 1ère cause de décès entre 2005 et 2009 : 33 % des décès

■ Evolution de la mortalité entre 1980 et 2012 : + 11 %

56 % des cancers diagnostiqués

1/2

EPIDÉMIOLOGIE DU CANCER CHEZ LA FEMME


■ 1 femme sur 3 aura un cancer avant 85 ans

■ Age médian : 67 ans ■ 63 000 décès en 2012 ■ 2ème cause de décès entre 2005 et 2009 : 24 % décès

■ Evolution de la mortalité entre 1980 et 2012 : + 20 %

1/3 ■ 14,5 % des cancers diagnostiqués ■ 8 % des décès dus à un cancer ■ 85 % de survie après 5 ans ■ 1 % des personnes touchées sont des hommes

■ 11,1 % des cancers diagnostiqués ■ 11,9 % des décès dus à un cancer ■ 56 % de survie après 5 ans



Autres cancers

Ces 4 types de cancer représentent à eux seuls :

55 % DES CAS45 % DES DÉCÈS


POUMON : 39 500 cas/anCÔLON – RECTUM : 40 500 cas /an

SEIN : 53 000 cas/an

PROSTATE : 71 000 cas /an

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MÉCANISMES DE CANCÉROGENÈSE

LE CANCER NAÎT D’UNE SEULE CELLULE

Étape 1 : Acquisition de

modifications génétiques

Étape 2 : Expansion clonale

sélective

Étape 3 : Du néoplasme bénin au néoplasme malin

Étape 4 : Jusqu’au stade métastatique

TYPE DE TUMEUR BÉNIGNE MALIGNE

Délimitation Bien définie Mal définie

Encapsulée Oui Non

Différenciation Histologiquement semblable au tissu d’origine

Plus ou moins semblable au tissu d’origine

Cellules Régulières Irrégulières (cancéreuses)

Croissance Lente Rapide

Tissus voisins Refoulement sans destruction Envahissement

Exérèse complète Sans récidive locale Difficile

Métastases Absence Présence

DÉFINITION

TUMEUR = NÉOPLASME = NÉOPLASIE

Désigne une prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire ressemblant plus ou moins au tissu

normal homologue, ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son autonomie biologique.

CLASSIFICATION TNM :

T

N

M

Niveau d’infiltration

Cotée de T0 à T4

Cotée de N0 à N3

Cotation dépendante : ■ du territoire ganglionnaire ; ■ de la dimension et du nombre d’adénopathies ;

■ de l’éventuelle fixation aux tissus voisins.

Cotation M0 : absence de métastases

Cotation M1 : métastases présentes

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CAUSES DU CANCER

MODE DE VIE ENVIRONNEMENT MATÉRIEL GÉNÉTIQUECancers favorisés par une consommation de TABAC, d’ALCOOL ou une consommation ASSOCIÉE :

Les expositions professionnelles affectent principalement :

Infections chroniques :Responsables de 18% des cas de cancer dans le monde. Organes les plus touchés :

Immunodépressions :Un état immunodéprimé peut être causé par :

■ une pathologie auto-immune et des greffes ■ des effets secondaires médicamentaux ■ des agents infectieux

Prédispositions génétiques :

Facteurs génésiques et hormonaux :Importance démontrée du rôle des hormones sexuelles dans le développement des tumeurs.

■ Poumons ■ Peau ■ Voies urinaires

■ Cavité nasale ■ Plèvre

Autres sources : ■ Contamination alimentaire naturelle ou artificielle ■ Certains médicaments aux effets cancérigènes ■ Rayonnements ionisant d’origine naturelle ou artificielle

Cancer de la CAVITÉ BUCCALECancer du PHARYNXCancer du LARYNXCancer de l’ŒSOPHAGE

Cancer du POUMON

Cancer du PANCRÉASCancer du FOIE

Cancer du REIN

Cancer de la VESSIE

Sources d’expositions environnementales :

Près de 30% des cancers sont probablement liés à l’alimentation :

Graisses ++

Protéines animales ++

Vie sédentaire

Déséquilibre énergétique

Sel ++

Consommation fruits/légumes

Activité physique

Pollution domestique par l’AMIANTE

Pollution ATMOSPHÉRIQUE

Pollution de l’AIR INTÉRIEUR

Pollution de l’EAU et du SOL

■ Foie ■ Col utérin ■ Tissus lymphoïdes

■ Estomac ■ Appareil urinaire

MÉLANOME p16INK4A (9p),CDK4 (6q)

Cancer de l’OVAIREBRCA1 (17q), BRCA2 (13q), hMLH1 (3p), hMSH (2p), hMSH6 (2p)

Cancer du SEINBRCA1 (17q), BRCA2 (13q)

Cancer du PANCRÉAS BRCA2 (13q), p16INK4A (9p)

Cancer du CÔLONBRCA1 (17q), hMLH1 (3p), hMSH (2p), hMSH6 (2p), PMS1 (2q), PMS2 (7p)

Cancer de l’ENDOMÈTRE hMLH1 (3p), hMSH (2p), hMSH6 (2p)

Cancer de la PROSTATEBRCA1 (17q), BRCA2 (13q), HPC2 (17p)

Chez la femmeChez l’hommeChez les deux sexes

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CANCER DE LA PROSTATE

ÉVOLUTION DIAGNOSTIC STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Stade T1 : ■ Tumeur localisée ■ Pas d’extension au delà de la capsule prostatique

Stade T2 : ■ Tumeur localement

avancée

Stade T3 : ■ Tumeur dépassant la capsule prostatique

■ Atteinte de la vésicule séminale

Stade T4 : ■ Atteinte des ganglions lymphatiques

1/ CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ■ Souvent asymptomatique ■ Facteurs de risque : âge, antécédents familiaux ■ Suspicion en cas de :

- augmentation de la valeur du PSA - anomalie de consistance de la prostate - résultat positif après biopsie

2/ BILAN INITIAL ■ Interrogatoire ■ Examen clinique ■ Marqueur tumoral ■ Examens biologiques ■ Biopsie de la prostate (si anomalie au toucher rectal ou augmentation du taux de PSA)

3/ BILAN D’EXTENSION Examens d’imagerie médicale complémentaires à l’initiative de l’équipe de soins :

■ Scanner ■ IRM ■ Scintigraphie osseuse ■ Échographie rénale

4/ CLASSIFICATION ■ Stade TNM ■ Score de Gleason ■ Classification de d’Amico des formes localisées

DÉFINITION DU PPS : À prendre en compte :

■ Type de cancer ■ Caractéristiques de la prostate ■ Caractéristiques du patient ■ Préférences du patient

CHIRURGIEProstatectomie

RADIOTHÉRAPIE EXTERNEDestruction des cellules cancéreuses

CURIÉTHÉRAPIEImplantation intraprostatique de grains d’iode radioactifs

HORMONOTHÉRAPIERalentissement ou arrêt du développement de la maladie

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CANCER COLO-RECTAL

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

ÉVOLUTION DIAGNOSTIC

Stade 1 :Atteinte de la paroi du colon (sous-muqueuse ou couche musculaire)

Stade 2 : Atteinte de plusieurs couches de la paroi colorectale

Stade 3 :Envahissement des ganglions lymphatiques les plus proches

Stade 4 : Stade métastatique (souvent foie ou poumons)

1/ CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ■ Rectorragies ■ Anémie ferriprive sans cause évidente ■ Symptômes digestifs récents, peu spécifiques ■ Masse à la palpation abdominale ou au toucher rectal ■ Syndrome rectal

2/ BILAN INITIAL ■ Interrogatoire ■ Examen clinique ■ Confirmation du diagnostic : coloscopie totale avec biopsies pour examen anatomopathologique.

3/ BILAN D’EXTENSION ■ Biologie : dosage marqueur ACE, hémogramme, tests fonctions rénales et hépatiques

■ Imagerie : TDM abdomino-pelvienne ■ Examens complémentaires : échographie ou IRM hépatique et tout autre examen en fonction des symptômes

4/ CLASSIFICATIONStade TNM

TYPOLOGIE STADE 0 STADE I STADE II STADE III STADE IV

Cancer du CÔLON ou 1/3 supérieur du RECTUM (intrapéritonéal)

Tis-T1sm1Chirurgie seule (sauf cas où le traitement endoscopique est suffisant

T1-T2N0M0La résection chirurgicale est le traitement de référence.

