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Prise en charge de l’EP en ambulatoire : Avec quelle filière de soins ?
U1116
Dr Stéphane ZUILY, MCU-PH
Service de Médecine Vasculaire – CHRU de Nancy Centre de Compétences Régional Maladies Vasculaires Rares
Inserm UMR_S 1116 – Université de Lorraine
Jeudi 28 avril 2016
Liens d’intérêts
Bayer HealthCare Expertise
Bristol-Myers Squibb Consultant
Daichii-Sankyo Expertise
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Sensibilisation
Comorbidités, âge
Augmentation des diagnostics d’EP
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Sensibilisation
Comorbidités, âge
Nombre TDM augmente
EP « fortuite »
EP s/segmentaire
→Traitement ???
ACCP Chest 2016
Soylemez Wiener et al. Arch Intern Med 2011
Tout diagnostic Diag Iaire
Mortalité
Augmentation des diagnostics d’EP
Pourquoi s’intéresser à l’ambulatoire ?
Hypotension Choc
Bio marqueur
Bio marqueur
Taille VD normale
Pas de choc PESI ou sPESI=0
Examen clinique
Pas de choc PESI > 85 ou sPESI > 0
VD dilaté
Taille VD
Biomarqueur (Tropo ou BNP)
Elévé Int. fort Faible Intermédaire faible Stratification
du risque
1- Age > 80 ans 1- SaO2 < 90% 1- PAs < 100 mmHg 1- FC > 110 /min 1- Cancer 1- Insf. cardiaque ou respiratoire
(35%) 1%
(40%) 1% - 10%
(20%) 10%
(5%) >15%
% patients Complic. 30d
ESC guidelines. Eur Heart J 2014
Caractéristique clinique Score Facteurs de risque
Cancer 1
Insuffisance cardiaque Chronique 3 C 1
Insuffisance respiratoire Chronique 80-90-100-110 1
Âge > 80 ans 1
Clinique
Saturation 02 < 90% 1
PA systolique < 100 mmHg 1
Fréquence cardiaque ≥ 110/min 1
Mortalité à 30j = 1%
Mortalité à 30j = 11%
0
≥ 1
Score PESI simplifié (risque de mortalité)
Jiménez D et al. Arch Interm Med 2010
Registre Epi-Getbo
Remerciements Pr A. Delluc
Profil des patients avec MTEV 40 % ont plus de 75 ans 45 % sont des hommes Embolie pulmonaire dans 50% des cas 60 % ont un évènement idiopathique 20 % ont un évènement lié au cancer Traitement ambulatoire pour 66 % des TVP 4,4 % des EP 25 % des patients ont reçu un AOD
Comprendre la MTEV
EP EP TVP TVP
Eichinger, Circulation 2010 Baglin, JTH 2010 Murin, Thromb Haemost 2002
Comprendre la MTEV
Boutitie et al. BMJ 2011
Pro
bab
ilité
de
MTE
V
Temps après arrêt des AVK
EP
TVP proximale
TVP distale
Pro
bab
ilité
de
MTE
V
Temps après arrêt des AVK
Idiopathique
Provoquée
Alitement
Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale
Meune et al. Int J Cardio 2009
Alitement
Incidence nouvelle EP Incidence nouvelle EP et mortalité globale
Meune et al. Int J Cardio 2009
Trujillo-Santos et al. Chest 2005
En pratique
Traitement ambulatoire pertinent : Stratification du risque de mortalité et de récidive précoce MG prêts Alitement non obligatoire en cas d’EP à faible risque Période critique : Phase aiguë (risque de récidive précoce)
Early discharge for PE patients?
