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ción de la tifoidea en los pacientes mexicanos eramenos grave que en los franceses y que, entre suscomplicaciones, el sangrado predominaba en nues-tro medio siendo la perforación más frecuente allá. Ytambién pudo anotar al calce que los pacientes mexi-canos que se alimentaban tempranamente con ato-le, según tradición centenaria incorporada a la prác-tica médica por Carpio poco antes de 1840, secoimplicaban menos y se recuperaban antes y me-jor que sus compañeros de mal europeos que eransujetos a las clásicas dietas de agua de cebada porcuarenta días.

Todo esto y mucho más era lo que veían sus alum-nos al acompañarlo todos los días, a la más tempra-na hora de la mañana, en su visita en las salas delhospital de San Andrés, en donde daba sus clasesy era jefe de clínica.

Su obra no fue muy extensa. Dos opúsculos sobreel tifo, Apuntes para la Historia de la Fiebre petequialo tabardillo que se observa en México, publicado en

1846 sobre el texto de una conferencia pronunciadaen la Sociedad Filoiátrica en 1844, y Sobre la identi-dad de las fiebres, en la que establece definitivamen-te la distinción entre tifo y tifoidea , publicada en 1865.Se ha reportado que escribió y publicó un libro deClínica Médica en 1856, pero lo que más fama le diofueron sus Lecciones de Clínica Médica, en las quereproducía lo que observaba con sus alumnos en elhospital y eran publicadas primero en la Unión Médi-ca, revista de la Academia de Medicina, en 1856 y57, y en la Gaceta Médica de México, órgano de lamisma Academia renovada, a partir de 1865. Esta esla herencia escrita de este gran hombre, fundador sinlugar a duda de una escuela clínica mexicana de di-mensión internacional.

Referencia

1. Martínez Cortés, Fernando, La medicina científica y el sigloXIX mexicano, México, Fondo de Cultura Económica, 1987,pp. 76 y ss.

ENFERMEDAD DE CHAGAS (TRIPANOSOMIASIS AMERICANA)

DR. PABLO KURI MORALES,* DR. DAVID ALBERTO HERNÁNDEZ ARROYO**

PROBLEMAS DE SALUD EMERGENTES

Sección a cargo del Dr. Pablo Kuri Morales, Dirección General del Centro Nacional para la Vigilancia Epidemiológicay Control de Enfermedades de la Secretaría de Salud

* DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y CONTROL DE ENFERMEDADES, SECRETARIA DE SALUD.** MÉDICO RESIDENTE DE EPIDEMIOLOGÍA, DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA, SECRETARIA DE SALUD.

AntecedentesLa enfermedad fue nombrada en reconocimiento almédico e infectólogo brasileño Carlos Chagas, quienen 1909 la había descrito por primera vez. En eseentonces, la enfermedad no era considerada un pro-blema de salud pública de importancia. Chagas des-cubrió que los intestinos de Triatomidae albergabanun protozoo flagelado, una nueva especie del géne-ro Trypanosoma, y fue capaz de demostrar experi-mentalmente que éste podía transmitirse a monostitíes del género Callithrix que habían sido picadospor el insecto portador. Estudios posteriores demos-traron que el mono ardilla era también vulnerable ala infección.

Al parásito patogénico que causa la enfermedad,Chagas lo llamó Trypanosoma cruzi y luegoSchizotrypanum cruzi, honrando en ambos casos aOswaldo Cruz, el famoso médico y epidemiólogo bra-

sileño quien exitosamente combatió las epidemias defiebre amarilla, viruela y la peste bubónica en Río deJaneiro y otras ciudades al comienzo del siglo XX.

La enfermedad de Chagas o mal de Chagas-Mazza, también denominada tripanosomiasis ame-ricana, es una infección tropical ocasionada por elparásito protozoo, Trypanosoma cruzi.

Los transmisores de la enfermedad de Chagas, olas especies de chinches de mayor importanciaepidemio-

lógica son: Triatoma dimidiata, T. barberi, Rhodniusprolixus, Dipetalogaster maxima y el complejo T.phyllosoma, aunque todas las chinches hematófagaspueden transmitir el Trypanosoma cruzi.

Estos insectos llevan varios nombres de acuerdoal país, entre ellos, benchuca, vinchuca, kissing bug,chipo, chupança y barbeiro. Otras formas de trans-misión menos frecuentes incluyen el ingerir comida

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contaminada con el parásito, transfusiones de san-gre y transmisión fetal.

