PROBLEMA 3

1. Citar os prováveis vasos sanguíneos atingidos;

2. Descrever as síndromes clínicas do trauma vascular (isquêmica, hemorrágica e

tumoral) diferenciando membros superiores de inferiores;

3. Descrever os tipos de lesão vascular;

4. Propor uma conduta para o choque hemorrágico e discutir as particularidades das

soluções cristaloides e hemoderivados (e citar as reações pós-transfusão);

5. Elencar os tipos sanguíneos;

6. Discutir os aspectos éticos relacionados à religiosidade do paciente;

7. Apontar os aspectos biopsicossocial da violência urbana e lesões relacionadas e

traumas emocionais envolvidos.

TRAUMA ARTERIAL PERIFÉRICO

❖ EPIDEMIOLOGIA

o Artérias mais acometidas: femoral superficial (longa e desprotegida) e

braquial.

o Etiologias: arma branca, de fogo, traumas (acidente automobilístico e

esmagamento); iatrogênica, lesões por vibração crônica, lesões pelo frio ou

calor; corrente elétrica de alta tensão, acidentes causados por animais.

o Alto índice de amputação quando se trata de lesão em artéria poplítea.

▪ É um vaso terminal, com poucas colaterais e geralmente associada a lesões

venosas e ósseas.

▪ Relacionada a acidente de motocicleta → fratura do platô tibial.

o 1ª e 2ª guerra: 50% dos traumas resultavam em amputações

o Guerra da Coreia: forte evolução das técnicas de tratamento, houve redução de

amputação para 11%

o Guerra do Viatnã: apesar da evolução das técnicas e maior progresso cirúrgico,

houve aumento no insucesso devido ao progresso paralelo das armas de

destruição.

❖ TIPOS DE LESÕES ARTERIAIS

o Causas penetrantes ou não penetrantes.

▪ Penetrantes: arma de fogo e arma branca.

▪ Não penetrantes: fraturas ósseas.

o Tipos de lesão:

▪ Puntiformes: não comuns. Trauma com estilete ou após punção. Sangramento

persistente. Tratamento com exploração cirúrgica da artéria e rafia simples

do local.

▪ Secção parcial sem perda de substância: uma porção da artéria é lacerada.

Comum em trauma de arma branca. Apesar de intenso sangramento, o reparo

é feito com rafia arterial.

▪ Secção parcial com perda de substância: causada por trauma com arma de

fogo. Ocorre solução de continuidade na parede da artéria com uma porção

contínua integra. Lesão por arma de fogo queima as bordas remanescentes,

necessitando de excisão de bordas e rafia termino-terminal → quando não é

possível, realizar um enxerto vascular.

▪ Secção arterial total: sangramento arterial volumoso seguido de espasmo e

contração dos cotos (retração da camada elástica) → hemostasia. Sangram

menos que secção parcial (pode haver trombose na parte distal). Tratamento:

desbridamento dos cotos, quando por arma de fogo ressecar 0,5-1cm proximal

e distal, e anastomose termino-terminal (ou enxerto quando impossível com

veia autóloga).

▪ Fistulas AV: lesão concomitante de artéria e veia. Comum em trauma vascular

penetrante (arma de fogo ou branca). Acompanhada de frêmitos ou sopro

localizado. Pode ou não existir trombose.

▪ Pseudo-aneurismas: frequente em casos não tratados imediatamente, são

hematomas pulsáteis organizados, sendo sua capsula formada por fibrose,

musculatura e tecidos periarteriais. Comunicação com a artéria lesionada e a

cavidade do pseudoaneurisma.

▪ Aneurismas verdadeiros: pouco frequentes, composição da capsula de três

camadas da parede arterial: adventícia, media e intima. Traumas crônicos ou

de repetição. (aneurisma dissecante de aorta)

▪ Espasmo arterial: ocorre após trauma e desaparece em 40 minutos

(determina baixo fluxo)

▪ Espasmo seguido de trombose arterial: após trauma contuso de artérias

muito finas → hematomas intramurais + espasmo subsequente → trombose

intraluminal. A trombose secundária, que é a extensão da trombose em direção

distal e proximal no vaso lesado, agrava consideravelmente o processo de

isquemia.

▪ Lesão em camada íntima: lesão consequente à contusão arterial, com quebra

e descolamento do endotélio + trombose arterial distal (associado a fraturas

ósseas). Camadas médias e adventícias não se rompem com o trauma devido à

elasticidade e espessura.

