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Prise en charge post opératoirePrise en charge post opératoiredes patients opérésdes patients opérés
pour chirurgie neuro urologiquepour chirurgie neuro urologiqueMazerolles Michel
CHU RangueilTOULOUSE
3Sommaire
Type de neuropathiesType de neuropathies
Sclérose en plaque (SEP)Tétra et paraplégie (le + svt trauma)Neuropathie périphériqueSpina BifidaMaladie de Parkinson
7 3Sommaire
Quel type de chirurgie pour ces patients ?Quel type de chirurgie pour ces patients ?
Lithiases vésicales,Lithiases rénales coralliformes (NLPC) Incision endoscopique de l’urètre, du col
vésical (hypertonie du sphincter strié)Réimplantation urétérale bilatérale (reflux
vésico-urétéral)Vessie de remplacement (Bricker, Hautman)
7 3Sommaire
Particularités post-opératoiresParticularités post-opératoires
Particularités analgésiquesDécompensation respiratoireInstabilité hémodynamique (dysautonomique)Prévention des complications du décubitus:
risque thrombo embolique, prévention escarrePoursuite du traitement neuro
7 3Sommaire
1-Particularités analgésiques1-Particularités analgésiques
7 3Sommaire
Particularités analgésiquesParticularités analgésiques
Analgésie multimodaleAnalgésie multimodale: paracétamol, néfopan PCA morphinePCA morphine: difficulté pour déclencher une
demande Bénéfice de lBénéfice de l’’ALRALR: rachianalgésie morphine,
péridurale Prévention de l’hyperalgésiehyperalgésie post opératoire et
des douleurs chroniques
7 3Sommaire
KétamineGabapentineMg++N2O
-
Hyperalgésie post opératoireHyperalgésie post opératoire
7 3Sommaire
2-Décompensation respiratoire2-Décompensation respiratoire
7 3Sommaire
Précautions post opératoiresPrécautions post opératoiresInsuffisant respiratoire post opératoire potentiel
Surveillance particulière du réveil:1. Atélectasies des bases majorées par la
coelioscopie
2. Risque d’encombrement trachéobronchique(morphinique)
Surveillance majorée :- troubles de la déglutition + iléus
- lésion médullaire > T10
7 3Sommaire
Altération de la fonction resp f() du niveau de l’atteinte médullaire– Atteinte > T10 syndrome obstructif, avec encombrement
bronchique– Syndrome restrictif ± cyphoscoliose
ventilation des bases dans 80% et aggravation respiratoiredans 17% après anesthésie (Siegler,1981)
Capacité vitale, capacité respiratoire fonctionnelle• Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire• Volume de réserve nul• Rapidement hypoxémique
Traumatisé médullaireTraumatisé médullaire
7 3Sommaire
3-Dysautonomie neurovégétative3-Dysautonomie neurovégétative
7 3Sommaire
DysautonomieDysautonomieLésion médullaire < T4Lésion médullaire < T4 : mis en jeu du baro-réflexe etmis en jeu du baro-réflexe et
stimulation du système stimulation du système ΠΣΠΣ cardiaque cardiaque bradycardie bradycardieintense puis collapsus brutalintense puis collapsus brutal
Lésion médullaire > T4Lésion médullaire > T4 : baro-réflexe ne peut plus: baro-réflexe ne peut plusss’’exercer et lexercer et l’’on observe une tachycardie qui majore eton observe une tachycardie qui majore etpérennise lpérennise l’’H.T.A. => risque dH.T.A. => risque d’’hémorragies cérébro-hémorragies cérébro-méningées engageant le pronostic vitalméningées engageant le pronostic vital
Mauvaise adaptationMauvaise adaptation- hypovolémie- hypovolémie- changement de position- changement de position
7 3Sommaire
4- Complications du décubitus4- Complications du décubitus