T3-T4N0M0 ■ En l’absence de facteur de risque de récidive : chirurgie.

■ En présence de facteur de risque de récidive : chirurgie et possible chimiothérapie adjudante

Tous TN1-N2M0Chirurgie et chimiothérapie adjudante dans un délai de 8 semaines et durant 6 mois.

Prise en charge discutée au cas par cas.

Cancer des 2/3 INFÉRIEURS du RECTUM (sous-péritonéaux)

T3N0M0 et T1-T2-T3N+ résécablesRadiothérapie ou radio-chimiothérapie, suivie d’une résection antérieure du rectum avec exérèse totale du mésorectumT4M0 avec résection R0 incertaineRadio-chimiothérapie pré-opératoire, puis exérèse (type de chirurgie discutée en RCP).

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CANCER DU SEIN

DIAGNOSTIC

ÉVOLUTIONStade 1 :Tumeur < 2cmAtteinte localisée

Stade 2 :Grossissement de la tumeur jusqu’à 5 cm

Stade 3 :Atteinte ganglionnaire

Stade 4 :Stade métastasique

1/ CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ■ Facteurs de risque :

- Antécédents personnels et familiaux - Âge - Mutation génétique

■ Symptômes : - Masse mammaire - Ganglion(s) axillaire(s) - Modifications de la peau, taille ou forme du sein - Écoulement mammaire - Autres : douleurs osseuses, nausées, pertes d’appétit

■ Mammographie de dépistage

2/ BILAN INITIALInterrogatoire Examen clinique Mammographie bilatéraleÉchographie mammaire

3/ BILAN D’EXTENSIONÉvaluation de l’extension tumorale établie au cours du bilan initial.

4/ CLASSIFICATIONStade TNM

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUECARCINOME IN SITU

CARCINOME MÉTASTASTIQUE

CARCINOME INFILTRANT

Mastectomie partielle+/- geste axillaire

Mastectomie totale+/- geste axillaire

RT glande mammaire+- lit tumoral (FdR)

Mastectomie partielle+/- geste axillaire

Mastectomie totale+/- geste axillaire

+/- Tttsystémiquenéodj.

+/-CTadj

+/-CTadj

RT :glande mammaire+/- lit tumoral (FdR)+/- ganglionnaire (N+, FdR)

+/-RT :pariétale (FdR)+/- ganglionnaire (N+, FdR)

+/- hormono

+/- hormono

Traitement :

locorégionaltumeurmétastase

systémique+/-

CT et/ou hormono

Chirurgie et/ou RT

OU

OU

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CHIMIOTHÉRAPIE

Stade T1 : - Tumeur ≤ 3 cm - Entourée par le poumon ou la plèvre viscérale - Pas de signe endoscopique d’envahissement au-delà de la bronche principale

Stade T2 : Tumeur > 3 cm et ≤ 7 cm ou présentant l’une des caractéristiques suivantes :

- Envahissement de la bronche principale à plus de 2 cm de la carène

- Envahissement de la plèvre viscérale - Association à un syndrome d’atélectasie - Association à une pneumopathie obstructive étendue à la région hilaire.

Stade T3 : Tumeur > 7 cm ou présentant l’une des caractéristiques suivantes :

- Extension aux structures adjacentes - Tumeur de la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans envahissement

- Association à une atélectasie - Association à une pneumopathie obstructive concernant le poumon entier

- Nodule(s) tumoral(aux) séparé(s) dans le même lobe que la tumeur primitive.

Stade T4 : - Envahissement de l’un des organes suivants : médiastin, cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf récurrent, œsophage, corps vertébral, carène

1/ CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE ■ Facteurs de risque :

- Cancérogènes environnementaux ou liés au milieu professionnel

- Tabagisme actif ou passif (85-90 % des cas) ■ Symptômes respiratoires ■ Symptômes extra-pulmonaire :

- Présence de métastase(s) - Altération inexpliquée de l’état général - Maladie thromboembolique sans circonstance favorisante

2/ BILAN INITIAL ■ Interrogatoire : état de santé général, facteurs de risque

■ Examen clinique : - État de santé général - Extension locorégionale - Localisation métastasique ou ganglionnaire périphérique

- Évaluation de la dépendance au tabac ■ Examens biologiques : bilan rénal ■ Imagerie : radiographie et scanner thoracique

3/ BILAN D’EXTENSION ■ Si traitement régional possible :

- Scanner injecté ou IRM (CBNPC) - TEP-TDM - TDM abdominale

■ Cas particulier des CBPC : exploration moelle, hémogramme

4/ CLASSIFICATION ■ CBNPC : stade TNM ■ CBPC : classé en 2 stades (localisé ou disséminé)

CBNPC : ■ Stades I à III :

- Chirurgie : traitement de référence - Radiothérapie : en association de la chirurgie ou lorsque la chirurgie est contre-indiquée

- Chimiothérapie : proposée en post-opératoire aux stades I et II et systématiquement en complément du traitement local au stade III

■ Stade IV :Chimiothérapie : seule ou en association à une thérapie ciblée (traitement de référence)

CBNPC : ■ Stade localisé :

- Chimiothérapie : seule ou en association à une radiothérapie

- Radiothérapie : en association avec une chimiothérapie pour les tumeurs thoraciques ou cérébrales et en prévention ou traitement de(s) métastase(s) cérébrale(s)

■ Stade disséminé :Chimiothérapie : traitement de référence

- Ou présence de nodule(s) tumoral(aux) séparé(s) dans un lobe homolatéral différent de celui de la tumeur primitive

ÉVOLUTION DIAGNOSTIC STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

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Étape 2 : Prise en charge médicamenteuse

CHIMIOTHÉRAPIE (1/3)

La stratégie thérapeutique adoptée est spécifique à chaque patient et doit être consignée dans son PPS. Elle peut inclure différents traitements.

PRÉCAUTIONS D’EMPLOI EFFETS SECONDAIRES

OBJECTIFS :

Lutter contre la prolifération des cellules cancéreuses et leur dissémination via l’utilisation de substances chimiques aux mécanismes d’action variables

Modes d’action des anticancéreux

■ Action sur l’ADN ■ Inhibition enzymatique ■ Interférence dans la synthèse

protéique ; ■ Blocage du fuseau mitotique

LOCAL DE PRÉPARATION DE L’ANTICANCÉREUX :

■ Calme, à l’abri du va et vient ■ Ventilée, sans courant d’air ■ Interdiction de fumer, manger ou boire ■ Disposant d’un plan de travail lisse et désinfecté, sur lequel un

champs jetable pourra être installé.

MANIPULATION DE L’ANTICANCEREUX :

■ Éviter tout contact avec la peau et les muqueuses. ■ Se laver les mains avant et après l’administration. ■ Tenue de protection : blouse, sur-blouse (réservée à cet usage), charlotte, gants en PVC, lunettes de protection et masque.

■ Étiqueter le produit préparé de façon à pouvoir identifier : nom de la spécialité, dosage, date et heure de préparation, nom et prénom du patient.

LORS DE L’INJECTION :

■ Vérifier que l’aiguille est bien dans la veine. ■ Commencer la perfusion par une solution sans anticancéreux. ■ Injecter les produits par ordre de causticité croissante. ■ Rincer la veine entre chaque produit. ■ Utiliser une seringue par produit. ■ Surveiller le débit et le point d’injection.

Il existe un risque d’extravasion, qu’il conviendra de contrôler en surveillant l’apparition de symptômes tels que : douleurs, tuméfaction, rougeurs ou indurations.

EFFETS SECONDAIRES SPÉCIFIQUES : ■ Toxicité rénale ■ Toxicité cardiaque ■ Toxicité hépatique ■ Toxicité pulmonaire ■ Toxicité neurologique ■ Toxicité auditive ■ Toxicité sur les organes génitaux ■ Effets mutagènes ■ Troubles des muqueuses, de la peau et des veines

MESURES D’URGENCE ■ En cas de contact avec la PEAU : laver immédiatement la zone touchée à l’eau et au savon. Rincer abondamment.

■ En cas de PIQÛRE : tremper le doigt piqué dans du DAKIN® pendant 15 min. Consulter un médecin.

