PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE

Marine Rossi DES Anesthésie Réanimation DESC réanimation médicale, 5 Juin 2007

PRISE EN CHARGE D’UNE PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR INFECTIEUSE SUR PROTHESEPROTHESE

Les prothèses VALVULAIRES…Les prothèses VALVULAIRES…

LES DIFFERENTS TYPES DE PROTHESES

Les prothèses biologiques- autogreffe- hétérogreffe : -prothèses porcines.

-prothèses péricardiques. - homogreffes.

Les prothèses mécaniques- prothèse à bille.- prothèse à disque basculant.- prothèse à ailettes.

EI sur prothèse : PVEEI sur prothèse : PVEProsthetic-Valve Endocarditis.Prosthetic-Valve Endocarditis.

-On distingue les PVE précoces des PVE tardives :

- PVE précoces : Dans les 60 jours après la chirurgie de remplacement valvulaire. Incidence 0,4 à 3 %.

- PVE tardives : à partir de 12 mois après la chirurgie Incidence < 1%/an.

- Selon les auteurs, il existe une catégorie qualifiée d’intermédiaire entre 60 jours et 12 mois, et pour certains les PVE sont considérées précoces jusqu’à 12 mois.

EI : Epidémiologie …EI : Epidémiologie …

JAMA, 2002, 288:75-81; Arch Mal Cœur et Vssx, 2003, 96:111-120.

• 1500 EI/an (1999); 31 cas /million/an (28-35)

• 47% pas de cardiopathie préexistante

• 16% sur prothèse (Valves Méca > Valves biologiques pour

EI précoces)

• 37% geste médico-chir et/ou situation à risque de bactériémie

dans le mois précédent.

• Chirurgie précoce 49%

• Mortalité hospitalière 16%

• Strepto 48%; Entéroc. 8%; staph. 29%;

• 5% micro-organismes non-identifiés.

Wang & al,Jama,2007.

PVE, EpidémiologiePVE, Epidémiologie

DIAGNOSTIC CLINIQUE: DIAGNOSTIC CLINIQUE:

• Classique (fièvre prolongée, asthénie, sueurs, souffle cardiaque, anorexie) pour PVE tardive

• Complications cardiaques (IC, tr conductifs, péricardite)• Autres complications (accidents emboliques)

– Neurologiques (Infarctus cérébraux, anévrysmes mycotiques)

– Rénales, spléniques• Défaillance hémodynamique (PVE précoce++)• Fièvre isolée dans les suites d’un RVA ou RVM

• HEMOCULTURES+++– Avant antibiothérapie– 3 séries (aérobie/anaérobie)– Gardées 4 semaines en cas de négativité– Sous-cultures sur milieux spéciaux (streptocoques déficients,

bactéries HACEK)– Antibiogramme et détermination des CMI

• Sérodiagnostic (Coxiella burnetti, Afipia, Rickettsies…)

• Cultures et examen histologique +/- PCR d’embole, de végétation en cas de chirurgie

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Microbiologique: Microbiologique:

• ETO >>ETT (abord postérieur du cœur)

• ETT: sensibilité 60 à 80 %

(échogénicité, < 5 mm, valves remaniées calcifiées)

• ETO: sensibilité 90 à 95%

ETT et ETO -: VPN 95%• Lésions élémentaires

– Végétations (localisation, taille, mobilité, densité)– Abcès (racine aortique, trigone…)– Fistules– Sur valves prothétiques : désinsertion au niveau de

l’anneau, bascule de la prothèse, fuite paraprothétique visible en doppler.

• Etude de la fonction cardiaque globale– FE, PAPs, cardiopathie sous-jacente, péricarde

Diagnostic Diagnostic EchographiqueEchographique

Critères de DUKE Critères de DUKE modifiésmodifiésCritères majeurs

1. Microbiologique

microorganisme typique isolé à partir de deux HC séparées:

streptocoque viridans, streptocoque bovis, groupe HACEK, S aureus ou

bactériémie communautaire à Entérocoque sans foyer primitif

OU

microorganisme compatible avec une EI isolée d’HC + persistante

OU

1 HC + pour Coxiella burnetii ou IgG phase I titre > 1:800

2. Preuve de l’atteinte endocardique

ETT ou ETO +

Fuite valvulaire (souffle) nouvellement apparue

Critères mineursCardiopathie prédisposante ou toxicomanie IVFièvrePhénomènes vasculairesPhénomènes immunologiquesMicrobiologie (HC+ ne rentrant pas dans les critères majeurs: bactérie non typique d’EI, HC

isolée + à S coag-)

EI certaine =•2 Critères Majeurs

•1 Critère Majeur +3 Critères mineurs

•5 Critères mineurs

EI possible =•1 Critère Majeur +1 Critère Mineur •3 Critères Mineurs

Prise en charge Prise en charge INITIALEINITIALEPEC éventuelle du choc septiquePEC éventuelle du choc septique

Remplissage , amines vasopressives, fonction VG

Monitorage hémodynamique + ETO

Recherche et Correction d’une insuffisance corticotrope

ANTIBIOTHERAPIE

CHIRURGIE

PEC de l’ I.CardiaquePEC de l’ I.Cardiaque

O2

Diurétiques de l’anse

Dobutamine

CPBIA

CHIRURGIE

PEC des défaillancesPEC des défaillances

Hémodynamique, Respiratoire, Rénale, hépatique, hématologique.

