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+ Prise en charge
médicamenteuse du patient
en établissement de santé
Dr Nicolas MARIE – Pharmacien
IFSI CHGR 2014 - 2015
+ Introduction
Prise en charge médicamenteuse du patient :
= Circuit du médicament
Processus
= ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des
éléments d’entrée en éléments de sortie
Complexe / pluridisciplinaire / Etapes interdépendantes
« Médicament » = priorité nationale
Lutte contre l’iatrogénie médicamenteuses
Amélioration de la qualité de la PEC médicamenteuse du patient
Contexte réglementaire / Recommandations / Certification HAS
+
Le processus de la PEC
médicamenteuse du patient
Prescription Dispensation Administration Suivi et
réévaluation
Achat
Appro
Stockage PUI
Délivrance Transport
Stockage US
Elimination des déchets
BE
SO
IN D
U P
AT
IEN
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ET
SA
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DU
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TIE
NT
PR
IS E
N C
HA
RG
E
Entrée Sortie
D’après IFSI CHU Strasbourg
Sous processus clinique
Sous processus logistique
Source : HAS
PEC médicamenteuse du patient
Processus
complexe
Réglementation
Erreurs
médicamenteuses
Recommandations
+
Réglementation
Recommandations
+
Réglementation
Aspects réglementaires applicables aux professionnels
Code de la Santé Publique
IDE : R. 4311 – 1 à 15
Aspects réglementaires applicables aux produits de santé
Aspects législatifs :
Loi HPST du 21 juillet 2009 : Qualité et sécurité au cœur des missions des
établissements de santé
Arrêté du 6 avril relatif au management de la qualité de la prise en
charge médicamenteuse et aux médicaments dans les
établissements de santé (RETEX)
+
Recommandations
Manuel de certification des établissements de santé HAS V2010
Prise en charge médicamenteuse = Pratique Exigible Prioritaire
Outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des
médicaments, HAS, juillet 2011
Qualité de la prise en charge médicamenteuse – Outils pour les
établissements de santé, DGOS, février 2012
+
Erreurs Médicamenteuses
(EM)
Iatrogénie médicamenteuse
= conséquences indésirables ou négatives sur
l’état de santé des patients de tout acte pratiqué
ou prescrit par un professionnel habilité et qui vise
à préserver, améliorer ou rétablir la santé
Effets indésirables
= Réactions nocives et non voulues
se produisant dans la cadre d’une
utilisation adaptée d’un médicament
Evénements Indésirables Graves liés
aux médicaments = Erreurs
médicamenteuses
Pharmacovigilance
+ Définition d’un erreur
médicamenteuse
= Omission ou réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au
cours du processus de soins impliquent un médicament, qui
peut-être à l’origine d’un risque ou d’un événement indésirable
pour le patient (définition ANSM)
= est un événement grave lié aux soins (EIG)
= est dite évitable si elle résulte d’un dysfonctionnement et non
d’un aléa
59%
8,40%
8%
12%
12,60%
Répartition des erreurs médicamenteuses
Administration
Autres
Prescription
Dispensation
Préparation des doses par la PUI
Source : Rapport 2010 du guichet « erreurs médicamenteuses » de l’ANSM
Etude ENEIS (2009) :
6,2 EIG / 1000 j d’hospitalisation
1 EIG / semaine / 30 lits
1/3 EIG = Erreurs Médicamenteuses
50 % des EM évitables
+ Comment lutter contre les erreurs
médicamenteuses ?
