Procedimientos Epidemiologia INER

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES

RESPIRATORIAS ISMAEL COSIO VILLEGAS

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA UNIDAD DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA HOSPITALARIA

OCTUBRE, 2012

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

Código: NCDPR 098

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

ISMAEL COSÍO VILLEGAS

Rev:0

Hoja: 1 De:90

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró Revisó: Autorizó

Nombre DR. ANDRÉS HERNÁNDEZ

ING. IRMA YAZMÍN GODÍNEZ ZAVALA

DR. RAÚL PEÑUELAS

BALDENEBRO

LIC. GABRIELA FLORES

MARTÍNEZ

DR. JOSÉ ROGELIO PÉREZ PADILLA

Cargo – Puesto

TITULAR DE LA UNIDAD DE VIGILANCIA


ADSCRITA A LA UNIDAD DE VIGILANCIA


JEFE DEL DEPARTAMENTO. DE PLANEACIÓN

ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN

DIRECTOR GENERAL

Firma

Fecha 08/OCTUBRE/2012 08/OCTUBRE/2012 08/OCTUBRE/2012

ÍNDICE HOJA

INTRODUCCIÓN 2

I. OBJETIVO DEL MANUAL 3

II. MARCO JURÍDICO 4

III. PROCEDIMIENTOS 16

1. CAPTACIÓN DE EPISODIOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL. 16

2. CAPACITACIÓN DEL PERSONAL EN PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES.

31

3. ALERTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL CÓDIGO MATER. 37

4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA UVEH. 51

5. CONTROL DE ANTIBIÓTICOS DEL INSTITUTO. 60

6. DESARROLLO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN EN LA UVEH. 69

7. REINGENIERÍA EN SISTEMAS DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. 79

8. CONTROL Y REGISTRO DE INMUNIZACIONES EN EL INSTITUTO. 85


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DR. RAÚL PEÑUELAS

BALDENEBRO


MARTÍNEZ


Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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INTRODUCCIÓN

El presente manual pretende difundir los procedimientos generales de la Unidad de Vigilancia

Epidemiológica Hospitalaria, en los cuales está implicado el personal que en este labora.

El manual detalla la ejecución de actividades, normas y políticas, al presentar los formatos a utilizar

con su instructivo correspondiente.

La integración de este documento ha sido lograda con la participación del Titular del Servicio,

sancionado por el Departamento de Planeación y aprobado por la Dirección Médica.

Cabe señalar que el manual deberá ser revisado y actualizado constantemente conforme a las

necesidades del Servicio y a los lineamientos que dictan Jerarquías Superiores.


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Hoja: 3 De:90

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Cargo – Puesto







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I. OBJETIVO DEL MANUAL

Llevar a cabo las acciones correspondientes e independientes en cada una de las secciones que

conforman la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria en forma eficiente y eficaz.


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Hoja: 4 De:90

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II. MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917. Ref. 09-VIII-2012.

Leyes Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-1976. Ref. 14-VI-2012.

Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984. Ref. 07-VI-2012.

Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F.14-V-1986. Ref. 09-IV-2012.

Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994. Ref. 09-IV-2012. Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 04-I-2000. Ref. 16-I-2012.


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Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-I-2000. Ref. 09-IV-2012.

Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000. Ref. 30-V-2012.

Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-III-2002. Ref. 15-VI-2012.

Ley de Ciencia y Tecnología. D.O.F. 05-VI-2002. Ref. 28-I-2011.

Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2002. Ref. 06-VI-2012. Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos. D.O.F. 08-X-2003. Ref. 30-V-2012. Ley del Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica. D.O.F. 16-IV-2008. Ley General para el Control del Tabaco. D.O.F. 30-V-2008. REF. 06-I-2010.


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Ley de Ingresos de la Federación para el ejercicio fiscal de 2012. D.O.F. 16-XI-2010.

Codigos

Código Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928. Ref. 09-IV-2012. Código Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931. Ref. 14-VI-2012.. Código Federal de Procedimientos Civiles. D.O.F. 24-II-1943. Ref. 09-IV-2012. Código Federal de Procedimientos Penales. D.O.F. 30-VIII-1934. Ref. 14-VI-2012.

Reglamentos Reglamento de la Ley de Información Estadística y Geográfica. D.O.F. 03-XI-1982. Ref. 24-III-2004.


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Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. F.E.D.O.F. 09-VII-1985. Ref. 27-I-2012. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F. 14-V-1986. Ref. 04-XII-2009.

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Reglamento General de Seguridad Radiológica. D.O.F. 22-XI-1988. F. de E. 09-I-1989. Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990. Ref.23-XI-2010. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998. Ref. 17-V-2012. Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 14-I-1999.


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Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios. D.O.F. 09-VIII-1999. Ref. 26-I-2011. Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 28-VII-2010. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 28-VII-2010. Reglamento de procedimientos para la atención de quejas medicas y gestión pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F, 21-I-2003. Ref. 25-VII- 2006. Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2003. Ref. 08-VI- 2012. Reglamento Interno del Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. D.F.O. 19-V-2009. Reglamento del Artículo 122 de la Ley Federal de Protección al Consumidor. D.O.F. 27-VIII-2007.


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Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal. D.O.F. 29-XI-2006. Reglamento de la Ley General para el Control de Tabaco. D.O.F. 31-V-2009.

Reglamento Interior de la Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica. D.O.F. 22-VI-2009. Ref. D.O.F. 22-VI-2012. Decretos Decreto por el que se crea el Consejo Nacional para la Prevención de Accidentes con el objeto de proponer las acciones en materia de prevención y control de accidentes a que se refiere el artículo 163 de la Ley General de Salud. D.O.F. 20-III-1987. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-VI-1996. Decreto por el que se establecen los criterios para el otorgamiento de condecoración y premios en materia de salud pública. D.O.F. 12-III-1997. Ref. 22-VI-2011.


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Hoja: 10 De:90

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Decreto por el que se reforma el Consejo Nacional para la prevención y el control del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida y se abroga el diverso por el que se crea el Consejo Nacional para la prevención y control del Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, publicado el 24 de agosto de 1988. D.O.F. 05-VII-2001. Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupción 2008-2012. D.O.F. 11-XII-2008. Acuerdos Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional de Investigación en Salud. D.O.F. 19-X-1983. Acuerdo Número 71 por el que se crea el sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector Salud. D.O.F. 20-IV-1987. Acuerdo Número 86 por el que se crea la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 25-VIII-1989. Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para la instrumentación de las políticas en materia de salud. D.O.F. 26-IX-1994.


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Cargo – Puesto







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Acuerdo 130 por el que se crea el Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 06-IX-1995.

Acuerdo por el que se establecen las actividades de preparación y respuesta ante una pandemia de influenza. D.O.F. 19-VII-2006. Acuerdo por el que se establece la obligatoriedad para desarrollar una estrategia Operativa Multisectorial del Plan Nacional de Preparación y Respuesta a una Pandemia de Influenza. D.O.F. 03-VIII-2007. Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional por la Calidad en Salud. D.O.F. 24-XII-2007. Acuerdo mediante el cual se instruye a todas las instituciones del sistema nacional de salud a sus niveles público, social y privado de atención médica a que cuando reciban casos probables de influenza de acuerdo con la definición de caso establecida por esta secretaría de salud, se notifique de manera inmediata a esta dependencia. D.O.F. 02-V-2009. Acuerdo por el que se ratifica el diverso por el que se establecen las actividades de preparación y respuesta ante la pandemia de influenza, en los términos que se indican. D.O.F. 30-IV-2009.