Aujesky et al. Lancet 2011
Traitement « ambulatoire » après une courte hospitalisation de 24h
Traitement ambulatoire de l’EP
Piran S et al.Thromb Research 2013 Zondag W et al. Eur Resp J 2013
Meta-analyse malades à faible risque Etudes de cohorte + 2 essais randomisés Traitement ambulatoire : 13 études, 1 657 malades Hospitalisation courte < 72h : 3 études, 256 malades Hospitalisation : 5 études, 383 malades
Décès Récidives Hémorragies
Ambulatoire 1,9 % (0,79-4,6) 1,7 % (0,92-3,1) 0,97 % (0,58-1,6)
H < 72h 2,3 % (1,1-5,1) 1,1 % (0,22-5,4) 0,78 % (0,16-3,7)
H complète 0,74 % (0,04-11) 1,2 % (0,16-8,1) 1,0 % (0,39-2,8)
Impact des contre-indications
Vinson et al. Ann Am Thorac Soc. 2015
423 patients avec EP de risque faible 2/3 sans contre-indication à un traitement ambu 1/3 avec au moins une contre-indication (lié à l’EP, comorbidités, limite psychosociale) Groupe éligible : 5 événements (1.8%) Groupe inéligible : 9 événements (5.9%) p < 0.05
Sécurité d’emploi des AODs
Van Es et al. Thromb Haemost 2015
• Récidive ou hémorragie majeure – AOD 3% - VKA 4%: RR 0.79 (95%CI: 0.7-0.9)
• Hémorragie intra-crânienne – AOD 0.1% - VKA 0.3%: RR 0.37 (95%CI: 0.15-0.68)
• Hémorragie fatale – AOD 0.1% - VKA 0.2%: RR 0.36 (95%CI: 0.15-0.84)
• Mortalité toute cause – RR: 0.98 (95%CI: 0.84-1.14)
Sécurité d’emploi des AODs
Ageno W. et al. Lancet Haematol 2015
Propensity score-adjusted population
Rivaroxaban (n = 2505)
Anticoagulation standard
(n = 2 010)
HR (IC 95%) p
n (%) n (%)
Saignements majeurs
19 (0,8)
43 (2,1)
0,44
Récidives de MVTE
36 (1,4)
47 (2,3)
0,72
Mortalité toutes causes
11 (0,4)
69 (3,4)
0,07
En faveur du rivaroxaban
En faveur du traitement
standard
Proposition d'algorithme pour une hospitalisation ou prise en charge ambulatoire d'une EP
InnoVTE 2015
Analyse de gravité / contexte
Traitement initié dès les urgences / le diagnostic
Consultation précoce
Confirmation du diagnostic étiologique et de gravité
Information / compréhension du patient, médecin traitant …
Confirmation – adaptation traitement
Coordination et organisation du suivi
Organisation spécifique
Documents adaptés
Équipe spécialisée
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive élevé si persistance du FdR
Durée du traitement ?
Aucune raison de chuter Une bonne raison de chuter = Aucun F. déclenchant = Présence d’un F. déclenchant Risque de récidive élevé Risque de récidive faible si élimination du FdR
Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A
Bilan de thrombophilie Facteurs biologiques de risque CONSTITUTIONNELS = GENETIQUES = HEREDITAIRES Déficits en inhibiteurs de la coagulation Déficit en Antithrombine Déficit en protéine C Déficit en protéine S Polymorphismes Gène du facteur V dit de Leiden (= idem résistance à la protéine C activée) Gène du facteur II en position G20210A Facteurs biologiques de risque ACQUIS = NON HEREDITAIRES Anticorps antiphospholipides : 3 types de tests : Anticoagulant circulant de type lupique Anticorps anticardiolipides IgG et IgM Anticorps anti-β2GPI IgG et IgM
Synthèse
Suspicion / Diagnostic / Gravité
Traitement initial / Education
Cs rapprochée / Tolérance-Efficacité / Educ
Contre-indications à l’ambulatoire
Suivi : Durée / étiologie
Gestion des complications
Urgentiste Spécialiste thrombose
Hémostase Cardiologue
Pneumologue Médecin G
…