Embed Size (px)
Citation preview
PROCES EN INHOUD VAN HET REDENEREN
OMTRENT INTRAVENEUZE KATHETERKEUZE BIJ
EXPERTS IN DE ONCOLOGIE: EEN THINK ALOUD AANPAK
Aantal woorden: 6868
Hanne Bervoets Stamnummer: 01409520
Promotor: Prof. dr. Ann Van Hecke
Copromotor: Mevrouw Mieke Debrauwere
Begeleider: Prof. dr. Luc De Baerdemaeker
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de verpleegkunde en de vroedkunde
Academiejaar: 2016 – 2017
PROCES EN INHOUD VAN HET REDENEREN
OMTRENT INTRAVENEUZE KATHETERKEUZE BIJ
EXPERTS IN DE ONCOLOGIE: EEN THINK ALOUD AANPAK
Aantal woorden: 6868
Hanne Bervoets Stamnummer: 01409520
Promotor: Prof. dr. Ann Van Hecke
Copromotor: Mevrouw Mieke Debrauwere
Begeleider: Prof. dr. Luc De Baerdemaeker
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de verpleegkunde en de vroedkunde
Academiejaar: 2016 – 2017
1
Inhoudstafel
Woord vooraf…………………………………………………………………………...3
Abstract……………………………………………………………………………..…..4
1 Inleiding ........................................................................................................ 5
2 Methode ....................................................................................................... 8
2.1 Onderzoeksdesign ................................................................................ 8
2.2 Onderzoekspopulatie en rekrutering ..................................................... 8
2.3 Datacollectie ........................................................................................ 10
2.3.1 De interviewguide ......................................................................... 10
2.3.2 De casussen ................................................................................. 11
2.3.3 De think aloud methode ................................................................ 11
2.4 Data-analyse ....................................................................................... 12
2.5 Kwaliteitsbewaking .............................................................................. 13
2.5.1 Triangulatie ................................................................................... 13
2.5.2 Reflexiviteit en reflectie ................................................................. 13
2.5.3 Audit trail ....................................................................................... 14
2.6 Ethische overwegingen ....................................................................... 14
3 Resultaten .................................................................................................. 15
3.1 Algemene patronen in het redeneringsproces van experten ............... 17
3.2 Prominente factoren ............................................................................ 18
3.2.1 De duur van de therapie ............................................................... 18
3.2.2 De soort toegediende vloeistof ..................................................... 20
3.2.3 De gewoonte van de expert .......................................................... 21
3.3 Minder prominente factoren ................................................................ 22
3.3.1 Therapiegebonden factoren .......................................................... 22
2
3.3.2 Patiëntgebonden factoren ............................................................. 24
3.3.3 Kathetergebonden factoren .......................................................... 29
3.3.4 Expertgebonden factoren ............................................................. 30
4 Discussie .................................................................................................... 32
4.1 Beperkingen van dit onderzoek ........................................................... 34
4.2 Bijdrage en aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek ....... 35
5 Conclusie .................................................................................................... 37
6 Referentielijst .............................................................................................. 38
7 Bijlagen....................................................................................................... 42
7.1 Bijlage 1: De informatiebrief ................................................................ 42
7.2 Bijlage 2: De toestemmingsverklaring ................................................. 45
7.3 Bijlage 3: De meest recente interviewguide ........................................ 46
7.4 Bijlage 4: De casussen per discipline .................................................. 47
7.4.1 Patiënt met borstcarcinoom .......................................................... 48
7.4.2 Patiënt met longcarcinoom ........................................................... 48
7.4.3 Patiënt met hoofd-halstumor ......................................................... 49
7.4.4 Patiënt met pancreascarcinoom ................................................... 49
7.4.5 Patiënt met coloncarcinoom ......................................................... 50
7.4.6 Patiënt met een sarcoom .............................................................. 50
3
Woord vooraf
Graag maak ik van de gelegenheid gebruik om enkele mensen te bedanken.
Deze masterproef kon enkel dankzij hun steun en medewerking worden
gerealiseerd.
Mijn oprechte dank gaat uit naar mijn promotor Prof. Dr. Ann Van Hecke en mijn
copromotor mevrouw Mieke Debrauwere. Zij steunden mij doorheen het volledige
masterproeftraject onder andere door het geven van ondersteunende en grondig
onderbouwde feedback, het kritisch nalezen van teksten en hulp bij het
rekruteren van de participanten. Ook bedank ik Prof. Dr. L. De Baerdemaeker om
mee de aanzet van dit masterproefonderzoek te ondersteunen en de masterproef
kritisch na te lezen.
Mijn dank gaat vooral ook uit naar alle participanten voor hun bereidwilligheid om
tijd vrij te maken en om deel te nemen aan dit onderzoek.