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BALDENEBRO


MARTÍNEZ


Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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Acuerdo por el que se declara a la influenza humana AH1N1 enfermedad grave de atención prioritaria. D.O.F. 02-V-2009. Acuerdo por el que se establece que la plataforma electrónica del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica será la única para concentrar toda la información sobre la evolución de la epidemia de influenza humana AH1N1. D.O.F. 02-V-2009. Acuerdo por el que se ratifica la declaratoria de que la influenza humana AH1N1, es una enfermedad grave de atención prioritaria y que por el momento no se dan las condiciones necesarias para que el instituto mexicano de la propiedad industrial, declare en el diario oficial de la federación, la determinación en el sentido que la explotación de ciertas patentes se haga mediante la concesión de licencias de utilidad pública. D.O.F. 19-V-2009. Normas oficiales Mexicanas Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA1-1993 que instituye el procedimiento por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea en los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 17-VI-1994.

Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 18-VII-1994. Aclaración D.O.F. 8-IX-1994. F.E.D.O.F 23-II-1996.


Código: NCDPR 098



Rev:0

Hoja: 13 De:90

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DR. RAÚL PEÑUELAS

BALDENEBRO


MARTÍNEZ


Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma


Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 18-VII-1994. Aclaración D.O.F. 8-IX-1994. F.E.D.O.F 23-II-1996.

Norma Oficial Mexicana NOM-138-SSA1-1995, Que establece las especificaciones sanitarias del alcohol desnaturalizado, antiséptico y germicida (utilizado como material de curación), así como para el alcohol etílico de 96ºG.L., sin desnaturalizar y las especificaciones de los laboratorios o plantas envasadoras de alcohol. D.O.F. 10-I-1997. Norma Oficial Mexicana NOM-005-NUCL-1994, Límites anuales de incorporación y concentraciones derivadas en aire (COA) de radionicluidos para el personal ocupacional expuesto. D.O.F. 16-II-1996.

Norma Oficial Mexicana NOM-007-NUCL-1994, Requerimientos de seguridad radiológica que deben de ser observados en los implantes permanentes de material radioactivo con fines terapéuticos a seres humanos. D.O.F. 04-III-1996.

Norma Oficial Mexicana NOM-004-NUCL-1994, Clasificación de los desechos radioactivos. D.O.F. 04-III-1996. Norma Oficial Mexicana NOM-013-NUCL-2009, Requerimientos de seguridad radiológica para egresar a pacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo. D.O.F. 20-X-2009.


Código: NCDPR 098



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Hoja: 14 De:90

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BALDENEBRO


MARTÍNEZ


Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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Norma Oficial Mexicana NOM-156-SSA1-1996, salud ambiental requisitos técnicos para las instalaciones en establecimientos de diagnóstico médico con rayos x. D.O.F. 26-IX-1997.

Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998 del Expediente Clínico. D.O.F. 30-IX-1999. Ref. 05-X-2010.

Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005 estabilidad de fármacos y medicamentos. D.O.F. 08-III-1996. Ref. 04-I-2006.

Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica. D.O.F. 11-X-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008, Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías. D.O.F. 25-XI-2008. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. D.O.F. 28-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. D.O.F. 20-XI-2009.


Código: NCDPR 098



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BALDENEBRO


MARTÍNEZ


Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-1995 que establece los requisitos para la separación, envasado. Almacenamiento, recolección, transporte, tratamiento y disposición final de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generen en establecimientos que presten atención médica. D.O.F. 19-XI-1995. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. D.O.F. 24-X-2001. Lineamientos Lineamientos específicos para la aplicación y seguimiento de las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-2006. Ref. 14-V-2007. Lineamientos para la Administración de Recursos a Terceros a Financiar Proyectos de Investigación de los Institutos Nacionales de Salud. 10-I-2011.


Código: NCDPR 098

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

Rev:0

1. Procedimiento para la captación de episodios de infección nosocomial.

Hoja: 16

De: 90

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Elaboró: Revisó: Autorizó:


LIC. ENF. ALEJANDRA

VAZQUEZ ANDRADE

ING. IRMA YAZMÍN GODÍNEZ

ZAVALA

DR. RAÚL PEÑUELAS

BALDENEBRO


MARTÍNEZ

DR. JOSÉ ROGELIO PÉREZ

PADILLA

Cargo – Puesto









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PROCEDIMIENTO PARA LA CAPTACIÓN DE EPISODIOS DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 17

De: 90

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LIC. ENF. ALEJANDRA

VAZQUEZ ANDRADE


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PADILLA

Cargo – Puesto









DIRECTOR GENERAL

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1.0 Propósito

1.1 Establecer los pasos a seguir para realizar la captación de episodio de infección nosocomial

en el Instituto.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica

Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los servicios de hospitalización y autoridades

del Instituto.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos

3.1 El personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) es el responsable

de cumplir este procedimiento y mantenerlo actualizado.

3.2 Los trabajadores de esta Unidad deberán apegarse a los estándares de trato profesional

mediante el puntual cumplimiento del código de ética institucional.

3.3 Las enfermeras de la UVEH deberán respetar rol de actividades en forma mensual.

3.4 El procedimiento de la vigilancia deberá apegarse a la NOM-045-SSA2-2005, Para la

vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales, donde se

establece la identificación de un episodio de infección nosocomial.

En cada episodio de infección se integrarán los factores de riesgo inherentes,

resultados de cultivos en donde observamos la presencia de microorganismos con


Código: NCDPR 098


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Hoja: 18

De: 90

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VAZQUEZ ANDRADE


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susceptibilidad y resistencia a los antibióticos, basándose en las notas de evolución

clínica para elaborar un resumen que nos de la secuencia de la presencia de infección

nososcomial.

3.5 Las enfermeras de la UVEH deberán llevar a cabo la enseñanza incidental de acuerdo a las

técnicas incorrectas detectadas en el equipo multidisciplinario de salud para su corrección.

3.6 El epidemiólogo de la UVEH deberá realizar el análisis de episodio de infección por: germen,

sitio y por servicio de hospitalización, así como calcular las tasas de infección nosocomial en

los rubros antes mencionados.

3.7 La Coordinadora de la UVEH y la enfermera designada en el rol de actividades, deberán

revisar detalladamente el informe de episodios de infección nosocomial.

3.8 La enfermera de la UVEH deberá captar los datos de identificación en los siguientes

formatos:

Los Servicios Clínicos 1 al 5 y 7 utilizarán el formato Procedimientos invasivos en

hospitalización INER-UVEH-07 (07-2012).

El Servicio de Recuperación se implementará el formato Procedimientos invasivos en

pacientes en recuperación INER-UVEH-08 (07-2012).

La Terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados intensivos pediátricos se

implementarán los formatos: Factores de riesgo en terapia intensiva INER-UVEH-

04(11-2011) y si esta sometido a ventilación mecánica invasiva se aplicará el formato

de factores de riesgo para neumonía nosocomial INER-UVEH-05(07-2012).


Código: NCDPR 098


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Hoja: 19

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DIRECTOR GENERAL

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3.11 El periodo para integrar los episodios de infección nosocomial correspondiente al mes en

curso serán de los días 26 de cada mes al 25 del siguiente mes.