■ En cas de PROJECTION dans les YEUX : laver les yeux avec une solution ophtalmique. Consulter un ophtalmologiste.

RÉALISER UN BILAN THÉRAPEUTIQUE

RESPECTER LA PRESCRIPTION EFFETS SECONDAIRES COMMUNS :

TROUBLES HÉMATOLOGIQUES TROUBLES DIGESTIFS

ALLOPÉCIE TROUBLES ALLERGIQUES

1 2

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TITRE DE LA FICHE

MODE D’ACTION INDICATION SPÉCIALITÉS DISPONIBLES (DCI)

MOUTARDES AZOTÉES

Alkylants dérivés du gaz ypérite ou chloré

En association pour le traitement de tumeurs solides (sein, poumon...)

ENDOXAN® (cyclophosphamide)ALKÉRAN® (melphalan)HOLOXAN® (ifosfamide)

DÉRIVÉS DU PLATINE

Alkylants à toxicité rénale, auditive et hématologique

Indiqués dans les cancers de l’ovaire, du testicule, de la vessie, de la sphère ORL et le cancer du poumon à petites cellules.

CISPLATYL® (cisplatine°PARAPLATINE® (carboplatine)

Indiqué dans les cancers colorectaux. ELOXATINE® (oxaliplatine)

ANTHRACYCLINES

Antibiotiques cancéreux intercalants à toxicité cardiaque

Indiqués dans le carcinome du sein, des ovaires et des poumons, dans le sarcome des parties molles et des os, dans la maladie de Hodgkin, le lymphome non hodgkinien et les leucémies chroniques et aiguës.

ADRIBLASTINE® (adriamycine)FARMORUBICINE® (épirubicine)Génériques de la doxorubicine

VINCA-ALCALOÏDES

Poisons du fuseau dérivés de la Pervenche de Madagascar

Indiqués dans la polychimiothérapie des leucémies aiguës lymphoblastiques, des lymphomes, du cancer du sein, de l’œsophage, des voies aérodigestives supérieures et du cancer bronchopulmonaire.

ONCOVIN® (vincristine)NAVELBINE® (vinorelbine)VELBÉ® (vinblastine)

ANTI-MÉTABOLITES

Se substituent aux nucléides puriques et pyrimidiques de l’ADN

Indiqués dans le traitement des cancers du sein, des ovaires et les cancers digestifs.

FLUORO-URACILE® (fluoro-uracile)ARACYTINE® (cytarabine)FLUDARA® (fludarabine)PURINÉTHOL® (mercaptopurine)

TAXANES

Poisons du fuseauIndiqués dans le traitement des cancers de l’ovaire et du sein métastatique, le cancer bronchique à petites cellules et le sarcome de Kaposi (SIDA)

TAXOL® (paclitaxel)TAXOTÈRE® (docétaxel)

AUTRES ANTICANCÉREUX

Analogues de l’acide folique : bloque la synthèse de l’ADN

Indiqué dans les leucémies, les cancers du sein, de la vessie, les osthéosarcomes et les carcinomes.

NOVATREX® (méthotrexate)METHOTREXATE BELLON (méthotrexate)IMETH® (méthotrexate)

Bléomycine : casse les brins d’ADN

Indiqué dans le traitement des lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens et les carcinomes testiculaires. BLEOMYCINE BELLON® (bléomycine)

Inhibiteur de la synthèse d’ADN Indiqué dans le traitement des leucémies. HYDRÉA® (hydréa)

ANTICANCÉREUX GÉNÉRAUX

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TITRE DE LA FICHE

ANTICANCÉREUX SÉLÉCTIFS

MODE D’ACTION INDICATION SPÉCIALITÉS DISPONIBLES (DCI)

Inhibiteurs de la topo-isomérase

Forment des complexes topo-isomérase/ADN cancéreux induisant des ruptures irréversibles dans la chaîne ADN

Indiqués dans le traitement des carcinomes du testicule, des cancers bronchiques à petites cellules, des cancers du sein antérieurement traités, des lymphomes de Hodgkin et des leucémies aigües.

CELLTOP® (étopodide)CAMPTO® (irinotécan)HYCAMTIN® (topotécan)

Inhibiteurs de la protéine kinase

Ciblent une enzyme impliquée dans l’angiogenèse et le métabolisme tumoral

Indiqués dans le traitement des cancers du rein et du pancréas et le cancer du sein en cas de récidive. AFINITOR® (évérolimus)

Inhibiteur de la tyrosine kinase

Ciblent une enzyme impliquée dans la croissance tumorale et la néo-angiogenèse des tumeurs

Indiqués dans le traitement des leucémies récentes, des tumeurs de l’estomac ou du rein et dans le traitement du cancer du sein métastatique.

GLIVEC® (imatinib)TARCEVA® (erlotinib)SUTENT® (sunitinib)SPRYCEL® (dasatinib)TASIGNA® (nilotinib)TYVERB® (lapatinib)

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CHIRURGIE

DÉMARCHE PRÉVENTIVE DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE DÉMARCHE QUALITÉ DE VIE

CHIRURGIE DIAGNOSTIQUEObjectif : Apporter des éléments contribuant à l’établissement du bilan diagnostique.

Indications :

Biopsie pour analyse anatomopathologique. La technique chirurgicale varie en fonction de l’organe concerné.

Stadification tumorale par appréciation visuelle de l’extension tumorale. L’intervention chirurgicale peut être pratiquée avant ou dans le même temps opératoire que l’ablation de la tumeur.

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUEObjectif : Intervenir sur l’organe avant que le cancer ne s’y développe.

Indications :

Patient atteint d’une pathologie augmentant fortement le risque de cancer.

Patient porteur de mutations génétiques augmentant fortement le risque de cancer.

Ablation préventive d’un organe.

Patient atteint de lésions précancéreuses qui, en l’absence de traitement, évolueront en cancer.

CHIRURGIE CURATIVEObjectif : Exérèse d’une tumeur et des ganglions lymphatiques avoisinants atteints.

Indications :

Chirurgie curative RADICALE : ablation totale de l’organe touché par la tumeur.

Chirurgie curative CONSERVATRICE : ablation partielle de l’organe ou de la zone opérée, afin de préserver la fonction de l’organe ou l’image corporelle.

CURAGE GANGLIONNAIREObjectif : Ablation de tous les ganglions lymphatiques situés au niveau de l’organe touché par la tumeur.

Indications : ■ Curage à visée THÉRAPEUTIQUE : réalisé lorsqu’en présence d’adénopathie.

■ Curage à visée PROPHYLACTIQUE : curage de précaution, sans que les examens aient révélé quelque chose d’anormal.

CHIRURGIE DE RÉDUCTION TUMORALE Objectif : Réduire la masse tumorale afin d’optimiser l’action des traitements associés.

Indications : Cancers répondant particulièrement bien aux traitements par chimiothérapie ou radiothérapie.

CHIRURGIE MÉTASTATIQUEObjectif : Ablation de métastases.

Indications : ■ Présence de métastase(s) (unique ou en nombre limité). ■ Gain significatif en terme de survie pour le patient. ■ État général du patient le permettant. ■ Maladie « contrôlée », sans risque de récidive.

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET RECONSTRUCTRICEObjectif :

■ Rétablir une fonction (organe ou physiologique). ■ Rétablir un aspect physique. ■ Atténuer les effets secondaires d’autres traitements.

Peut se faire dans le même temps opératoire que la chirurgie curative ou de façon différée.

CHIRURGIE PALLIATIVEObjectif :

■ Préserver une fonction vitale affectée par un cancer. ■ Soulager des douleurs. ■ Prolonger l’espérance de vie en maintenant un confort de vie satisfaisant pour le patient.

Indications : ■ Action sur une compression due à l’extension d’une

tumeur. ■ Mise en place d’une dérivation pour faciliter la respiration ou l’alimentation.

■ Consolidation d’os très fragilisé(s) par une ou des métastase(s).

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RADIOTHÉRAPIE

OBJECTIFS :

Destruction locorégionale par radiation des cellules cancéreuses tout en épargnant les tissus sains périphériques.

