2S30 Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 2S28-2S35

Infectiologie respiratoire

significativement associée à un tabagisme actif et à une infec-tion plus fréquente à S. pneumoniae ; il s’agissait alors d’exa-cerbations plus sévères. Dans un quart des cas, une infectionbactérienne semble être seule en cause. Enfin, dans un quartdes cas aucune cause n’est identifiée. L’association d’une causebactérienne et d’une cause virale s’observe dans des formes plussévères et plus prolongées, qu’il s’agisse d’asthme ou de BPCO.L’infection expérimentale par le rhinovirus de sujets sains,asthmatiques [6] et souffrant de BPCO [7] provoque chez lessujets souffrant de maladie respiratoire chronique des symp-tômes significativement plus marqués et plus prolongés quechez les sujets « contrôles ». Ceci a conduit à rechercher unesensibilité particulière à l’infection virale sur ce terrain. Dansl’asthme, l’équipe de Johnston a rapporté une déficience innéede production d’interféron β et γ [8]. À ce congrès, la mêmeéquipe rapporte, dans un travail réalisé in vitro, un déficit deproduction en interféron λ qui contribue probablement à uneplus grande réplication virale [9]. Ces résultats suggèrent dansla maladie asthmatique une atteinte du système interféron,indispensable à une réponse adaptée en cas d’infection virale.Cette anomalie pourrait être le témoin d’une immaturité dece système de défense. Concernant la BPCO, certains argu-ments expérimentaux plaident pour une plus grande sensibi-lité aux infections virales des patients exacerbateurs fréquentschez qui l’on retrouve une infection virale dans 64 % des cas[10]. L’expression plus intense de l’ICAM-1, principal récep-teur des rhinovirus humains, est actuellement une piste derecherche. Ces divers éléments soulignent la place importantedes rhinovirus dans la survenue d’exacerbations, ce qui pour-rait conduire à des traitements spécifiques chez les sujets àrisque.

Références

1 Murray CS, Simpson A, Custovic A : Allergens, viruses, and asthmaexacerbations. Proc Am Thorac Soc 2004 ; 1 : 99-104.

2 Wedzicha JA : Role of viruses in exacerbations of chronic obstructivepulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004 ; 1 : 115-20.

3 Johnston SL, Pattemore PK, Sanderson G, Smith S, Lampe F, JosephsL, Symington P, O’Toole S, Myint SH, Tyrrell DA, et al. : Communitystudy of role of viral infections in exacerbations of asthma in 9-11 yearold children. BMJ 1995 ; 310 : 1225-9.

4 Greenberg SB, Allen M, Wilson J, Atmar RL : Respiratory viral infec-tions in adults with and without chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 167-73.

5 Wilkinson TM, Powrie DJ, Wilks M, Donaldson GC, Wedzicha JA :Associations and impact of human rhinoviral infection at exacerbationsof COPD. Eur Respir J 2005 ; 26 : 14s.

6 Zambrano JC, Carper HT, Rakes GP, Patrie J, Murphy DD, Platts-Mills TA, Hayden FG, Gwaltney JM, Jr., Hatley TK, Owens AM, Hey-mann PW : Experimental rhinovirus challenges in adults with mildasthma: Response to infection in relation to ige. J Allergy Clin Immunol2003 ; 111 : 1008-16.

7 Johnston SL : Experimental models of rhinovirus-induced exacerbationsof asthma: Where to now? Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 168 :1145-6.

8 Wark PAB, Johnston SL, Bucchieri F, Powell R, Puddicombe S, Laza-Stanca V, Holgate ST, Davies DE : Asthmatic bronchial epithelial cellshave a deficient innate immune response to infection with rhinovirus.J Exp Med 2005 ; 201 : 937-47.

9 Contoli M, Laza-Stanca V, Wark P, Edwards M, Hewson C, HolgateST, Davies D, Kotenko S, Papi A, Johnston SL : Viral infection inasthma exacerbations: Role of interferon lambda. Eur Respir J 2005 ;26 : 707s

10 Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I, Sanderson G,Message S, Maccallum P, Meade TW, Jeffries DJ, Johnston SL, Wedzi-cha JA : Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers inacute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease.Am J Respir Crit Care Med 2001 ; 164 : 1618-23.