Panorama EpidemiológicoLa Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaque la enfermedad de Chagas afecta entre 16 y 18millones de personas. Unos 100 millones (25% de lapoblación de Latinoamérica) de personas estaríanen riesgo de contraer la enfermedad y cada añomorirían 50 mil personas. La enfermedad crónica deChagas sigue siendo un gran problema de salud enmuchos países de América Latina, a pesar de laeficacia de medidas preventivas e higiénicas, talescomo el eliminar los insectos transmisores, lo cualha reducido a cero la aparición de nuevas infeccio-nes en al menos dos países en la región (Uruguay yChile). Con el incremento en la migración de pobla-ciones, la posibilidad de transmisión por transfusiónsanguínea ha llegado a ser sustancial en los Esta-dos Unidos.

Prevalencia y tendencia de la enfermedadLos estados de la Republica Mexicana con mayornúmero de casos en el 2006 fueron Morelos con 63casos y una tasa de 3.63 por cada 100,000 habitan-tes; Quintana Roo con 27 casos y una tasa de 2.39por cada 100,000 habitantes; Veracruz con 141 casosy una de tasa de 1.93 por cada 100,000 habitantes,Aguascalientes, Baja California, Coahuila, Colima,Chihuahua, Hidalgo, Sonora, Tamaulipas y Zacatecasno presentaron casos durante este año (Gráfica 1).

La incidencia de la enfermedad durante el 2006 semantuvo constante con disminución en el mes deseptiembre a una tasa de 0.9 por cada 100,000 habi-tantes y un incremento en el mes de diciembre, don-de la tasa fue de 2.9 por cada 100,000 habitantes(Gráfica 2).

Para corroborar la gráfica 2 se realizó un análisisde los últimos 20 años, donde se observa que laincidencia de la enfermedad es constante, no tenien-do predilección por alguna época del año en espe-cial, pero al igual que en el 2006 hay ligera disminu-ción en el mes de septiembre y elevación en el mesde diciembre, siendo el mes de enero el que presen-ta menos casos en este lapso de tiempo (Gráfica 3).

La enfermedad se presenta en todos los gruposde edad, registrándose la mayor cantidad de casosen los de 60 años y más, quienes tal vez se trate deenfermos en fase crónica pero que han sido regis-trados como casos nuevos en el sistema de infor-mación, dato que llama la atención debido a que pen-saríamos encontrar la mayor cantidad de casos enla fase aguda y sobre todo en los menores de 15años de edad (Gráfica 4).

De los 400 casos registrados en el 2006 tenemosque el 88.5% de los diagnósticos se realizaron en la

SSA, 6.5% para el IMSS-OP, 3.75% IMSS-RO y1.25% para el ISSSTE, la SSA registra el mayornumero de casos esto debido al tipo de poblaciónque maneja y a la distribución de sus unidades(Grafica 5).

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Gráfica 1. Incidencia de enfermedades de Chagas porestado de la República Mexicana, 2006

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

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Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 2. Incidencia de enfermedad de Chagas por mesen la República Mexicana, 2006

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 3. Incidencia de enfermedad de Chagas 1986-2006en la República Mexicana, acumulado por mes

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 4. Incidencia de enfermedad de Chagas por grupode edad en la República Mexicana, 2006

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nes de animales infectados, ingestión de insectosinfectados y accidentes de laboratorio.

Ciclo de vida de la enfermedad de Chagas(figura 1)

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 5. Incidencia de enfermedad de Chagas por fuentede notificación en la República Mexicana, 2006

En la Republica Mexicana la incidencia ha ido enaparente incremento, la tasa paso de cero casos porcada 100,000 habitantes en 1986 a 0.37 por cada100,000 habitantes en el 2006 (Gráfica 6).

En un recuento realizado en los últimos 20 años semuestra que el estado que más casos ha reportadoha sido Veracruz seguido de Morelos, lo cual contras-ta con Aguascalientes, Baja California, Coahuila yTampico quienes no registran casos (Gráfica 7).

Mecanismo de infecciónEl mecanismo principal de infección es mediante ladefecación de triatóminos infectados porTrypanosoma cruzi sobre la piel o mucosas de losreservorios o del hombre.

También se puede adquirir la enfermedad deChagas por transfusión sanguínea, manejo de car-

Cuadro ClínicoEl parásito agrede al huésped por varios mecanis-mos. Pero quizás la destrucción de la masa de célu-las del retículo endotelio, así como de otros tejidos,sean los más importantes.