▪ Compressão extrínseca: comum em traumas contusos, onde grandes

hematomas extramurais ou fragmentos ósseos comprimem a lesão vascular

sem solução de continuidade ou trombose. Tratamento: retirada do agente

compressor.

❖ QUADRO CLÍNICO

o Avaliação do estado geral, presença ou não de choque, constatação de lesão

sangrante vultuosa, presença de hematoma pulsátil, sopro ou frêmitos,

diminuição dos pulsos distais da lesão, sinais de má perfusão tissular,

hipotermia, cianose e presença de fraturas associadas;

o Deve-se ressaltar que, muitas vezes, poderão existir pulsos distais presentes

em pacientes portadores de lesão arterial (p. ex., pulsos tibiais presentes em

lesão de artéria femoral) — são os casos em que não houve a trombose total da

artéria, com lesão parcial e fluxo distal preservado.

o É muito comum ocorrerem lesões associadas de músculos (laceração, contusão,

contratura, hematomas), articulações (luxações, subluxações, entorses), ossos

(fraturas, contusões), nervos (seções, estiramentos, compressões) e vísceras

(perfurações, lacerações, deslocamentos).

o Exames laboratoriais gerais + Tipagem sanguínea

o Exames complementares:

▪ RX dos locais afetados (pesquisa de fraturas ósseas, luxações, identificação

de projéteis, hemo e pneumotórax, alargamento do mediastino),

▪ Arteriografia precoce (úteis na confirmação diagnóstica e no planejamento da

cirurgia identificando os pontos de lesão e possíveis locais para uma

revascularização bem sucedida). Também usada em casos crônicos.

▪ Quando a lesão externa se localiza sobre o trajeto dos vasos, com

sangramento abundante agudo, é desnecessária a arteriografia: a exploração

cirúrgica imediata é a medida a ser tomada.

▪ Doppler vascular: realizado comparativamente com o membro não atingido

(medida de pressões arteriais e índice tíbio-braquial (se menor que 0,9 há

suspeita de lesão arterial).

▪ Duplex scan (US arterial associada ao Doppler vascular) é de grande utilidade

em casos mais crônicos de arteriopatias, mas seu uso na urgência ainda não foi

estabelecido.

▪ Tomografia: em casos de lesões de aorta torácica e até abdominal é um exame

complementar muito indicado, faz diagnóstico de dissecção arterial, rotura de

aorta e sangramento retroperitoneal

▪ Ressonância: tem pouca indicação na urgência atualmente devido à sua

disponibilidade e demora do exame.

▪ Endoscopia, Broncoscopia, Laparoscopia: em casos de lesões concomitantes de

órgãos viscerais

• Sinais maiores de lesão arterial

o Déficit circulatório na extremidade: isquemia e pulsos diminuídos ou ausentes.

o Sopro.

o Hematoma pulsátil ou em expansão.

o Sangramento arterial.

• Sinais menores de lesão arterial

o Hematoma pequeno ou moderado estável.

o Lesão de nervo adjacente.

o Choque (não explicado por outras lesões).

o Proximidade de ferimento penetrante de um trajeto vascular importante.

❖ TRATAMENTO

o Cirúrgico o mais rápido possível → isquemia máxima de 6 horas (caso não exista

circulação colateral).

▪ Evita a formação de pseudoaneurismas e infecções.

o Na presença de lesão aguda causada por trauma, praticamente todos os tipos

de ferimentos vasculares têm indicação de intervenção em caráter de urgência

ou emergência, entretanto, lesões mínimas como flap intimal, irregularidades

discretas da luz do vaso e psudoaneurimas periféricos contidos e pequenos

podem aguardar observação e controle seriado com ultrassonografia dúplex.

o As cirurgias, quando indicadas, deverão seguir rigorosamente os princípios

gerais de cirurgia das artérias, que são: via ampla de acesso; controle arterial

ou venoso proximal e distal à zona de lesão, para posterior abordagem e reparo

da mesma; técnica atraumática; material vascular apropriado; heparinização;

uso do cateter de Fogarty, para embolectomias proximais e distais à lesão;

desbridamento das bordas arteriais; sutura evertente não-estenosante com

fios vasculares inabsorvíveis; cobertura da anastomose com tecido sadio;

desbridamento dos tecidos desvitalizados circunjacentes; proibida drenagem

local; cobertura antibiótica no per e no pós-operatório; oxigenoterapia

hiperbárica associada a lesões com destruição tissular extensa.

o Técnicas cirúrgicas (Lembrar que em casos de trauma dar sempre preferência

ao uso de material autógeno sobre as próteses, pelo risco de infecção)

▪ Anastomoses arteriais termino-terminais.

