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Prise en charge des Prise en charge des Thrombopénies Induites par les Thrombopénies Induites par les
Héparines (TIH)Héparines (TIH)
Bruno TRIBOUTBruno TRIBOUT
Médecine VasculaireMédecine Vasculaire
CHU AmiensCHU Amiens
Traitement préventif TIHTraitement préventif TIH
Durée exposition Héparines < 5 jDurée exposition Héparines < 5 j
Relais précoce AVKpréférer HBPM plutôt HNF
Surveillance numération plaquettaireSurveillance numération plaquettaire• avant héparine• 2 x / semaine du 5ème au 21ème j• 1 x / j dès 1er j
contexte aiguTtt antérieur par héparines
(< 100j)
Arrêt immédiat des héparinesArrêt immédiat des héparinesHNF ou HBPM HNF ou HBPM
Panneau au lit du patientPanneau au lit du patient Pas d’héparines : Pas d’héparines : TIHTIH
Eliminer toute source minime d’héparinesEliminer toute source minime d’héparines• cathéter recouvert d’héparine• mandrin hépariné• flush ou perfusion de ligne de cathéter • radiologie vasculaire : rincage cathéter ou mandrin• complexe prothrombinique (PPSB)• concentrés d’antithrombine
Contacter équipe spécialisée multidisciplinaireContacter équipe spécialisée multidisciplinaire
Déclaration au centre de pharmacovigilanceDéclaration au centre de pharmacovigilance
TIH TIH avecavec thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patente cliniquement patente 50 %50 %
TIH TIH sanssans thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patentecliniquement patente50 %50 %
ic TIH lors survenue thrombose ic TIH lors survenue thrombose associée thrombopénieassociée thrombopénie
ic TIH lors survenue " thrombopénie isolée "ic TIH lors survenue " thrombopénie isolée "risque thrombose au décours risque thrombose au décours 50 % 50 %
TIH TIH sanssans thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patente cliniquement patente (1)(1)
Survenue précoce TE à J1 et J2Survenue précoce TE à J1 et J2TE à J1 10%10%TE à J2 18%18%
Survenue majorité TE < 10 jSurvenue majorité TE < 10 j Survenue cumulée TE patentes à J 30 : Survenue cumulée TE patentes à J 30 : 53 %53 %
malgré arrêt héparines : 55 %55 % (20/36)
ou malgré remplacement héparines par AVK : 48 %48 % (10/21)
AVK inefficaces voire délétères : gangrène AVK inefficaces voire délétères : gangrène veineuseveineuse
Thromboses : Veineuses : 80 % Thromboses : Veineuses : 80 % Artérielles 20 %Artérielles 20 %
EP : EP : 11 %11 % (7/62)
mort subite par EP : mort subite par EP : 5 %5 % (3/62)Cohorte rétrospective de Warkentin
96 (n=62 cas)Warkentin TE Am J Med 1996;101:502-507
TIH TIH sanssans thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patente cliniquement patente (2)(2)Survenue précoce TE malgré arrêt héparineSurvenue précoce TE malgré arrêt héparineJ1 à J2 5 à 10 % 5 à 10 % /jour /jour séries prospectives* et
rétrospective**
Réduire d’urgence génération de thrombine IIa Réduire d’urgence génération de thrombine IIa
Traitement anticoagulant initial alternatif aux héparinesjusqu’à récupération taux plaquettes stable
AVK inefficaces voire délétères : gangrène veineuse
Recherche systématique TVP latente infra-cliniqueRecherche systématique TVP latente infra-clinique
écho-doppler veineux avant arrêt Ttt alternatif ou avant sortie du patient
*Greinacher 97-98-99,**Warkentin 96
TIH TIH sanssans thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patente cliniquement patente (3)(3)
Recherche systématique TVP latente infra-cliniqueRecherche systématique TVP latente infra-clinique