La infección por Trypanosoma cruzi tiene una faseaguda inicial, que puede durar varias semanas, yuna crónica, que puede perdurar durante el resto dela vida del paciente, que en ocasiones pueden sermuchos años. Una vez que el parásito penetra en elhuésped, ya sea por el sitio de la picadura (chagomade inoculación), por la conjuntiva ocular (signo deRomaña) o por otros mecanismos, comienza a mul-tiplicarse como amastigote dando origen a un grannúmero de parásitos, que se diseminan por víahematógena a cualquier parte del organismo.

En la mayoría de los casos, el período agudo esasintomático o se presenta como influenza leve. Ala penetración del parásito, ya sea por la piel o por laconjuntiva ocular, sigue un período de incubación decuatro a 15 días para que se presente, si la penetra-ción es por la conjuntiva ocular, el llamado signo deRomaña, que se caracteriza por la aparición de ede-ma bipalpebral unilateral, generalmente coninfartación ganglionar retroauricular y fiebre de 39 a41°C, cuadro clínico que desaparece espontánea-mente en dos o tres semanas. Si la penetración fuepor debajo de la piel, aparece el denominado chagomade inoculación, en cuyo caso se presenta como nó-dulo subcutáneo, microadenitis regional y fiebre.

En 10% de los casos agudos de enfermedad deChagas, más frecuentemente en los niños, puedesurgir miocarditis aguda fulminate y aparecer lesio-nes neurológicas, sobre todo en pacientesinmunocompremetidos (SIDA, por ejemplo).

Los sobrevivientes a la infección aguda, ya seaaparente o inaparente, entran al estado crónico

SSA (88.5%)

IMSS-ORD (3.7%)

ISSSTE (1.2%)IMSS-OP (6.5%)

Otras (0)

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 6. Número de casos e incidencia de enfermedadde Chagas en México 1986-2006

Fuente: Dirección General de Epidemiología/ Anuarios de Morbilidad 1986-2006.

Gráfica 7. Incidencia de enfermedad de Chagas acumulado1986-2006 en la República Mexicana

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Fuente: http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos.

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asintomático e indeterminado que, como se mencio-nó, puede durar muchos años, en cuyo caso el pa-ciente muere de viejo; pero 10 a 30% de personasen estado crónico desarrollan miocarditis y«organomegalia» después de varios años o déca-das. Entre los signos más tempranos de miocarditisestá la aparición de alteraciones en el electrocardio-grama (ECG), principalmente bloqueos de rama de-recha del haz de His, el cual puede aparecer añosantes que los síntomas.

Los síntomas de miocarditis aparecen con mayorfrecuencia en adultos jóvenes, con falla cardíaca porcongestión biventricular, que frecuentemente se com-plica con tromboembolias pulmonares y sistémicas.El bloqueo auriculoventricular completo o arritmiasventriculares pueden causar paro cardíaco súbito(muerte súbita del leñador).

La denervación del esófago en casos de enferme-dad de Chagas crónica produce un síndrome idénti-co al de las acalasias idiopáticas del esófago. Ladisfunción del esfínter esofágico y desórdenes delperistaltismo causan disfagia, regurgitaciones, epi-sodios recurrentes de neumonía por broncoaspiracióny, algunas veces, dilatación permanente del esófa-go (megaesófago). El megacolon en la enfermedadde Chagas crónica se caracteriza por períodos pro-longados de estreñimiento y ocasionalmente obstruc-ción intestinal y vólvulos.

Las infecciones por Trypanosoma cruzi durante elembarazo pueden producir abortos, problemas agu-dos de nacimiento o desarrollar, semanas posterioresal nacimiento, la enfermedad de Chagas congénita,que cursa con fiebre, ictericia, anemia, trombocitopenia,hepato esplenomegalia y lesiones de piel que contie-nen parásitos. La mortalidad en estos casos se produ-ce por miocarditis, neumonía y encefalitis.

DiagnósticoEl diagnóstico de la enfermedad se basa en el cua-dro clínico, asociado a las fases aguda y crónica delpadecimiento, antecedentes de residencia en áreasendémicas de la enfermedad, transfusiones, madrechagásica y/o trasplante de órganos.

I. Fase aguda al demostrar la presencia delTrypanosoma cruzi o serología positiva en lasangre, por estudio directo o por la técnica deconcentración de Strout, cultivo oxenodiagnóstico, serología positiva (HAI, IFI,ELISA y Aglutinación de Partículas).