▪ Sutura simples da lesão.

▪ Plastia com veia (patch).

▪ Interposição de segmento de veia (safena).

▪ Ligadura (é preferível em lesões venosas).

▪ Tromboembolectomia.

▪ Derivação extra-anatômica

o Complicações:

▪ Infecções da incisão;

▪ Deiscências;

▪ Tromboses,

▪ Embolias,

▪ Espasmos,

▪ Lesões iatrogênicas de nervos, ureteres;

▪ Sangramentos.

❖ PROGNÓSTICO

o As lesões vasculares menores, com oclusão de pequenas artérias, dissecção

localizada e lesões venosas têm prognóstico bom, mesmo sem tratamento

específico.

o Lesões mais extensas têm prognóstico variável, dependendo da extensão,

tempo para restauração, lesões associadas. Quadros mais complexos

geralmente têm alta mortalidade e altos índices de amputação.

TRAUMATISMO VENOSO PERIFÉRICO

❖ INTRODUÇÃO

o Ligaduras: pouco prejuízo funcional, reconstrução venosa tem eficácia

discutível (trombose pós operatória frequente).

o Reparo venoso:

▪ Contras: não é possível avaliar se o fluxo foi reestabelecido, probabilidade de

trombose pós operatória.

▪ Prós: prevenção de insuficiência venosa crônica, prevenção de edema e de

ocorrência da síndrome compartimental.

▪ Mesmo nas situações em que o reparo venoso seja transitório, com oclusão

posterior da cirurgia efetuada, a presença de um fluxo, ainda que temporário,

poderá permitir que a circulação colateral se forme, minimizando as sequelas

tardias.

▪ Em cada um destes casos, se não realizado o reparo venoso, a estase venosa

subsequente poderá levar ao comprometimento do aporte de sangue para o

membro, com graus variáveis de isquemia.

▪ Risco de embolia pulmonar (reduzido por anticoagulante).

o Veia mais lesada em traumas: femoral, seguido da axilo-braquial.

o Causas de lesão venosa: armas de fogo, armas brancas e traumas fechados.

o Acidentes elétricos podem causar trombose e hemorragia vascular.

❖ CLASSIFICAÇÃO

o Penetrantes:

▪ 3 tipos: parcial (ruptura parcial da parede, sem penetração da luz), laceração

(penetra a luz do vaso → hemorragia interna ou externa), transecção completa

(não há contração dos cotos, como ocorre em lesão arterial → hemorragia

volumosa).

o Traumas fechados:

▪ 3 tipos: íntima, intima-média, completa do vaso (quadro clínico é bem

característico imediatamente após o trauma).

▪ A obstrução venosa aguda, principalmente em veia de maior importância, leva

a edema, palidez do membro e ingurgitamento das veias do tecido subcutâneo.

▪ Estiramento: trombose + hemorragia → associado à luxação de grandes

articulações.

o Traumas iatrogênicos:

▪ Punção de veia subclávia (cateterismo cardíaco), hérnias inguinais, cirurgia de

varizes.

❖ DIAGNÓSTICO

o Tipo de sangramento: contínuo, não pulsátil, sangue mais escuro, se fechado →

grande hematoma.

o Alterações hemodinâmicas.

o 12-24 horas surgem sinais de insuficiência venosa aguda: edema, diminuição da

temperatura distal, coloração azulada.

o Casos crônicos: edema, varizes superficiais, pigmentação marrom, e em fase

mais tardia: ulcera de estase.

o Deve ser feita de lesão arterial com doppler.

o RX do local: mostra outras lesões como fraturas.

❖ TRATAMENTO

o Se hemorragia ativa → controle imediato com compressão da lesão.

o Se fratura óssea → imobilizar.

o Antibióticos de largo espectro (risco de flebites).

o Fatores importantes para o sucesso da reconstrução venosa:

▪ Remoção completa dos trombos proximais e distais.

▪ Tratamento precoce da lesão (até 4 horas).

▪ Reparo perfeito da lesão (sem estenoses → coaptação total da camada íntima).

