Problematika MRSA v Problematika MRSA v regionálnej nemocniciregionálnej nemocnici

Mária Štefkovičová, RÚVZ Mária Štefkovičová, RÚVZ TrenčínTrenčín

Libuša Glosová, FNLibuša Glosová, FN Trenčín Trenčín

SSL TrenčínSSL Trenčín

29.11.2006

Evolúcia antimikrobiálnej Evolúcia antimikrobiálnej rezistencierezistencie

St. aureusPenicilín1950

Penicilín-rezistenciaSt. aureus

Meticilín 1960-1980

MRSA

Vankomycin

1990

VRE

VISA

?!

1997

VRSA

2002

„ Je to začiatok postantibiotickej éry ?!“

Geografická distribúcia MRSAGeografická distribúcia MRSAEurópaEurópa 20042004

EARSS Annual report 2005

SKSKSA: 289 SA: 289 MRSA: 19%MRSA: 19%

MRSA- v komunite– medzinárodný patogén !!!

Proporcia MRSA v Slovenskej Proporcia MRSA v Slovenskej republikerepublike

0,00%

4,00%

8,00%

12,00%

16,00%

20,00%

2001 2002 2003 2004

European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS), 2004. In: www.earss.rivm.nl

Mechanismus vzniku Mechanismus vzniku rezistencerezistence

• Produkcia väzbového proteínu pre PNC kódovaného mec Amec A genem

• Staphylococcal cassette chromosome SCC - SCC - mecmec typy I – V typy I – V

• Rastie v heterogénnej populácii„ very low - level „

1 rezistentná bunka / 100 000 000 buniek populácie1 rezistentná bunka / 100 000 000 buniek populácie

Vlastnosti MRSA

• Nízky index patogenity• Výborná afinita k pokožke a sliznici (nosové prieduchy,

vlasy, iné vlhké miesta - axila, perineum, rectum, iné vlhké časti tela...)

• Dobrá citlivosť na dezinfekčné látky• Vysoká enviromentálna odolnosť (textílie:4-21 dní;

polyester: 1-40 dní; polypropilém 40-50 dní (Neel) • Perzistencia v amébach (podoba s legionelami – možný

prenos aerosólom)• Rezistencia k Oxacilínu – vždy• Rezistencia na betalaktámy, makrolidy, linkosamidy,

aminoglykozidy - často• Citlivosť na glykopeptidy (vankomycín, teikoplanín),

niekedy fluorochinolony, rifampicín

• Z: dekontaminácia z prostredia možná – vyžaduje dôslednosť a vytrvalosť, liečba zložitá a drahá

Rozdiely: MSSA - MRSA

  MSSAMSSA MRSAMRSA

index patogenity nízky nízky

afinita ku koži vysoká vysoká

enviromentálna odolnosť vysoká vysoká

rezistencia na DL nízka nízka

Oxacilín nie vždy

B-laktamáty nie vždy

makrolidy nie často

aminoglykozidy nie často

linkosamid nie často

glykopeptidy nie nie

Rizikové skupiny pre akviráciu MRSA• Závažné klinické Dg.• Predchádzajúce užívanie ATB• Súčasné ochorenie:

– chronické renálne ochorenie– respiračné ochorenia– inzulín-dependentný DM– periférne vaskulárne ochorenie– dermatitis, kožné lézie, popáleniny

• Invazívne procedúry:– dialýza– prítomnosť invazívnych vstupov– močový katéter

• Opakované hospitalizácie• Predchádzajúca kolonizácia MRSA• Vek• Život v kolektívnom zariadení (DD, ÚSS...)

Prenos

• Najbežnejší prameň – nosové nosičstvo• Najbežnejší faktor – ruky personálu

– masívna kontaminácia okolia pacienta – hlavne mäkkých povrchov – rapídny prenos na ruky pri minimálnom kontakte

» - fonendoskopy, prísavky elektród, prach, textílie» - kvapôčková nákazy (pri PN, popáleninách a

ranách)» - endogénna infekcia vlastným kmeňom

• Dôležitá záverečná dezinfekcia prostredia po prepustení pacienta

• Podporné faktory:– netrénovaný, needukovaný personál, žiačky– preplnenosť oddelenia– chyby v hygienickom režime - hlavne dotykové miesta