4
Abstract
Probleemstelling: De behandeling van een oncologische patiënt vraagt een
stabiele intraveneuze toegang. Er bestaat echter geen evidence based richtlijn
die per klinische situatie ondersteuning biedt om de meest ideale intraveneuze
katheter te selecteren voor een oncologische patiënt. De manier waarop experts
in de praktijk tot een bepaalde katheterkeuze komen, is evenmin gekend.
Doelstelling: Het doel van deze masterproef was om het denk- en
redeneringsproces van experten te achterhalen bij het kiezen van een
intraveneuze katheter voor de oncologische patiënt.
Methode: Er werd gekozen voor een kwalitatieve onderzoeksmethode. Aan de
hand van fictieve casussen werden semigestructureerde interviews uitgevoerd
bij experten. Eén focusgroep interview werd aangevuld met tien individuele
interviews aan de hand van de think aloud methode. De analyse werd uitgevoerd
aan de hand van de constant comparatieve methode.
Resultaten: Vooraleer experten een intraveneuze katheterkeuze maakten bij de
oncologische patiënt, zochten ze eerst naar minder invasieve alternatieven.
Vervolgens namen experten drie prominente factoren mee in rekening namelijk
de duur van de therapie, de soort toegediende vloeistof en de gewoonte van de
expert. Daarnaast werden andere, minder prominente, factoren aangehaald
zoals therapie-, patiënt-, katheter- en expertgerelateerde factoren.
Conclusie: Het denk- en redeneringsproces van de experten was weinig
gebaseerd op recente wetenschappelijke evidentie maar vooral op de klinische
expertise en de gewoonte van zowel de expert zelf, collega’s, hun afdeling en het
ziekenhuis. Er werd vastgesteld dat de katheterkeuze een weinig bewust proces
was dat niet uniform verliep onder de experten en waarbij het perspectief van de
patiënt naar de achtergrond verdween.
5
De masterproef is in artikelvorm geschreven. De uitgebreide rapportage van de
systematische literatuurstudie maakt geen deel uit van het geschreven artikel. De
literatuurstudie werd eerder beoordeeld in het gelijk genoemde
opleidingsonderdeel.
1 Inleiding
De behandeling van een oncologische patiënt vraagt vaak een stabiele
intraveneuze toegang die geschikt is voor tal van indicaties zoals de toediening
van chemotherapie, bloedproducten, antibiotica… (Schiffer et al. 2013).
Intraveneuze katheters zijn belangrijk voor de oncologische patiënt in de initiële
fase van chirurgie of chemotherapie, in de gevorderde stadia van de chronische
behandeling en in de laatste fase voor de palliatieve zorgen (Gallieni et al. 2008).
Door een toename in het gebruik van intraveneuze katheters in de praktijk is het
aanbod aan intraveneuze katheters toegenomen (Camp-Sorrell 2010). Er wordt
een onderscheid gemaakt tussen enerzijds perifeer eindigende katheters en
anderzijds centraal veneuze katheters (CVC), waarvan de tip van de katheter
zich in een centraal bloedvat bevindt. De eerste groep bevat naast de klassieke
perifere katheter ook de midline katheter die in een vene in de bovenarm
geplaatst wordt (Raad et al. 2007). De tweede groep, CVC’s, worden
onderverdeeld in getunnelde katheters (vb. een Hickman katheter), ongetunnelde
katheters (vb. een subclavia katheter), poortkatheters en perifeer ingebrachte
centrale katheters (PICC), met telkens een variatie in plaatsingstechniek, grootte
en materiaal. Centraal veneuze katheters hebben een enkel, dubbel of
driedubbel lumen (Patel et al. 2014, Schiffer et al. 2013, Benner 1982, Sousa et
al. 2015, Raad et al. 2007)
Hoewel er een groot aanbod aan intraveneuze katheters is, bestaat er geen
evidence based richtlijn die per klinische situatie ondersteuning biedt om de
meest ideale intraveneuze katheter te selecteren (Patel et al. 2014, Gallieni et al.
2008, Schiffer et al. 2013). Om voor iedere oncologische patiënt de juiste
6
intraveneuze katheter te kiezen, moet er rekening gehouden worden met
verschillende factoren (Schiffer et al. 2013).
De literatuur vermeldt enkele van deze factoren die een invloed hebben op de
katheterkeuze. Zo blijkt dat de geschatte verblijfsduur van de katheter (Chopra et
al. 2015, Gallieni et al. 2008, Camp-Sorrell 2010) en de soort infuusvloeistof
(irriterende of niet-irriterend) van invloed zijn (Chopra et al. 2015, Gallieni et al.
2008). Ook sommige patiëntenkarakteristieken zoals moeilijke vaattoegang
bepalen mee de keuze (Chopra et al. 2015, Patel et al. 2014, Lim et al. 2013).