▪ Uso sistemático de heparinização endovenosa perioperatória.

o Técnicas cirúrgicas de tratamento de lesões venosas:

▪ Ligaduras (mais usado → veias de menor calibre), em casos de ligaduras em

veias de maior calibre → realizar elevação do membro e enfaixamento no pós-

operatório.

▪ Reparos com sutura lateral.

▪ Anastomose termino-terminal.

▪ Utilização de telha (patch).

▪ Utilização de enxerto venoso (safena magna).

o Alto índice de TVP pós-operatória (>30%).

❖ CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

o Imediatos:

▪ Elevação e enfaixamento (somente em casos de ligaduras) do membro.

▪ Heparina e anticoagulantes orais: apenas em casos de veias poplíteas, femoral,

braquial ou axilar. Principalmente quando realizado enxerto. No adulto, quando

indicada anticoagulação, iniciamos com heparina, 5.000 UI EV, a cada quatro

horas, por um período de 5-10 dias, ou, de preferência, em infusão contínua

EV na bomba de infusão na dose de 1.000 a 2.000 UI por hora.

o Complicações:

▪ TEP.

▪ Síndrome pós-trombótica: uso de meia elásticas compressivas podem prevenir.

▪ FAV (lesão arterial concomitante).

SÍNDROMES CLÍNICAS DO TRAUMA VASCULAR

Em um caso de trauma vascular comprovado, o paciente pode se apresentar

assintomático do ponto de vista vascular ou com as clássicas síndromes isquêmica,

tumoral ou hemorrágica.

❖ SÍNDROME ISQUÊMICA

Caracteriza-se pela ausência de pulsos, palidez, diminuição da temperatura cutânea,

retardo do enchimento venoso, cianose, dor, paresias, parestesias, rigidez, gangrena.

Está mais associada à oclusão arterial após o trauma e à trombose secundária.

Espasmos importantes e prolongados podem levar a essa síndrome.

❖ SÍNDROME HEMORRÁGICA

Encontramos extravasamento sanguíneo ativo, com hematomas, equimoses,

sangramento arterial e ou venoso ativo. Frequente em lesões importantes, com

lacerações e em casos de seção arterial parcial

❖ SÍNDROME TUMORAL

Está presente em caso de sangramento extravascular contido ou em expansão, há

tumor pulsátil ou não, hematoma em expansão, compressão de estruturas adjacentes.

Sangramentos extravasculares.

❖ SÍNDROME COMPARTIMENTAL

Pode ocorrer antes ou após a revascularização. quadro clínico é de dor reiniciada

após a revascularização e o aumento de tensão no compartimento muscular (maior

que 30-40 mmHg). O tratamento é a fasciotomia de urgência para descompressão

dos compartimentos envolvidos, sob risco de perda de membro.

CHOQUE HEMORRÁGICO

❖ CONSIDERAÇÕES

o Sinais clínicos: alterações hemodinâmicas, taquicardia, vasoconstrição cutânea,

hipotensão, alteração de lactato

o Ocasionalmente, uma frequência cardíaca normal ou até mesmo a bradicardia

está associada a uma redução aguda de volume de sangue

o Uma pressão de pulso estreita sugere perda significativa de sangue e

envolvimento de mecanismos compensatórios.

o Um valor de hematócrito muito baixo obtido logo após a lesão sugere perda

maciça de sangue ou uma preexistência anemia e um hematócrito normal não

exclui perda de sangue significativa.

o Identificar se existe uma causa secundária de choque: tamponamento,

pneumotórax hipertensivo, medula espinhal lesões cardíacas contusas ou

contusas)

o Embora possa variar consideravelmente, volume de sangue adulto é de

aproximadamente 7% do corpo peso. Por exemplo, um homem de 70 kg tem um

volume de sangue de aproximadamente 5 L

❖ CLASSIFICAÇÃO

Os efeitos fisiológicos da hemorragia são divididos em quatro classes, baseadas em

sinais clínicos, que são útil para estimar o percentual de perda sanguínea aguda.

o Hemorragia de Classe I: é exemplificada pela condição de um indivíduo que doou

1 unidade de sangue

▪ <15% de perda de volume sanguíneo

▪ Sintomas mínimos, não há mudança mensurável na PA

▪ Normalmente o organismo repõe o volume sanguíneo dentro de 24H

o A hemorragia de classe II: Necessita de reposição com cristaloide

▪ Perda de 15% a 30% de Sangue

▪ Sinais clínicos: taquicardia, taquipneia e diminuição da pressão de pulso

(aumento da pressão sistólica)

▪ Mudanças sutis no SNC como ansiedade, medo e hostilidade;

▪ A produção urinária é levemente alterada, sendo de 20 a 30 mL/hora em

adultos

▪ Estabilização com cristalóides

o Hemorragia de classe III: é uma hemorragia complicada estado em que pelo

menos a infusão de cristaloides é necessário e talvez também a reposição de

sangue.