écho-doppler veineux ou phlébographie écho-doppler veineux ou phlébographie systématiquessystématiques
au moment du au moment du ic de TIHic de TIH
TIH isolée n=16TIH isolée n=16
TVP TVP 8 / 168 / 16 50 %50 %
TVP proximaleTVP proximale 7 / 167 / 16 44 %44 %
Tardy B Tardy B Thromb HaemostThromb Haemost 1999;82:1199-1200 1999;82:1199-1200
TIH TIH avecavec thrombo-embolie thrombo-embolie (TE)(TE)cliniquement patentecliniquement patente
Survenue ultérieure TE malgré arrêt héparineSurvenue ultérieure TE malgré arrêt héparine
5 à 10 % /jour 5 à 10 % /jour séries prospectives*
Réduire d’urgence génération de thrombine IIaRéduire d’urgence génération de thrombine IIa Traitement anticoagulant initial alternatif aux
héparinesMise en route immédiate sans attendre confirmation biologique de TIH
*Greinacher 98-99
Traitement anticoagulant initial Traitement anticoagulant initial alternatif aux héparinesalternatif aux héparines
But : bloquer la génération de thrombine IIaBut : bloquer la génération de thrombine IIa GlycoaminoglycannesGlycoaminoglycannesDanaparoïde
Orgaran® Antithrombines directs Antithrombines directs Lépirudine Leu1-Thr2-63-désulfohirudine
Refludan®Argatroban
Novastan®
Stratégies non recommandéesStratégies non recommandéesAVK : risque de gangrène veineuse AVK-
dépendanteHBPM : réactivité croisée in vitro (100%) et
in vivoAncrod
Réactivité croisée in vitro Réactivité croisée in vitro avec AC des TIHavec AC des TIH
HNF HNF 100%100%
HBPM HBPM 25 % 25 % 80 -80 - 100 %100 %
Danaparoïde Danaparoïde 55 10 % 10 % 20 20 %%
PentasaccharidePentasaccharide 0 %0 %
LépirudineLépirudine 0 %0 %
Warkentin 97-98, Tardy-Poncet 00Warkentin 97-98, Tardy-Poncet 00
Réactivité croisée in vitro Réactivité croisée in vitro avec AC des TIHavec AC des TIHMéta-analyseMéta-analyse
DanaparoïdeDanaparoïde 14 / 11914 / 119 12 %12 %
HBPMHBPM
DaltéparineDaltéparine 59 / 6659 / 66 88 %88 %
EnoxaparineEnoxaparine 31 / 4131 / 41 78 %78 %
NadroparineNadroparine 79 / 10079 / 100 79 %79 %
Chong BH Chong BH HaemostasisHaemostasis 1992;22:85-91 1992;22:85-91
Traitement anticoagulant prolongé Traitement anticoagulant prolongé lors TIH : AVK lors TIH : AVK (1)(1)
Relais AVK débuté siRelais AVK débuté si :• patient stable sans récidive TE
• réponse adéquate au Ttt anticoagulant initial• normalisation partielle thrombopénie ( 100 000 /mm3)• après 3 à 5 j d’arrêt des héparines• en l’absence d’explorations invasives envisagées
Pas de dose de charge Pas de dose de charge
Toujours chevauchement avec Ttt initialToujours chevauchement avec Ttt initial alternatif aux héparines : AVK délai action 5 jChevauchement minimum : 4 - 5 jours4 - 5 jours
Traitement anticoagulant prolongé Traitement anticoagulant prolongé lors TIH : AVK lors TIH : AVK (2)(2)Risque de gangrène veineuse induite par AVKRisque de gangrène veineuse induite par AVKcause d’amputation liée à thromboses
microcirculationnécrose des extrémités compliquant une TVP en l’absence de thrombose artérielle par thromboses des veinules sous- cutanées
déficit acquis rapide en proteine C activité //
VII
Déséquilibre Warkentin 97, 99 génération intense de thrombine (TAT)
En cas de surdosage en AVKEn cas de surdosage en AVKVit K1 parentérale +++
complexe prothrombinique (PPSB) contient héparine
Traitements adjuvants TIH Traitements adjuvants TIH (1)(1)en complément du Ttt anticoagulant initialen complément du Ttt anticoagulant initial
• • ThrombolyseThrombolysene limite pas la génération de IIaassociation avec Ttt anticoagulant initial à dose réduite