7 3Sommaire
Escarres (niveau sacrée)Escarres (niveau sacrée) Douleurs et spasticitéDouleurs et spasticité Porteur de germes multirésistantsPorteur de germes multirésistants
Infection fréquente, centre de rééducationInfection fréquente, centre de rééducation isolementisolement surveillance bactériologique surveillance bactériologique
Complications thromboemboliquesComplications thromboemboliques
Complications du décubitusComplications du décubitus
7 3Sommaire
Multiple sclerosis and risk of venousMultiple sclerosis and risk of venousthromboembolism: a 30-year population-thromboembolism: a 30-year population-
based cohort studybased cohort study 1977-2007 SEP (n = 15 366) et contrôle (n = 76 212) MTE : SEP (0,19 %), témoins (0,05 %);
RR = 2,98 (IC 95 % : 2,05–4,34) EP : SEP (0,10 %) et témoins (0,02 %);
RR = 3,33 (IC 95 % : 1,98–5,62)
Christensen S et AL ECTRIMS World Congress on treatment Christensen S et AL ECTRIMS World Congress on treatment and research in multiple sclerosis (Montréal) : 17-20 sept 2008and research in multiple sclerosis (Montréal) : 17-20 sept 2008
7 3Sommaire
Risque thromboemboliqueRisque thromboemboliqueSpinal Cord InjurySpinal Cord Injury
USA Incidence des TVPIncidence des TVP lors de lésions médullaires :
18-100%, fonction du diagnostic utilisé, du tempsaprès l’accident, et des facteurs de risques
Sans prophylaxieSans prophylaxie, majoration de l’incidence de40% basée sur une méta-analyse de TVP
TVP cliniquementTVP cliniquement apparente : 15% et EP : 5%
7 3Sommaire
5- Traitement neurologique5- Traitement neurologique
7 3Sommaire
Sclérose en plaqueSclérose en plaqueCorticoïdes Interféron (inhibiteur enzymatique)Baclofène (pompe)Tégrétol, neurontin, ADTC, rivotril
poussées si hyperthermie, douleur
7 3Sommaire
Maladie de ParkinsonMaladie de Parkinson
Transit ⊕: Modopar dispersible® ttes 2 h, en
dose équivalente habituelle de L-dopa
Transit - : Apokinon® 1 mg s/c ttes les 10 min
Neurostimulateur implanté (paramètres deréglage)
Droleptan contre indiqué pour NVPO
7 3Sommaire
6- Morbidité6- Morbidité
7 3Sommaire
Morbidité de la cystectomie pour troublesvésico sphinctériens d'origine neurologique.
Comparaison de la laparoscopie et de lachirurgie ouverte
Etude prospective 01/1993-05/ 2006, 49 patients,32 cystectomies laparoscopie / 17 en chirurgie
ouverte 26 sclérose en plaque), 11 paraplégie, 7 neuropathie
périphérique, 2 myélite transverse et 3 spinabifida
36 Bricker et 8 néovessie iléaleGame et al. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2007, 6 (1) : 13-16
7 3Sommaire
Consommation morphine: laparoscopie 23 mg et chirurgieouverte 84 mg p= 0,034
Reprise du transit intestinal: laparoscopie 4 j , chirurgieouverte 6,6 j p= 0,044
Reprise de l'alimentation 2,6 j vs 7 j p= 0,005Durée d'hospitalisation en unité de soins intensifs :
laparoscopie 4 j et chirurgie ouverte 19 jDurée moyenne d'hospitalisation, laparoscopie 10 j,
chirurgie ouverte 28 j p= 0,006
Cystectomie laparoscopique et urétérostomieCystectomie laparoscopique et urétérostomietransiléale pour troubles vésico-sphinctérienstransiléale pour troubles vésico-sphinctériens
d'origine neurologique. Evaluation de la morbiditéd'origine neurologique. Evaluation de la morbidité
7 3Sommaire
Cystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléaleCystectomie laparoscopique et urétérostomie transiléalepour troubles vésico-sphinctériens d'originepour troubles vésico-sphinctériens d'origine