▪ Perda de 31 a 40%

▪ Apresentam sintomas clássicos: má perfusão tecidual, taquicardia, taquipneia

acentuadas, queda mensurável da pressão artéria e do estado geral

▪ A prioridade é parar a hemorragia, por operação de emergência ou

embolização, se necessário.

▪ A maioria dos pacientes nesta categoria necessitará de células sanguíneas

(pBCVs) e hemoderivados para reverter estado de choque

o Hemorragia de classe IV: é considerada evento pré-terminal; a menos que

medidas agressivas são tomadas, o paciente vai morrer em poucos minutos.

Transfusão de sangue é necessária

▪ Perda de mais de 40% do volume sanguíneo

▪ Sintomas acentuados de taquicardia, diminuição significativa da pressão

arterial e pressão de pulso muito estreita ou pressão arterial diastólica

imensurável, estado geral marcadamente deprimido, pele fria e pálida

▪ Pacientes requerem transfusão rápida e intervenção cirúrgica

❖ FATORES DE CONFUNDIMENTO

o Perda aguda de volume sanguíneo circulante;

o Idade do paciente

o Gravidade da lesão (tipo, localização anatômica)

o Lapso de tempo entre a lesão e o início do tratamento

o Fluidoterapia pré-hospitalar

o Medicamentos usados para condições crônicas;

As condutas devem ser tomadas assim que identificar a lesão → controle da

hemorragia e de fluidos; e não quando surgir os primeiros sinais e sintomas.

SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA

❖ CRISTALÓIDES

o Definição: soluções de íons inorgânicos e pequenas moléculas orgânicas

dissolvidas em água.

• Solução isotônica

o NaCl 0,9%, ringer, ringer lactato, solução plasma Lyte.

o Farmacocinética: atravessa facilmente a barreira endotelial e tendem a se

acumular em maior quantidade no interstício.

o Após 1 hora: apenas 20-25% do volume infundido permanece no espaço

intravascular → reposição 3-4 vezes maior que a perda estimada.

o SF:

▪ Vantagens: baixo risco de eventos adversos, baixo custo, indicada para

pacientes com comprometimento da BHE. Ex.: TCE – alcalose metabólica

hiperclorêmica e hiponatremia.

▪ Desvantagens: acidose metabólica hiperclorêmica e hipernatremia.

o Ringer, ringer lactato e plasma Lyte:

▪ Vantagens: composição balanceada de eletrólitos, capacidade tampão, baixo

risco de eventos adversos, sem distúrbio de coagulação, efeito diurético e

baixo custo.

▪ Desvantagens: amplas quantidades necessárias, redução da pressão colóido-

osmótica, risco de super-hidratação, edema e hiponatremia.

▪ Precauções: hipercalemia.

▪ Precaução do ringer lactato: choque e trauma → capacidade de metabolização

do lactato pelos rins e fígado pode estar diminuída → piora a acidose.

▪ Composição: cloreto de sódio, cloreto de cálcio, cloreto de potássio e

lactato de sódio, diluídos em água para injeção. Semelhante ao líquidos

extracelulares (exceto pelo lactato e ausência de bicarbonato).

▪ Mecanismo de ação: a função do lactato é proporcionar ligeiro aumento do teor

alcalino, o que ocorre após a sua metabolização a bicarbonato. Em pessoas com

atividade oxidativa celular normal é necessário um período de 1 - 2 horas após

o início da infusão para que este efeito seja satisfatório.

▪ Contraindicações: acidose láctica, alcalose

▪ metabólica, hipernatremia, hipercalcemia, hiperpotassemia (hipercalemia),

hipercloremia e lesão dos hepatócitos com anormalidade do metabolismo de

lactato e pacientes com insuficiência renal e ou cardíaca.