• • Thrombo-embolectomie chirurgicaleThrombo-embolectomie chirurgicaleanticoagulation efficace per-opératoire :
flushing vaisseau
• • IgIVIgIV forte dose 1g / kg / j pendant 2 j
blocage rapide activation plaquettaire récepteur Fc-dépendante
• • Plasmaphérèses, échanges plasmatiquesPlasmaphérèses, échanges plasmatiquesépuration complexes PF4—IgGcorrection déficits acquis en inhibiteurs coagulation
Traitements adjuvants TIH Traitements adjuvants TIH (2)(2)Antiplaquettaires Antiplaquettaires : haut risque de TE artérielle
Infarctus surrénalien hémorragiqueInfarctus surrénalien hémorragiquepar TV surrénalienneInsuffisance surrénale aiguë traitement substitutif
Gangrène veineuse induite par AVKGangrène veineuse induite par AVKsauvetage de membre + + +
Vit K1 parentérale
plasma (échanges plasmatiques)IgIV
Hémorragie sévère et thrombopénieHémorragie sévère et thrombopénietransfusions de plaquettes avec risque de récidive TE
si arrêt héparines depuis au moins 24 h
Antiplaquettaires et TIHAntiplaquettaires et TIHThiénopyridinesThiénopyridines : : Clopidogrel, Ticlopidine Clopidogrel, Ticlopidinein vitro et ex vivoin vitro et ex vivo Activation plaquettaire par Ac IgG de Activation plaquettaire par Ac IgG de
TIHTIH
TIH chez 2 patients sous clopidogrel + aspirineTIH chez 2 patients sous clopidogrel + aspirine
- Réaction systémique aiguë post-bolus - Réaction systémique aiguë post-bolus IV HNFIV HNF
- AVC ischémique- AVC ischémiqueSRA+ : SRA+ : 100% 100%ELISA + : DO= ELISA + : DO= 2,6 et 2,2 2,6 et 2,2
Selleng K Selleng K Am J HematolAm J Hematol 2005;78:188-192 2005;78:188-192
TIH en cours grossesseTIH en cours grossesse
LépirudineLépirudinetraverse barrière placentaire chez rate
DanaparoïdeDanaparoïdene franchit pas barrière placentaire
chez femme
Chirurgie cardiaque ou vasculaireChirurgie cardiaque ou vasculairechez patient avec ATCD de TIHchez patient avec ATCD de TIH
Nécessité de neutralisationNécessité de neutralisation
Danaparoïde, LépirudineDanaparoïde, Lépirudine : aucun antidote, aucune neutralisationnécessité de monitoring spécialisé intra-opératoire
Chronologie, Cinétique de Chronologie, Cinétique de des AC de TIH des AC de TIH
AC de TIH indétectables après 100jSéroconversion minimum 5 joursAC de TIH non thrombogéniques si absence héparine
1) Héparines1) Héparines : uniquement pour période opératoire
2) relais Danaparoïde ou Lépirudine 2) relais Danaparoïde ou Lépirudine : post-opératoire
Warkentin TE N Engl J Med 2001;344:1286-1292
Pötzch B N Engl J Med 2000;343:515
Lépirudine : pharmacologieLépirudine : pharmacologie
(Leu1,Thr2)-63-désulfohirudine 65 AA 7000 Da
Inhibiteur puissant, spécifique, direct de la Inhibiteur puissant, spécifique, direct de la thrombine thrombine formation complexe 1:1 irréversible non covalent
Inhibition de la thrombine fixée au thrombusInhibition de la thrombine fixée au thrombus complexes larges héparines—antithrombine
Pas de fixation aux protéines autres que IIaPas de fixation aux protéines autres que IIapas d’inactivation par PF4 héparine
DistributionDistribution : volume extra-cellulaire (Vd
0,2 L/ kg)
Elimination rénale Elimination rénale : filtration puis catabolisme par lysosomes tubulaires
Lépirudine : Lépirudine : Surveillance biologiqueSurveillance biologique
TCATCAfaible corrélation [hirudine]p TCA
lorque TCA induit par hirudine > 70 sGreinacher 99
ECT ECT : ecarin clotting time Ecarine, enzyme thrombine issue d’un venintest spécifique pour antithrombines
ELISAELISA [hirudine]p pour activité thérapeutique anticoagulante
5—10 µg / ml Iyer & Fareed 96