Código: NCDPR 098


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Hoja: 20

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4.0 Descripción del procedimiento

Secuencia de etapas Actividad Responsable

1.0 Captación de pacientes hospitalizados.

1.1 Registra a los pacientes hospitalizados de acuerdo al servicio clínico correspondiente.

Enfermera

2.0 Verificación del dispositivo invasivo.

2.1 Revisa los dispositivos invasivos instalados en cada paciente.

2.2 Anota las fechas de instalación y/o curaciones de acuerdo al servicio clínico en el que se encuentre.

3.0 Identificación y validación de los pacientes en riesgo.

3.1 Identifica los pacientes en riesgo de infección.

3.2 Valida los pacientes a través de la revisión del expediente clínico, para brindarle seguimiento de acuerdo a los factores de riesgo.

4.0 Evaluación de los factores de riesgo.

4.1 Evalúa los factores de riesgo de cada paciente constando los procedimientos invasivos realizados al paciente (vigilancia activa), se corroboran los casos con el medico responsable del paciente y las notas médicas del expediente Clínico (vigilancia pasiva).


Código: NCDPR 098


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4.2 ¿Existe confirmación de la infección nosocomial?

Si. Elabora formato Hoja de detección de episodios de infección INER-UVEH-02(09-2012). Continúa actividad 5.0. No. Se da seguimiento al paciente durante su hospitalización hasta su egreso. Termina actividad.

5.0 Recopilación y análisis de los episodios de infección captados.

5.1 Estudia y analiza los episodios de acuerdo a los criterios de infección nosocomial, para generar la propuesta del informe.

Epidemiólogo

5.2 Organiza los episodios de infección y se elabora el informe mensual.

Epidemiólogo, Coordinadora de Infecciones Nosocomiales

6.0 Elaboración de informe al CODECIN.

6.1 Genera informe de infecciones nosocomiales.

Coordinadora de Infecciones Nosocomiales

7.0 Visto bueno del Jefe de la UVEH.

7.1 Revisa y analiza el informe para el CODECIN.

Jefe de la UVEH

7.2 ¿El informe es adecuado para presentarse en el CODECIN?

Si. Autoriza el informe para su presentación en el CODECIN. Termina procedimiento. No. Envía las modificaciones al Informe. Continúa actividad 3.0.

Termina procedimiento


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5.0 Diagrama de flujo

Enfermera

INER UVEH-02

INICIO

Verificación del

dispositivo invasivo

¿Existen

confirmación de la

infección

nosocomial?

Identificación y

validación de los

pacientes en riesgo

Se da seguimiento al

paciente durante su

hospitalización hasta

su egreso

Elabora hoja de

detección de

episodios de

infección

5

Captación de

pacientes

hospitalizados

1

No Si

FIN

Evaluación de los

factores de riesgo

2

3

4


Código: NCDPR 098


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VAZQUEZ ANDRADE


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MARTÍNEZ


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DIRECTOR GENERAL

Firma


4

Recopilación y

análisis de los

episodios de

infección captados

Elaboración del

informe al CODECINVisto bueno de la

UVEH

FIN

5 6 7

Epidemiólogo Epidemiólogo y Coordinadora de

la UVEH Jefe de la UVEH


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DIRECTOR GENERAL

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Documentos de referencia

Documentos Código (cuando aplique)

Guía técnica para la elaboración de manuales de procedimientos de la Secretaría de Salud.

No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de

conservación Responsable de

conservarlo Código de registro o identificación única

No aplica No aplica No aplica No aplica

8.0 Glosario

8.1 Vigilancia activa.-Es la que se lleva a cabo dentro de las áreas hospitalarias, verificando

o constatando físicamente al paciente y los procedimientos invasivos realizados en el.

8.2 Vigilancia pasiva.- Es la que se realiza indirectamente a través de la revisión del

expediente clínico, resultados de laboratorio e informar al médico responsable la

sospecha o confirmación de una infección nosocomial en el paciente.

8.3 Enseñanza incidental.- Es la capacitación que se realiza en el momento en que se

detecta las practicas incorrectas en el equipo multidisciplinario de salud en todos los

servicios Instituto.


Código: NCDPR 098


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Hoja: 25

De: 90

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9.0 Cambios en esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

No aplica No aplica No aplica


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 26

De: 90

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10.0 Anexos

Formato 10.1 Procedimientos invasivos en hospitalización

INER-UVEH-07 (07-2012)


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 27

De: 90

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Formato 10.2

Procedimientos invasivos en pacientes en recuperación INER-UVEH-08 (07-2012)


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 28

De: 90

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Formato 10.3 Factores de riesgo en terapia intensiva

INER-UVEH-04(11-2011)


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 29

De: 90

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Formato 10.4

Factores de riesgo para neumonía nosocomial INER-UVEH-05(07-2012)


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 30

De: 90

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Formato 10.5

Hoja de detección de episodios de infección INER-UVEH-02(09-2012)


Código: NCDPR 098

Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria Rev: 0

2. Procedimiento para la capacitación del personal en prevención de infecciones nosocomiales.

Hoja: 31 De:90

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Fecha

08/OCTUBRE/2012 08/OCTUBRE/2012 08/OCTUBRE/2012

PROCEDIMIENTO PARA LA CAPACITACIÓN DEL PERSONAL EN PREVENCIÓN DE INFECCIONES NOSOCOMIALES


Código: NCDPR 098



Hoja: 32 De:90

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Fecha


1.0 Propósito

1.1 Organizar las actividades relacionadas con el curso de inducción que impartirá la Unidad

de Vigilancia Epidemiológica al personal del Instituto.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable al personal de salud del Instituto.


3.1 El personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria (UVEH) es el

responsable de cumplir este procedimiento y mantenerlo actualizado.



3.3 La coordinadora y las enfermeras de la UVEH deberán organizar y estructurar el Curso de

prevención y protección del personal de nuevo Ingreso al INER.

3.4 El Curso de prevención y protección del personal de nuevo Ingreso al INER se deberá

impartir ingreso y a solicitud de la Subdirección de Administración y Desarrollo de

Personal.


Código: NCDPR 098



Hoja: 33 De:90

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Firma

Fecha


3.5 La Coordinadora y las enfermeras de la UVEH deberán estructurar el temario del Curso

de prevención y protección del personal de nuevo Ingreso al INER.

3.6 La información a presentar en la capacitación del Curso de prevención y protección del

personal de nuevo Ingreso al INER estará diseñada de acuerdo al área, servicio o

departamento al que ingresen.


Código: NCDPR 098



Hoja: 34 De:90

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Firma

Fecha




1.0 Organización del curso. 1.1 Solicita al Departamento de Apoyo Técnico de la Dirección de Enseñaza el lugar y equipo de cómputo para impartir el curso.