II. Fase indeterminada. Serología positiva (HAI,IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas) yxenodiagnóstico.

III. Fase crónica. El xenodiagnóstico y el cultivoen sangre en medios bifásicos pueden dar re-sultados positivos, y serología positiva (HAI,IFI, ELISA y Aglutinación de Partículas).

La confirmación del diagnóstico por laboratorio, seestablece por la demostración del parásito o bienpor al menos dos pruebas serológicas diferentes po-sitivas. Los criterios de laboratorio para la clasifica-ción de casos clínicos se harán según se indica enel cuadro I.

En lo que respecta si al cuadro que se presentaen la NOM 032 de criterios para la clasificación decasos de Tripanosomiasis americana, a simple vis-ta pareciera confuso en lo que respecta al cuadropara el caso agudo (tercera fila) y caso crónico (sextafila) ya que en estos se marca para ambos:

• Parásitos cualquier tipo (-)• Serología dos pruebas (+)• Sintomatología (+)

En este aspecto valdría la pena especificar que ladiferencia, por ejemplo en lo que respecta asintomatología (+) en ambos, se deberá valorar laevolución de la enfermedad.

TratamientoTratamiento médico de la enfermedad de Chagas,es efectivo sólo mientras el parásito se encuentracirculante; una vez que ha causado lesiones en ór-ganos blanco ya no es útil, por lo que el médico selimitará a la atención de las complicaciones. El ob-jetivo del tratamiento debe ser ministrarlo en la faseaguda, ya que previene daños posteriores; no obs-tante, durante la fase indeterminada tiene capaci-

Cuadro I. Criterios para la clasificación de casos deTripanosomosis americana

Parásitos Serología Criteriocualquier dos Sintoma- diagnósticométodo pruebas tología de caso

+ + + Agudo+ - + Agudo- + + Agudo+ + - Indeterminado- + - Indeterminado- + + Crónico- - + No caso

Fuente: NOM-032-SSA2-2002

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dad de limitar los daños en pacientes menores de18 años. El esquema de tratamiento en fase agudae indeterminada, es muy útil el nifurtimox, un deri-vado del nitrofurfurilideno. En adultos se administraa dosis de 7 a 10 mg por kg de peso por día (máxi-mo 700 mg al día). En los menores de 15 años, ladosis se puede incrementar hasta los 15 mg por kgde peso, repartidos en tres tomas diarias, durantesesenta días consecutivos. En los casos indetermi-nados en menores de 18 años es útil el nifurtimox alas dosis citadas, para prevenir posibles complica-ciones que se presentan en la fase crónica.

Un tratamiento alterno que ha mostrado ser eficazes con benznidazol, un derivado del 2-nitroimidazol,a dosis de 5 mg por kg de peso al día en todas lasedades, repartidas en dos tomas diarias durante trein-ta días ininterrumpidos. El esquema de tratamientoen fase crónica, es sintomático y se dirige a limitarlos daños.

En Chagas congénito. La vigilancia de las mujeresembarazadas que padecen esta enfermedad será es-tricta, ya que un número importante de productosfallecen antes de nacer y, aquellos que sobreviventienen una expectativa de vida menor a un año. Seministrará al recién nacido el Benznidazol, a dosisdiaria de 5 mg por kg de peso al día, durante 30 díasconsecutivos; esto disminuye el riesgo de morir.

La evaluación en casos agudos se debe centrar enlos estudios parasitológicos y serológicos. La enfer-medad de Chagas también es de evolución crónica yrequiere una vigilancia sostenida durante años, sobretodo en los casos no tratados, tratados tardíamente oen forma incompleta. La vigilancia comprende el con-trol del paciente en tratamiento, exámenes clínicosperiódicos, parasitoscopías de sangre para verificarla erradicación de los tripanosomas circulantes,serología para conocer los niveles de anticuerpos yvigilancia del funcionamiento del corazón. El enfermoagudo puede considerarse como curado si dos exá-menes diagnósticos consecutivos, con treinta díasde intervalo, resultan negativos; con frecuencia, loscuadros agudos tratados a tiempo remiten pronto ha-cia la curación. Si no se logra la mejoría un mes des-pués de administrado el medicamento, se realizaránlos estudios clínicos y de laboratorio; según los resul-tados, se procede como sigue:

• Con parasitoscopía positiva; considerar y ad-ministrar nuevamente el tratamiento médico por30 días.

• Con parasitoscopía y serología negativas. Siha pasado un mes de concluido el último trata-miento, se considera curado el paciente.

