PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE … · y número de registro, anéxala como caratula de la documentación a depurar y acude a admisión. 4

CENTRO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTAL ESTANCIA PROLONGADA.

CÓDIGO: DOM-P036-I6_001 Sello

DOCUMENTO DE REFERENCIAFECHA DE EMISIÓN: JUNIO 2010

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 29 MARZO 2011 El Presente procedimiento Sí cumple con lo establecido en laGuía Técnica para Documentar Procedimientos.

FECHA DE AUTORIZACIÓN 19 ABRIL 2011 Sello

COPIA NO.:

PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOSEN HOSPITALIZACIÓN.

A U T O R I Z A C I Ó N

ELABORÓ: RÚBRICADR. FRANCISCO JAVIER RAMÍREZ BARRETO

JEFE DE HOSPITALIZACIÓN

APROBÓ: RÚBRICADR. ALEJANDRO VARGAS SOTELO

SUB DIRECTOR DEL CENTRO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTALESTANCIA PROLONGADA

AUTORIZÓ: RÚBRICADR. VÍCTOR HUGO RAMÍREZ SIORDIA

DIRECTOR DEL CENTRO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTAL ESTANCIAPROLONGADA

Este documento es vigente y está actualizado porque responde a las necesidades actuales de la unidad, y nohay uno nuevo que lo sustituya.

Responsable de la información: Centro de Atención Integral de Salud Mental Estancia Prolongada.Responsable de la Publicación: Depto. de Organización y Métodos

19 abril 2011

PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE EXPEDIENTES CLÍNICOS ENHOSPITALIZACIÓN.

OPD SERVICIOS DESALUD JALISCO

CÓDIGO: DOM-P036-I6_001FECHA DE EMISIÓN: JUNIO 2010

FECHA DE ACTUALIZACIÓN: 29 MARZO 2011

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CENTRO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD MENTALESTANCIA PROLONGADADOCUMENTO DE REFERENCIA Página

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Objetivo Brindar atención a nuestros usuarios con calidad a través del mantenimiento de los expedientes clínicos actualizados y en orden afin de generar un mejor manejo de los mismos.

AlcanceLímites del procedimiento:Inicia.- Cuando se identifica que el expediente es de difícil manejo.Termina.- Cuando el expediente depurado es guardado en el archivo muerto.Áreas que intervienen:Este procedimiento aplica al equipo interdisciplinario de atención y tratamiento a nivel hospitalario de los usuarios conpadecimiento mental que amerite hospitalización.

Políticas 1. Los procedimientos documentados deberán sujetarse a las siguientes disposiciones y éstas serán de observancia para todoslos Centros de Responsabilidad y Contraloría Interna. Un procedimiento actualizado es aquel que está vigente y responde a las necesidades actuales de la Institución Un procedimiento es vigente mientras no haya uno nuevo que lo supla o sustituya; por lo tanto se sigue aplicando aunque

las fechas de autorización no correspondan a los del mes y año en curso, ni los nombres de los directivos a los queostentan el cargo en la actualidad.

Un procedimiento es obsoleto cuando su contenido ya no responde a las necesidades actuales de la Institución y éste seencuentra en desuso o existe uno nuevo.

2. Brindar atención médico psiquiatra con calidad a nuestro usuarios

3. Sistematizar y actualizar de manera permanente y continua el manejo del expediente clínico el cual deberá contener elregistro de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional de nuestros usuarios.

4. Brindar acciones de prevención, curación y enseñanza a través del expediente clínico, como instrumento para el conocimientoadecuado del padecimiento de un usuario.

5. La depuración del expediente clínico deberá realizarse por cada uno de los integrantes del equipo interdisciplinario a travésde un resumen clínico por psiquiatría, medicina general y psicología, resumen psicosocial por trabajo social y nota dedepuración por enfermería.

Definiciones:Usuario: Toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médico-

psiquiátrica.

Paciente: Beneficiario directo de la atención médica.





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Definiciones:Enfermedad Mental: Es aquella considerada como tal en la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales

vigente, de la Organización Mundial de la Salud. (CIE).

Expediente Clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos o de cualquier otra índole en donde el personal desalud registra las actividades de atención integral médico- psiquiátrica.

Hospitalización: Servicio de internamiento de pacientes para su diagnostico, tratamiento o rehabilitación.

Resumen Clínico: Documento elaborado por un médico, en el cual se registrarán los aspectos relevantes de laatención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener comomínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios delaboratorio y gabinete.

CAISAME: Centro de Atención Integral en Salud Mental





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No.ACT RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD

1.Psiquiatra, Psicólogo,

Trabajador Social, MedicoGeneral, Enfermero

Revisa expediente clínico e identifica aquel que debido a su volumen y/o documentación maltratada hace difícil elmanejo del mismo y avisa al psiquiatra tratante.