Enfermería

2.0 Impartición del curso. 2.1 Registra la asistencia de los participantes.

2.2 Imparte curso conforme a temario de inducción para la prevención y protección del personal.

3.0 Notificación del personal capacitado.

3.1 Informa a la Subdirección de Administración y Desarrollo de Personal las personas que fueron capacitadas.



Código: NCDPR 098



Hoja: 35 De:90

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Firma

Fecha



Personal de Enfermería de la UVEH

INICIO

Organización del

curso

1

Impartición del curso

Notificación del

personal capacitado

FIN

2

3


Código: NCDPR 098



Hoja: 36 De:90

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Firma

Fecha





No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica




10.0 Anexos

10.1 No aplica


Código: NCDPR 098


Rev:0

3. Procedimiento de alerta para la identificación del código mater.

Hoja: 37 De:90

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PROCEDIMIENTO DE ALERTA PARA LA IDENTIFICACIÓN DEL CÓDIGO MATER


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 38 De:90

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1.0 Propósito

1.1 Definir las actividades para detectar, alertar y vigilar a las pacientes clasificadas como

código mater.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable en las áreas de hospitalización del Instituto.


3.1 El personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria es el responsable de

cumplir este procedimiento y mantenerlo actualizado.



3.3 El personal médico y de enfermería de los Servicios de Consulta Externa (Neumología

adultos, Neumopediatría, Otorrinolaringología y Cirugía Cardiotorácica), y la Unidad de

Urgencias Respiratorias, tendrán la obligación de identificar en sus respectivos servicios

cualquier indicio de Código Mater para casos evidentes (embarazo visual o declarado) y


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 39 De:90

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avisar inmediatamente al Jefe de Servicio correspondiente y a la Unidad de Vigilancia

Epidemiológica Hospitalaria.

3.4 La persona responsable de la Vigilancia Epidemiológica de la UVEH, revisará los

antecedentes gineco-obstétricos en todas las pacientes en edad fértil de 10 a 54 años e

integrarlos a la historia clínica.

3.5 Si el médico especialista de Consulta Externa o Urgencias en la revisión diagnóstica un

embarazo, parto, aborto o puerperio (en un término de 43 días hasta 11 meses después

del parto o aborto), determinará una alerta Código Mater, e identificará en todos los

documentos que integraran el expediente clínico a través del sello correspondiente (sello

Código Mater) y dará aviso al Jefe de Servicio, quien notificará a la Unidad de Vigilancia

Epidemiológica Hospitalaria, el seguimiento institucional del padecimiento respiratorio

será conforme a los criterios correspondientes de Consulta Externa o Urgencias, quienes

determinarán el egreso o ingreso de la paciente.

El servicio de Urgencias tendrá formatos Código Mater INER UVEH-09 (07-2012) y

brazaletes de color rosa suficientes, para que el médico especialista al momento de hacer

la identificación evidente del mismo, solicitará al administrativo de admisión de este

servicio el formato correspondiente y el brazalete color rosa, mismo que será colocado

inmediatamente por personal de enfermería.

3.6 El personal de Vigilancia Epidemiológica verificará con el Servicio de Trabajo Social que

todas las notas médicas que vayan conformando el expediente clínico tengan el sello de

Código Mater y que la paciente porte un brazalete color rosa colocado por el personal de

enfermería.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 40 De:90

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3.7 La responsable de la Vigilancia Epidemiológica verificará que el médico adscrito

responsable de la paciente haya solicitado los exámenes correspondientes para certeza

del diagnóstico de embarazo, y que se haya registrado en el expediente clínico.

3.8 El personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria ratificará al equipo

multidisciplinario del servicio clínico donde ingresará la paciente sobre la alerta de Código

Mater para la atención de respuesta rápida y verificará que se encuentre el formato INER

UVEH-09 (07-2012) en la cabecera de la cama de la paciente y la colocación de brazalete

de color rosa.

3.9 El personal de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica verificará que las pacientes con

alerta Código Mater sean atendidas bajo las más estrictas acciones de atención médica y

cumplimiento de las metas internacionales de seguridad del paciente.

3.10 El médico responsable de la atención de la paciente y/o el Jefe del Servicio Clínico

deberán notificar a la Unidad de Vigilancia Epidemiologica Hospitalaria, si la paciente es

reubicada en otro servicio clínico o fallece antes de recibir la interconsulta

extrahospitalaria.

3.11 El expediente de la paciente deberá contar con copia del resumen médico gestionado y

nota médica especificando el motivo de la interconsulta extrahospitalaria.

3.12 En caso de fallecimiento de una paciente Código Mater, la Unidad de Vigilancia

Epidemiológica Hospitalaria notificará a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente en los

formatos (Formato de notificación inmediata; Autopsia verbal en caso de muerte materna;

Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 41 De:90

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muertes maternas y Dictamen de la muerte materna) que la misma Jurisdicción

proporciona a esta Unidad.

3.13 El personal responsable de la vigilancia epidemiológica deberá realizar recorrido

diariamente para identificar a pacientes con posibilidades de clasificarse como Código

Mater.

3.14 El personal responsable de la vigilancia epidemiológica verificará que el formato INER

UVEH-09 (07-2012) sea colocado en la cabecera del paciente por el personal de

enfermería, el cual deberá permanecer allí durante toda su estancia hospitalaria de la

paciente.

3.15 El personal responsable de la vigilancia epidemiologica verificará que el formato INER

UVEH-09 (07-2012), permanezca colocado en la cabecera de la paciente durante toda su

estancia hospitalaria.

3.16 El personal responsable de la vigilancia epidemiologica vigilará que las pacientes con

alerta código mater sean atendidas najo las mas estrictas acciones de atención médica y

cumplimiento de las metas internacionales de seguridad del paciente, emitiendo

recomendaciones al respecto.

3.17 El responsable de la UVEH recopilará todos los documentos necesarios para integrar el

formato de notificación inmediata, en caso de fallecimiento de una paciente código mater.

Los documentos son: Autopsia verbal en caso de muerte materna; detección de

eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas y

dictamen de la muerte materna.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 42 De:90

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3.18 El responsable de sistemas de información en salud enviará a la Jurisdicción Sanitaria de

Tlalpan el formato de notificación inmediata con toda la documentación, en formato

electrónico y recabará el acuse de recibo.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 43 De:90

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1.0 Solicitud de atención médica (Consulta Externa o Urgencias)

1.1 Solicita atención médica del aparato respiratoria en los diferentes servicios de atención (Consulta Externa o Urgencias).

Paciente

2.0 Identificación de las pacientes en edad fértil

2.1 Interroga a la paciente para determinar si es mujer en edad fértil.

Personal Médico de Consulta Externa o Urgencias

2.2 ¿La paciente está en edad fértil entre 10 y 54 años? No: Continua atención médica por padecimiento respiratoria en el Instituto. Termina Procedimiento. Si: Interroga al paciente por antecedentes Gineco-obstétricos e integra a la historia clínica. Continua actividad 3.0

3.0 Revisión médica para descartar código Mater

3.1 Realiza revisión médica a la paciente para descartar código mater.

3.2 ¿La paciente refiere haber estado embarazada o que tuvo un parto, aborto o puerperio reciente en un término de 43 días hasta 11 meses?

No: Continua atención médica por padecimiento respiratoria en el Instituto. Termina Procedimiento.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 44 De:90

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Firma



Si: Clasifica como Código Mater, sellando toda su documentación con esta leyenda y avisa al Jefe del Servicio. Continua actividad 4.0

4.0 Notificación a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria

4.1 Notifica a la Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.

Jefe del Servicio de Consulta Externa o de Urgencias

5.0 Verificación de la paciente con código mater

5.1 Realiza vigilancia epidemiológica de seguimiento en hospitalización, verificando que el formato INER UVEH-09 (07-2012) se encuentre en todo momento colocado en la cabecera de la paciente.