0

1

2

3

4

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

MRSA

Proporcia MRSA izoláciíProporcia MRSA izolácií

z hemokultúr vo FN Trenčínz hemokultúr vo FN Trenčín

Celkový počet 159159 HK, z toho 2323 MRSA (14,4 %)

Charakteristika pacientov s MRSACharakteristika pacientov s MRSA(2004-2005)(2004-2005)

vek (roky): priemer: 58,26 rozpätie: 19 - 81pohlavie: muži: 27 ženy: 8

Objavenie sa infekcie: priemer: 13. deň hospitalizácie

Priemerná dĺžka hospitalizácie:Priemerná dĺžka hospitalizácie: 8,6 dňa 8,6 dňa

MRSA MRSA INFEKCIA PODĽA ODDELENÍINFEKCIA PODĽA ODDELENÍ, 2004, 2004

ODDELENIE

Počet p

acientov

Počet M

RS

A

Lôžk

o - dn

í

Ob

ložnosť

RA

TE

(%)

Priem

erná dĺ´žka hospitalizácie

MR

SA

/1 000 P

acientov

MR

SA

/100 000L

ôžko- d

ní

Porad

ie

INTERNÉ 2 320 1 18 807 72,4 8,4 0,4 5,31

DOLIEČOVACIE 815 - 6 614 38,7 10,8 - -

OAIM 232 5 1 695 46,3 7,3 21,6 294,0 1

TRAUMATOLOGICKÉ - 8 270 67,6 5,1 - -

CHIRURGICKÉ 3 722 5 29 664 68,3 8,0 1,3 16,9 4

INFEKČNÉ 912 1 5 853 32,0 6,4 1,1 17,1 3

GERIATRICKÉ 1 277 4 19 954 78,6 15,6 3,1 20,0 2

UROLOGICKÉ 986 1 6 417 59,9 6,1 1,0 15,6 5

NOVORODENECKÉ 1 395 - 11 305 47,5 8,1 - -

TaPCH 550 - 5 734 47,0 10,4 - -

SPOLU27 567 17 220 502 61,0 8,4 0,6 7,7

MRSA MRSA INFEKCIA PODĽA ODDELENÍINFEKCIA PODĽA ODDELENÍ, 2005, 2005

ODDELENIE

PO

ČE

T P

AC

IEN

TO

V

PO

ČE

T M

RS

A

LôŽ

KO

- DN

I

OB

LO

ŽN

OS

ŤR

AT

E (%

)

PR

IEM

ER

NÁ

DŽ

žKA

HO

SPIT

AL

IZÁ

CIE

MR

SA

/1 000P

AC

IEN

TO

V

MR

SA

/100 000L

ôŽK

O - D

NÍ

PO

RA

DIE

INTERNÉ 2 352 3 19 895 76,8 8,5 1,3 15,1 5

DOLIEČOVACIE 540 3 7 691 76,5 14,3 5,6 39,0 3

OAIM 242 8 1 842 50,5 7,6 33,0 434,3 1

CHIRURGICKÉ 2792 2 34 486 61,3 7,7 0,7 5,8 6

INFEKČNÉ 930 1 5 848 32,0 6,3 1,1 17,1 4

GERIATRICKÉ 1 186 1 19 548 86,6 16,5 0,8 51,2 2

UROLOGICKÉ 997 - 5 235 46,1 5,3 - -

NOVORODENECKÉ 1 343 - 10 021 47,8 7,5 - -

TaPCH 509 - 6 314 69,2 12,4 - -

SPOLU27 083 18 210 490 61,9 8,6 0,7 8,55

MRSA infekcia – lokalizáciaMRSA infekcia – lokalizácia

MIESTO 2004200

5200

6

krv 2 5 3

dekubit 3 2 1

koža 0 0 1

rana 6 3 3

moč 0 2 0

I.V. katéter 0 0 1

OT kanyla 5 6 11

Absces 1 0 0

Nos 0 0 1 Spolu: 56

18%

21%

38%

11%

4% 2% 2% 2% 2%

krv rana OT kanyla dekubit moč

absces koža i.v. katéter nos

Eliminácia výskytu MRSAEliminácia výskytu MRSA

• Zásadný význam - zavedenie a

dodržiavanie účinných režimových opatrení

• UMÝVANIE A DEZINFEKCIA RÚK• RUKAVICE, OCHRANNÉ POMôCKY• IZOLÁCIA• SMERNICE • Dôsledná, adekvátna antibiotická

liečba

Protiepidemické opatreniaProtiepidemické opatrenia• Alkoholová dezinfekcia rúk personálu