MÉTHODOLOGIE

MODE D’ACTION

Le radiothérapeute défini un plan de radiation qui détermine :

LÉSIONS ADN

RÉPARATION MORT CELLULAIRE

Correcte Incorrecte

SURVIE

INDICATION(S) SOURCE(S) ADMINISTRATION

RADIOTHÉRAPIE EXTERNETraitement d’une ou plusieurs surfaces

du corps

■ Tumeur primaire ■ Ganglions lymphatiques locorégionaux

LINAC ■ Administration de fractions ■ 5 séances/semaine ■ Pendant 3 à 8 semaines

RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLEAdministration de plus fortes doses

de radiation, tout en préservant les tissus qui l’entourent

Tumeur se trouvant près de structuresou organes importants

LINAC associé à un collimateur multilames

RADIOTHÉRAPIE STÉRÉOTAXIQUEOrientation de faisceaux de radiation

vers des régions très spécifiques

■ Petites tumeurs du cerveau ■ Tumeurs profondes du cerveau ■ Tumeurs difficiles d’accès, non opérables

■ Récidives ou métastases au cerveau

■ Scalpel Y ■ LINAC ■ Cyberknife

RADIOTHÉRAPIE SYSTÉMIQUEAdministration d’une matière radioactive

afin qu’elle atteigne la circulation sanguine et se propage dans le corps entier

■ Certains cancers ■ Douleurs au stade métastatique

■ Iode ■ Phosphore ■ Strontium ■ …

■ Par voie orale ■ Par voie intraveineuse ■ Par instillation

CURIETHÉRAPIEImplantation de radio-isotopes au plus près

de la tumeur ou de la zone où se trouvait la tumeur exérée

■ Cancers nécessitantde plus forte doses de radiation (vs. radiothérapie externe)

■ Césium ■ Or ■ Iode ■ Iridium ■ Palladium

■ Curiethérapie interstitielle ■ Curiethérapie intracavitaire ■ Curiethérapie intraluminale ■ Curiethérapie de surface

TECHNIQUES

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IMMUNOTHÉRAPIE

STRATÉGIES OUTILS

IMMUNOTHÉRAPIE ACTIVE

Stimulation et renforcement du système immunitaire du patient afin de favoriser la lutte et la destruction des cellules tumorales.

■ Immunothérapie active spécifique Utilisation d’antigènes spécifiques d’un type de cellule tumorale de manière à déclencher une réaction immunitaire.

■ Immunothérapie active non spécifiqueActivation du système immunitaire dans son ensemble.

IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE (EX SÉROTHÉRAPIE)

Administration au patient de substances capables de combattre spécifiquement certaines cellules, tout comme le ferait son propre système immunitaire.

■ Anticorps monoclonaux spécifiques Anticorps, obtenus par génie génétique, dirigés contre une cellule ou une substance spécifique.

■ Médiateurs immunitaires Utilisés lorsque l’obtention d’anticorps monoclonaux n’est pas possible, ils sont moins spécifiques mais tout aussi efficaces que les anticorps monoclonaux.

IMMUNOTHÉRAPIE PASSIVE ACTIVE

SPÉCIFIQUE

ANTICORPS MONOCLONAUX VACCINS

Outils de stimulation du système immunitaire spécifique.

En oncologie, l’objectif peut être : ■ Prophylactique ou préventif ■ Thérapeutique ou curatif

Anticorps monoclonaux nus

■ Mode d’action : bloquent la croissance des cellules tumorales en se fixant à des antigènes spécifiques situés sur leur surface.

■ Mode d’administration : voie intraveineuse

■ Exemples : MABTHERA®, HERCEPTIN®, KADCYLA®

Anticorps monoclonaux conjugués

■ Mode d’action : libèrent les substances auxquelles ils sont couplés pour détruire les cellules cancéreuses.

■ Substances conjuguées :radio-isotopes, agents chimio-thérapeutiques, toxines…

■ Exemple : ZEVALIN®

IMMUNOTHÉRAPIE CELLULAIRE

NON SPÉCIFIQUE

IMMUNOMODULATEURS

Interféron

■ Mode d’action : protéine capable de ralentir la croissance tumorale ou de favoriser un comportement plus proche de celui d’une cellule normale.

■ Mode d’administration : voie sous-cutanée ■ Indications : cancer du rein, mélanome et certaines leucémies

Interleukine

■ Mode d’action : substance semblable à une hormone, de type cytokine stimulant la croissance et l’activité de certaines cellules immunitaires capables de reconnaître et détruire les cellules cancéreuses.

■ Mode d’administration : voie intraveineuse ou sous-cutanée

■ Indications : cancer du rein au stade avancé ou mélanome au stade avancé

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HORMONOTHÉRAPIE

PRINCIPES

EFFETS SECONDAIRES

OUTILS

Fonction de : ■ Type de cancer ■ Stade du cancer ■ Caractéristiques du patient ■ Présence de récepteurs hormonaux à la surface de cellules cancéreuses

Leviers d’action sur le taux d’hormones dans l’organisme :

CHIRURGIE RADIOTÉRAPIE TraitementMÉDICAMENTEUX

Prise de poids

Troubles des fonctions

sexuelles

Formation de caillots sanguins

Troubles généraux

Osthéoporose

Corticostéroïdes (prednisone, dexaméthasone) Hormones thyroïdiennes (lévothyroxine)

Indications Lymphome, leucémie, myélome multiple Cancer de la glande thyroïde

Mode d’action Réduction de l’inflammation Stoppe la sécrétion de TSH

HO

RMO

NES

SEXU

ELLE

S Androgène(fuoxymestérone)

Indications Certains types de cancer du sein

Mode d’action Agissent contre les récepteurs d’œstrogènes

Œstrogène(chlorotrianisène, estramustine)

Indications Cancer de la prostate

Mode d’action Contrôle la secrétion de testostérone chez l’homme

Progestatif(médroxyprogestérone, mégestrol)

Indications Cancer du sein et parfois cancer de l’utérus, cancer de la prostate

Mode d’action Stoppe la production d’œstrogènes et inhibe la libération d’hormones par l’hypophyse

ANTA

GONI

STES

HO

RMO

NAUX

Anti-androgène(bicalutamide, cyprotérone, flutamide, nilutamide)

Indications Cancer de la prostate

Mode d’action Bloque l’action de la testostérone

Anti-œstrogène(fulvestrant, raloxifène, tamoxifène)

Indications Cancer du sein

Mode d’action Inhibe l’action de l’œstrogène dans certains tissus (sein, utérus)

Inhibiteur de l’aromatase(anastrozole, exémestane, létrozole)

IndicationsCancer du sein ne répondant pas aux anti-œstrogènes ou à la progestérone, cancer du sein métastatique. Uniquement chez les femmes ménopausées

Mode d’action Inhibe la transformation des androgènes en œstrogènes

Analogue de la LH-RHBuséréline, goséréline, leuprolide

Indications Cancer de la prostate ou cancer du sein chez la femme pré-ménopausée

Mode d’action Réduction de la production d’androgènes ou d’œstrogènes

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Étape 3 : Prise en charge et surveillance infirmière

DOULEUR EN CANCÉROLOGIE

PHYSIOPATHOLOGIE ÉTIOLOGIE

La douleur est une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en lien avec un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrit en terme d’un tel dommage ».

DOULEURS LIÉES À LA TUMEUR :La croissance de la tumeur peut entrainer une compression ou une destruction des tissus voisins et ainsi être source de douleurs de type :

DOULEURS LIÉES AUX TRAITEMENTS :Les traitements anti-tumoraux sont de plus en plus efficaces mais peuvent entraîner des effets secondaires, dont notamment des douleurs.

DOULEURS NOCICEPTIVESRésultent de lésions tissulaires

DOULEURS NEUROPATHIQUESRésultent de lésions nerveuses

DOULEURS AIGUËS ■ Disparaît lorsque l’on traite la cause ■ De courte durée ■ De cause précise

DOULEURS CHRONIQUES ■ Depuis au moins 3 mois ■ Persistent après traitement de la cause ■ Aléatoires ■ La douleur devient maladie

La douleur peut présenter un caractère individuel, subjectif et affectif. Le patient reste le seul expert de sa douleur.