Lépirudine : neutralisationLépirudine : neutralisation
Demi-vie liée fonction rénale : Demi-vie liée fonction rénale : surdosage et insuffisance rénale
HémofiltrationHémofiltration pouvoir coupure 50 000 Da
(AN69)
DDAVPDDAVP
facteur vW ou facteur VIII contenant facteur vW ou facteur VIII contenant vWFvWF
Facteur VIIa recombinantFacteur VIIa recombinant
Complexe prothrombinique PPSB contient de l’héparine
Lépirudine : immunogénicité Lépirudine : immunogénicité (1)(1)
XénoprotéineXénoprotéine issue de la Sangsue
Production d’anticorps anti-hirudine Production d’anticorps anti-hirudine 40 % cas 40 % cas
AC d’Isotype IgG non neutralisantsAC d’Isotype IgG non neutralisants
détectables à J5incidence maximale J9 — J10
Réduction elimination rénale du Réduction elimination rénale du complexe IgG—Hirudinecomplexe IgG—Hirudineréduction dose de 60 % pour maintenir TCA dans intervalle thérapeutique chez 2,5 % des patients traités plus de 5 jours surveillance TCA
Lépirudine : immunogénicité Lépirudine : immunogénicité (2)(2)
Réexposition à la LépirudineRéexposition à la LépirudineSur 13 patients
1 cas de réaction allergique modérée lors du 2ème traitement
Lépirudine et fonction rénaleLépirudine et fonction rénale
Clearance créatinineClearance créatinine Demi-vie Demi-vie
> 90 > 90 ml/ mnml/ mn 1,4 h1,4 h
30 — 60 30 — 60 ml/ mnml/ mn 2,7 h2,7 h
20 — 49 20 — 49 ml/ mnml/ mn 6,7 h6,7 h
< 10< 10 ml/ mnml/ mn 9,7 h9,7 h
HémodialysésHémodialysés 50 h50 h
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (1)(1)2 essais prospectifs ouverts multicentriques2 essais prospectifs ouverts multicentriques
HAT 1HAT 1 HAT 2HAT 2n = 82n = 82 n n
= 116= 116
Plaquettes : normalisationPlaquettes : normalisation 89 %89 %93 %93 %
TCA intervalle thérapeutiqueTCA intervalle thérapeutique 77 %77 %72 %72 %
Evènements pendant toute durée étudeEvènements pendant toute durée étude
décèsdécès 7 % 7 % 10 %10 %
nouvelle TEnouvelle TE 10 %10 % 18 %18 %
amputationamputation 4 % 4 % 9 % 9 %
Hémorragies majeures Hémorragies majeures 13 %13 %
17 %17 % péri- ou post-op, site péri- ou post-op, site
insertion cathéter + + +insertion cathéter + + +aucune hémorragie intracérébrale ou fataleaucune hémorragie intracérébrale ou fatale
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (2)(2)HAT 1 HAT 2n = 82 n =
116Délai mise route Ttt 1,5 j 2 jévènements totalité étude 45 %26 %
Période pré-traitement
Critère combiné*/ jour 4 %4 % 5 %5 %
Période sous traitement
Critère combiné*/ jour 0,6 %0,6 %1,5 %1,5 %
*critère combiné : décès, nouvelle TE,
amputation
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (3)(3)Méta-analyseMéta-analyse2 essais prospectifs ouverts multicentriques versus groupe contrôle historique 1er traitement sélectionné dans les 2 jours du Dic biologique de TIH (héparinoïde, HBPM, AVK, aspirine,
thrombolytique)
Point de départ : Initiation du traitementPoint de départ : Initiation du traitementHAT (1) HAT( 2) versus contrôle
historique n = 54 n = 59 n = 91
4 % 17 % J 7 25 %
13 %13 % 29 %29 % J 35 49 %49 %critère combiné : décès, nouvelle TE,
amputation
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (4)(4)
Impact du traitement sur le risque combiné Impact du traitement sur le risque combiné
décès, nouvelle TE, amputationdécès, nouvelle TE, amputation
Risque journalier combiné d’évènementRisque journalier combiné d’évènementHAT (1) HAT( 2) versus contrôle historique
n = 54 n = 59 n = 75
7,57,5 %% 5,2 %5,2 % pré Ttt 4 %1,5 j 2 j0,5% 1,8 % Ttt 3 %13 j0,7% post Ttt13 j