Analyse a priori
(cartographie des risques)
Erreurs médicamenteuses Actions visant à réduire ou
supprimer un risque identifié
Déclaration de l’EM
Analyse a posteriori :
CREX (méthode ORION),
analyse des causes profondes
(REMED)
Recommandations
nationales / internationales
+ Recommandations internationales (OMS)
Réductions des risques liés à :
la continuité du traitement médicamenteux (réconciliation pharmaceutique)
en assurant une vérification des prescriptions aux points de transition du
parcours de soins que sont l’admission, le transfert éventuel et la sortie
la gestion des médicaments à risque (anticoagulants, insulines, électrolytes
concentrés)
l’utilisation de médicaments ayant des similitudes de conditionnement ou de
nom
Promotion des stratégies de prévention des EM
Accréditations (certifications) des établissements de santé
+ Actions prioritaires en France
= « Never events »
EM qui ne devraient jamais se produire
12 « never events » définis par l’ANSM :
Erreur lors de la prise en charge des patients traités avec des médicaments
anticoagulants
Erreur lors de l’administration du chlorure de potassium injectable
Erreur de préparation de spécialités injectables pour lesquelles le mode de
préparation est à risque
Erreur d’administration par injection intrathécale au lieu de la voie intraveineuse
Erreur d’administration par injection parentérale au lieu de la voie orale ou entérale
Surdosage en anticancéreux notamment en pédiatrie
Erreur de rythme d’administration du méthotrexate par voie orale (hors
cancérologie)
Erreur d’administration d'insuline
Erreur d’administration de spécialités utilisées en anesthésie réanimation au bloc
opératoire
Erreur d’administration de gaz à usage médical
Erreur de programmation des dispositifs d’administration (pompes à perfusion,
seringues électriques…)
Erreur lors de l’administration ou l’utilisation de petits conditionnements unidoses
en matière plastique (ex : unidose de sérum physiologique, solution
antiseptique…) notamment à la maternité ou en pédiatrie
Source : France Info
EIG dont les EM : responsabilité collective et non
individuelle
+
Prescription
+ Définition
Acte médical réalisé par des professionnels habilités :
Médecins inscrits à l’ordre
Internes en médecine par délégation (restriction pour les
stupéfiants, les médicaments sous ATU, médicaments d’essais
cliniques)
Sages-femmes, chirurgiens –dentistes (prescription restreinte)
Liste des personnes habilités à prescrire communiquée aux
pharmacien gérant de la PUI
+
Description
Anamnèse du patient et examen clinique
Prescription d’examens
complémentaires
Décision thérapeutique
Rédaction de l’ordonnance
2 points critiques :
• Lien ville / hôpital lors d’une entrée, d’un transfert et d’une sortie
• Barrage : conciliation médicamenteuse
• Prescription médicale écrite, lisible et complète
Source : HAS
Enjeux : identification du patient, qualité de la rédaction de la
prescription, bonne identification, bonne dose, bonne concentration,
bonne posologie, bonne voie
+ prescription verbale exceptionnelle (urgence)
+
Dispensation
+ Définition
Acte pharmaceutique associant :
L’analyse pharmaceutique de la prescription médicale
La délivrance
La préparation éventuelle des doses à administrer
La mise à disposition des informations et des conseils nécessaires au bon
usage du médicament
Mission de la Pharmacie à Usage intérieur (PUI)
Professionnels impliqués :
Responsabilités : pharmaciens
Délégations : préparateurs en pharmacie, +/- internes en pharmacie, +/-
étudiants en 5ème année hospitalo-universitaire
+ Bon usage
Source : intranet CHGR
+ Risques - barrages
Risque majeur (hors risques liés à la préparation des doses à
administrer)
Erreur de délivrance
Barrières
Informatisation du circuit du médicament
automatisation
+
Détention
Stockage
+ Matériels
Armoire à pharmacie
Sécurité, hygiène, ergonomie, fiabilité
Compartimentation réduisant les erreurs et de confusion entre les
médicaments : agencement / étiquetage adapté
Réfrigérateur
Dédié uniquement aux médicaments
T° entre 4°C et 8°C
+ Optimisation
Réductions des stocks
Stocks immobilisés
Dotation adaptée
Système de rangement optimisé : hygiène, étiquetage, agencement
Stockage et détention dans des locaux ou armoires fermés à clé
Contrôle systématique des livraisons de médicaments dans l’unité de soins
Traçabilité des températures du réfrigérateur
Retour des médicaments non utilisés (hors dotation pour besoins urgents) et des surstocks
Contrôle des dates de péremption, des stocks minimaux et maximaux
Absence de médicament non identifiable
+
Administration
+ Description
Rôle propre infirmier (sur prescription médicale)
Responsabilité professionnelle engagée
Source : HAS
Source : DGOS
+ Risques identifiés