Responsable de Vigilancia Epidemiológica de la UVEH

6.0 Retroalimentación de recomendaciones al Grupo multidisciplinario

6.1 Emite recomendaciones al grupo multidisciplinario para la atención de pacientes con código mater durante toda su estancia hospitalaria hasta su egreso.

6.2 ¿La paciente código Mater egreso por defunción? No. La paciente egresa por otras causas. Termina procedimiento. Si. Informa a la Jefe de la UVEH y al Jefe del Servicio Clínico donde ocurrió el deceso. Continúa actividad 7.0.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 45 De:90

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Firma



7.0 Notificación de mortalidad materna.

7.1 Notifica a la autoridad de nivel local, Jurisdicción sanitaria de Tlalpan, mediante el formato de notificación inmediata.

Responsable de sistemas de información en salud de la

UVEH



Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 46 De:90

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Paciente Personal Médico de Consulta Externa o

Urgencias

INICIO

Identificación de las

pacientes en edad

fértil

¿La paciente está en

edad fértil entre 10 y

54 años?

Continua atención

médica por

padecimientos

respiratorio en el

Instituto

Interroga al paciente

por antecedentes

gineco-obstétricos e

integra a la historia

clínica

Solicitud de atención

médica (Consulta

Externa o Urgencias)

1

No Si

FIN

2

3


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 47 De:90

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DIRECTOR GENERAL

Firma


Personal Médico de Consulta Externa o Urgencias

Jefe de Servicio de Consulta Externa o Urgencias

Revisión médica

para descartar

código mater

3

5¿La paciente refiere

haber estado

embarazada o que tuvo

un aborto reciente en un

termino de 43 días hasta

11 meses?

Continua atención

médica por

padecimiento

respiratorio en el

Instituto

Clasifica como código

mater, sellando toda su

documentación con esta

leyenda y avisa al Jefe

de Servicio

No Si

FIN

Notificación a la

Unidad de Vigilancia

Epidemiológica

Hospitalaria

4

2


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 48 De:90

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DIRECTOR GENERAL

Firma


Responsable de la Vigilancia Epidemiológica de la UVEH

Responsable de la sistemas de información en salud de la UVEH

INER UVEH-09

Verificación de la

paciente con código

mater

5

4

¿La paciente código

mater egreso por

defunción?

Informa al Jefe de la

UVEH y al Jefe del

Servicio Clínico donde

ocurrió el deceso

Retroalimentación de

recomendaciones al

grupo multidisiplinario

No Si

FIN

Notificación a la

Unidad de Vigilancia

Epidemiológica

Hospitalaria

7

Notificación de

mortalidad materna

FIN

6


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 49 De:90

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DIRECTOR GENERAL

Firma





No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica





Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 50 De:90

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10.0 Anexos

Formato 10.1 Código Mater

INER UVEH-09 (07-2012)


Código: NCDPR 098


Rev:0

4.0 Procedimiento para la vigilancia epidemiológica de la UVEH.

Hoja: 51 De: 90

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PROCEDIMIENTO PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA UVEH


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 52 De: 90

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Firma


1.0 Propósito

1.1 Organizar las actividades relacionadas con la Vigilancia y Notificación Epidemiológica de

la UVEH del Instituto.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los servicios de hospitalización del

Instituto, jefes de servicio y autoridades del Instituto.






3.3 El Jefe de la UVEH realizará las actividades de vigilancia y notificación epidemiológica en

cumplimiento con las Normas Oficiales: NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia

Epidemiológica y el PROY-NOM-45-SSA2-2004, para la Vigilancia Epidemiológica,

Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales.

3.4 El responsable del área de Vigilancia Epidemiológica de la UVEH deberá de realizar el

recorrido diario para generar el Censo Epidemiológico Diario.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 53 De: 90

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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma


3.5 El responsable del área de Vigilancia Epidemiológica de la UVEH deberá de realizar la

captación de la información epidemiológica mediante los formatos “Estudio

Epidemiológico de Caso” (SUIVE-2-2000) o “Notificación Inmediata de Brote” (SUIVE-3-

2000).

3.6 El Jefe de la UVEH una vez confirmado un caso sospechoso, dará la alerta

epidemiológica conforme a la NOM-017-SSA2-1994, para la Vigilancia Epidemiológica y el

PROY-NOM-45-SSA2-2004, para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de

las Infecciones Nosocomiales.

3.7 El Jefe de la UVEH emitirá las recomendaciones y sugerencias sobre Protocolos de

Atención así como de Higiene y Seguridad para pacientes y personal de salud

3.8 El responsable de Sistemas de Información en Salud integrará la información captada por

el responsable de la Vigilancia Epidemiológica para ser acondicionada de formato manual

(lápiz y papel) a formato digital

3.9 El responsable de Sistemas de Información en Salud presentará al Jefe de la UVEH la

información acondicionada digitalmente, quien dará Visto Bueno.

3.10 El Jefe de la UVEH dará la autorización para el envío de la información acondicionada

digitalmente vía internet o la que resulte más rápida, para ser entregada a las Autoridades

del Instituto así como a las Autoridades en Salud de los niveles local, estatal y federal,

según sea la alerta epidemiológica y la importancia de la información epidemiológica.

3.11 El responsable de Sistemas de Información en Salud confirmará con acuse de recibido la

información enviada a las Autoridades del Instituto así como a las Autoridades en Salud

de los niveles local, estatal y federal.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 54 De: 90

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DIRECTOR GENERAL

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1.0 Detección de caso probable o sospechoso.

1.1 Informa el caso sospechoso y/o probable sujeto a vigilancia epidemiológica, así como la sospecha de algún brote epidémico a la UVEH.

Personal de Enfermería y Médico

Tratante

2.0 Verificación del caso probable o sospechoso.

2.1 Acude al servicio para verificar el caso probable o sospechoso.

Personal de Enfermería, Médico Tratante

y Especialista en Salud Pública

2.2 ¿Se descubre el caso sospechoso por parte del Personal de Salud del Instituto? No. El caso sospechoso o probable es descubierto por Vigilancia Epidemiológica en el recorrido del Censo Epidemiológico Diario Continúa procedimiento 3.0. Si. Informa a la UVEH del caso sospechoso. Continúa procedimiento 4.0.

3.0 Notificación del caso sospechoso.

3.1 Se notifica el caso probable o sospechoso/brote epidémico para su confirmación.

4.0 Confirmación de caso sospechoso.

4.1 Confirma la existencia del caso sospechoso o brote epidémico.

Especialista en Salud Pública Epidemiólogo


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 55 De: 90

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4.2 ¿Es confirmado el caso sospechoso? No. Continúa protocolo de atención médica al paciente. Termina procedimiento. Si. Realiza captación de información en el formato SUIVE-4-2001. Continúa procedimiento 5.0.

5.0 Informe del caso sospechoso y/o brote.

5.1 Se informa a las Autoridades del Instituto para tomar las acciones conforme a la situación de alta importancia epidemiológica.

Epidemiólogo Autoridades INER

Autoridades locales, estatales y federales



Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 56 De: 90

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Personal de Enfermería y Médico tratante Personal de Enfermería, Médico Tratante y Especialista en Salud Pública

INICIO

¿La paciente está en

edad fértil entre 10 y

54 años?