Pro-calcitonine et infections respiratoires

basses

Les infections respiratoires basses constituent une descauses les plus fréquentes de consultation en médecine géné-rale et sont à l’origine de 75 % des prescriptions d’antibio-tiques, malgré une cause virale très fréquente [1].

Ce mauvais usage des antibiotiques est fort coûteux etfavorise l’émergence de résistances. Limiter l’antibiothérapiedans cette circonstance requiert de pouvoir distinguer rapide-ment et de façon fiable une infection bactérienne d’une infec-tion non bactérienne, le plus souvent virale. Aucun signe cli-nique n’est spécifique de la cause de la pathologie infectieuse.Il a été établi que les précurseurs de la calcitonine et notam-ment la procalcitonine augmentent significativement dans lesang circulant lors d’une infection bactérienne [2]. Ce n’est pasle cas lors d’une infection virale.

La mise au point d’un test de mesure rapide et sensible(0,06 µg/l) permet le développement de travaux sur l’intérêt dia-gnostique de ce marqueur biologique d’infections bactériennesen utilisant différents seuils diagnostiques. La durée du dosageest d’environ 20’ et, en situation clinique, le résultat peut êtreobtenu dans l’heure. Ainsi, son intérêt a été démontré au coursdes pneumonies sévères ou induites par la ventilation mécanique.Un travail publié en 2004 suggérait un intérêt chez les patientshospitalisés pour infection respiratoire basse [3]. Un groupe rece-vait une prise en charge classique, l’autre une antibiothérapieguidée par le taux de procalcitonine. Ce travail a montré uneréduction significative de la prescription d’antibiotiques dans legroupe guidé par la procalcitonine sans pour autant qu’il y aitde différence dans l’évolution de la pathologie infectieuse.

Lors de ce congrès de l’ERS, Stolz et coll. se sont intéres-sés à l’intérêt de ce marqueur lors des exacerbations de BPCO[4]. Il s’agissait d’un travail monocentrique randomisé portantsur 180 patients souffrant d’exacerbations de BPCO. Dans legroupe procalcitonine, l’antibiothérapie était non recomman-dée lorsque le taux était inférieur à 0,1 µg/ml ou encouragéelorsque le taux était supérieur à 0,25 µg/ml. Les deux groupesétaient équilibrés avec une sévérité discrètement plus marquée

dans le groupe procalcitonine avec 83 % de stades 3 et 4 deGOLD contre 68 % dans le groupe contrôle. L’évaluation del’usage des antibiotiques a été réalisée à 6 mois et a permis demontrer une réduction d’environ 50 % de l’usage des antibio-tiques au cours de ces poussées nécessitant l’hospitalisation.

Compte tenu de l’enjeu que représente le risque de déve-loppement de résistances aux antibiotiques et des enjeux finan-ciers associés, d’autres travaux de nature médico-économiquesont souhaitables dans ce domaine.

Références

1 Macfarlane JT, Colville A, Guion A, Macfarlane RM, Rose DH : Pros-pective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tractinfections in the community. Lancet 1993 ; 341 : 511-4.

2 Muller B, Becker KL, Schachinger H, Rickenbacher PR, Huber PR,Zimmerli W, Ritz R : Calcitonin precursors are reliable markers of sep-sis in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2000 ; 28 : 977-83.

3 Christ-Crain M, Jaccard-Stolz D, Bingisser R, Gencay MM, Huber PR,Tamm M, Muller B : Effect of procalcitonin-guided treatment on anti-biotic use and outcome in lower respiratory tract infections: Cluster-ran-domised, single-blinded intervention trial. Lancet 2004 ; 363 : 600-7.

4 Stolz D, Christ-Crain M, Bingisser R, Gencay M, Leuppi J, MiedingerD, Müller C, Huber P, Müller B, Tamm M : Procalcitonin-guided anti-biotic therapy in acute exacerbations of COPD (AECOPD): A rando-mised trial - the procold study. Eur Respir J 2005 ; 26 : 464s.

le plus connu est vraisemblablement le score prédictif dit deFine ou Pneumonia Severity Index (PSI) [2]. Ce score a étéconstruit pour permettre l’identification des patients à faiblerisque de mortalité, pouvant éventuellement, en l’absence de pro-blèmes sociaux, être pris en charge à domicile. Ce score publié en1997 repose sur 20 variables cliniques (13 variables résultant del’examen clinique, 7 variables biologiques ou radiologiques), etconduit à 5 classes de risque de mortalité à 30 jours [2].

