Prise en charge du choc hémorragique

Dr Ana Gabriela Patrubani CHU St Pierre

Service d’anesthésiologie

Séminaire Iris des Urgences 10 janvier 2012

Session traumatologie

SEMIN

AIRE

S IRIS

Introduction

• Hémorragies graves

complications régulièrement rencontrées aux urgences

• Trauma sévère - 40% des décès sont imputables à l’hémorragie

• <2% des trauma sévères – transfusion massive

SEMIN

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S IRIS

Damage control resuscitation

• Objectifs de PA stricts et d’hypoTA permissive (en dehors du TC)

• Limitation quantité cristalloïdes et colloïdes

• Hémostase précoce

• Lutte contre la triade létale Beekley AC Crit Care Med 2008

Greer SE Curr Opin Anaesthesiol 2010

Cotton BA J Trauma 2008

SEMIN

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S IRIS

Correction de la coagulopathie

• Transfusion précoce de PSL

• Ratio PFC/CGR 1/1

• Transfusion précoce de plaquettes (CP)

• Fibrinogène

• Mise en place d’un protocole de transfusion massive

• Correction de l’hypocalcémie Perkins J Crit Care Med 2008

Beekley AC Crit Care Med 2008

Greer SE Curr Opin Anaesthesiol 2010

Cotton BA J Trauma 2008

Spahn DR Crit Care 2007

SEMIN

AIRE

S IRIS

Dans un contexte d’urgence : • Avertir par téléphone le site transfusionnel du degré

d’urgence de la situation

• Prescription médicale – Mentionner le degré d’urgence – Identité prescripteur et coordonnées téléphoniques – Identité patient ou n°identification

• Prélèvements sanguins pour groupe-RAI dès que possible – Lors de la pose d’un abord veineux

• Informer du degré d’urgence l’agent hospitalier responsable du transport

SEMIN

AIRE

S IRIS

Beaucoup de choses à faire simultanément

• Organiser le contrôle «mécanique» rapide du saignement

• Traiter un choc hémorragique

• Prévenir ou traiter la coagulopathie

• Plusieurs acteurs

De la coordination

Un coordonnateur

SEMIN

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S IRIS

Evaluation clinique:

Hémorragie extériorisée, bilan lésionel

SEMIN

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S IRIS

• Score TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage)

– PAS, Hb, epanchement peritoneal, fract os long:/bassin, FC, BE, sexe

– De 0 à 28, cutoff 16: prédiction bonne 89%

• Score de Mc Laughlin

– FC>105 , PAS<110, pH<7.25, Ht<32%

– 1 facteur –risque TM 20% , les 4 – risque 80%

• Score ABC

– 4 paramètres (0 à 4) : trauma pénétrant, PAS<90, FC>120, épanch

intrapéritonéal (FAST)

• Score ETS (Emergency Transfusion Score)

– 9 paramètres (âge, adm directe, ép, PAS, mobil bassin, mécanisme acc)

– Bonne VPN pour absence besoin transfusion

Scores de prediction de transfusion massive

SEMIN

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SEMIN

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S IRIS

Pertes sanguines massives Priorités

• Réanimation circulatoire

• Capacité oxyphorique

• Hémostase/coagulation

• Prévention / traitement des complications de la transfusion massive de sang conservé

SEMIN

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S IRIS

Modalités pratiques

• 2 abords veineux périphériques de bon calibre

–si possible 14G

–18 G minimum

• Introducteur type Désilet fémoral (+++ si ACR)/ jugulaire interne si hémorragie majeure; poche de pression

• voie sous-clavière = CI ? (14% complic.)

• Pas de voie veineuse centrale pour la transfusion massive

SEMIN

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S IRIS

Quel monitorage?

SEMIN

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S IRIS

Monitorage indiscutable

• Electrocardioscope : Fréquence cardiaque: étiologies multiples de variation

• Pression artérielle non invasive: Quelques règles souvent vraies!

• Oxymétrie de pouls

• Capnographie

• Diurèse horaire

• Température

SEMIN

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Monitorage indiscutable Pression artérielle invasive

Priorité de la phase de déchocage.