≠

MÉCANIQUES INFLAMMATOIRES NEUROPATHIQUES

CHIMIOTHÉRAPIE CHIRURGIE

RADIOTHÉRAPIE HORMONOTHÉRAPIE

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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR EN CANCÉROLOGIE

INTERROGATOIRE PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

Retentissement sur la qualité de vieManifestations

Histoire de la douleurIntensité

OÙ ? QUAND ?

COMMENT ?

Localisation Facteurs temporelsPériodicité

OUTILS D’ÉVALUATION

Chaque douleur est personnelle à un patient et nécessite une évaluation adaptée :

Echelle unidimensionnelle : ■ EVA ■ EVS ■ EN

Echelle multidimensionnelle : ■ DN4 ■ QDSA

Echelle comportementale : ■ Echelle Bourrhis ■ Doloplus 2 ■ Algopus ■ ECPA

ANTALGIQUES : CO-ANTALGIQUES :

PALIER 1non opioïdes

■ Paracétamol ■ Anti-inflammatoire non stéroïdien ■ Aspirine

PALIER 2opioïdes faibles

■ Tramadol ■ Codéine

PALIER 3opioïdes forts ■ Morphinique

CORTICOIDES Action anti-inflammatoire et anti-œdémateuse

MYORELAXANTS Indiqués en cas de contractures

BI-PHOSPHONATES Indiqués dans les douleurs osseuses

ANTISPASMODIQUES Indiqués en cas d’affection entraînant des spasmes

ANXIOLYTIQUES Indiqués pour la composante émotionnelle

ACUPAN® (non classé) Indiqué dans les douleurs modérées à intenses

ANTIÉPILEPTIQUES :Effets sur les douleurs neuropathiques :NEUROTIN®, LYRICA®, TÉGRÉTOL®

ANTIDÉPRESSEURS :Utilisés pour leur effet antalgique et leur efficacité sur l’humeur :LAROXYL®, ANAFRANIL®, EFFEXOR®, etc.

PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

APPROCHE PSYCHOTHÉRAPIQUEPsychothérapies verbales,

méthodes psycho-corporelles

KINÉSITHÉRAPIEMobilisation, drainage, massage

AUTRES TECHNIQUES TENS, acupuncture, réflexologie,

thermothérapie, cryothérapie

TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES

Anesthésiquesou chirurgicales

PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

■ Informations du patient ■ Proposition d’un schéma thérapeutique ■ Envisager un traitement par anxiolytiques ■ Selon le cas, utilisation de :

- topiques anesthésiants - mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote

Certains soins peuvent être générateurs de douleurs aiguës : ■ Ponctions veineuses ■ Injections (IM, S/C) ■ Glycémie capillaire ■ Pansements

■ Mobilisation ■ Aspiration ■ Pose et retrait de sondes ■ etc.

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SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

OBJECTIF DE SURVEILLANCE EN COURS DE TRAITEMENT :

3Suivi de l’efficacité du traitement. 3Evaluation de l’impact du cancer et de la tolérance des traitements.

OBJECTIF DE SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE :

3Détecter une rechute ou la survenue d’un second cancer. 3Détecter d’éventuelles séquelles liées au cancer lui-même ou aux traitements.

PRINCIPALES MANIFESTATIONS CLINIQUES DU CANCER PRINCIPALES MANIFESTATIONS BIOLOGIQUES DU CANCER

SyndromeTUMORAL

SyndromeCACHECTIQUE

Syndrome PARANÉOPLASIQUE

SyndromeTHROMBOTIQUE

Ces quatre syndromes peuvent révéler le cancer, l’accompagner ou le compliquer.

AUTRES MANIFESTATIONS CLINIQUES : ■ États fébriles ■ Coliques néphrétiques, insuffisance rénale ■ Épanchements pleuraux ■ Épanchements péricardiques et tamponnades ■ Obstruction respiratoire haute ■ Compression médullaire ■ Manifestations cutanées

Certaines manifestations sont susceptibles d’engendrer des situations d’urgence.

MARQUEURS TUMORAUX : DOSAGEPas d’intérêt à l’étape de diagnostic du cancer. Intérêt dans la surveillance au cours du traitement.Intérêt dans le suivi post-thérapeutique.

En association à la clinique, les marqueurs tumoraux permettent de : ■ Vérifier l’efficacité du traitement ■ Détecter une rechute ■ Détecter précocement l’apparition de métastases

MANIFESTATIONS LIÉES À LA TUMEUR :

MANIFESTATIONSHÉMATOLOGIQUES

HYPERCALCÉMIEAUGMENTATIONDU TAUX D’ADH

■ Risques hémorragiques ■ Dénutrition ■ Déshydratation ■ Troubles rénaux ■ Troubles hépatiques ■ Troubles digestifs

■ Risques thrombotiques ■ Risques infectieux ■ Risques inflammatoires ■ Troubles cardiaques ■ …

AUTRES RISQUES

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SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE spécifique aux principaux cancers

SURVEILLANCE EN COURS DE TRAITEMENT SURVEILLANCE POST-THÉRAPEUTIQUE

CLINIQUE BIOLOGIQUE CLINIQUE BIOLOGIQUE

CANCER DU POUMON

■ Symptômes respiratoires ■ Altération de l’état général sans cause apparente ■ Dénutrition ■ Maladie thromboembolique sans circonstances favorisantes

■ Symptômes d’un envahissement locorégional ■ Symptômes d’un envahissement métastasique ■ Syndrome paranéoplasique associé

■ Fonction rénale ■ Bilan d’hémostase ■ Plaquettes ■ Gaz du sang

Le bilan biologique peut être complété par d’autres examens

en fonction des symptômes.

■ 1ère et 2ème année : - Tous les 6 mois par le spécialiste - Tous les 3 mois par le médecin traitant

■ Au delà de 2 ans : Annuellement et à vie par le spécialiste en lien avec le médecin traitant.

Aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques recommandé

CANCER DU SEIN

■ Éléments évocateurs : palpation d’une tumeur mammaire, rétraction cutanée, écoulement, adénopathie axillaire, signes inflammatoires locaux.

■ Éléments d’extension : adénopathie axillaire ou sus-claviculaire, symptômes osseux, pulmonaires, hépatiques.

Pré-thérapeutique : ■ hémogramme ; ■ bilan cardiaque.

Aucun examen biologique n’est réalisé de façon systématique.

■ Pendant 5 ans : tous les 6 mois ■ Selon réévaluation : tous les ans

Aucun dosage de marqueurs tumoraux sériques recommandé.

CANCER DE LA PROSTATE

■ Troubles urinaires ■ Tableau d’insuffisance rénale ■ Troubles du transit intestinal ■ Œdème ou thrombophlébite du membre inférieur ■ Douleurs osseuses en cas de métastases

■ Dosage PSA sérique ■ Tumeurs métastatiques :

- créatinine - phosphatase alcaline - calcémie

■ Pendant 3 à 5 ans : tous les 6 mois ■ Entre 5 et 20 ans : tous les ans

■ Même fréquence que l’examen clinique pour le dosage PSA

■ Tous les 3 à 6 mois : - calcémie - créatinine - PA si tumeur métastatique ayant répondu au traitement

CANCER COLO-RECTAL

■ Rectorragies, méléna, anémie ferriprive sans cause évidente

■ Symptômes digestifs modifiés ■ Masse abdominale palpable ■ Syndrome rectal ■ Amaigrissement, altération de l’état général ■ Occlusion aiguë, péritonite, ascite ■ Symptômes de métastases

■ Dosage ACE ■ Hémogramme ■ Bilan rénal ■ Bilan hépatique ■ Bilan nutritionnel.Le bilan biologique peut être

complété par d’autres examens en fonction des symptômes.

■ Pendant 3 ans : tous les 3 mois ■ Entre 3 et 5 ans : tous les 6 mois

Tous les 3 mois pendant 3 ans : ■ Dosage ACE ■ Bilan complémentaire en cas d’élévation

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DÉPISTAGE DES EFFETS SECONDAIRES (1/2)

EFFETS INDÉSIRABLES DE LA CHIRURGIE EFFETS INDÉSIRABLES DE LA RADIOTHÉRAPIE

Prendre en compte l’impact psychologique, social et professionnel induit par un traitement chirurgical.