neurologique. Evaluation de la morbiditéneurologique. Evaluation de la morbidité
2004-20062004-2006: 26 patients consécutifs, âge moyen 55 ans, Score ASA 3
20 Sclérose en Plaques, 4 traumatisme médullaire et 2 myélite transverse.
Résultats :Résultats :
Reprise de l'alimentation de 2,6 j. Reprise du transit = 3,8 j
Durée moyenne d'hospitalisation en USI = 4 j
Durée moyenne d'hospitalisation = 10 j
Morphiniques post-opératoire = 60% des cas
Complications post-op tardives ( même patiente) = 2 pyélonéphrites
GUILLOTREAUGUILLOTREAU J. et al. Progrès en urologieJ. et al. Progrès en urologie 2007,17 : 208-2122007,17 : 208-2127 3Sommaire
Etude prospective observationnelle 1/01/06 auEtude prospective observationnelle 1/01/06 au31/01/07 CHU Rangueil Toulouse31/01/07 CHU Rangueil Toulouse
Inclusion de tout patient cystectomisé (Bricker ouHautmann) jusqu’à obtention de 3 groupes de 30patients
98 patients ont participé à l’étude
90 patients ont été inclus en 3 groupes homogènesde 30 patients
7 3Sommaire
Données démographiquesDonnées démographiques
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Moy. cell
Age Poids Taille
Cell
Neuro
Néoplasie
Graphique des interactions pour démoEffet : Catégorie pour démo * NeuroBarres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard
7 3Sommaire
Type dType d’’anesthésieanesthésie
8 3 623 29 24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Cell Mean
Néoplasie Neuro
Cell
RACHIANESTHESIE
PERIDURALE
AG
Graphique des interactions pour Age
Effet : Neuro * TECH ANEST
Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard
8 3 623 29 24
7 3Sommaire
Consommation Morphinique peropConsommation Morphinique perop
-,50
,51
1,52
2,53
3,54
4,55
Tota
l Rém
ifent
anil
Néoplasie Neuro
Graphe en boîtesVariable(s) groupe : Neuro
7 3Sommaire
PCA morphine salle de réveilPCA morphine salle de réveil
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
PCA SSPI
Néoplasie Neuro
RACHIANESTHESIE
PERIDURALE
AG
Graphe en boîtes
Variable(s) groupe : Neuro
Eclaté par : TECH ANEST
7 3Sommaire
PCA morphine J1PCA morphine J1
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
PCA mg J1
Néoplasie Neuro
RACHIANESTHESIE
PERIDURALE
AG
Graphe en boîtes
Variable(s) groupe : Neuro
Eclaté par : TECH ANEST
7 3Sommaire
Réalimentation solideRéalimentation solide
0
2
4
6
8
10
12
Cell Mean
AG PERIDURALE RACHIANESTHESIE
Cell
Neuro
Néoplasie
Graphique des interactions pour Date RJ3
Effet : TECH ANEST * Neuro
Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard
7 3Sommaire
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Moy. cell
Date 1° levée Date RJ3 Date sortie USI
Cell
Neuro
Néoplasie
Graphique des interactions pour postop
Effet : Catégorie pour postop * Neuro
Barres d'erreur: ± 1 Déviation(s) standard
1 2,205 2,205 ,146 ,7035 ,146 ,066
89 1346,806 15,133
2 534,922 267,461 78,201 <,0001 156,401 1,000
2 ,856 ,428 ,125 ,8825 ,250 ,069
178 608,793 3,420
ddl Somme des carrés Carré moyen Valeur de F Valeur de p Lambda Puissance
Neuro
Sujet(Groupe)
Catégorie pour postop
Catégorie pour postop * Neuro
Catégorie pour postop * Sujet(Groupe)
Tableau ANOVA pour postop
75 1,467 ,777 ,090
75 4,947 3,283 ,379
75 5,920 3,627 ,419
16 1,438 ,629 ,157
16 4,625 2,094 ,523
16 5,563 2,128 ,532
Nombre Moyenne Dév. Std. Err. Std.
Néoplasie, Date 1° levée
Néoplasie, Date RJ3
Néoplasie, Date sortie USI
Neuro, Date 1° levée
Neuro, Date RJ3
Neuro, Date sortie USI
Tableau de moyennes pour postop
Effet : Catégorie pour postop * Neuro
Comparaison Neuro/NéoplasieComparaison Neuro/Néoplasie
7 3Sommaire
Postopératoire neuro-urologiquePostopératoire neuro-urologique
Assurer une analgésie de qualité (ALR > )Patients insuffisants respiratoires et
dysautonomiquesPrévention des complications de décubitusMaintien des traitements en cours
7 Sommaire