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (5)(5)Méta-analyse HAT 1 & 2 Méta-analyse HAT 1 & 2 versusversus groupe contrôle historique groupe contrôle historique
LépirudineLépirudine n= 113n= 113 n= 91n= 91
InclusionInclusion : TE artérielle ou veineuse et TIH: TE artérielle ou veineuse et TIH
ic TIHic TIH : : thrombopénie < 100 000/mm3 ou thrombopénie < 100 000/mm3 ou 50 % 50 %
et/ou nouvelle thrombose sous héparineet/ou nouvelle thrombose sous héparine
etet AC des TIH (HIPA)AC des TIH (HIPA)
Délai entre suspicion et inclusionDélai entre suspicion et inclusion (recherche AC des TIH) (recherche AC des TIH)
EfficacitéEfficacité : critère combiné : décès, nouvelle TE, amputation : critère combiné : décès, nouvelle TE, amputation
sous traitementsous traitement
ToléranceTolérance : hémorragies : hémorragies
Greinacher A Greinacher A BloodBlood 2000;96:846- 2000;96:846-851851
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (6)(6)Lépirudine (n=113)Lépirudine (n=113)
Efficacité : critère combinéEfficacité : critère combiné 2525 22 %22 %décèsdécès 1111 10 %10 %amputationamputation 7 7 6 %6 %nouvelle TEnouvelle TE 1212 11 %11 %
Risque d’événement par patient-jour selon phases essaiRisque d’événement par patient-jour selon phases essai
Délai entre suspicion et inclusion : moyenne = 1,7 jDélai entre suspicion et inclusion : moyenne = 1,7 jévènementsévènements critère combinécritère combiné nouvelle nouvelle
TETE
pré-Ttt pré-Ttt 1,7 j 1,7 j 14 14 6,1 % patient-jour6,1 % patient-jour 6,1 %6,1 %TttTtt 14,0 j14,0 j 1,3 %1,3 % patient-jour patient-jour 0,6 %0,6 %post-Tttpost-Ttt 12,6 j12,6 j 0,7 %0,7 % patient-jour patient-jour 0,2 %0,2 %totaltotal 4141
arrêt héparine insuffisant arrêt héparine insuffisant traitement alternatif immédiat !! traitement alternatif immédiat !!
Greinacher A Greinacher A BloodBlood 2000;96:846- 2000;96:846-851851
Traitement TIH par Lépirudine Traitement TIH par Lépirudine (7)(7)Lépirudine (n=113)Lépirudine (n=113) Contrôles historiques Contrôles historiques
(n=91)(n=91)
Caractéristiques des patients à l’inclusionCaractéristiques des patients à l’inclusion
âgeâge (ans)*(ans)* 57 57 15 15 64 64 14 14
non-chirurgicauxnon-chirurgicaux ** 50 %50 % 30 %30 %
thromboses sous héparine thromboses sous héparine 77 %77 % 89 %89 %
*absence d’association avec critère combiné*absence d’association avec critère combiné
EfficacitéEfficacité : critère combiné: critère combiné 21 %21 % p=0,004p=0,004 48 %48 %
décèsdécès J35J35 9 %9 % NSNS 18 %18 %
amputationamputation J35J35 6 %6 % NSNS 10 %10 %
gangrène veineuse sous AVKgangrène veineuse sous AVK 0/930/93 1/211/21
nouvelle TE J35nouvelle TE J35 10 %10 % p=0,005p=0,005 27 %27 %
ToléranceTolérance : hémorragies : hémorragies 42 %42 % p=0,001p=0,001 24 %24 %
transfusionstransfusions J35J35 19 %19 % p=0,02p=0,02 7 %7 %
Greinacher A Greinacher A BloodBlood 2000;96:846- 2000;96:846-851851
Danaparoïde : pharmacologie Danaparoïde : pharmacologie (1)(1)Mélange de glycosaminoglycannes d’origine porcineMélange de glycosaminoglycannes d’origine porcine
Héparane sulfate 84 %
Dermatane sulfate 12 %Chondroïtine sulfate 4 %
Bas poids moléculaire 6 KDa
Activité antithrombotiqueActivité antithrombotique
Inactivation facteur Xa par antithrombineInactivation facteur Xa par antithrombine 50% activité
Activité anti Xa : anti IIa
Danaparoïde 22 : 1HNF 1 : 1HBPM 2—5 : 1
activité anti Xa demi-vie 24 h
Inhibition génération de thrombineInhibition génération de thrombine demi-vie 8h