• Solução hipertônica

o NaCl 7,5% ou 10% ou 20%.

o Pequenos volumes → expandem o volume intravascular, elevam a PA e o DC →

favorecem o fluxo de água do interstício para o intravascular.

o Podem expandir a volemia em até 10 vezes a mais do que a solução de ringer

lactato.

o Indicações: choque hemorrágico, politrauma e hipertensão intracraniana.

o Vantagens: baio custo e necessidade de pouco volume.

o Desvantagens: efeito benéfico temporário, flebite em vasos de pequeno

calibre, hipertensão se infusão rápida (<5 minutos), hipernatremia,

hipercloremia e hiperosmolaridade → risco de mielinólise e convulsões.

❖ COLÓIDES

o Definição: substancia homogêneanão cristalina, consistindo de grandes

moléculas ou partículas ultramicroscópicas de uma substancia dispersa em

outra.

• Proteicas

o Exemplo: albumina.

o Proteína plasmática natural obtida para uso clínico a partir do plasma de vários

doadores por cromatografia ou fracionamento por resfriamento.

o Farmacocinética: extravasamento transcapilar com meia vida de distribuição de

15 horas. Biodisponibilidade rápida e completa. Meia vida biológica de 19 dias.

o Volumes > 20ml: reposição de eletrólitos para balanço.

o Indicações: aumento da pressão oncótica, intolerância a cristaloides ou coloides

sintéticos, otimização da resposta diurética quando co-administramos com

furosemida.

o Desvantagens: alto custo, risco de reações anafiláticas, risco infeccioso

(hepatite A, B, C e HIV), distúrbios de coagulação.

o Segundo um estudo de 2004, do New England Journal of Medicine: Não há

benefício da albumina em relação a solução salina.

• Coloides não proteicos

o Gelatinas, dextrans e amidos.

o Hidroxietilamido (Voluven®6%): soluções sintéticas coloidais modificadas a

partir da amilopectina.

▪ Vantagens: atenuação da resposta inflamatória, redução da permeabilidade

capilar e diminuição da lesão/ativação endotelial.

▪ Desvantagens: distúrbios de coagulação → diminuição do fator VII, complexo

de Von Willebrand, disfunção renal, reações anafiláticas e prurido (depósito

de amido).

▪ Recomendação de uso: monitoramento de função renal e coagulação, observar

doses usuais, não utilizar mais de 5 dias consecutivos, evitar uso em pacientes

com risco de sangramento.

▪ Dose máxima diária: 50ml/kg.

▪ Não há evidencias de que uma solução coloide seja superior a outra.

o Gelatinas

▪ Produzidas a partir de colágeno hidrolizado de bovinos, com efeito expansor

entre 4 e 6 horas.

▪ Desvantagens: reações anafiláticas, distúrbios de coagulação, insuficiência

renal aguda.

▪ Apresentação padronizada: Gelafundin 500mL.

o Dextran

▪ Polímeros de glicose produzidos a partir de bactérias cultivadas em meio de

sacarose.

▪ São descritos pelos seus pesos moleculares: Dextran 40 (40.000Da) ou

Dextran 70 (70.000Da).

▪ Associados a soluções fisiológicas hipertônicas, isotônicas e de glicose.

▪ Desvantagens: reações anafiláticas, distúrbios de coagulação (podem induzir

síndrome de Von Willebrand adquirida, aumentar a fibrinólise e diminuir a

agregação plaquetária), insuficiência renal aguda.

▪ Não há benefícios clínicos comprovados em comparação a reposição volêmica

com soluções cristalóides.

O ATLS recomenda o uso de RL ao invés de SF como fluido inicial ao paciente

politraumatizado seguido de transfusão sanguínea. A razão para isso é que grandes

volumes de solução salina irão induzir uma acidose hiperclorêmica. Isso ocorre pois

a solução salina contem 154mmol/l de íons cloro a mais que o plasma normal. Em

comparação com o plasma, o RL tem uma osmolaridade menor. Grandes volumes de

RL reduzem a osmolaridade sérica e podem contribuir para o edema cerebral → por

isso é contraindicado em casos de trauma craniano.

TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

TIPOS SANGUÍNEOS

A decisão de iniciar a transfusão de sangue baseia-se a resposta do paciente.