– Spotreba DP/1000 postelí (indikátor kvality)• Samostatná izba alebo kohortovanie

– (dialýza – krajná posteľ...)• Používanie bariér• Dekolonizácia

– Mupirocín (Bactroban masť, Bactroban nasal)– Chlórhexidín (roztoky)– Prontoderm – umývací roztok a gél, Braunol

10%– Prontosan – na rany

Dekolonizácia 7 dní (za 2 dni ster), opakujeme iba

1x, potom meníme účinnú látku

• Liečba: iba chorých - glykopeptidy– vankomycín– teicoplanín– Nové ATB: Platensimycín– Menej závažné: aj doxiciklín,

clindamycín, cotrimoxazol• Skríning spolupacientov na izbe:

– výter- hrdlo, nos– automatický skríning – iba RP

• Návštevy – možné, aj deti – na konci umyť ruky

• Manažment pacienta:– vyšetrenia na inom oddelení - po

upozornení, dezinfekcia kresla, vozíku, lôžka...

– preklad – popredu hlásiť– prepustenie – možné – upozornenie v

prepúšťacej správe, edukácia príbuzných (rany prekrývať, ruky umývať)

– po prepustení – záverečná dezinfekcia izby (plochy – chlór, glutaraldehyd, peroxozlúčeniny)

• Operácia

– eradikácia nosičstva + profylaxia – kontraverzná INDIVIDUALIZOVAŤ !!!INDIVIDUALIZOVAŤ !!!

– informácia personálu oper. sál– výkon zaradiť na koniec programukoniec programu,– dekontaminácia oper. stolu, lôžka na

izbe

Účinné dezinfekčné látkyÚčinné dezinfekčné látkyDezinfekcia rúk- dezinfekčné mydlo s chlórhexidínom PROSAVON, FRAGO

ALKOHOLOVÉ PRÍPRAVKY:- SKINSEPT PUR, SKINSEPT COLOR, SPITAGEL ( vyr. Henkel-Ecolab BA)- HOSPISEPT, AMOSEPT (vyr. Hygiena Malinovo), MAJOLA – s antimikróbnym úč. na ruky,

po aplikácii opláchnuť vodou.- SOFTASEPT N – postrek na kožu (vyr. B/Braun BA)- SPITADERM – s chlórhexidínom (vyr. Henkel-Ecolab BA)- BANSEPT - s chlórhexidínom (vyr. Banchem)- MANOX - s chlórhexidínom (vyr. MPD Rakovník)- SEPTODERM GEL – (vyr. Bochemie)- SOFTA-MAN, PROMANUM N – (vyr. B/Braun BA)- STERILIUM (dod. Beiersdorf Slovakia)

MALÉ PLOCHY- MERADES ALCO (vyr. Merak Báč)- DETTOL BRAWN LIQUID – na plochy aj na ruky (vyr. Reckitt Benckiser SR)- AERODESIN 2000 – nastriekať na plochy (vyr. Hygieia Malinovo)- GUTTAR (vyr. MPD plus Rakovník)- BACILLOL Plus – (dod. Beiersdorf Slovakia)

VEĽKÉ PLOCHY - AREADES B – na podlahy (vyr. Johnson & Johnson)- chlórové prípravky

- HEXAQuart Plus – (vyr. B/Braun BA)

ZáverZáver

• V naších nemocniciach sa výskytu MRSA a VISA NEVYHNEME !NEVYHNEME !

• MRSA NIE JE DIAGNÓZAMRSA NIE JE DIAGNÓZA• Uvážlivá antibiotická politika – vždy

zvážiť každé podanie VANCOMYCÍNU• Zavedenie a dodržiavanie účinných Zavedenie a dodržiavanie účinných

režimovýchrežimových opatreníopatrení vrátane ich priebežnej kontroly

• Kontinuálna edukácie všetkého zdravotníckeho personálu

Ďakujem za pozornosť Ďakujem za pozornosť