El caso sospechoso o

probable es descubierto

Vigilancia

Epidemiologica en el

recorrido del Censo

Epidemiologico Diario

Informa a la UVEH

del caso sospechoso

Detección de caso

probable o

sospechoso

1

No Si

2

Verificación del caso

probable o

sospechoso

4

3

3


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 57 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




DR. RAÚL PEÑUELAS

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DIRECTOR GENERAL

Firma


Personal de Enfermería, Médico Tratante y Especialista en Salud Pública

Especialista en Salud Pública Epidemiólogo

SUIVE-4-2001

¿Es confirmadoel caso

sospechoso?

Continua protocolo de

atención médica

Realiza captación de

información en el

formato SUIVE-4-

2001

No Si

5

2

Notificación del caso

sospechoso

3

Confirmación del

caso sospechoso

4

FIN


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 58 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma


Epidemiólogo, Autoridades INER, Autoridades locales, estatales y federales

4

Informe del caso

sospechoso y/o brote

5

FIN


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 59 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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DIRECTOR GENERAL

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No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica




10.0 Anexos

10.1 No aplica


Código: NCDPR 098


Rev: 0

5. Procedimiento para el control de antibióticos en el Instituto.

Hoja:60 De: 90

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PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE ANTIBIÓTICOS EN EL INSTITUTO.


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:61 De: 90

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Firma


1.0 Propósito

1.1 Establecer las actividades necesarias para realizar el Control de Antibióticos en las áreas

de Hospitalización del Instituto..

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los Servicios de Hospitalización del

Instituto.






3.3 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos deberá

disponer de la lista de Antibióticos controlados en el Instituto.

3.4 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos consultará el

Informe diario de resultados Preliminares de cultivos con crecimiento bacteriano de

pacientes hospitalizados, diariamente.


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:62 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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DIRECTOR GENERAL

Firma


3.5 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos realizará un

recorrido diario “Censo de Vigilancia de Antibióticos”, en el cual revisará las indicaciones

médicas y de medicamentos de cada paciente hospitalizado.

3.6 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos procederá, a

realizar un procedimiento de valoración integral del caso clínico de cada paciente y aplicar

cambio de antibióticos conforme a esta revisión.

3.7 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos consultará el

Informe diario de resultados Preliminares de cultivos con crecimiento bacteriano de

pacientes hospitalizados y lo hará cuantas veces sea necesario conforme a la evolución

de cada paciente.

3.8 El Infectológo responsable del área de Infectología y Control de Antibióticos generará los

Informes Ejecutivos para el Jefe de la UVEH y para las Autoridades INER de forma

semanal, mensual, semestral, anual.


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:63 De: 90

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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma




1.0 Revisión de resultados de cultivos

1.1 Solicita y revisa la lista de resultados preliminares de cultivos de pacientes hospitalizados.

Infectólogo y Personal del Laboratorio de

Microbiología

2.0 Valoración de Pacientes Hospitalizados

2.1 Revisa y valora las notas médicas de evolución y de medicamentos

Infectólogo

2.2 ¿La indicación de antibiótico(s) permanece sin cambios? Si. Permanece la indicación de antibiótico para el paciente, conforme a las indicaciones. Continúa procedimiento 4.0. No. Aplica cambios de antibióticos, conforme a las indicaciones. Continúa procedimiento 3.0.

3.0 Generación de nota de indicaciones médicas

3.1 Realiza una valoración integral del paciente

4.0 Informes Ejecutivos 4.1 Genera y envía Informes Ejecutivos



Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:64 De: 90

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DR. RAÚL PEÑUELAS

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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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Infectólogo y Personal del Laboratorio de Microbiología Infectólogo

INICIO

Revisión de

resultados de

cultivos

1

Valoración de

pacientes

hospitalizados

2

¿La indicacióndel antibiótico (s)permanece sin

cambios ?

Aplica cambios del

antibiótico conforme

las indicaciones

Permanece la

indicación del

antibiotico para el

paciente conforme

las indicaciones

No Si

4Generación de nota

de indicaciones

médicas

3

3


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:65 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma


Infectólogo

2

Generación de nota

de indicaciones

médicas

3

FIN

Informes ejecutivos

4


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:66 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica




10.0 Anexos


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:67 De: 90

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Anexo 10.1 Lista de Antibióticos controlados en el INER

GRUPO 6 No. CÓDIGO UNIDAD DESCRIPCIÓN

1 20001308 Tab Metronidazol De 500 Mg 2 20001311 Amp Metronidazol de 500 mg con 100 ml. 3 20001903 Tab Trimetoprima con sulfametazol de 80/400 mg 4 20001926 Cap Dicloxacilina sodica monohidratada de 500 mg 5 20001927 Fco Dicloxacilina sodica monohidratada de 125 mg suspencion 6 20001928 Amp Dicloxacilina sodica monohidratada de 250 mg i.v. o i.m. 7 20001937 Amp Ceftriaxona disodica de 1 gr en10 ml i.v. 8 20001956 Amp Sulfato de amikacina de 500 mg en 2 ml i.m. infusion 9 20001957 Amp Sulfato de amikacina de 100 mg en 2 ml i.m. infusion

10 20001973 Amp Fosfato de clindamicina de 300 mg en 2 ml i.v. o i.m. 11 20001992 Amp Cloranfenicol de 1 gr i.v. o i.m. 12 20002012 Amp Polvo liofilizado de amfotericina b de 50 mg i.v. 13 20002016 Tab Ketoconazol de 200 mg 14 20002018 Cap Itraconazol en microgranulos de 100 mg 15 20002133 Cap Clorhidrato monohidratado de clindamicina de 300 mg 16 20002135 Amp Fluconazol de 100 mg en 50 ml i.v. 17 20002230 Tab Amoxacilina con acido clavulanico de 500 mg 18 20002403 Amp Sulfato de estreptomicina de 1 gr frasco ampula con polvo i.m. 19 20002404 Tab Isoniacida de 100 mg 20 20002405 Tab Clorhidrato de etambutol de 400 mg 21 20002409 Cap Rifampicina de 300 mg 22 20002413 Tab Pirazinamida de 500 mg 23 20002414 Tab Rifampicina, isoniacida, priazinamida de 150/75/400 de 300 mg


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja:68 De: 90

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24 20002417 Tab Rifampicina, isoniacida de 300/400 mg

25 20002418 Tab Rifampicina, isoniacida, priazinamida/clorhidrato de etambutol de 150/75/400 de 300 mg