CONSEILS POST-INTERVENTION CHIRURGICALE

■ Privilégier le repos. ■ Limiter les visites de personnes malades. ■ Supprimer toute activité physique pendant 6 à 8 semaines. ■ Éviter de comprimer la cicatrice, de l’exposer au soleil, de la mouiller. ■ Éviter de porter des charges lourdes. ■ Contrôler la T°C corporelle quotidiennement pendant 15j.

Des conseils spécifiques à la zone opérée et à l’intervention pourront aussi être donnés.

Troubles URO-GASTRO-INTESTINAUX

TroublesFONCTIONNELS

LésionsNERVEUSES

Troubles de CICATRISATION et infection de la plaie

DOULEURS LYMPHŒDÈMES Séquelles ESTHÉTIQUES

TroublesHÉMATOLOGIQUES

EI GÉNÉRAUX EI TARDIFS

■ Fatigue ■ Infertilité ■ Troubles sexuels ■ Réactions inflammatoires ■ Destruction des cellules hématopoïétiques

■ Perte de souplesse de la peau ■ Douleurs ■ Télangiectasies ■ Troubles salivaires ■ Alopécie définitive ■ Sécheresse, fibrose ou rétrécissement vaginal ■ Sténose ■ Troubles fonctionnels

Ils varient selon la zone irradiée, la dose délivrée, la radiosensibilité et l’âge du patient.

Voies aériennes et buccales ■ Irritation des muqueuses ■ Perte de goût

Abdomen ■ Nausées ■ Vomissement ■ Perte d’appétit ■ Diarrhées ■ Maux de ventre

Peau ■ Érythème cutané

Crâne ■ Céphalées ■ Alopécie

Thorax ■ Atteinte de l’œsophage ou de la trachée

Zone pelvienne ■ Crise hémorroïdaire ■ Cystite, rectite, anite ■ Inflammation vaginale ■ Troubles érectile ou de l’éjaculation

EFFETS SPÉCIFIQUES PAR ZONE :

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DÉPISTAGE DES EFFETS SECONDAIRES (2/2)

EFFETS INDÉSIRABLES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE EFFETS INDÉSIRABLES DE L’HORMONOTHÉRAPIE

AUTRES EFFETS : ■ Toxicité hématologique ■ Toxicité cutanée ■ Toxicité musculo-squelettique ■ Toxicité vasculaire ■ Hypersensibilité

■ Fatigue ■ Effets mutagènes ■ Troubles des muqueuses ■ Troubles de la peau ■ Troubles veineux

Les EI liés à un traitement par chimiothérapie :

■ Sont fréquents mais pas systématiques ■ Varient d’une cure à l’autre ■ N’apparaissent pas tous en même temps ■ Peuvent être limités ou prévenus

Certaines hormonothérapies peuvent entraîner : ■ Risque d’ostéoporose ; ■ Douleurs articulaires ; ■ Modification de poids ; ■ Aggravation du diabète ; ■ Affections oculaires, cardiaques, vasculaires, respiratoires, hépatobiliaires, gastro-intestinales, rénales ou cutanées ;

■ Troubles menstruels et gynécologiques.

MOTIFS DE CONSULTATION MÉDICALE EN URGENCEQUEL QUE SOIT LE TYPE DE PRISE EN CHARGE

■ Température égale à 38°C pendant 24h ■ Température supérieure à 38,5°C ou plus ■ Température inférieure à 36,5°C ■ Frissons ■ Rougeur ■ Écoulement ■ Douleur au niveau du cathéter

Chez un patient recevant une chimiothérapie, une fièvre peut être la manifestation d’une neutropénie fébrile chimio-induite caractérisée par :

- Fièvre sans point d’appel infectieux - Dernière séance de chimiothérapie 1 à 2 semaines plus tôt - PNN inférieurs à 500/mm3

Ce type d’EI est une urgence thérapeutiquenécessitant une prise en charge hospitalière.

ToxicitéDIGESTIVE

ToxicitéHÉPATIQUE

ToxicitéRÉNALE

ToxicitéVÉSICALE

ToxicitéSEXUELLE

ToxicitéPULMONAIRE

ToxicitéAUDITIVE

ToxicitéNEUROLOGIQUE

ToxicitéCARDIAQUE

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GESTION ET ÉLIMINATION DES DÉCHETS D’ACTIVITÉ DE SOINS (1/2)

« Les déchets issus d’activité de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif dans les domaines de la médecine humaine et vétérinaire. » Article R 1335-1 du code de la santé publique.

EFFETS INDÉSIRABLES DE LA CHIMIOTHÉRAPIE EFFETS INDÉSIRABLES DE L’HORMONOTHÉRAPIE

■ Médicaments anticancéreux concentrés : avant préparation, restes et médicaments périmés.

■ Déchets souillés : dispositifs médicaux et matériel utilisés pour l’administration.

■ Déchets assimilables aux ordures ménagères : emballages et instruments non souillés.

TYPES DE DÉCHETS GÉNÉRÉS LORS DE LA PRÉPARATION-ADMINISTRATION :

RECOMMANDATIONS DE L’ADEME

■ Élimination des médicaments anticancéreux par incinération (T°C de 1000 à 1200°C, filière spécifique DRCT).

■ Collecte et élimination possible des déchets souillés (et non des restes) par les médicaments anticancéreux en mélange avec les DASRI.

■ Identification par le producteur de déchets des emballages souillés de médicaments anticancéreux par étiquetage spécifique précisant l’obligation d’incinération.

Les excrétas des patients sous chimiothérapie contiennentdes cytotoxiques sous forme active tout au long du traitementet plusieurs jours après la fin de celui-ci.

PRINCIPES GÉNÉRAUX LORS DE L’ADMINISTRATION : ■ Porter un équipement de protection individuelle à usage unique. ■ Éviter toute déconnexion ou surpression. ■ Ne jamais travailler à hauteur d’yeux. ■ Rincer la tubulure avec du sérum physiologique lors de la pose et dépose. ■ Chimiothérapie orale : manipuler les comprimés avec des gants et un gobelet. Ne jamais les ouvrir ou les broyer.

■ Chimiothérapie cutanée : port de gants et application de la pommade à l’aide de compresses.

MATÉRIEL DE RECUEIL : ■ Doit être à usage unique, sinon préférer l’inox au plastique. ■ Doit être rincé abondamment à l’eau du robinet, puis nettoyé avec le détergent habituel. ■ Ne jamais utiliser d’eau de Javel (sauf pour la MITOMYCINE®).

ÉVACUATION DES EXCRÉTAS : ■ Évacuer les excrétas dans les toilettes. ■ Conseiller aux hommes d’uriner assis. ■ Manipuler les draps et le linge souillés avec des gants et les laver immédiatement à température élevée (≥ 60°c) et séparément.

■ Éliminer les protections d’incontinence avec les DASRI.

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GESTION ET ÉLIMINATION DES DÉCHETS D’ACTIVITÉ DE SOINS (2/2)Cas spécifiques des DASRI

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STOCKAGE

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TRANSPORT

TRAITEMENT

TYPES DE DÉCHETS EMBALLAGES NORME AFNOR

Déchets liquides Fûts et jerricanes pour liquides NF X 30-506

Déchets piquants, coupants, tranchantsBoites à aiguilles et mini-collecteurs NF X 30-500

Fûts et jerricanes plastiques NF X 30-505

Déchets mousCaisses carton avec sac en plastique NF X 30-507

Sacs plastiques NF X 30-501

PRODUCTION < 5 KG/MOIS PRODUCTION = 5 À 15 KG/MOIS PRODUCTION > 15 KG/MOIS

■ Délai de stockage : 3 mois. ■ Lieu de stockage à l’abri des sources de chaleur.

■ Emballages étanches munis de fermetures provisoires adaptées à la nature des déchets.

■ Délai de stockage : 1 mois. ■ Le lieu de stockage doit être :

- Identifié et à accès limité - Éloigné de toute source de chaleur

- Nettoyé aussi souvent que nécessaire

- De surface adaptée - Réservé aux DASRI

■ Délai de stockage : - Production ≤ 100 kg/semaine et > 15kg/mois : 7 jours. - Production > 100 kg/semaine : 72 heures.