Les patients de risque 1 à 3 peuvent être considéréscomme à faible risque de mortalité et sont donc susceptiblesd’une prise en charge à domicile. Ce score a permis de montrerune diminution des hospitalisations de pneumonies à faiblerisque de mortalité [3, 4] et a donc été promu par de nom-breuses sociétés savantes à travers le monde.

Un inconvénient est la complexité du score qui impose,soit un recueil sur papier puis calcul, soit l’usage d’un ordina-teur, soit encore mieux le recours à un assistant personnelnumérique. Une approche différente a été proposée par Lim etcoll. qui ont élaboré, puis validé un score simple dont l’objectifest d’identifier les patients souffrant de pneumonie sévère [5].Ce score est appelé CURB pour confusion, urée, fréquence res-piratoire (respiratory rate) et pression artérielle (blood pressure).Chaque item est coté de 0 à 4. Une étude de validation a montréque les patients ayant un score CURB inférieur à 1 avaient à30 jours une mortalité comparable à ceux classés 1 à 3 par lePSI [6]. Ceci a conduit les auteurs à proposer le remplacementdu PSI par ce score plus simple à utiliser pour l’identificationdes pneumonies à faible risque de mortalité. Toutefois, ce tra-vail n’est pas exempt de critiques, puisqu’il excluait dans lacomparaison des scores 30 % des patients, exclusion qui consti-tue un biais potentiel de sélection.

Une autre version du score CURB a été proposée inté-grant une 5e variable qu’est l’âge supérieur à 65 ans, et une6e classe de risque [7]. La British Thoracic Society, dans la miseà jour de ses recommandations sur la pneumonie, considèrequ’un score CURB-65 inférieur à 2 autorise un traitement àdomicile [8].

Toutefois, comme pour tout score, l’étape de validationexterne est essentielle pour lui conférer un niveau de fiabilitéou niveau de preuve adéquat [9]. Aujesky et coll. ont doncpublié en 2005 un travail comparant de façon prospective lePSI, le CURB et le CURB-65 [10]. Sur une série prospectivede 3 181 patients, les auteurs ont comparé le pouvoir discri-minant sur la mortalité à 30 jours de ces trois scores, pouvoirdiscriminant apprécié par courbe ROC. Cette analyse a montréune supériorité significative du PSI dont l’aire sous la courbeROC était de 0,81 versus 0,73 pour le score CURB et 0,76pour CURB-65. Toutefois, cette différence significative est àtempérer par une mortalité similaire pour les scores faibles :1,4 % pour PSI, 1,7 % pour CURB et 1,7 % pour CURB-65.La faisabilité reste en faveur du score CURB.

Ces conclusions ont fait l’objet de discussions animéeslors d’une session consacrée aux approches cliniques de la

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B. Housset, N. Postel-Vinay

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À R E T E N I R

• Les sujets atteints de tuberculose présententdes altérations de certaines fonctions immunitaires (TH1, macrophagique).

• Les essais d’immunothérapie visant à restaurerces fonctions sont toutefois décevants à ce jour.

• Les anti-TNF pourraient paradoxalement êtreplus intéressants en réduisant la réponseinflammatoire excessive.

• L’efficacité de macrolides dans la prise encharge d’exacerbations d’asthme est en faveurd’un rôle de Chlamydia pneumoniae dans leurgenèse.

• Les rhinovirus constituent une cause très fréquente d’exacerbations d’asthme et de BPCO.

• Le dosage sanguin de la pro-calcitonine pourraitutilement guider la prescription d’antibiotiques,non seulement dans les pneumonies, mais aussidans les exacerbations aiguës de BPCO.

Synthèse : score pronostique des

pneumonies

Différents scores diagnostiques ou pronostiques peuventêtre utilisés en pneumologie [1]. L’un des scores pronostiques