Monitorage fiable et continu (variations rapides, valeurs extrêmes)

Prélèvements sanguins répétés, accès facile

Monitorage de la précharge

PA différentielle ou pression pulsée deltaPP

∆PP (%) =(PPmax -PPmin) /[(PPmax + PPmin)/2]

Variation de la PAS

∆PAS =PAS max-PAS min

∆down = PAS texpi -PAS min)

Fiable si Vt> 6 ml/kg, rythme cardiaque régulier

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

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Monitorage • Indicutable: Bilan biologique – pb de délai

• et

Rotem®

TEG®

CoaguCheck® SEMIN

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S IRIS

SEMIN

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S IRIS

Drivers of acute coagulopathy after severe

trauma: a multivariate analysis of 1987 patients

Que choisir en attendant les

produits sanguins

SEMIN

AIRE

S IRIS

Wafaisade, Emerg Med J , 2010 1987 patients avec un trauma sévère

Remplissage en attendant les

produits sanguins

SEMIN

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S IRIS

Quels colloïdes?

• Gélatines

• HEA

• Albumine

• dextrans

SEMIN

AIRE

S IRIS

Coats, Emerg Med 2006

Impairment of coagulation by commonly used

resuscitation fluids in human volunteers

SEMIN

AIRE

S IRIS

HES 130/0.4 mieux que HES 200/.5

Méta-analyse 449 patients Chi cardiaque orhtopédique

Kozec-Iangenecker, Anest Analg 2008

SEMIN

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S IRIS

Les solutés de remplissage influencent-ils le

saignement et la transfusion sanguine ?

• L’albumine, les gélatines et l’amidon 130

000/0,4 (Voluven®) n’interfèrent pas, ou

quasiment pas avec l’hémostase

• La prudence reste toutefois conseillée :

– En cas d’hémorragie majeure

– En cas de déficit en facteur VIII

– En cas d’anomalies préexistantes de l’hémostase

SEMIN

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S IRIS

SEMIN

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S IRIS

Les limites du remplissage

• Effet délétère de la normalisation de la P. artérielle

( Bickell et al., NEJM 1994 )

• Effet bénéfique d’une réanimation « hypotensive »

( Kowalencko et al., J Trauma 1992 ; Burris et al., J Trauma 1999 )

• Conséquences néfastes d’un remplissage excessif :

– Hémodilution => ↘ transport en O2 ( Carli et al., JEUR 1990 )

– Survenue d’un ARDS et/ou SDMV ( Ware et al., NEJM 2001 )

• Conséquences néfastes d’un remplissage trop rapide :

– libération de médiateurs de l’inflammation

( Smail et al., J Trauma 1998 ; Knoferl et al., J Trauma 1999 )

SEMIN

AIRE

S IRIS

Quel vasoconstricteur ?

Noradrénaline

• Analogie avec le traitement de la vasoplégie du choc septique ( Martin et

al., Crit Care Med 2000 )

• Préconisée pour maintenir la PPC des T. crâniens graves ( Orliaguet et al.,

Traumatismes Graves, Arnette 2000 )

• Effet vasoconstricteur prédominant

• Faible effet tachycardisant et arythmogène

• ↗ débit cardiaque chez le rat en choc hémorragique ( Mazerolles et al.,

Réanim Urgences 2001 )

SEMIN

AIRE

S IRIS

Vasopressine • Treatment of uncontrolled hemorrhagic shock after liver trauma: fatal

effects of fluid resuscitation versus improved outcome after vasopressin Anesth Analg 2004 Jun;98(6):1759-6

We conclude that vasopressin, but not saline placebo or fluid resuscitation, significantly improves short-term survival during uncontrolled hemorrhagic shock

• Developing alternative strategies for the treatment of traumatic

haemorrhagic shock Curr opin crit care 2008 Jun;14(3):247-53 A multicenter, randomized, controlled, international clinical trial is being

initiated to assess the effects of arginine vasopressin (10 IU) vs. saline placebo in prehospital traumatic haemorrhagic shock patients, not responding to standard shock treatment, being managed by helicopter emergency medical services [vasopressin in traumatic haemorrhagic shock (VITRIS.at) study]

SEMIN

AIRE

S IRIS

Spahn DR Critical Care 2007

SEMIN

AIRE

S IRIS

Transfusion massive Comment la définir?