Os pacientes que são respondedores transitórios ou os não respondedores requerem

pRBCs, plasma e plaquetas como uma parte inicial de sua ressuscitação → O principal

objetivo da transfusão de sangue é restaurar a capacidade de transporte de

oxigênio do sistema intravascular volume

PRBCs totalmente crossmatched são preferíveis para este propósito, mas o processo

completo de crossmatching requer aproximadamente 1 hora na maioria dos bancos

de sangue → tempo este que a maioria dos pacientes chocados não tem

Para evitar a sensibilização e futuro complicações, os pRBCs Rh-negativos são

preferidos para mulheres em idade fértil. Sempre que não houver o tipo específico

é preferível, o tipo O

Para evitar a hipotermia geralmente administra-se cristaloide aquecido a 39ºC,

porém não se pode administrar sangue aquecido, mas ele pode ser aquecido pela

passagem através de aquecedores de líquidos intravenosos.

Autotransfusão: coleta estéril, anticoagulação (geralmente com soluções de citrato

de sódio em vez de heparina), e transfusão de sangue derramado (toracotomia)→ t

em baixos níveis de fatores de coagulação, de modo que a administração

concomitante de plasma e plaquetas são necessários

Transfusão maciça: é definida como >10 unidades de pRBCs nas primeiras 24 horas

de internação ou mais de 4 unidades em 1 hora.

Administração precoce de pRBCs, plasma e plaquetas em uma razão balanceada para

minimizar a administração excessiva de cristaloides pode melhorar a sobrevida do

paciente → “controle de danos” na tentativa de controlar rapidamente o

sangramento e reduzir o prejuízo efeitos da coagulopatia, hipotermia e acidose

Coagulopatia: Ferimentos graves e hemorragia resultam no consumo de fatores de

coagulação e coagulopatia precoce (30%). Além disso, a ressuscitação volumétrica

maciça resulta em diluição das plaquetas e fatores de coagulação

o Tempo de protrombina, tempo parcial de tromboplastina e contagem de

plaquetas são valiosos estudos de base para obter na primeira hora

o Tromboelastografia (TEG) e A tromboelastometria rotacional (ROTEM) pode

ser útil na determinação da deficiência de coagulação e componentes do

sangue para corrigir a deficiência

Os riscos associados ao manuseio da transfusão, desde sua indicação, escolha do

componente adequado à situação clínica do paciente, administração e monitoramento

do procedimento transfusional, independem da tecnologia agregada e estão

vinculadas principalmente à qualificação dos profissionais envolvidos nessas etapas

da transfusão, em sua maioria, realizadas fora do serviço de hemoterapia

• SOLICITAÇÃO DO HEMOCOMPONENTE PARA TRANSFUSÃO

Na solicitação deve estar preenchidas: Hospital; Nome completo sem abreviações;

Prontuário; Enfermaria/ Leito; Diagnóstico; Indicação da transfusão (no caso de

reserva cirúrgica deve ser especificada a cirurgia programada); Exames

laboratoriais que justifiquem a transfusão; Modalidade de transfusão ( Programada

para determinado dia e hora; Não urgente, a ser transfundida dentro das 24 horas;

Urgente, a ser realizada dentro de 3 horas; Extrema urgência, quando não é possível

esperar o término dos testes pré-transfusionais); Componente solicitado, volume e

recomendações especiais que porventura se façam necessárias (filtração,

irradiação, fenotipagem, aliquotagem ou lavagem); Data de nascimento; Idade; Sexo;

Nome da mãe; CPF, se disponível; Histórico transfusional, gestacional e de reações

prévias.

o Concentrado de hemácias: Transfundir 4 mL/kg (CH com solução aditiva) de

peso corporal geralmente permite obter a elevação do hematócrito do paciente

em 3% e da hemoglobina em 1g/dL, Nos primeiros 15 minutos, a transfusão deve

ser realizada a 15 gotas por minuto para permitir a identificação precoce de

reações imediatas graves.

▪ Indicações:

Os mecanismos fisiológicos de compensação da anemia (alterações no

débito cardíaco, viscosidade sanguínea, resistência vascular periférica e

na curva de dissociação da hemoglobina) são eficazes em manter adequado

o aporte de oxigênio aos tecidos quando o nível de hemoglobina diminui.

Níveis de hemoglobina abaixo de 7 g/dL podem estar associados a sinais

sintomas relacionados à diminuição de oxigenação tecidual e a transfusão

é considerada adequada na maioria das situações

Pacientes com doenças cardiovasculares pré-existentes e estáveis,

deverão ser transfundidos apenas quando a Hb for menor que 8g/dL ou

se apresentarem sintomas compatíveis com quadro anêmico

o Transfusão terapêutica

▪ Se aplicam a pacientes com trombocitopenia e hemorragia ativa.