• Con serologías positivas; el caso se cataloga-rá como activo, no sujeto a terapia confármacos específicos, pero que requiere vigi-lancia médica anual, que incluya un electro-cardiograma y pruebas serológicas.

• Casos tratados no curados en fase indetermi-nada; si durante su seguimiento presentan ma-nifestaciones clínicas de etapa crónica de laenfermedad, se canalizan a un centro hospita-lario con servicios especializados para su es-tudio y manejo.

ComentariosLa enfermedad de Chagas tiene un comportamientofascinante, debido a todas las etapas por las que sedesarrolla, pudiendo denotar una fase rural y una faseurbana, ambas de gran interés para la salud pública.

El médico deberá recordar que un diagnóstico opor-tuno dará la pauta para iniciar un protocolo de inves-tigación en los pacientes quienes cumplan con ladefinición operacional para ser considerados comopacientes sospechosos de la enfermedad, tal y comolo menciona la NOM 032 en el punto de diagnostico,con la finalidad de confirmar o descartar el padeci-miento de manera oportuna; de esta manera los be-neficios para el paciente podrían ser mayores, porotro lado, en lo que respecta al entorno económico,los costos se reducen significativamente y la vidaproductiva de las personas se garantiza.

Así mismo se hace énfasis a la toma de gota grue-sa como método diagnostico en todo aquel indivi-duo que cumpla con la definición operacional de caso,sobre todo en fase aguda, en donde se tendría ma-yor éxito en diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

Bibliografía

1. http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_de_Chagas2. NOM-032-SSA2-2002, Para la vigilancia epidemiológica,

prevención y control de enfermedades transmitidas porvector.

3. http://epidemiologiamolecular.ula.ve/chagas/fotos/lifecycle.gif

4. http://www.dgepi.salud.gob.mx5. www.drscope.com/privados/pac/generales/parasitologia/

chagas.html

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* JEFATURA DEL DEPARTAMENTO DE PATOLOGÍA DEL HOSPITAL DE ONCOLOGÍA DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI, IMSS.

** DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA DEL HOSPITAL DE PEMEX, PICACHO.

MONOGRAFÍA

Monografía elaborada para el Ejercicio Clínico Patológico “Hom-bre de 74 años de edad con rinorrea y epistaxis recurrentes” quese publicó en versión parcial en Vox Médica No. 6 2007 y en todasu extensión en Gaceta Médica de México, Vol. 144, No. 1, Enero-Febrero 2008.

ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL DE SENOS PARANASALES

ISABEL ALVARADO-CABRERO,* JAZMÍN DE ANDA-GONZÁLEZ,* GONZALO VALDEZ-DUARTE**

Los senos paranasales son el maxilar, etmoidal, fron-tal y el esfenoidal. El más grande es el seno maxilar,cada seno consta de una pared superior, un techo,pared inferior, piso, pared anterolateral, medial y pos-terior. Todos están cubiertos por epitelio de tipo respi-ratorio, similar al de la cavidad nasal. Este epiteliotambién se conoce como schneideriano, es de origenectodérmico, derivado de la mucosa de la nasofaringe.La membrana de la mucosa es más delgada y tienemenor vascularidad que la cavidad nasal. Las glándu-las seromucosas se encuentran en menor número yse localizan en el ostium del seno maxilar.1,2

La enfermedad más frecuente de los senosparanasales es la constituida por las alteracionesinflamatorias, como son rinitis y sinusitis. Las neoplasiasmalignas del tracto sinonasal corresponden a menos

del 1% de todas las neoplasias y al 3% de lasneoplasias del tracto aéreo superior. Las neoplasiasafectan con mayor frecuencia el seno maxilar (60%),cavidad nasal (22%, seno etmoidal (15%) siendo losmenos afectados el esfenoidal y el frontal (<3%).

Las neoplasias son diversas, la mayoría corres-ponden a carcinoma epidermoide y sus variantes(55%), seguidas de neoplasias no epiteliales(20%),tumores glandulares (15%), carcinoma indiferencia-do (7%) y otros tipos de tumores (3%).3

La presentación clínica, los hallazgos radiológicosy la forma de diseminación de los carcinomasepidermoides, adenocarcinoma y otras neoplasiasmalignas del tracto sinonasal, es similar. La aparien-cia macroscópica de las lesiones, tiene un valor li-mitado, siendo el diagnóstico por histopatología.

Las Medicinas Originales son seguras y efectivas.