26 20002437 Fco Claritromicina suspension de 250 mg/5 ml con 60 ml 27 20003022 Amp Mitomicina ampolleta de 5 mg i.v. 28 20003660 Amp Amoxacilina con acido clavulanico de 100/200 mg fco amp 20 ml 29 20003895 Tab Clorhidrato de ciprofloxacino monohidratado de 500 mg 30 20004251 Amp Clorhidrato de vancomicina de 500 mg en 10 ml infusion intravenosa 31 20004252 Tab Moxifloxacino de 400 mg 32 20004253 Amp Moxifloxacino de 400 mg en 250 ml 33 20004254 Amp Ceftazidima de i gr i.v. 34 20004255 Amp Levofloxacino de 750 mg en 150 ml i.v. 35 20004259 Amp Lactato de ciprofloxacino de 200 mg con 100 ml i.v. 36 20004263 Tab Aciclovir de 200 mg 37 20004264 Amp Aciclovir de 250 mg intravenosa 38 20004301 Amp Ertapenem 1 gr 39 20004508 Fco Rimantadina jarabe de 1 gr en 100 ml 40 20004592 Amp Piperacilina/taxobactam de 4 gr 500 gr i.v. 41 20005255 Amp Trimetoprima con sulfametazol de 0.160/800 mg en 3 ml i.v. o i.m. 42 20005265 Amp Imipenem/cilastatina de 500/500 mg infusion intravenosa 43 20005278 Amp Teicloplamina de 200 mg 44 20005291 Amp Meropenem de 500 mg 45 20005295 Amp Cefepime de i gr con diluyente de 10 ml i.v. o i.m. 46 20005508 Amp Claritromicina de 500 mg i.v. 47 20005509 Tab Claritromicina de 500 mg 48 20005512 Amp Colistimetato de sodio 150 mg


Código: NCDPR 098


Rev:0

6.0 Procedimiento para el desarrollo de protocolos de investigación en la UVEH.

Hoja: 69 De: 90

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PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO DE PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN EN LA UVEH


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 70 De: 90

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1.0 Propósito

1.1 Organizar las actividades relacionadas con el desarrollo de Protocolos de Investigación y

formación de Recursos Humanos de los niveles educativos: Licenciatura, Maestría y

Doctorado en la UVEH del Instituto.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a colegas en áreas de la Salud dentro del

INER, con Profesionales en áreas de la Salud fuera del Instituto así como estudiantes a

nivel licenciatura, maestría y doctorado.






3.3 El Investigador y Jefe de la UVEH integrarán el Equipo de Trabajo para la investigación de

temas de áreas de la Salud Pública y de Epidemiología, a partir de tema(s) de su

particular interés.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 71 De: 90

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DIRECTOR GENERAL

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3.4 El Investigador y Jefe de la UVEH elegirán a los integrantes del Equipo de Trabajo que

establecerán la(s) colaboración(es) con las áreas del INER y/o con las Áreas de la Salud

de otras instituciones.

3.5 El Investigador y Jefe de la UVEH realizarán los trámites correspondientes con el Comité

de Ciencia y Bioética del área de Investigación del Instituto, conforme lo marcan las

indicaciones de la página de internet: www.iner.gob.mx/pagina

3.6 El Investigador y Jefe de la UVEH junto con el área de Servicio Social, emitirán la

convocatoria para aquellos estudiantes que deseen realizar su Servicio Social, en

actividades de un Protocolo de Investigación autorizado.

3.7 El Investigador y Jefe de la UVEH, el área de Posgrado de Enseñanza INER y las

Universidades Participantes (IPN, UNAM), participarán en la convocatoria para aquellos

estudiantes que deseen participar en las actividades en un Protocolo de Investigación,

vinculando sus estudios de nivel Maestría o Doctorado.

3.8 Enseñanza INER, y las Universidades participantes (IPN, UNAM), se coordinarán para

realizar los procedimientos conforme al área de Servicio Social de Enseñanza INER para

incorporar a un estudiante en un Protocolo de Investigación autorizado a la UVEH-INER.

3.9 El Investigador y el Jefe de la UVEH evaluarán los curriculums de todos los candidatos

que deseen realizar su Servicio Social o que deseen cursar estudios de Maestría o

Doctorado.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 72 De: 90

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DIRECTOR GENERAL

Firma


3.10 El Investigador y el Jefe de la UVEH entrevistarán persona a persona a todos los

candidatos que deseen realizar su Servicio Social o que deseen cursar estudios de

Maestría o Doctorado. Este será un requisito de pre-aceptación para incorporarse a un

Protocolo de Investigación.

3.11 Enseñanza INER y la(s) Universidad(es) participantes (IPN, UNAM), informarán de la

aceptación o no aceptación de los estudiantes de Servicio Social, Maestría o Doctorado,

al Jefe de la UVEH.

3.12 En caso de ser aceptado un estudiante para realizar su Servicio Social, su estancia será

de 1 año en la UVEH.

3.13 En caso de ser aceptado un estudiante para cursar estudios de Maestría o Doctorado, su

estancia será de 2 años en la UVEH.

3.14 En caso de ser aceptado un estudiante para cursar estudios de Maestría o Doctorado,

deberá realizar los trámites correspondientes para solicitar una beca a CONACYT.

3.15 El Investigador y el Jefe de la UVEH solicitarán a todos los candidatos aceptados para

realizar Servicio Social o que cursar estudios de Maestría o Doctorado, un reporte de

actividades mensuales desarrolladas y de su conducta durante su estancia en la UVEH.

3.16 En caso de presentar un desempeño inadecuado y/o mala conducta, los candidatos

aceptados para realizar Servicio Social o que cursar estudios de Maestría o Doctorado,

serán dados de baja, notificando a sus Universidades de origen mediante oficio.

3.17 En caso de presentar un desempeño adecuado y buena conducta, se otorgará a los

estudiantes su carta de liberación Servicio, notificando a sus Universidades de origen

mediante oficio.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 73 De: 90

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3.18 Los estudiantes que concluyan satisfactoriamente sus estudios de Maestría o Doctorado,

presentarán su examen profesional para obtener el grado correspondiente. Además de

realizar los trámites correspondientes con CONACYT para la cancelación de su beca.

3.19 El Investigador y Jefe de la UVEH reportarán desde su inicio hasta su conclusión, los los

avances del Protocolo al Comité de Ciencia y Bioética del área de Investigación del

Instituto, conforme lo marcan las indicaciones de la página de internet:

www.iner.gob.mx/pagina


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 74 De: 90

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Descripción del procedimiento


1.0 Formulación de una pregunta o tema de Investigación Epidemiológica

1.0 Integra el Equipo de trabajo de Investigación a partir de un tema de interés

Investigador y Jefe de la UVEH

2.0 Diseño de Protocolo de Investigación.

2.1 Propone Protocolo de Investigación conforme al Método Científico

3.0 Presentación de protocolo al Comité de Ciencia y Bioética.

3.1 Realiza presentación mediante los formatos correspondientes para someterlo a consideración del Comité.

Comité de Ciencia y Bioética

3.2 ¿Se aprueba Protocolo por Comité de Ciencia y Bioética? No. Realizar modificaciones conforme a recomendaciones emitidas por el comité. Continúa actividad 2.0. Si. Asigna el Comité número de registro Continúa actividad 4.0.

4.0 Incorporación de Estudiantes para Servicio Social, Maestría y Doctorado al Protocolo.

4.1 Integra al Protocolo de Investigación a estudiantes seleccionados para realizar su Servicio Socia, Maestría y Doctorado.

Enseñanza INER, Posgrado

5.0 Presentación del Informe de Avances de Protocolo.

5.1 Reporta el porcentaje de desarrollo de las actividades del Protocolo.

Investigador y Jefe de la UVEH


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 75 De: 90

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6.0 Conclusión de Servicio Social, maestrías, doctorados y actividades en Protocolo.