SEMIN

AIRE

S IRIS

Transfusion massive

Définitions conventionnelles

10 Unités CGR < 24 heures

1 masse sanguine < 24 heures

Autres définitions proposées

4 CGR < 1heure

Facteur temps +++

Facteur environnement +++

SEMIN

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S IRIS

DO₂ = Qc x CaO₂

CaO₂ = [Hb (g/dl) x SaO₂ (%) x 1,34 ]+* 0,003 x PaO₂+

• 98% l’O₂ -HbO₂

• ↘Hb ou Ht - ↘transport de l’oxygène DO₂ - hypoxie tissulaire

• en cas d'hémorragie :

– hypovolémie - ↘DO₂ → le remplissage

– hypoxémie - ↘DO₂ → l’oxygénation

– anémie

SEMIN

AIRE

S IRIS

Seuils transfusionnels ?

• Pas de seuil transfusionnel : transfusion en fonction – du terrain du patient,

– de la tolérance clinique au saignement,

– de la dynamique du saignement

• Un culot globulaire augmente le taux d’ Hb: – de 1 g/dl pour 70 kg

– de 0,7 g/dl si plus de 90 Kg

– de 1,4 g/dl si moins de 50 kg

• Chez l’enfant :

– 3 à 4 ml/kg ↗ l’Hb de 1 g/dl

– ∆Hb x poids x 3

SEMIN

AIRE

S IRIS

Taux d’hémoglobine : Valeurs-cibles

(recommandations de l’AFSAPS-Août 2002)

SEMIN

AIRE

S IRIS

La notion de seuil est dangereuse 1 -dans toute situation où l’arrêt d’un

saignement n’est pas établie

2 -dans toute situation d’hypovolémie SE

MINAIRE

S IRIS

Comment guider la transfusion de CG ?

En cas d’hémorragie active, avant le contrôle du saignement,

Le taux d’hémoglobine sous-estime les pertes sanguines Anticiper pour ne pas descendre au-dessous des seuils

SEMIN

AIRE

S IRIS

Imprédictibilité des variations du taux d’hémoglobine / d’hématocrite

SEMIN

AIRE

S IRIS

La triade létale du polytraumatisé

• Hypothermie

• Coagulopathie

• Acidose

Si cette triade létale est présente…

le contrôle chirurgical du saignement a peu de chances d’être couronnée de succès

Ferrara A et al. Am J Surg 1990; 160: 515

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Functional equivalence of hypothermia to specific clotting factor deficiency

0

20

40

60

80

100

37 35 33 31

FV

FX

FIX

Johnston TD, J Trauma 1994;37:413-7

Activity (%)

Temperature (°C)

SEMIN

AIRE

S IRIS

Effect of hypothermia on the coagulation cascade MJ Rohrer & AM Natale - Crit Care Med 1992

10

12

14

16

18

Temperature (°C)

Seco

nd

s

42 40 38 36 34 32 30 28 42 40 38 36 34 32 30 28 30

40

50

60

Temperature (°C)

Prothrombin Time Activated Partial

Thromboplastin Time

SEMIN

AIRE

S IRIS

Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty

Normothermic

36.6°C

Hypothermic

35.0°C

p

Cumulative

blood loss

12h (L)

1.50 1.97 <0.001

Allogeneic

blood within

24h (mL/pt)

10 80 0.02

Schmied H, Lancet 1996;347:289-92

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lutter contre le froid : pourquoi ?

• L' hypothermie majore les autres effets secondaires

– microcirculation – affinité de l'Hb pour O₂ – ↘métabolisme du citrate – ↘Efficacité plaquettaire – ↗fuite du K – ↘performance myocardique

• Lutter contre le froid : pourquoi ? – T 33°C → Bradycardie – T 28°C → Arrêt circulatoire

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lutter contre le froid : comment ?

• A toutes les étapes de la prise en charge :

– ↗T du malade matelas, couverture

– ↗T de l'environnement (salle d'opération)

– ↗T des voies aériennes supérieures

– ↗T des solutés de remplissage (34°C)

La température centrale

doit rester supérieure à 35°C

SEMIN

AIRE

S IRIS

La transfusion massive de sang froid tue …

• Fibrillation ventriculaire +++

• Défaillance myocardique +++

Coagulopathie

Ischémie myocardique

Dépression immunitaire SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Coagulopathie et Transfusion Massive

• Pathogénie complexe

« Coagulopathie complexe »

• Diagnostic & Monitorage difficiles

• Prévention & traitement difficiles SE

MINAIRE

S IRIS

40% de coagulopahties à l’admission après:

• Trauma ouvert +hemorr massive/

• trauma fermé+ TC

Multifactorielle • Pertes de facteurs de coag et plaq lors del’hemorragie

• Hémodilution liée au remplissage

• Transf massive –dilution , hypothermie (thrombopathies, fibrinolyse)

! bilan bio à 37°C

Circonstances favorisantes

• Traumatisme crânien

• Contusion pulmonaire

• Fracture de bassin avec HRP

The Coagulopathy of trauma: A review of mechanisms

JR Hess J trauma 2008

SEMIN

AIRE

S IRIS

Est-ce

la transfusion massive

ou la cause de la transfusion

qui en est responsable ?

Coagulopathie et Transfusion Massive

Les mécanismes

SEMIN

AIRE

S IRIS

La coagulopathie « clinique » en situation de transfusion massive est de mauvais pronostic

45 trauma pts 15 deaths 30 survivors

ISS 55 , 2 55 ,4

Lowest Temp. 31 ,1°C 34 ,5°C *

Lowest pH 7.04 ± 0.04 7.18 ±0.02*

Lowest plt count 58 ±7 G/L 59 ±6 G/L

Highest aPTT 58 ±11 sec 47 ±5 sec

Clinical coagulopathy 73% 23%*

PRBC 26.5 ±9 U 18.6 ±1 U*

Ferrara, A. Am J Surg 1990; 160:515-8

SEMIN

AIRE

S IRIS

Transfusion Plasma Frais

• Stockés CONGELES à la banque de sang - 20-30 minutes de délai

• À passer dans les 6 H

• 1 PFC contient 0,5 gr de fibrinogène

• Objectif TP > 30 % Si TP ≤ 50 % dans les TC

• Posologie : un PFC par 10 kg de poids ou 20 ml/kg

• Dès que 1 à 1,5 MS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Thomas, Anaesthesia 2010

SEMIN

AIRE

S IRIS

70 patients traumatisés GCS 7 (5-10) <2000 ml cristalloïdes et colloïdes à la PEC <2heures de PEC

<5/10

>10/10

5-7/10

PFC/CGR 1/2 – 3/4

Davenport, J trauma 2011

SEMIN

AIRE

S IRIS

246 patients, guerre en Irak Borgman, J Trauma 2007

7 PFC/ 10 CGR

SEMIN

AIRE

S IRIS

Le PFC en transfusion massive : Toutes les situations ne se ressemblent pas

SEMIN

AIRE

S IRIS

Haemostatic factors and replacement of major blood loss

with plasma-poor red cell concentrates

ST Hiippala et al. Anesth Analg 1995; 81: 360-5 60 patients chirurgies majeures

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hiipala, Anest Analg 1995

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fibrinogène

Stinger J Trauma, 2008 252 patients

SEMIN

AIRE

S IRIS

Fries, BJA, 2005

SEMIN

AIRE

S IRIS

Transfusion de Fibrinogène

The Ratio of Fibrinogen to Red Cells Transfused Affects

Survival in Casualties Receiving Massive Transfusions at an Army Combat Support Hospital

• Indications: un taux inférieur à 1 g/l

• Passer dans les 3 heures après reconstitution

• Posologie :

[Taux voulu – Taux actuel] x 0,04 x poids en kg

• En pratique : 0,5 à 1 g / 10 kg de poids

• 3 gr / 10 à 12 CGR ou > 0,2 gr / CGR

• Ne pas attendre la bio Stinger J trauma 2007

SEMIN

AIRE

S IRIS

Transfusion plaquettaire

Indications: Num plaquettaire < 50.000 /mm3 et 80 000 / mm3 si TC Ne pas attendre la NFS +++++ (1CPA pour 6 CG, 1,5 MS) Traitement anti aggrégants (Plavix ®, aspirine) Précieuses et chères: durée de vie courte(5 jours): Mélange de 4 dons plaquettaires standards = CPS Concentré plaquettaire issu d’aphérèse (donneur unique) ou CPA Les agiter en permanence avant transfusion + filtre Préciser sur la commande: Poids, numération plaquettaire et indication

SEMIN

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S IRIS

Plaquettes

An Evaluation of the Impact of Apheresis Platelets Used in the Setting of Massively Transfused Trauma Patients

Low ratio, 1:16 apheresis platelets/red cell units; medium ratio, 1:16 to 1:8; high ratio 1:8.

