Prise en charge des patients porteurs de BHRe : … · 2018-04-09 · 1 souche -> 10 épidémies dans 8 hôpitaux, 226 cas 2004 à ... Gradation du risque d’être porteur ... porteur

Sandra Fournier Novembre 2016

Prise en charge des patients porteurs de BHRe : pourquoi préférer une équipe dédiée ?

Sandra FournierEquipe Opérationnelle d’Hygiène/ Siège AP-HP


L’ Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

2

�1 établissement juridique

�39 hôpitaux, regroupés en 12 groupes

hospitaliers (GH) : � 22 courts séjours

� 16 SSR-SLD

� 1 HAD

�21 000 lits

�7 000 000 journées d’hospitalisation

�90 000 personnels

�Lutte contre les infections nosocomiales:� 1 EOH dans chaque hôpital

� 1 CLIN par GH

� 1 CLIN central, 1 EOH centrale


Les BHRe à l’AP-HP� 2004 : Suivi prospectif des « alertes » ERV et EPC

� 2006 : Recommandations pour limiter leur diffusion

� 2009 : Recommandations pour isoler et dépister pour ERV et EPC tout

patient transféré d’un hôpital d’un pays étranger

� HCSP 2013 : BHRe = ERV et EPC

2010

2013

De 2010 à

10/2015

Alertes Epidémies Cas 2aires Total cas

(Index + 2aires)

ERV 229 48 291 511

EPC 582 45 107 689

Total 811 93 398 1199

� Analyse des caractéristiques des épidémies à ERV et EPC


Mesures type « isolement BMR (=PCC) »

ne suffisent pas


Sandra Fournier, EOH DPM AP-HPKassis-Chikhani, Eurosurveillance 2010

Classical MDR measures Reinforced measures

2004 : 1ère épidémie à K. pneumoniae VIM


0

10

20

30

40

50

60

08.0

409

.04

10.0

411

.04

12.0

401

.05

02.0

503

.05

04.0

505

.05

06.0

507

.05

08.0

509

.05

10.0

511

.05

12.0

501

.06

02.0

603

.06

ERV (E.faecium) à l’AP-HP

nombre de cas épidémiques 2004 – 2005

8 cas /mois

22 cas/mois

Isolement « BMR » des porteurs et dépistage des contacts


Hospital A

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 1 Sporadic cases Cluster 5

H o spita l G

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 8 Cluster 1 Sporadic cases

Ho sp it al B

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 2 Cluster 1 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 5 Sporadic cases

Hospital F

0

2

4

6

8

10

12

14

D at e

Nu

mbe

r

Cluster 1

H ospi t a l C

0

2

4

6

8

10

12

14

D at e

Cluster 2 Cluster 1 Cas sporadiques

Hospital E

0

5

10

15

2 0

2 5

3 0

3 5

4 0

D at e

Num

ber

Cluster 7

Hosp i t al H

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 9

Hospital I

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 1

Hospital K

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 11

Hospital J

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 1

Hospital L

02468

101214

Date

Num

ber

Cluster 12

Hospital D

0

2

4

6

8

10

12

14

Date

Num

ber

Cluster 1 Cluster 6 Sporadic cases E. faecium Van B, cluster 10

ERV : Epidémie inter-hospitalière régionale

1 souche -> 10 épidémies dans 8 hôpitaux, 226 cas

2004 à 2007


Sandra Fournier, EOH DPM AP-HPFournier, Eurosurveillance 2012

Mesures renforcées 2006

ERV à l’AP-HP - Cas épidémiques

24 cas / épidémie 7 cas / épidémie

p<0.05


9

Control of a hospital-wide vancomycin-resistant Enterococci

outbreak, Kurup American Journal of Infection Control 2008

Mesures efficaces au niveau d’un hôpital pour contrôler une épidémie à ERV

• Formation of VRE task force• Hospital wide-screening• Isolation of carriers• Physical segregation of contacts• Surveillance of high risk groups• Increased cleaning• Electronic tagging of VRE status• Education• Audits


Contrôle des EPC en IsraelSchwaber M J , and Carmeli Y Clin Infect Dis. 2014;58:697-703

Clin Infect Dis 2011

• Strong national commitment with national task force

• Cohorting CPE patients with dedicated staff

• Visits on site, evaluation of IC policies and laboratory methods

• Active surveillance and report

• Feedback to hospitals directors

Mesures efficaces au niveau d’un pays


11

Mesures efficaces pour éviter les épidémies

EPC : Evolution du nombre d’épisodes et de la proportion des épidémies parmi ces épisodes


Mesures de prévention de la diffusion des

BHRe

� mettre en place les mesures dès le premier jour.

�Repérer un patient à risque dès son admission

�Isoler : au mieux personnel paramédical dédié, à défaut, organiser

les soins selon le principe de « marche en avant ».

�Dépister les contacts toutes les semaines

�Arrêter les transferts des porteurs et des contacts à risque

�En cas d’épidémie, regrouper les porteurs, les contacts et les

indemnes dans 3 secteurs distincts.

HCSP 2013


ContactsGradation du risque d’être porteur

� Définition : tout patient pris en charge par la même équipe

soignante qu’un cas.

�Différents risques d’être porteur selon les situations :

� risque faible si le cas a été pris en PCC dès son admission ;

� risque moyen si le cas a été identifié au cours d’hospitalisation (découverte

fortuite), le risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a été identifié

après 3 dépistages ;

� risque élevé si au moins un cas secondaire a été identifié parmi les patients

contact (situation épidémique).