6.0 Concluyen estudiantes actividades en Protocolo de Investigación, Servicio Social maestrías, doctorados.

Estudiantes

7.0 Concluye Protocolo de Investigación.

7.1 Publicación de Resultados obtenidos. Investigador y Jefe de la UVEH



Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 76 De: 90

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Investigador y Jefe de la UVEH Comité de Ciencia y Bioética

INICIO

Formulación de una

pregunta o tema de

investigación

Epidemiológica

1

Presentación del

protocolo al Comité

de Ciencia y Bioetica

3

¿Se apruebaprotocolo por el

Comité de Ciencia yBiotica?

Realiza modificaciones

conforme las

recomendaciones

emitidas por el Comité

No Si

4

Diseño de protocolo

de investigación

2

Asigna el Comité

número de registro


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 77 De: 90

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Enseñanza INER, Posgrado Investigador y Jefe de la UVEH Estudiantes

Conclusión de servicio

social, maestrías,

doctorados y actividades

en protocolo

6

3

Incorporación deEstudiantes paraServicio Social,

maestría y doctoradoal protocolo

4

FIN

Presentación del

informe de avances

del protocolo

5

Conclusión del

protocolo de

investigación

7


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 78 De: 90

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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica




10.0 Anexos

10.1 No aplica


Código: NCDPR 098


Rev:0

7.0 Procedimiento de reingeniería en sistemas de información epidemiológica.

Hoja: 79 De: 90

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PROCEDIMIENTO DE REINGENIERÍA EN SISTEMAS DE INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 80 De: 90

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1.0 Propósito

1.1 Crear, corregir o mejorar Sistemas de Información en Salud donde se obtiene información

epidemiológica, a partir de la Ingeniería/Reingeniería de Procesos.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable en todos los Servicios y Áreas del Instituto

donde se genere y maneje información epidemiológica.






3.3 El Ingeniero de Sistemas de Información en Salud será invitado por parte del Jefe de la

UVEH para participar de un proyecto de Reingeniería de Procesos, conforme a las

necesidades del Jefe / Responsable del Servicio o Área del Instituto.

3.4 El Ingeniero de Sistemas de Información en Salud, realizará en sesiones de trabajo y

entrevistas, con la retroalimentación de los usuarios, y Jefe del Área/Servicio INER, para

el modelado de los procedimientos para el área solicitante.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 81 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

Firma


3.5 El Jefe de la UVEH, El Ingeniero de Sistemas de Información en Salud y el Jefe del Área

o Servicio INER establecerán las fechas de revisión y entrega mediante un calendario de

actividades.

3.6 El Ingeniero de Sistemas de Información en Salud entregará el original del proyecto del

Sistema de Información al Jefe del Área o Servicio INER solicitante. Este original se

entregará en formato electrónico, documentado por oficio.


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 82 De: 90

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DIRECTOR GENERAL

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1.0 Detección de necesidades.

1.1 Establece las necesidades del Área o Servicio del Instituto para el proyecto de reingeniería de procesos.

Jefe de Área o Servicio Jefe UVEH Ingeniero

2.0 Planteamiento de proyecto de reingeniería de procesos.

2.1 Plantea un proyecto para crear o mejorar un Sistema de Información con variables epidemiológicas.

3.0 Desarrollo del proyecto de reingeniería de procesos

3.1 Realiza, elabora y diseña la propuesta de reingeniería de procesos.

Ingeniero

4.0 Revisión del proyecto preliminar.

4.1 Evalúa, revisa y emite visto bueno del proyecto preliminar.

Jefe de Área o Servicio Jefe UVEH Ingeniero

5.0 Presentación del proyecto de reingeniería de procesos.

5.1 Presenta proyecto, conforme a las necesidades del personal y jefe del Área/Servicio INER.

6.0 Implementación y ejecución del Sistema de Información.

6.1 Aplica y se pone en funcionamiento el proceso resultado de reingeniería para la obtención de información epidemiológica.

Personal y Jefe de Área o Servicio



Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 83 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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DIRECTOR GENERAL

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Jefe de Área o Servicio,

Jefe UVEH e Ingeniero Ingeniero

Jefe de la UVEH e Ingeniero

Personal y Jefe de Área o Servicio

INICIO

Planteamiento de

proyecto de

reingeniería de

procesos

Desarrollo del

proyecto de

reingeniería de

procesos

Presentación del

proyecto de

reingeniería de

proceso

Implementación y

ejecución del

sistema de

información

Detección de

necesidades

1

FIN

Revisión del

proyecto preliminar

2

3 4

5

6


Código: NCDPR 098


Rev:0


Hoja: 84 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 No aplica




10.0 Anexos

10.1 No aplica


Código: NCDPR 098


Rev: 0

8. Procedimiento para el control y registro de inmunizaciones en el Instituto.

Hoja: 85 De: 90

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PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL Y REGISTRO DE INMUNIZACIONES EN EL INSTITUTO


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja: 86 De: 90

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1.0 Propósito

1.1 Establecer las actividades relacionadas con el control y registro de la vacunación por

parte del área de Medicina Preventiva de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica

Hospitalaria.

2.0 Alcance


Hospitalaria.

2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a pacientes y personal de salud del Instituto.






3.3 La aplicación de inmunizaciones a pacientes y personal, deberá realizarse conforme a los

procedimientos establecidos en el “Manual de Procedimientos del área de Medicina

Preventiva” del INER.

3.4 El registro de las inmunizaciones se realizará en bitácoras de diario: una bitácora para

pacientes y otra bitácora para personal de salud (formato a papel) donde quedarán


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja: 87 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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DIRECTOR GENERAL

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asentados los datos de todas aquellas personas que acudan al Servicio de Medicina

Preventiva.

3.5 El Médico Familiar y la Enfermera capacitada recopilarán mediante una base de datos

digital la información de las Bitácoras de diario, de Pacientes y de Personal de Salud,

(formato a papel) en formato digital, mensualmente conforme a las variables:

Inmunización (tipo, lote, fechas); Paciente (Expediente); Personal (Número de trabajador)

3.6 El área de Medicina Preventiva generará y entregará un reporte ejecutivo mensual para

Bioestadística INER, en original y copia como acuse de recibo. Otra copia más estará

disponible para la Jefatura de la UVEH y consulta por parte de las Autoridades INER.


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja: 88 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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1.0 Registro de Inmunizaciones.

1.0 Registro en el momento de la aplicación de la(s) inmunizaciones.

Médico Familiar y Enfermera

2.0 Recopilación del registro de inmunizaciones.

2.1 Generan una base de datos.

3.0 Elaboración de reporte de inmunizaciones.

3.1 Genera y entrega reporte para integrar a la estadística institucional a la Oficina de Bioestadística.



Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja: 89 De: 90

CONTROL DE EMISIÓN




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Cargo – Puesto







DIRECTOR GENERAL

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Médico Familiar y Enfermera

INICIO

Registro de

inmunizaciones

1

Recopilación del

registro de

inmunizaciones

Elaboración de

reporte de

inmunizaciones

FIN

2

3


Código: NCDPR 098


Rev: 0


Hoja: 90 De: 90

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DIRECTOR GENERAL

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No aplica

7.0 Registros

Registro Tiempo de




8.0 Glosario

8.1 Inmunización activa: protección de un individuo susceptible a una enfermedad transmisible, mediante la administración de una vacuna.




10.0 Anexos

10.1 No aplica

Documents

Procedimientos Epidemiologia INER