Perkins, J Trauma, 2009

462 patiens

SEMIN

AIRE

S IRIS

Massive transfusion and nonsurgical hemostatic agents.

Crit Care Med 2008 Ratio CGR/PFC/CP 4/2/2 Diminution mortalité à 30j de 66% à 50% Réduction de la consommation totale de PSL

Improvements in early mortality and coagulopathy are sustained better in patients with blunt trauma after institution of a massive transfusion protocol in a civilian level I trauma center.

J Trauma 2009

Diminution de la mortalité à 30j de 34% au lieu de 55%

SEMIN

AIRE

S IRIS

Goal-directed hemostatic resuscitation

Johansson, Transf Apher Sci 2010

SEMIN

AIRE

S IRIS

Diagnostic et monitorage

Conventionnel (incomplet et tardif)

N Plaquettaire

TP - TCA

Fibrinogène

Autres techniques de monitorage

Coagulopathie et Transfusion Massive

SEMIN

AIRE

S IRIS

Activation de la coagulation

Consommation de

plaquettes & facteurs

Activation de la

fibrinolyse

Déplétion en

plaquettes & facteurs

Fibrinoformation

Inhibition de la

fibrinolyse

Ischémie(s)

Thromboses

microvasculaires

Hémorragies

SEMIN

AIRE

S IRIS

CIVD & hyperfibrinolyse Rôle important en cas de

• Etat de choc

• Traumatismes multiples

• Hémorragie obstétricale

• Anévrysme aortique rompu

• Insuffisance hépatocellulaire

• Sepsis

Coagulopathie et Transfusion Massive

SEMIN

AIRE

S IRIS

Exploration de la coagulation

globale : La thromboélastographie

SEMIN

AIRE

S IRIS

Temps de lyse

AM a

k r

Coagulation Fibrinolyse

SEMIN

AIRE

S IRIS

Hypercoagulation

Déficit en fact. coag. Anticoagulant

Thrombocytopénie

CIVD stade I

CIVD stade II Hyperfibrinolyse

SEMIN

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S IRIS

… sont des paramètres de la capacité hémostatique

et doivent être monitorés

• La température …

• Le pH …

• L’hématocrite

• Et peut-être (?) le calcium ionisé …

SEMIN

AIRE

S IRIS

Le calcium ionisé Hypocalcémie liée au remplissage lors du choc hémorragique

Baisse du calcium ionisé lié au citrate

Ca ⁺⁺<0,7mmol/l :

Défaillance myocardique, arythmies

Hypocoagulabilité ?

PFC+++ (21 mmol/l)

Facteurs diminuant le métabolisme du citrate :

Insuffisance hépatique +++

Diminution du débit cardiaque

Hypothermie, acidémie

SEMIN

AIRE

S IRIS

Le calcium ionisé

Ca

ion

isé

(mm

ol/

l) Early hypocalcemia in severe trauma Crit Care Med. 2005 Sep;33(9):1946-52

Ca++ ionisé à l’admission / remplissage

SEMIN

AIRE

S IRIS

Correction de l’hypocalcémie

• rôle probablement délétère:

– pourrait favoriser une vasoplégie => ↑ doses de

vasopresseurs ( Fulgenico JP et al., Intens Care Med

1995 )

– participe aux anomalies de l’hémostase

• Chlorure de calcium

• Monitorage ECG (allongement intervalle QT)

• Monitorer le Ca ionisé+++

SEMIN

AIRE

S IRIS

Thérapeutiques Adjuvantes

• Prendre en charge les problèmes de fibrinolyse

• Anti fibrinolytiques:

- Stabilisent le caillot de fibrine

- Après correction hémostase

- Trauma face, hémothorax, fracas bassin

SEMIN

AIRE

S IRIS

Levy, Lancet 2010

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lancet 2010

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Lin, Cochrane database Syst Rev, 2011

SEMIN

AIRE

S IRIS

Dickneite, J trauma 2010 21 porcs: incision splénique 8 cm de long 1 cm profondeur

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

SEMIN

AIRE

S IRIS

Conclusions

• Organisation

– Hémorragie aiguë= lutte contre le temps

– Activation d’une organisation préétablie

• Formation

– Être toujours prêt

• Moyens

– Les hommes et le matériel

SEMIN

AIRE

S IRIS