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Problemi nutrizionali nel malato in fase avanzata. Panoramica sulla letteratura. Cause di Oligofagia. Dovute alla malattia: anoressia nausea, vomito disfagia ridotta capacità gastrica (da Twycross & Lack 1986, modificato). Cause di Oligofagia. Dovute alle terapie: - PowerPoint PPT Presentation
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Dott. Alberto Bologna
Problemi nutrizionalinel malato in fase avanzata
Panoramica sulla letteratura
Dott. Alberto Bologna
Cause di OligofagiaCause di Oligofagia
Dovute alla malattia:• anoressia• nausea, vomito• disfagia• ridotta capacità gastrica
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di OligofagiaCause di Oligofagia
Dovute alle terapie:• chirurgia rino-faringea• nausea e vomito da farmaci• chirurgia gastrica ed addominale• mucositi e stomatiti da raggi
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di OligofagiaCause di Oligofagia
Dovute alla debilitazione:• xerostomia ed ulcere dell'orofaringe• sazietà precoce• affaticamento, debolezza, allettamento• sopore• uremia• iponatriemia
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di OligofagiaCause di Oligofagia
Situazioni concomitanti• cibi poco invitanti• modificazioni delle abitudini alimentari• dispepsia• ansia, depressione• infezioni• solitudine
(da Twycross & Lack 1986, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Cause di CachessiaCause di Cachessia
diminuito apporto nutritivo perdite di principi nutritivi aumentato metabolismo basale alterato metabolismo sottrazione di azoto da parte del tumore sostanze prodotte dal tumore debilitazione causata da terapie
Dott. Alberto Bologna
MultifattorialitàMultifattorialità
fattori psicologici conseguenze trattamenti alterazioni del gusto precoce senso di ripienezza avversione graduale verso i cibi
(++ quelli ricchi in proteine)
perdita dimensione socializzante dei pasti
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni da terapiaAlterazioni da terapia
Chirurgia masticazione e
salivazione alterate sindromi post-
gastrectomia insufficienza
pancreatica stenosi anastomotiche
Chemioterapia nausea, vomito, diarrea disgeusia stomatiti e mucositi
Radioterapia disfagia e odinofagia xerostomia stenosi, fistole
Dott. Alberto Bologna
Cachessia da digiuno e da cancroCachessia da digiuno e da cancro
Digiuno Cancro
Introduzione energetica
- -/=
Spesa energetica - +
Massa grassa - -
Massa magra = -Mercadante, 2004
Dott. Alberto Bologna
Starvation e CachessiaStarvation e Cachessia
Starvation Cachessia Peso corporeo
Massa magra
Massa grassa
Introito calorico
Dispendio energ. Totale
Dispendio energ. Basale
Sintesi proteica
Proteolisi
Kotler, 2000, modificato
Dott. Alberto Bologna
Fisiopatologia neuroumoraleFisiopatologia neuroumorale
Leptina, Insulina
Nucleo Arcuato Nucleo paraventricolare
+ Appetito
+ Peso
Ipofisi
Corticosurrene- Appetito
- Peso
NYNY
GCGC ACTHACTH
NYNY
CRF
CRF
CRF
CRFG
CGC
Mercadante, 2004
Dott. Alberto Bologna
Ipotesi patogenetica emergenteIpotesi patogenetica emergente
TumoreOspite
Risposta immune
Fattori tumorali(PMF, LMF, …)
Alterazionimetaboliche
Fattori endogeni(citochine)
Cachessia
Bruera, 2000, modificato
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche
Metabolismo glucidico
gluconeogenesi epatica e muscolare
resistenza all’insulina depositi di glicogeno
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche
Metabolismo proteico
catabolismo muscolare sintesi proteica
muscolare sintesi proteica epatica
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Alterazioni metabolicheAlterazioni metaboliche
Metabolismo lipidico
attività lipoproteina lipasi lipolisi periferica trigliceridi sierici depositi lipidici periferici
(Jaskowiak e Alexander, 1999, modificato)
