Problemi gestionali della terapia con statine in

medicina generale

SAVERIO GENUAmedico di assistenza primaria

Presidente SIMG Avellinoresponsabile formazione COOP.I.MED.

1. APPROPRIATEZZAVi sono pazienti che assumono terapia in assenza di indicazioni?

2. ADEGUATEZZAVi sono pazienti che non assumono terapia in presenza di indicazioni?

3. ADERENZAVi sono pazienti che non assumono terapia con sufficiente continuità?

4. TARGETVi sono pazienti che non raggiungono gli obiettivi terapeutici proposti?

QUALI SONO I PROBLEMI PRINCIPALI NEL MANAGEMENT DEI PAZIENTI DISLIPIDEMICI ?

c) PRESCRIZIONE IN PRESENZA DI VALORI DI COLESTEROLO TOTALE O LDL CHE NON RICHIEDONO L’USO DI FARMACI

se ci basiamo sul colesterolo totale rilevato prima della prescrizione, meno del 2% dei pazienti ha valori < 190 mg/ dl (SIMG-SEFAP, dati on file); anche in questo caso la prescrizione inappropriata sembra essere assolutamente marginale.

a) ERRATA DIAGNOSI DI PATOLOGIE CHE DETERMINANO ALTO RISCHIO CV

dislipidemie familiari (?)

b) RISCHIO CV GLOBALE LIEVE;

in Italia, la prevalenza stimata dei soggetti ad “alto rischio” in prevenzione primaria meritevoli di statine è superiore a 2.700.000

1. APPROPRIATEZZA Vi sono pazienti che assumono terapia in assenza di indicazioni?

TIPO PREVALENZA RISCHIO ELEMENTI DIAGNOSTICI

IPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIARE

1 su 1000 VASCULOPATIAPANCREATITE

•TG > 200 mg/dl•Anamnesi familiare di ipertrigliceridemia

IPERCOLESTEROLEMIA MONOGENICA FAMILIARE

1 su 500 CHD in età mediaXantomi

•C-LDL >200 mg/dl•C-LDL >200 mg/dl in un familiare di I grado e/o

•Xantomatosi tendinea•Anamnesi familiare di CHD precoce (prima dei 55 anni U prima dei 60 anni D)

IPERLIPIDEMIACOMBINATA FAMILIARE

1 su 100 CHD •C-LDL >160 mg/dl•TG > 200 mg/dl•Anamnesi familiare di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia e/o•Anamnesi personale di ATS precoce

PZ/AFFETTI/MMG 19-20

IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE ALGORITMO DIAGNOSTICOSTORIA FAMILIARE PUNTEGGIO

CHD o vasculopatia precoce familiari 1° grado 1

C-LDL > 95° percentile familiari 1° grado 2

XANTOMI e/o ARCO CORNEALE familiari 1° grado 2

FIGLI < 18 ANNI con COLESTEROLEMIA > 95° PERCENTILE 2

STORIA PERSONALE

Malattie vascolari e coronariche precoci 2

Malattie cerebrali o vascolari periferiche precoci 1

ESAME FISICO

Xantomi 6

Arco corneale 2

COL-LDL >320 mg/dl 8

COL-LDL >250-319mg/dl 5

COL-LDL >193-249mg/dl 3

COL-LDL >155-192mg/dl 1

Diagnosi clinica di IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE >= 4

Filippi A. et al. “La diagnosi delle principali dislipidemie familiari in Medicina Generale” SIMG, Pacini Editore; 2005

IN PREVENZIONE PRIMARIA

2. ADEGUATEZZAVi sono pazienti che non assumono terapia in presenza di indicazioni?

IN PREVENZIONE SECONDARIA

Lo studio europeo EURASPIRE*, realizzato in centri cardiologici di secondo livello, ha mostrato che meno del 60% dei soggetti dimessi dopo infarto miocardico ricevono statine

*EURASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Eur Heart J 2001;22:554-72.