Causes des EM multifactorielles
Le médicament lui-même : présentation, modalités de préparation et/ou
d’administration
Le patient et son comportement face à sa pathologie et son traitement
Les connaissances et expériences du professionnel de santé
Organisation du circuit du médicament
Moyens mis à la disposition des professionnels de santé
Management institutionnel et professionnel de la qualité et de la sécurité des
soins
+ Risques identifiés
+ Barrières
Robotisation de la dispensation : délivrance nominative journalière
Information : procédures, documents de bon usage
Formation des professionnels aux bonnes pratiques professionnels
(formation initiale et continue)
Sensibilisation et formation à la qualité de prise en charge des patients
…emploi d’outils
+ Outils – Règle des 5B
+
Mise en œuvre:
Outil pédagogique (ne se substitue aux procédures en place)
Outil de sensibilisation pour les nouveaux arrivants
Outil de poche ou affichage dans la salle de soins
Outils – Règle des 5B
+ Outils – Check-list
+ Outils – Check-list
Mise en œuvre:
Institutionnelle
Pour les patients / médicaments à risque élevé au sein d’une unité de
soins
+ Outils – Double vérification pour les
médicaments à risque
+ Outils – Double vérification pour les
médicaments à risque
Mise en œuvre :
Institutionnelle
Pour les patients / médicaments à risque élevé au sein d’une unité
de soins
+
Information du
patient
+ Description
Activité partagée entre les prescripteurs, l’équipe soignante et le
pharmacien
Activité tracée dans le dossier patient (+ réflexion bénéfice/risque)
Optimisation de l’information possible avec des documents de bon
usage
+
La molécule (générique)
……………..…
Le médicament (spécialité)
Je suis traité(e) par :
Fiche d’information ANTIDEPRESSEURS
Appartenant à :
Mon réseau de soins
Le médicament seul ne suffit pas, pour une efficacité optimale il est nécessaire : De respecter la fréquence des consultations médicales De poursuivre des activités de loisirs
- Mon hygiène de vie : Alimentation équilibrée Sommeil suffisant et régulier Hygiène bucco-dentaire
……………..…
Je surveille :
Autre(s)
…………………………………… Psychiatre
Pharmacie
Médecin
traitant
CMP ……………………………………
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Précautions particulières
- La prise d’alcool est contre-indiquée car elle peut favoriser somnolence et angoisses
- Demandez l ’ avis de votre médecin pour la conduite de véhicules - Prévenez votre médecin en cas de désir de grossesse - Ne pas prendre de nouveaux médicaments sans en informer votre médecin
- Contractions musculaires, fièvre, sueurs abondantes, diarrhées - Somnolence persistante - Troubles respiratoires et de la conscience
avis médical Urgent
Contacter un médecin en cas d’apparition des
symptômes suivants
Matin Midi Soir
.......... ………. ……….
Quels effets positifs attendre de ce médicament ?
Les symptômes ciblés par le médicament
Quels effets indésirables peuvent apparaître?
Ai-je rencontré des effets indésirables avec ce
médicament, quelle attitude ai-je adoptée ?
………….……………………….………
.…….…….…….……………………….
………….……….………………………
…..……………….………………………
……..…………….………………………
.……………………………….…………
…….…………………..…………………
Variables selon les individus et le plus souvent régressifs dans les premières semaines de traitement
Quels bénéfices ai-je ressentis avec ce traitement ?
Il existe des moyens pour lutter contre ces effets indésirables, n’hésitez pas à en parler à un professionnel de votre réseau de soin.
=> Amélioration de la qualité de vie - Amélioration du fonctionnement neurobiologique de votre cerveau -Diminution des symptômes
………….……………………….………
.…….…….…….……………………….
………….……….………………………
…..……………….………………………
……..…………….………………………
.……………………………….…………
…….…………………..…………………
Tristesse
Absence de motivation
Idées noires
Tension nerveuse
Troubles du sommeil
Maux de tête
Nausées, vomissements
Troubles sexuels
Eruptions cutanées
Diarrhées, constipation
Nervosité, insomnie
Vertiges
Sécheresse
de la bouche
Transpiration
Troubles du sommeil
Angoisses
Phobies sociales
Troubles Obsessionnels
Compulsifs
Comment prendre mon médicament ?
Tous les jours A heures régulières En respectant la posologie et la durée de traitement prescrites par le médecin
Expliquer au patient et son entourage l’objectif, les bénéfices des
thérapeutiques, les effets indésirables et la manière de les prévenir
et/ou les traiter
Préciser le déroulement du traitement
Rappeler au patient l’intérêt de l’observance…. Adhésion
thérapeutique
Faciliter l’expression du patient sur ses préoccupations quant au
traitement
Apporter des conseils pour amener le patient à mieux gérer sa
maladie
De faire reformuler au patient ce qu’il a compris
Soin structuré dans une pathologie chronique
= Eduction thérapeutique (autorisation ARS)