■ Le lieu de stockage doit être : - De surface adaptée - Sécurisé contre les dégradations, le vol et l’intrusion d’animaux - Identifié comme à risque particulier - Ventilé, éclairé et protégé des intempéries et de la chaleur - Doté d’un point d’eau avec disconnecteur et une évacuation siphoïde à l’égout

- Nettoyé régulièrement et aussi souvent que nécessaire

SOCIÉTÉ SPÉCIALISÉE APPORT VOLONTAIRE

■ Établissement d’une convention producteur-prestataire. ■ Suivi de l’élimination des déchets via le bordereau CERFA 11352-03 remis par le prestataire.

■ Bordereau retourné complété, signé et daté sous 30 jours après incinération ou désinfection des déchets.

■ Apport volontaire des déchets dans les déchetteries ou bornes. ■ Transport possible des déchets dans le véhicule personnel du

producteur si : - emballés dans des emballages réglementaires et homologués, - le poids total ne dépasse pas 15 kg.

■ Bordereau CERFA 11352-03 remis par le centre de regroupement.

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PRISE EN CHARGE À DOMICILE : CADRE GÉNÉRAL

■ Éviter les lieux poussiéreux et/ou avec de la foule. ■ Bien se couvrir et éviter tout contact avec les personnes contagieuses. ■ Éviter de toucher les animaux et leurs excréments. ■ Porter des gants pour le ménage ou le jardinage, éviter de manipuler des fleurs coupées. ■ Bien cuire les viandes et limiter la consommation de lait cru, œuf dur, pâtisseries à la crème, fruits crus, charcuterie,...

■ Se laver les mains régulièrement, prendre une douche (ou un bain) au moins 1 fois/jour. ■ Prendre sa température 2 fois/jour.

Appeler le médecin en cas de : ■ Température égale à 38°C pendant 24h ■ Température > à 38,5°C ou < à 36,5°C ■ Écoulement au niveau du cathéter ■ Œdème au niveau des membres ■ Sueurs ou frissons ■ Ulcérations buccales ■ Douleur à la miction

Prévention des aphtes et de la sécheresse buccale : ■ Éviter de manger gruyère, noix, ananas, aliments épicés, acides, secs, croquants ou durs.

■ Préférer les aliments moelleux, mixés. ■ Sucer des glaces à l’eau, glaçons, bonbons à la menthe… ■ Supprimer tabac et alcool pour quelques semaines. ■ Boire 2L d’eau/jour et s’hydrater les lèvres avec un lubrifiant gras.

Soins dentaires : ■ Se brosser les dents après chaque repas. ■ Utiliser des brossettes interdentaires. ■ Réaliser les bains de bouche prescrits. ■ Le cas échéant, nettoyer l’appareil dentaire après chaque repas et l’enlever la nuit.

■ Surveiller l’apparition d’aphtes, ulcérations, plaques blanches, douleurs…

En cas de nausées ou vomissements : ■ Supprimer le tabac. ■ Préférer les aliments froids ou tiède et éviter les aliments lourds, frits, gras ou épicés. ■ Fractionner les repas et manger léger avant le traitement. ■ Boire en dehors des repas et préférer les boissons gazeuses, fraîches ou à base de cola.

■ Pratiquer des exercices de relaxation avant/pendant la séance, essayer de se divertir.

Prévention de la constipation : ■ Boire au moins 2L d’eau/jour. ■ Boire un verre d’eau glacée au réveil. ■ Préférer les aliments riches en fibres. ■ Faire de l’exercice.

Conseils en cas de diarrhées ■ Boire au moins 2L d’eau/jour. ■ Préférer une alimentation pauvre en fibres.

■ Éviter les boissons glacées ou lactées.

CONSEILS POUR LIMITER LA CHUTE DES CHEVEUX

■ Avant une cure : ne pas se brosser les cheveux. ■ De J+1 à J+8 : utiliser de faible doses de shampooing, rincer à l’eau tiède, laisser les cheveux sécher à l’air libre.

■ Entre les cures : éviter toute teinture, brushing, ou mise en pli.

Avant toute administration d’anticancéreux, s’assurer de :

CONFORMITÉ DU PRODUIT :Transport, conservation et emballage sans dommage apparent.

ADMINISTRATION :Validation du médecin prescripteur et concordance ordonnance-produit-patient.

ÉTAT DU PATIENT :Abord veineux, constantes.

CONSEILS EN CAS DE NEUTROPÉNIE

CONSEILS POUR LES SOINS BUCCAUX

CONSEILS POUR L’ALIMENTATION

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PRISE EN CHARGE À DOMICILE (1/2)Chambre à Cathéter Implantable

Peau

Tissus sous-cutané

Cathéter

Chambre

Muscle

Veine

Toutes les informations concernant la CCI et sa date de pose sont consignées dans un carnet de surveillance remis au patient.

ADMINISTRATION :

■ Faire un reflux veineux préalable. ■ Vérifier la perméabilité et l’absence d’extravasation. ■ Rinçage impératif après administration.

GESTION DES LIGNES :

■ Limiter le nombre de connexions/robinets. ■ Changement à 96h. ■ Désinfection systématiquement du site d’injection avant utilisation.

■ Utiliser des bouchons stériles pour obstruer les robinets. ■ En cas de perfusion discontinue : changer la tubulure après chaque poche.

TYPES DE PANSEMENTS :

■ En cas de saignements ou exsudats : pansement adhésif stérile avec compresse.

■ En cas de site CCI cicatrisé : pansement semi-perméable transparent stérile.

■ Protection du site d’insertion : pansement stérile, occlusif. ■ Au retrait de l’aiguille : pansement adhésif, stérile avec compresse sèche pendant 1h.

RYTHME DE RÉFECTION :

■ Sans délai si le pansement est souillé. ■ Pansement adhésif stérile avec compresse : toutes les 96h. ■ Pansement stérile semi-perméable transparent : peut rester en place jusqu’au changement de l’aiguille.

La réfection doit être réalisée les mains préalablement désinfectées par solution hydro-alcoolique.

Respecter les 4 temps de désinfection.

■ Diamètre : préférer une aiguille de Huber de 22 Gauge. ■ Type : préférer une aiguille de Huber de type 2. ■ Longueur : adaptée à la profondeur de la chambre et à la corpulence du patient.

PROTOCOLE DE DÉSINFECTION CUTANÉE AVANT INSERTION :

TECHNIQUE DE POSE : 1. Installer le patient.2. Utiliser un champ stérile troué et pré-fendu.3. Purger prolongateur et aiguille de Huber avec du sérum

physiologique.4. Poser l’aiguille de Huber en maintenant la CCI.5. Vérifier le bon fonctionnement.

CHANGEMENT DE L’AIGUILLE :

■ Avant le retrait : rincer la CCI. ■ Pendant le retrait : exercer une pression positive. ■ Après le retrait : comprimer légèrement le point de ponction avec une compresse stérile imprégnée d’antiseptique et appliquer un pansement adhésif stérile avec compresse sèche durant 1h.

Aiguille maintenue en place 8 jours MAX. !

CONNEXIONS

TENUE DU SOIGNANT

PANSEMENT

AIGUILLE

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PRISE EN CHARGE À DOMICILE (2/2)PICC-Line

Toutes les informations concernant le PICC et sa date de pose sont consignéesdans un carnet de surveillance remis au patient.

GESTION ET RINÇAGE DES LIGNES : IDEM CCI.

RETRAIT :

■ Respecter rigoureusement les conditions d’asepsie et précautions standard.

■ Port d’un masque obligatoire pour le patient si cathéter mis en culture.

■ Tirer doucement le PICC, sans jamais réaliser de forte traction même en cas de résistance.

■ Réaliser un point de compression dès la sortie de l’extrémité distale.

■ Après le retrait, désinfecter la peau et appliquer un pansement stérile, absorbant, occlusif pendant 1 heure.

■ Noter la longueur du PICC et comparer avec la longueur initiale afin d’en vérifier l’intégrité.

Le retrait peut être réalisé par l’IDE, à condition quele médecin puisse intervenir à tout moment.

■ Le pansement ne doit pas être mouillé. ■ Désinfection des mains par solution hydro-alcoolique avant toute manipulation.

■ Protéger les points d’insertion et système de fixation par un pansement semi-perméable transparent et stérile.