Danaparoïde : pharmacologie Danaparoïde : pharmacologie (2)(2)Tenir compte de la durée d’action prolongéeTenir compte de la durée d’action prolongée
- procédures invasives, chirurgie
- interruption du traitement- relais AVKactivité anti Xa demi-vie 24 h
Voie sous-cutanéeVoie sous-cutanéebiodisponibilité 100 %délai de pic d’activité anti-Xa : 4 — 5 hadministration 2 x / j
Elimination rénaleElimination rénale
Danaparoïde : surveillance biologiqueDanaparoïde : surveillance biologique• TCA, TCK, TP, TT TCA, TCK, TP, TT : aucun intérêt• Activité anti-facteur XaActivité anti-facteur Xa
substrat chromogénique
courbe de calibration et étalonnage avec Danaparoïde
Surveillance activité anti-XaSurveillance activité anti-XaInsuffisance rénale : risque
d’accumulation55 kg < Poids > 90 kgenfants
• • INR lors du relais AVKINR lors du relais AVKINR non interprétable pendant 5 h suivant l’injection sous-cutanée de Danaparoïde
Danaparoïde : Danaparoïde : réactivité croisée, neutralisationréactivité croisée, neutralisation
Réactivité croiséeRéactivité croisée— In vitro 5 — 10 20 %— In vivo < 5 %
persistance ou rechute thrombopénie
apparition nouvelle TE ou extension TE préexistante
Prélèvement avant mise route DanaparoïdePrélèvement avant mise route Danaparoïde
sous Danaparoïde risque de faux positifs
avec tests fonctionnels de Dic biologique de TIH
Neutralisation partielle par Protamine, PF4Neutralisation partielle par Protamine, PF4 Aucun réel antidote
Traitement TIH par Danaparoïde Traitement TIH par Danaparoïde (1)(1)
Etude randomisée ouverte Etude randomisée ouverte (n= 41 patients)
Danaparoïde + AVK versus Dextran
+ AVK
Normalisation plaquettes NS
Résolution thrombose partielle ou complète83 % NS 73
%TIH instable, thrombose majeure
88 %88 % 44 %44 %Décès lié échec traitement
1 3
Traitement TIH par Danaparoïde Traitement TIH par Danaparoïde (2)(2)Programme compassionnel ouvert non Programme compassionnel ouvert non
contrôlé contrôlé TIH aiguë ± thrombose
• 708 traitements chez 667 patients sur 10
ansthrombose aiguë admission 65 %TIH confirmée par test biologique 75 %
• Echecs du traitement Echecs du traitement (évaluation à 3 mois)persistance (non-répondeurs) ou récidive thrombopénieréactivité croisée avec Danaparoïde in vitro ou in vivonouvelle TE ou extension TE existantehémorragie majeuredécès en relation directe avec traitement
• Durée moyenne de traitement Durée moyenne de traitement = 7 j [1 jour —
3,5 ans]
Traitement TIH par Danaparoïde Traitement TIH par Danaparoïde (3)(3)Programme compassionnel : Programme compassionnel : TIH aiguë ± thrombose
Succès du traitement Succès du traitement : 93,5 %93,5 %(548 / 586)
Augmentation plaquettes et/ou amélioration Augmentation plaquettes et/ou amélioration clinique clinique :
88 %88 %Echecs sur thrombopénieEchecs sur thrombopénie
non-répondeurs 9,0 %9,0 % (53)récidive thrombopénie 2,6 %2,6 % (15)
Thrombopénie liée DanaparoïdeThrombopénie liée Danaparoïdepersistance 12récidive thrombopénie 6
aucune autre raison thrombopénie
ou suspicion réactivité croisée in vivo
Traitement TIH par Danaparoïde Traitement TIH par Danaparoïde (4)(4)
Programme compassionnel : Programme compassionnel : TIH aiguë ± thrombose
Thromboses sous Danaparoïde Thromboses sous Danaparoïde 3,1 %
(22 / 708)
Hémorragies majeuresHémorragies majeures 7,3 %7,3 %
(52 / 708)
Décès début Ttt jusqu’à 6 semaines Décès début Ttt jusqu’à 6 semaines 19 %
(125 / 667)
Décès durant période de TttDécès durant période de Ttt 11 %
(72 / 667)
Danaparoïde Danaparoïde versusversus Lépirudine : TIH Lépirudine : TIH (1)(1)