2. Psiquiatra

Extrae la documentación a depurar, del expediente, dejando sólo los documentos con menos de 2 años deantigüedad

Nota:No extraigas la documentación referente a enfermería, así como tampoco las escalas clínimetricas de psicología ylos formatos de trabajo social.

3. Psiquiatra Realiza en “hoja en blanco” con, la “leyenda Expediente Depurado” escribiendo el nombre completo del usuarioy número de registro, anéxala como caratula de la documentación a depurar y acude a admisión.

4. Psiquiatra Entrega al personal de admisión la documentación a depurar y solicita se abra expediente depurado.

5. Personal de Admisión Recibe la documentación entregada y abre expediente con la leyenda “expediente clínico a depurar” anotanombre completo y registro del usuario y entrégalo nuevamente al médico psiquiatra tratante.

6. PsiquiatraRealiza resumen clínico en formato de “depuración de expediente clínico” en original y copia de las hojas adepurar poniendo énfasis en las condiciones clínicas relevantes, anexa copia del resumen clínico al expedientedepurado y original al expediente vigente y entrégalos al Coordinador de Medicina General.

7. Coordinador de MedicinaGeneral Recibe expedientes y asigna a un médico general entrégale expedientes para que realice resumen clínico.

8. Médico General

Recibe expedientes y realiza resumen clínico en formato de “depuración de expediente clínico” en original ycopia, del expediente a depurar, poniendo énfasis en los diagnósticos comorbidos con los que el usuario cuenta,así como sus tratamientos y respuestas a los mismos, agrega el original al expediente vigente y la copia alexpediente depurado; entrégalos al coordinador de psicología.

9. Coordinador de Psicología Recibe expedientes, asigna a psicólogo y entrégale expedientes para que realice resumen clínico.

10. PsicólogoRecibe expedientes y realiza resumen clínico de las hojas a depurar en el formato de “depuración deexpediente clínico”, una vez terminado anexa copia del resumen al expediente depurado y el original alexpediente vigente y entrégalos al trabajador social responsable del usuario.





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No.ACT RESPONSABLE DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LA ACTIVIDAD

11. Trabajador Social

Recibe expedientes y realiza resumen psicosocial en el formato de “resumen psicosocial” en original y copia,anexa el original en el expediente vigente y, la copia en el expediente depurado entrégalo al responsable deenfermería del área donde se encuentra el expediente vigente.

Nota:Revisa que la “ficha de identificación”, el “estudio socioeconómico” y el “estudio psicosocial” (este último sólo siaplica para el caso del paciente) estén actualizados y que permanezcan en el expediente vigente.

12. Enfermera Encargada delÁrea

Realiza depuración del expediente clínico vigente, extrae las notas de evolución de enfermería y las hojas de plande cuidados, dejando aquellas con dos meses de antigüedad; realiza una nota de evolución en formato de “Hojade Evolución de Enfermería” en original y copia especificando la depuración del expediente, anexa original alexpediente vigente y copia al expediente depurado y, entrégalos a supervisora de enfermería.

13. Supervisión de Enfermería Recibe expedientes, llena el formato de “relación de expedientes depurados”, entrega este formato a jefa deenfermería, guarda temporalmente los expedientes depurados.

14. Jefa de EnfermeríaRecibe el formato “relación de expedientes depurados” y realiza oficio informando a dirección, coordinaciónmédica y jefatura de hospitalización del número de expedientes depurados, así como la relación de losexpedientes depurados, recaba firmas de enterados.

15. Jefa de Enfermería Indica a supervisora de enfermería que entregue los expedientes depurados a encargado de admisión.

16. Supervisora de Enfermería Entrega los expedientes depurados a encargado de admisión con la relación de los expedientes depurados enoriginal y copia.

17. Encargado de Admisión

Recibe los expedientes depurados, así como la relación entregada por supervisión de enfermería, coteja que larelación coincide con los expedientes entregados, firma de recibido y traslada los expedientes al departamento dearchivo muerto.

Fin del Procedimiento

DEPARTAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y MÉTODOS

Asesorado por: LAE. Claudia Judith González Ochoa

PERSONAL QUE COLABORÓ EN LA DOCUMENTACIÓN

Dr. Carlos Omar Muñoz Bravo Dr. Miguel Álvaro Hidalgo Castillo

Lic. Enf. Martha Anilú Quijas Mata Lic. Claudia Sánchez Mendoza Lic. T.S. Leticia Limón Cervantes





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Documentos de ReferenciaCódigo Documento

DOMM058 Manual de Organización Específico Centro de Atención Integral en Salud Mental Estancia Prolongada.

DOM-P056-I6 Procedimiento para el Servicio de Hospitalización.