■ En cas d’usage discontinu, protéger l’extrémité du cathéter par un dispositif stérile.

RYTHME DE RÉFECTION :

■ Sans délais si pansement souillé. ■ Après la pose : à J+1, puis tous les 8 jours (4 jours si pansement opaque).

La réfection doit se faire dans le respectdes 4 temps de désinfection.

CONNEXIONS

TENUE DU SOIGNANT

PANSEMENT

BON USAGE

L’expensation hors du trajets veineux d’une substance corrosive est un risque à connaître en cas de CCI ou de PICC-Line.

Il s’agit d’une urgence thérapeutiquequi nécessite l’arrêt immédiat de la perfusion.

PROTOCOLE :

EXTRAVASION

INDICATIONS :

■ Métastases thoraciques empêchant la pose d’une CCI.

■ Certaines situations hématologique.

CONTRE-INDICATIONS : Traitements prolongés ou discontinus.

Un PICC-Line peut être proposé en cas de :

■ Abord veineux fiable nécessaire sur une durée déterminée.

■ Patient atteint de thrombopénie et neutropénie. ■ Patient refusant une CCI. ■ Contre-indication temporaire à la CCI ■ HAD.

Maintenir le dispositif veineux

Évaluer le volume extravasé

Aspirer un maximum de produit

Appliquer le protocole adapté au produit

Tracer les contours de la zone touchée au stylo indélébile

Prévenir le médecin.

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Étape 4 : Gestion de l’annonce d’un diagnostic grave

ANNONCE D’UN DIAGNOSTIC GRAVE

DISPOSITIF D’ANNONCE DISPOSITIF EN 4 TEMPS

Depuis 2006, tout patient atteint de cancerdoit pouvoir bénéficier d’un dispositif d’annonce.

Temps médical :Annonce du diagnostic, proposition thérapeutique et définition du PPS.

Temps d’accompagnement du patient : Consultations facultatives avec le personnel paramédical.

Accès aux professionnels de santé :Soutien du patient dans ses démarches sociales

Temps d’articulation avec la médecine de ville :Le médecin traitant joue un rôle capital de pivot entre la ville et l’hôpital.

ANNONCE

INFORME ET ORIENTE

INTERVIENT EN EPHAD

SUIT L’ÉVOLUTION DE LA MALADIE

Le dispositif d’annonce structure de façon humaine l’entrée dans la maladie tout en cherchant à améliorer la coordination entre la ville et l’hôpital.

Il vise à faire bénéficier au malade : ■ d’un temps d’annonce et de proposition de traitement ; ■ d’un temps de soutien, d’identification de ses besoins ; ■ d’un accès aux personnes compétentes.

SPÉCIFICITÉ DE L’ANNONCE AUPRÈS D’UN PUBLIC ÂGÉ

En EHPAD, comme ailleurs, « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé ». L’annonce peut se faire à tous les stades de la maladie.

Attention, en cas de trouble anosognosique, s’acharner à répéter le diagnostic de cancer au patient peut finir par générer plus de souffrance pour lui-même, le soignant, et son entourage.

MÉCANISMES DE DÉFENSE

Peur de la maladie, de la mort

Solitude

Incompréhension

Peur des réactions du patient

Impuissance à aider

Sentiment de tristesse

Sentiment de culpabilité

Peur d’être désapprouvé, de ne pas être à la hauteur

Difficultés probables du soignant face à l’annonce d’une maladie, d’une mauvaise nouvelle ou au contexte de fin de vie :

ÉVITEMENT

FUITE EN AVANT

MENSONGE

RATIONALISATION/BANALISATION

Face aux interrogations des patients, des mécanismes de défense peuvent être inconsciemment mis en œuvre :

FAUSSE RÉASSURANCE IDENTIFICATION PROJECTIVE

Parce qu’ils peuvent bloquer le dialogue, il importe de repérer ces mécanismes afin d’être capable de proposer une réponse adaptée.

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MÉCANISMES DE DÉFENSE DES PATIENTS ET DES FAMILLES

PROCESSUS DE DEUIL MÉCANISMES DE DÉFENSE

Au moment de l’annonce du diagnostic de cancer, chacun, à son niveau, est entraîné dans un processus de deuil, qui génère différentes réactions.

La psychiatre Elisabeth Kübler-Ross a ainsi décrit un processus en 5 étapes :

Inconsciemment mis en œuvre, ils ont une fonction de protection et permettent au patient et aux proches d’atténuer leur douleur.

Les mécanismes de défense les plus fréquents sont :

COMMENT RÉAGIR EN TANT QUE SOIGNANT ?

ISOLATIONNe pas croire le patient insensible.Ne pas le juger.Écouter le patient avec bienveillance et neutralité.

DÉPLACEMENT Rester ouvert à ce que le patient exprime.

PROJECTION/AGRESSIVITÉ

Être capable d’écouter le patient avec empathie.Ne pas se sentir personnellement attaqué.

RÉGRESSIONSimplement observer ce qui se passe entre le patient et son entourage.Ne pas chercher à intervenir.

DÉNINe pas vouloir convaincre à tout prix. Accorder du temps au patient.Éventuellement, aborder le sujet à nouveau, plus tard.

RATIONALISATION Entendre ce que le patient dit.Lui rappeler qu’il peut faire confiance aux professionnels.

COMBATIVITÉ/SUBLIMATION

Attitude la plus facile à gérer : le patient est réellement partenaire des équipes soignantes, contre la maladie.

Ces étapes ne sont pas systématiques pour chacun.L’intensité des réactions varie d’une personne à l’autre.

DÉNI

COLÈRE

MARCHANDAGE

TRISTESSE

ACCEPTATION

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COMMUNICATION ET RELATION D’AIDE

CONSULTATION D’ANNONCE AVANT LA CONSULTATION D’ANNONCE

La consultation d’annonce est un moment très éprouvant.Elle doit être, dans l’idéale, conduite par des soignants volontaires.

QUELLES CONDITIONS MATÉRIELLES ?

Proposer à la personne référente d’être présente.

Se réunir dans un environnement calme et se consacrer uniquement à l’annonce.

Veiller à la confidentialité des échanges.

QUELLE ATTITUDE ?

■ Accorder au patient le temps d’exprimer son ressenti. ■ Favoriser la bonne compréhension des informations transmises :

- message apporté progressivement ; - mots du langage courant, simples ; - information cohérente et sincère ; - reformulation si nécessaire.

■ Maitriser ses propres réactions : gestes et postures constituent aussi un message. ■ Être attentif à ses propres émotions, afin d’être plus réceptif à celles du patient. ■ Prendre garde aux souffrances personnelles susceptibles d’être réveillées. ■ Aider le patient à se fixer des objectifs réalistes à court terme.

Une consultation de suivi devra être programmée rapidement après la consultation d’annonce, sans qu’elle soit trop loin dans le temps.

Afin d’anticiper certaines situations délicates,il est utile de prendre un temps de réflexion avant la consultation d’annonce.

QUELQUES QUESTIONS À SE POSER

■ Quelles sont mes/leurs représentations à propos de cette maladie ? ■ Que sais-je de la situation clinique du patient ? ■ Y a-t-il des choses que je redoute de dire et pourquoi ? ■ Qu’est-ce que le patient, et son entourage, savent déjà ? ■ Qu’attend(ent)-il(s) de cette consultation ? ■ Que sais-je de la prise en charge mise en place et de ses conséquences ? ■ Que sais-je du pronostic, de sa part d’incertitude ? ■ Comment anticiper l’évolution de la maladie de ce patient ? ■ Quelles sont les conséquences possibles dans la vie du patient ? ■ Quel est mon rôle dans sa prise en charge ?

Avant l’issue de la consultation, il pourra être utile de s’assurer des points suivants :

■ Ai-je laissé au patient la possibilité de poser toutes ses questions ? ■ Ai-je laissé aux proches un temps pour exprimer et formuler leurs inquiétudes ? ■ Suis-je en mesure de savoir ce que le patient et son entourage ont compris ? ■ Me reste-t-il des choses à lui dire pour la prochaine consultation ? ■ Avons-nous fixé clairement la prochaine échéance ?

PENDANT LA CONSULTATION D’ANNONCE

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PRISE EN CHARGE DES PATIENTS ATTEINTS DE CANCER