Sangramento ativo graus 2-4 (escala da OMS): ≤ 50.000/μL

Sangramento em sistema nervoso central: ≤ 100.000/μL

Sangramento (graus 2-4) em pacientes portadores de disfunção

plaquetária congênita ou adquirida

Transfusão maciça com sangramento ou alteração da coagulação:

≤100.000/μL

Coagulação intravascular disseminada com sangramento: ≤ 50.000/μL

• REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

Referem-se a qualquer efeito indesejado que ocorre durante ou após a transfusão

sanguínea e que está a ela relacionado

Ocorrem cerda de 3% e podem ser classificadas de acordo com o tempo de

aparecimento em imediatas (até 24h do início da transfusão) ou tardias, e de acordo

com a fisiopatologia, em imunes e não-imunes.

Sinais e sintomas de possível reação: febre, calafrios, tremores, taquicardia,

hipotensão e hipertensão, perda da consciência, flushing, urticária, dor (óssea,

muscular, torácica, abdominal), dispneia, náuseas, mal-estar e dor na veia de infusão

do hemocomponente

Na suspeita de reação transfusional imediata:

1. PARAR a transfusão e NUNCA reinstalar o hemocomponente.

2. Manter acesso venoso com Soro Fisiológico 0,9%.

3. Avaliar sinais vitais.

4. Checar a identificação do paciente, a etiqueta de transfusão e o rótulo do

hemocomponete. Se evidência de troca, comunicar IMEDIATAMENTE a

Agência Transfusional.

5. Avaliar presença de sinais de gravidade.

6. Notificar a reação.

❖ QUESTÕES ÉTICO-LEGAIS DA TRANSFUSÃO SANGUÍNEA E RELIGIÃO

o Segundo a orientação do CFM, enfocado por Miguel Kfouri Neto: “No Brasil, a

questão é enfocada, primeiro, pelo CFM, que buscou fixar-lhe abordagem ética,

nos seguintes termos: “Em caso de haver recusa em permitir a transfusão de

sangue, o médico, obedecendo a seu Código de Ética, deverá observar a seguinte

conduta: 1°: se não houver perigo de vida, o médico respeitará a vontade do

paciente ou de seus responsáveis. 2° Se houver iminente perigo de vida, o

médico praticará a transfusão de sangue, independentemente do consentimento

do paciente ou de seus responsáveis”.

o Sendo o paciente menor de 18 anos, incumbirá ao facultativo, como medida de

cautela e se as circunstâncias permitirem – requerer ao juízo da infância e da

juventude permissão para realizar o ato indesejado pelos responsáveis.

o O ato de realizar a transfusão contra a vontade do paciente não configura

constrangimento ilegal.

▪ Art. 146, do Código Penal, 3° parágrafo: Não compreendem na disposição

deste artigo: I. Intervenção médica ou cirúrgica, sem o consentimento do

paciente ou de seu representante legal, se justificada por iminente perigo

de vida.

REFERÊNCIAS

ERAZO, et al. Manual de Urgências em Pronto Socorro. 6° edição.

MENEZES, F.H.; LUCCAS, G.C.; LANE,J.C Manual de moléstias vasculres - 1ª

Edição • Rio de Janeiro • 2009

Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual Library of Congress

Control Number: 2017907997 ISBN 78-0-9968262-3-5.

RENA, C. L., et al. Aspectos religiosos, médicos e jurídicos relativos à transfusão

sanguínea em pacientes adeptos à seita testemunha de jeová. HU Revista médica

oficial do hospital universitário da universidade federal de juiz de fora – VOL 29 (3)

– setembro a dezembro/2003.

CHADE, M. C., MESTIERI, L. H. M., RODRIGUES, J. M. S. REPOSIÇÃO VOLÊMICA

EM PACIENTES POLITRAUMATIZADOS. Rev. Fac. Ciênc. Méd. Sorocaba, v. 6. n.

1, p. 21 - 28, 2004

BULA – ANVISA.

http://portal.anvisa.gov.br/documents/33836/2951567/sol+de+ringer+com+lactat

o.pdf/038d7745-e983-403d-ad10-4a78a21ecd4d. Acesso em 11/12/2018.