Impact des mesures mises en place

� Les mesures mises en place autour du cas index dans

les 48h suivant son admission varient :

�personnel dédié si le patient est connu porteur

�précautions complémentaires contact si le patient

est identifié à risque d’être porteur

�précautions standard si le patient est découvert

porteur de façon fortuite en cours d’hospitalisation.


15

BHRe à l’AP-HP 2010-2015 : proportion d’épidémies parmi l’ensemble des épisodes selon les mesures mises en place à l’arrivée du patient

p < 10-3

Personnel dédié PCC Précautions standard (découverte fortuite)

EpidémiesEpisodes sans épidémies


16

BHRe à l’AP-HP 2010-2015 : proportion de cas secondaires parmi l’ensemble des cas selon les mesures mises en place à l’arrivée du patient

p < 10-3

Personnel dédié PCCPrécautions standard (découverte fortuite)

Cas 2airesCas index


Alertes BHRe à l’AP-HP : étude du surcoût global

220 alertes BHRe, dont 12 épidémies

Evaluation surcoûts liés à :

- Personnel paramédical

- Perte d’activité si fermeture de lits

- Matériel d’isolement

- Analyses bactériologiques

Coût médian :

• global : 3 003 €, IQR [664 – 12 043]

• pour un porteur unique : 2 495 €

• pour une épidémie : 48 295 €

17

0 €

10 000 €

20 000 €

30 000 €

40 000 €

50 000 €

60 000 €

70 000 €

total porteur unique épidémies

Q3

Médiane

Q1

Coût médian par alerte BHRe

p < 10-3

Lomont A, RICAI 2015


Alertes BHRe à l’AP-HP 2010-2014

Les mesures de prévention influent le risque de survenue d’une épidémie

Alertes BHRe à l’AP-HP

Survenue d’une épidémie selon les mesures de prévention

Alertes BHRe à l’AP-HP en 2014

Coût selon les mesures de prévention

p < 10-3 p < 10-3

Lomont A, RICAI 2015

euros


Conclusion� Personnel dédié

� Mesure la plus efficace pour réduire le risque de transmission de BHRe

� Difficile pour un patient unique

=> Intérêt de regrouper les patients porteurs dans des secteurs identifiés avec personnels entrainés

� Indispensable si épidémie (au moins 1 cas 2aire) pour limiter au plus vite la transmission

� Mesures de contrôle des épidémies à BHRe du HCSP � D’autant plus efficaces qu’elles sont appliquées tôt

� Nécessaires tant que le niveau de respect des précautions standard sera insuffisant pour contrôler la transmission croisée

• Améliorer l’hygiène des mains

• Améliorer la gestion des excreta

• Diminuer la consommation des antibiotiques


Remerciements aux membres des EOH et aux

microbiologistes de l’AP-HP

Vincent Jarlier, Christian Richard, CLIN central, Christian Brun-Buisson, Hôpital Henri Mondor, Florence Espinasse, Beate Heym, Hôpital Ambroise Paré, Bertrand Picard, Delphine Seytre, Anne Jacolot, Hôpital Avicenne, Simone Nerome, Marie-Hélène Nicolas-Chanoine, Hôpital Beaujon, Véronique Derouin, Florence Doucet-Populaire, Hôpital Antoine Béclère, Nicolas Fortineau, Souad Ouzani, Patrice Nordmann, Daniel Vittecoq, Hôpital Bicêtre, Antoine Andremont, Laurence Armand-Lefevre, Gabriel Birgand, Christine Bonnal, Jean-Christophe Lucet, Hôpital Bichat, Laurence Drieux-Rouzet, Hôpital Charles Foix, Nicole Haber, Hôpital Adelaïde Hautval, Marie-Thérèse Baixench, Hervé Blanchard, Anne Casetta, Hélène Poupet, Hôpital Cochin, François-Xavier Chedhomme, Hôpital Broca, Véronique Moulin Hôpital Corentin Celton, Anani Akpabie, Hôpital Emile Roux, Najiby Kassis-Chikhani, Anne Carbonne, Guillaume Kac, Isabelle Podglajen, Hôpital Européen Georges Pompidou, Chloé Jansen, Sarah Jolivet, Jean-Winoc Decousser, Philippe Lesprit, Hôpital Henri Mondor, Nadine Sabourin, Hôpital Joffre-Dupuytren, Hélène Ittah, Brigitte Migueres, Hospitalisation à Domicile, Akram Kabani, Hôpital G Clémenceau, Emmanuelle Cambau, Rishma Amarsy, Laurent Raskine, Hôpital Lariboisière, Géraldine Marcadé, Vincent Fihman, Hôpital Louis Mourier, Patricia Baune, Hôpital Paul Brousse, Patrick Berche, Jean-Ralph Zahar, Pierre Frange, Hôpital Necker, Muriel Silvie, Hôpital Hendaye, Jérôme Robert, Emilie Lafeuille, Sonia Laouira, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Jean-Louis Herrmann, Christine Lawrence, Margaux Lepainteur, Hôpital Raymond Poincaré, Philippe Tronchet, Hôpital Berck, Catherine Doit, Stéphane Bonacorsi, Hôpital Robert Debré, Frédéric Barbut, Dominique Decré, Jean-Claude Petit, Hôpital Saint Antoine, Isabelle Simon, Hôpital Sainte Périne, Martine Rouveau, Hôpital Saint Louis, Guillaume Arlet, Michel Denis, Hôpital Tenon, Béatrice Salauze, Béatrice Quinet Hôpital Trousseau, Monique Duviquet, Hôpital Vaugirard, Isabelle Durand Jean Verdier, Véronique Simha, Hôpital San Salvadour, Didier Elies, Hôpital Villemin Paul Doumer

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Documents

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