Recherche et PEC des complications emboliquesRecherche et PEC des complications emboliques

Cérébrales +++(TDM)

Rénales, hépatiques, spléniques (TDM)

Cutanées

Coronariennes

Prise en charge Prise en charge BACTERIOLOGIQUEBACTERIOLOGIQUE

EPV précoces

HACEK17%

EI fungiques6%

Autres12%

Cultures-4%

S aureus13%

S epidermidis43%

Streptocoques3%

Enterocoques2%


EPV tardives

S epidermidis28%

S aureus13%Streptocoques

20%

Enterocoques7%

HACEK7%

EI fungiques4%

Autres9%

Cultures-12%

PVE Précoces

PVE Tardives

Hacek : Haemophilus Influenzae, Haemophilus aprophilus, Haemophilus paraprophilus, Actinobacillus actinomycetomitans, cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae.



• Association d’antibiotiques initialement • Bactéricides (végétation=amas fibrinoplaquettaire acellulaire)• Prolongée, intraveineuse• A hautes doses surtout pour PVE.• Diffusant dans les végétations, le biofilm• Probabiliste initialement (pari bactériologique) et prenant en

compte le risque nosocomial (Staphylocoque Méti-R)• Adaptation secondaire

PVE : Antibiothérapie PVE : Antibiothérapie ProbabilisteProbabiliste

-Prendre en compte le staphylocoque méti-R surtout pour PVE précoces.

-PVE précoce:

Vanco+Rifampicine+Aminoside.

-PVE tardive:

Vanco+Aminoside +/- ceftriaxone selon évolution

PVE précoce à PVE précoce à SAMRSAMR

Souche Genta-S Souche Genta-R

Vanco 30 mg/kg/j ou Téico 10-14 mg/kg/j

+

Genta 3 mg/kg/j (2 sem)

+

Rifampicine 600 mg x 2/j

Vanco 30 mg/kg/j ou

Téico 10-14 mg/kg/j

+

Rifampicine 600 mg x 2/j

+

Autre selon antibiogramme

> 6 semaines

PVE Tardives à PVE Tardives à SAMSSAMS

Oxacilline 150 mg/kg/j en 4-6 doses

+

Genta 3 mg/kg/j pendant 2 semaines en 2-3 doses

+/

Rifampicine 450-600 mg x 2/j

PVE à PVE à StreptocoqueStreptocoque

CMI péni<0.1mg/l 0.1<CMI< 0.5mg/l

Péni G 200-300 000 UI/kg/j en 4-6 doses

(alternatives amox 100 mg/kg/j en 6 inj, ceftriaxone 2 g/j, vanco 30 mg/kg/j)

+



(alternatives amox 200 mg/kg/j)

+


> 6 semaines

> 6 semaines

PVE à Autres PVE à Autres StreptocoquesStreptocoques

Streptocoques CMI péni>0.5 mg/l

Entérocoque, Strepto déficients


Ou Amox 200 mg/kg/j

+

Genta 3 mg/kg/j (6 semaines) (alternative Streptomycine)

Si haut niveau de résistance aux aminosides


Ou Amox 200 mg/kg/j

Ou Vanco 30 mg/kg/j > 6 semaines

> 8 semaines

PVE AutresPVE Autres

HACEK (Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemconcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae)

Ceftriaxone 2 g/j

Ou [Amox 200 mg/kg/j]

+Genta 3 mg/kg/j]

Cultures négatives

PVE précoce:

Vanco+Rifampicine+Aminoside

PVE tardive:

Vanco+Aminoside

+/- ceftriaxone selon évolutionCandida albicans

Amphotéricine B

Imidazolés?

Avec chirurgieCar rechutes +++

Avec chirurgieCar rechutes +++

> 6 semaines

• Excision de la valve et des tissus infectés+++,• reconstruction (patch de Péricarde, Dacron)• Indications:

– Insuffisance cardiaque+++ DESINSERTION PROTHESE– Sd infectieux non maitrisé– S. aureus, PEV précoces, Candida, Pseudomonas aeruginosa– Abcès de l’anneau– Accidents emboliques

• PRECOCE +++ si indication retenue

• Patients pouvant être traités médicalement (d’après Truninger et al; Heart 1999)– Hémodynamiquement stables– PEV non-staphylococcique

PVE : Traitement PVE : Traitement chirurgicalchirurgical

PVE: Traitement PVE: Traitement chirurgicalchirurgicalCas particulier du Cas particulier du staphylocoquestaphylocoque

-PVE à Staph Auréus : John et al; Cl.Inf.Dis 1997

•Chirurgie pratiquée pendant l’antibiothérapie = mortalité diminuée

-PVE à S.aureus en réanimation Wolff et al. Chest 1995

•Survie groupe chirurgie 45% vs 0% groupe medical (antibiotiques seuls) (p<0.01)

PVE : SUIVI EVOLUTIFPVE : SUIVI EVOLUTIF

• CLINIQUE– Apyrexie obtenue en 48-72h, régression du Sepsis.– Signes d’insuffisance cardiaque– Complications emboliques

• BIOLOGIQUE – HC– Paramètres inflammatoires

• ECHOCARDIOGRAPHIQUE (ETO)– Régression éventuelle des lésions (végétations, abcès)– Evaluation des fuites paravalvulaires et de leur retentissement

• TRAITEMENT PORTE D’ENTREE

CONCLUSIONCONCLUSION

-Affection grave.

-Mortalité élevée pour PVE précoces, jusqu’à 40 %.

•Caractère nosocomial des PVE précoces•Prise en charge multidisciplinaire + + +

–Bactériologiste–Echocardiographiste–Chirurgien

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PRISE EN CHARGE D’UNE ENDOCARDITE INFECTIEUSE SUR PROTHESE