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 1Trattamento 1
Rivalutare il momento del pasto
estetica della tavola usare piatti fondi imbottire le posate bicchieri con i manici
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 2Trattamento 2
Privilegiare trattamenti non farmacologici presentazione del cibo evitare odori e sapori complessi fare porzioni rassicuranti mantenere il trofismo muscolare (FKT) trattare ansia e depressione
Dott. Alberto Bologna
Trattamento 3Trattamento 3
Oressizzanti Corticosteroidi: appetito, umore e
cenestesi, basso costo
uso cronico: (osteoporosi, miolisi, immunosoppressione)
Dronabinolo: (componente psicoattivo della marijuana) 2,5mgx3/die; effetto dose risposta su umore e appetito (Wadleigh R Proc Am Soc Clin Oncol 1990)
Dott. Alberto Bologna
Progestinici:Progestinici: megestrolo acetato
KNF: Perfomance status
Autore Dose (mg/die) Commento
Bruera (1990) 40 appetito, peso, KNF
Loprinzi (1990) 800 appetito, peso, KNF
Tchekmedian(1992)
1600 appetito, peso, KNF
Beller (1997) 160-480 appetito, peso, KNF
Gebbia (1996) 160/320 appetito, peso, KNF
Fiektau (1997) 160 appetito, peso, KNF
Dott. Alberto Bologna
I progestiniciI progestinici
Megestrolo acetato: dosaggio e formulazione da definire (negli USA in
sospensione 20mg/ml nel malato con AIDS) costo turbe coagulative ad alte dosi
Medrossiprogesterone acetato (MPA): NOTA 28 peso corporeo effetto mieloprotettivo formulazione e dosaggi + codificati ( 1000-1500 mg/die)
Dott. Alberto Bologna
Progestinici:Progestinici: costi comparati
MPA: medrossiprogesterone acetato; MA: megestrolo acetato
Strategia Costi in £ Costi in €
MPA 1000 mg/die x 30 gg x 3 mesi
1.333.000 688,44
MA 320 mg/die
x 30gg x 3 mesi
1.088.000 561,91
Dott. Alberto Bologna
La talidomideLa talidomide
Bruera E, Neumann CM 1999 Ann Onc 10:857-9 effetto inibente sul TNF 37 paz. hanno assunto 100 mg/die per 10 gg 92% hanno proseguito la terapia. Confronto retrospettivo con M.A. 480 mg/die:
appetito e senso di benessere scarsi effetti collaterali (sonnolenza, vertigini)
Dott. Alberto Bologna
Altri farmaciAltri farmaci
Pentossifillina: (anti -TNF): mancata efficaciaGoldberg J Clin Onc 1995
rh-GH 0,1 mg/Kg/die: effetto transitorio, costi Kreniz, Defic Synd Huma Retrovir 1993
Ac.Eicosapentanoico: prot. fase acuta, stabilizza riserve adipose. Pochi dati.
Beck Cancer Res 1991
Dott. Alberto Bologna
Nuove ipotesiNuove ipotesi
Mercadante S, RiCP 1, 2004: 35-39
Neuropeptide Y:– Non induce aumento dell’appetito negli animali
Antagonisti della Melanocortina– Interessanti in prospettiva– Effetti collaterali importanti (es. febbre)
Dott. Alberto Bologna
Nutrizione clinicaNutrizione clinica
molto diffusa, comunemente considerata il trattamento sintomatico della cachessia
numerosi studi concordano su un punto: è assolutamente inutile:
non aumenta la sopravvivenza né migliora la qualità di vita
indicata solo in età pediatrica (Koretz 1984, Klein 1993, Mercadante 1998, Bruera 1999)
Dott. Alberto Bologna
Nutrizione clinicaNutrizione clinica
alto valore simbolico:• nutrimento = vita
• “aggressione” medica
attesa e, spesso, richiesta dai familiari:• curativa per
antonomasia
Dott. Alberto Bologna
DisidratazioneDisidratazione
altera gravemente la qualità di vita di malati con lunga attesa di vita
meno drammatica nei malati terminali:• sintomi già in trattamento• stimolo della sete poco avvertito• può addirittura attenuare alcuni sintomi
Dott. Alberto Bologna
Idratazione in malati terminaliIdratazione in malati terminali
preferire la via orale in alternativa la via sottocutanea:
(1000/1500 ml in 8 ore, glucosio 5% + soluzione fisiologica)
adottarla solo se indispensabile per il confort del malato (anche psicologico)
Dott. Alberto Bologna
Idratazione e Nutrizione clinicaIdratazione e Nutrizione clinica
Problema clinico?
Problema etico?