Formatos Utilizados (Ver anexos)

Código DocumentoAnexo 01 Diagrama de FlujoAnexo 02 Hoja en Blanco con LeyendaAnexo 03 Depuración de expediente clínicoAnexo 04 Resumen psicosocialAnexo 05 Hoja de evolución de EnfermeríaAnexo 06 Relación de expedientes depurados





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ANEXOS





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ANEXO 01: DIAGRAMA DE FLUJO

Revisa expedienteidentifica aquel de difícil

manejo y avisa alpsiquiatra tratante

Revisa expedienteidentifica aquel de difícil

manejo y avisa alpsiquiatra tratante

INICIO

Extrae ladocumentación, dejasólo documentos conmenos de 2 años de

antigüedad

Extrae ladocumentación, dejasólo documentos conmenos de 2 años de

antigüedad

Realiza caratula yanéxala al frente de la

documentación adepurar y acude a

admisión.

Realiza caratula yanéxala al frente de la

documentación adepurar y acude a

admisión.

Entrega a admisión ladocumentación a

depurar y solicita seabra expediente

depurado.

Entrega a admisión ladocumentación a

depurar y solicita seabra expediente

depurado.

Recibe abre expedienteanota nombre y registrodel usuario y entrégaloal psiquiatra tratante.

Recibe abre expedienteanota nombre y registrodel usuario y entrégaloal psiquiatra tratante.

Realiza resumenclínico, anexa a

expediente depurado yal vigente y entrégalosa Coord. de Medicina

Gral.

Realiza resumenclínico, anexa a

expediente depurado yal vigente y entrégalosa Coord. de Medicina

Gral.

Recibe asigna médicopara que realice

resumen clínico yentrégale losexpedientes.

Recibe asigna médicopara que realice

resumen clínico yentrégale losexpedientes.

Recibe expedientesrealiza resumen clínico

agrega a expedientevigente y depurado;

entrégalos al coord. depsicología

Recibe expedientesrealiza resumen clínico

agrega a expedientevigente y depurado;

entrégalos al coord. depsicología

Recibe expedientes,asigna a psicólogo y

entrégale expedientespara que realiceresumen clínico.

Recibe y realizaresumen clínico anexaal expediente depuradoy vigente y entrégalosal T.S. responsable del

usuario.

Recibe y realizaresumen clínico anexaal expediente depuradoy vigente y entrégalosal T.S. responsable del

usuario.

Recibe y realizaresumen psicosocialanexa al expedientevigente y depurado

entrégalos alresponsable de

enfermería del área.

Extrae las notas deevolución de enfermeríay las hojas de plan de

cuidados, dejandoaquellas con dos meses

de antigüedad.

Extrae las notas deevolución de enfermeríay las hojas de plan de

cuidados, dejandoaquellas con dos meses

de antigüedad.

Realiza nota deevolución anexa al

expediente vigente ydepurado entrégalos a

supervisora de enf.

Realiza nota deevolución anexa al

expediente vigente ydepurado entrégalos a

supervisora de enf.

Recibe expedientes,llena relación de

expedientes depurados,entrega a jefe de

enfermería.

Recibe e informa adirección, coordinación

médica y jefatura dehospitalización el

número de expedientesdepurados

Indica a supervisora deenfermería que

entregue expedientesdepurados a encargado

de admisión.

Entrega los expedientesdepurados a encargado

de admisión con larelación de los

expedientes depurados

Recibe expedientesdepurados, y relacióncoteja que coincidan,

firma de recibido ytraslada expedientes al

archivo muerto.

Recibe expedientesdepurados, y relacióncoteja que coincidan,

firma de recibido ytraslada expedientes al

archivo muerto.

FIN

Psiquiatra, Psicólogo, Enfermera Encargada, Médico General

Psiquiatra

Encargado de Admisión

Coord. de Medicina G.

Médico General

Coord. De Psicología

Psicólogo

Trabajador Social

Enfermera Encargada

Supervisora de Enfermería

Jefe de Enfermería

Simbología





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ANEXO 02: HOJA EN BLANCO CON LEYENDA





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ANEXO 03: RESUMEN CLÍNICO (ANVERSO)





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ANEXO 3: RESUMEN CLÍNICO (REVERSO)





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12

ANEXO 04: RESUMEN PSICOSOCIAL (ANVERSO)





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13

ANEXO 04: RESUMEN PSICOSOCIAL (REVERSO)





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ANEXO 05: HOJA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA





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ANEXO 06: RELACIÓN DE EXPEDIENTES DEPURADOS

Documents

PROCEDIMIENTO PARA LA DEPURACIÓN DE … · y número de registro, anéxala como caratula de la documentación a depurar y acude a admisión. 4