DanaparoïdeDanaparoïde : programme compassionnel
LépirudineLépirudine : essais HAT 1 et HAT 2
ic TIHic TIH : plaquettes 50 % ou < 100 000/mm3ou lésion site injection
et AC de TIH (HIPA)
ExclusionExclusion : I rénale, risque hémorragique ou hémorragie
Critères d’évaluationCritères d’évaluation
EfficacitéEfficacité : nouvelle TE, amputation, décès
ToléranceTolérance : hémorragie cérébrale, transfusion 2 CG
Farner B Thromb Haemost 2001;85:950-957
Danaparoïde Danaparoïde versusversus Lépirudine : TIH Lépirudine : TIH (2)(2)EfficacitéEfficacité Danaparoïde (n=121)Danaparoïde (n=121) Lépirudine Lépirudine
(n=172)(n=172)
nouvelle TEnouvelle TE 12,4 %12,4 % NSNS 8,1 8,1 %%
amputationamputation 4,9 %4,9 % NSNS 6,4 6,4 %%
décèsdécès 6,6 %6,6 % NSNS 6,9 6,9 %%
Nouvelle TENouvelle TE Danaparoïde (n=121)Danaparoïde (n=121) Lépirudine Lépirudine (n=172) (n=172)
Ttt curatifTtt curatif 8/438/43 18,6 %18,6 % NSNS 5/585/588,6 %8,6 %
Ttt préventifTtt préventif 9,4 %9,4 % NSNS 7,9 7,9 %%
ToléranceTolérance Danaparoïde (n=122)Danaparoïde (n=122) Lépirudine Lépirudine (n=173)(n=173)
hémorragies hémorragies 2,5 %2,5 % p=0,009p=0,009 10,4 %10,4 %
majeuresmajeures [0,5 - 7 %][0,5 - 7 %] [6,3 - [6,3 - 15,9 %]15,9 %]
Farner B Farner B Thromb HaemostThromb Haemost 2001;85:950-957 2001;85:950-957
Ttt curatif TIH Ttt curatif TIH avecavec TE par Danaparoïde TE par Danaparoïde (1)(1)• Bolus IVBolus IV poids 55 kg 1250 UAXa
55 < poids 90 kg 2500 UAXapoids > 90 kg 3750 UAXa
• Entretien voies IV continue ou sous-cutanée Entretien voies IV continue ou sous-cutanée : 5—7 j: 5—7 j
— Voie IV continueVoie IV continue risque élevé extension TEpoids > 90 kg
400 UAXa / h 4 heures
300 UAXa / h 4 heures150—200 UAXa / h 5—7 jours
— voie sous-cutanée voie sous-cutanée poids 55 kg 1500 UAXa Sc 2x / j
55 < poids 90 kg 2000 UAXa Sc 2x / j
poids > 90 kg 1750 UAXa Sc 3x / j
en cas d’impossiblité utiliser voie IV
Ttt curatif TIH Ttt curatif TIH avecavec TE par Danaparoïde TE par Danaparoïde (2)(2)
Relais AVK Relais AVK délai 5 à 7 jours
plaquettes 100 000 /mm3
chevauchement avec Danaparoïde
• Entretien : passage voie IV continue à voie Entretien : passage voie IV continue à voie SCSC
• Réduction posologie DanaparoïdeRéduction posologie Danaparoïde limitation risque hémorragique poids 55 kg 750 UAXa Sc 2x / j
55 < poids 90 kg 1000 UAXa Sc 2x / j
poids > 90 kg 1250 UAXa Sc 3x / j
• Surveillance INR Surveillance INR : prélèvement avant injection du matin
INR ininterprétable pendant 5 h suivant injection SC
Ttt préventif TE lors TIH Ttt préventif TE lors TIH sanssans TE TE par Danaparoïde par Danaparoïde
Poids 90 kg 750 UAXa Sc 3 x / j
Poids > 90 kg 1250 UAXa Sc 3 x / jTtt préventif TE lors ATCD TIH Ttt préventif TE lors ATCD TIH
par Danaparoïde par Danaparoïde
Poids 90 kg 750 UAXa Sc 2 x / jPoids > 90 kg 1250 UAXa Sc 2 x / j
Ttt préventif TE par Danaparoïde Ttt préventif TE par Danaparoïde lors TIH sans TE ou ATCD TIHlors TIH sans TE ou ATCD TIH Procédures invasives : Bolus IVProcédures invasives : Bolus IVnécessité d’obtention immédiate activité AXa
efficace
• • Cathétérisme cardiaque, angiographieCathétérisme cardiaque, angiographiebolus IV juste avant procédure poids 90 kg
2500 UAXapoids > 90 kg
3750 UAXa
• • AngioplastieAngioplastie- bolus IV juste avant procédure poids 90 kg
2500 UAXapoids > 90 kg
3750 UAXa
- IV continue 150—200 UAXa / h 24 — 48 heures
Angioplastie 6 h après KT cardiaque :pas de nouveau bolus mais IV continue
- Entretien voie Sc 750 UAXa Sc2 à 3 x / j