2. ADEGUATEZZAVi sono pazienti che non assumono terapia in presenza di indicazioni?

Anno 2005

Anno 2005

compliance dello studio HPS (Heart Protection Study) :

l’assunzione media era di circa l’84% di quanto prescritto.

3. ADERENZA Vi sono pazienti che non assumono terapia con sufficiente continuità?

MANCATO RAGGIUNGIMEN

TO DEGLI OBIETTIVI

DISPENDIO DI RISORSE

Uno studio condotto in Umbria * (40.000 soggetti in trattamento con statine seguiti per 4 anni)

il 12,8% dei pazienti poteva essere definito come “persistente” nell’uso del farmaco

meno della metà aveva un rinnovo della prescrizione negli anni successivi all’inizio della terapia

* Abraha I, Montedori A, Stracci F, Rossi M, Romagnoli C. Statin compliance in the Umbrian population. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:659-61.

Negli USA la situazione appare di poco migliore: studiando soggetti che necessitano di anti-dislipidemici ed anti-ipertensivi (situazione frequente nella pratica clinica), uno studio** ha mostrato che, nell’arco di un solo anno, la

persistenza in terapia (prescrizione dell’80% della dose teorica) si riduce al 35,8%

** Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, Tierce JC, Collins RS, Battleman DS, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-

lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147-52.

Chapman RH, Benner JS, Petrilla AA, Tierce JC, Collins RS, Battleman DS, et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy. Arch Intern Med 2005;165:1147-52.

Schultz JS, O’Donnell JC, McDonough KL, Sasane R, Meyer J. Determinants of compliance with statin therapy and lowdensity lipoprotein cholesterol goal attainment in a managed care population. Am J Manag Care 2005;11:306-12.

Muhlestein JB, Horne BD, Bair TL, Li Q, Madsen TE, Pearson RR, et al. Usefulness of in-hospital prescription of statinagents after angiographic diagnosis of coronary artery disease in improving continued compliance and reduced mortality.Am J Cardiol 2001;87:257-61.

FATTORI CHE INFLUENZANO LA COMPLIANCE nell’assunzione delle statine

Migliore continuità Peggiore continuità

Presenza di patologia cardiovascolare notao diabete mellito

Prevenzione primaria

Età più avanzata Età più giovane

Co-pagamento del farmaco

Controlli più frequenti

Prescrizione del farmaco alla dimissione ospedaliera

Mancata prescrizione del farmaco alla dimissione ospedaliera

La riduzione di eventi CV dimostrata negli studi – razionale scientifico alla base di ogni prescrizione – è stata ottenuta a fronte di una riduzione media di colesterolo totale del 20-30% (30-35% circa per colesterolo LDL)

Le linee guida * indicano per i pazienti ad alto rischio un obiettivo di colesterolo LDL

< 100 mg/dl, con la possibilità di ulteriori riduzioni (< 70 mg/dl) in caso di rischioparticolarmente elevato (HPS PROVE-IT e TNT)

* De Backer G, Ambrosiani E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10.

4. TARGETVi sono pazienti che non raggiungono gli obiettivi terapeutici proposti?

Livelli di rischio

NCEP II1993

NCEP III2001

NCEP IIIUpdate 2004

Soglia Obiettivo

Soglia Obiettivo

Soglia Obiettivo

Non più di un fattore

>=190 <160 >=190 <160 >=190 <160

2 o più fattori >=160 <130 >=160 (rischio <10%)

>=160 (rischio >20%)

<130 >=160 (rischio <10%)

>=160 (rischio >20%)

<130

CHD >=130 <100 >=130 <100 >=100 <70

Prevalenza in USA

12 milioni 36 milioni 43 milioni

Uno studio ** che ha coinvolto 17 medicine di gruppo inglesi ha riscontrato che poco più della metà dei pazienti trattati scendeva a valori di colesterolo totale < 190 mg/dl;

** Hippisley-Cox J, Cater R, Pringle M, Coupland C. Cross sectional survey of effectiveness of lipid lowering drug in reducing serum cholesterol concentration in patients in 17 general practices. BMJ 2003;326:689.

* Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR, Athyrou VV, Symeonidis AN, Basayannis EO, et al. Treatment with atorvastatin to the National Cholesterol Educational Program goal versus “usal care” in secondary coronary heart disease prevention. Curr Med Research Opin 2002;18:220-8.

Patologie note % pazienti a target

INFARTO MIOCARDICO 42.6%

ANGINA PECTORIS 39.4%

ICTUS/TIA 34.3%

0

50

100

MMG usual care

MMG LG

IN TERAPIA

a target

STUDIO GREACE

CRITICITÀ

Carente registrazione dei livelli lipidici

Difficoltà nell’individuare le dislipidemie familiari

Mancato incremento posologico in caso di non raggiungimento del target

Inadeguata compliance

Carenze al momento della dimissione ospedaliera

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Cardiovascolare/supporti/ITER%20GESTIONALE%20DELLE%20DISLIPIDEMIE%20ALLA%20LUCE%20DELLA%20NUOVA%20NOTA%2013%20AIFA_ufficiale%2030%20Luglio%202011.pdf

http://www.torrinomedica.it/studio/download/VerificaNote.zip

STEP 1: Il paziente assume farmaci che inducono iperlipidemia? (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi)

Se lo stile di vita non si rivela sufficiente a mantenere i valori di colesterolemia e trigliceridemia entro i limiti e non sia possibile sospendere o sostituire (come quasi sempre in questi casi) i farmaci implicati, utilizzare:

eventuale associazione con gli omega 3 se ipertrigliceridemia

http://www.simg.it/documenti/aree_cliniche/Cardiovascolare/supporti/ITER%20GESTIONALE%20DELLE%20DISLIPIDEMIE%20ALLA%20LUCE%20DELLA%20NUOVA%20NOTA%2013%20AIFA_ufficiale%2030%20Luglio%202011.pdf

STEP 2: il paziente ha un’ insufficienza renale cronica? (sono esclusi i soggetti con GFR < 15 ml/min o in dialisi)

Per i soggetti con: - IRC in stadio 3-4 (GFR < 60ml/min, ma non ancora in trattamento sostitutivo della funzione renale) -GFR > 60 ml/min ma con proteinuria dosabile

Si attuano i seguenti interventi se (nonostante la dieta):

L’obiettivo terapeutico in questi casi è: LDL < 100 mg\dl LDL < 70-80 mg\dl se eventi CV o diabete

STEP 3: Escludere, sospettare o diagnosticare una dislipidemia familiare

In tutti questi pazienti l’obiettivo primario della terapia è di portare la colesterolemia o trigliceridi a valori più bassi possibile con l’uso dei seguenti farmaci in base al tipo di dislipipidemia familiare:

STEP 4: Se tutte e tre le situazioni precedenti sono state escluse (escludere in aggiunta l’ipotiroidismo), in presenza di dislipdemia (→Ipercolesterolemia poligenica) effettuare una valutazione del RCV del paziente sulla base della seguente tabella (coi rispettivi farmaci utilizzabili, se fallimento dello stile di vita seguito per almeno 3 mesi)

Chiarimenti AIFA nota 13 (CTS 6-7 12.2011)

Rimborsabilità degli omega 3

prevenzione secondaria nei soggetti con pregressoinfarto miocardico

FASCIA A senza nota 13

nelle iperlipidemie da farmaci

FASCIA C

Ezetimibe in monoterapia

pazienti intolleranti alle statine

FASCIA A

Associazione fissa ezetimibe + statina

Dove indicata sia in forma estemporanea sia nelleformulazioni di associazione fissa

FASCIA A

Fibrati nell’insufficienza renale cronica

FASCIA C

Definizione del rischio moderato

rientrano in questa categoria i pazienti ipercolesterolemici che presentano 2 o più fattori di rischio maggiori

By-pass aorto-coronarico

Nella categoria “malattia coronarica” deve essere considerato anche il by-pass aorto-coronarico.