Verder geven Patel et al. (2014) aan dat de levenskwaliteit van de patiënt en een
kostenanalyse eveneens een rol spelen, hoewel ze hierin geen significant
verschil vinden tussen een poort en een PICC. Specifiek bij patiënten die net
gediagnosticeerd zijn met acute myeloïde leukemie stellen Lim et al. (2013) vast
dat de katheterkeuze afhangt van het gemak van het plaatsen, de kosten, de
voorkeur van de arts, de frequentie en de ernst van complicaties.
Kathetergerelateerde complicaties, voornamelijk kathetergerelateerde infecties,
worden aangehaald als reden om voor een andere intraveneuze katheter te
opteren. Een zorgvuldige overweging van gebruik en katheterkeuze kan deze
infecties reduceren (Nieboer et al. 2008, Patel et al. 2014). Naast de
bovenstaande factoren blijft het essentieel om ook de huidige en toekomstige
behoeften van de patiënt te overwegen bij het maken van een katheterkeuze
(Schiffer et al. 2013).
De literatuur bespreekt afzonderlijk bovengenoemde factoren, maar een
onderlinge hiërarchie in het belang van deze factoren kan niet gevonden worden.
Er ontbreekt duidelijke evidentie om op basis van deze factoren één bepaalde
katheter boven een andere te kiezen. De manier waarop experts in de praktijk tot
een bepaalde katheterkeuze komen, is evenmin gekend. Een bevraging van
experts over de wijze waarop zij een katheterkeuze maken, kan verheldering
bieden om meer inzicht te krijgen in de beïnvloedende factoren -en de
volledigheid ervan- en om vervolgens de prominente van de minder prominente
factoren te scheiden in het beslissingsproces. Het doel van deze masterproef is
7
het denk- en redeneringsproces van experten achterhalen bij het kiezen van een
intraveneuze katheter bij de oncologische patiënt.
Met dit masterproefonderzoek wordt getracht een antwoord te vinden op de
onderzoeksvraag: ‘Welke aspecten nemen experten in rekening in hun denk- en
redeneringsproces bij hun intraveneuze katheterkeuze voor de oncologische
patiënt?’.
8
2 Methode
Om bovenstaande onderzoeksvraag te beantwoorden werd er gekozen voor een
kwalitatieve onderzoeksmethode.
2.1 Onderzoeksdesign
Het kwalitatieve onderzoeksdesign richt zich o.a. op het begrijpen van bepaald
gedrag, ervaringen en processen die zich afspelen bij individuen (Holloway and
Wheeler 2010). Het biedt eveneens een open en flexibele werkwijze die toelaat
dataverzameling en ‑analyse aan te passen naarmate de data wijzigt (Evers
2007). Kwalitatief onderzoek is dus een ideale methode om het denk- en
redeneringsproces van experten te achterhalen bij het kiezen van een
intraveneuze katheter. Meer specifiek werd hiervoor de think aloud methode
gebruikt.
2.2 Onderzoekspopulatie en rekrutering
Voor deze masterproef werd gezocht naar experten wat betreft intraveneuze
katheters in de oncologische zorg. Analoog met de theorie ‘From novice to expert’
van Benner (1982) werden participanten pas gezien als ‘expert’ indien ze
minimum vijf jaar werkervaring hadden in de oncologie. De inclusiecriteria voor
de participanten waren de volgende:
• verpleegkundige of arts zijn;
• ≥ vijf jaar werkervaring hebben;
• werken in een oncologische setting.
Er werd gebruik gemaakt van een doelgerichte steekproeftrekking uit twee
verschillende ziekenhuizen. Participanten werden doelbewust geselecteerd op
basis van bovenstaande criteria en op hun beschikbaarheid om deel te nemen
aan dit onderzoek (Holloway and Wheeler 2010). Eveneens werd er gestreefd
naar voldoende variatie in leeftijd, geslacht, functie, aantal jaren ervaring in de
9
oncologie en specialisatie. De kenmerken van de geïncludeerde participanten
zijn weergegeven in tabel 1.
De participanten werden mondeling, telefonisch of per mail gecontacteerd door
de copromotor. Vervolgens kregen zij de informatiebrief (zie Bijlage 1) per mail
en op papier. Indien zij geïnteresseerd waren, werden hun gegevens
doorgegeven aan de onderzoeker, waarna een afspraak gemaakt werd voor een
interview.
Van februari 2017 tot en met juli 2017 namen er 14 personen deel aan de studie.
13 participanten werden gerekruteerd uit éénzelfde setting (setting A). Eén
participant werd geselecteerd uit een andere setting (setting B).
Tabel 1: Kenmerken van de participanten
Functie Aantal
Arts
Verpleegkundige
5
9
Geslacht Aantal
Man
Vrouw
2
12
Leeftijd in jaren Aantal
25-30
31-40
41-50
51-60
61- 70
2
5
2
4
1
Specialisatie Aantal
Verpleegkundig consulent borstkliniek
Verpleegkundig consulent digestieve en hepaticulaire oncologie
Verpleegkundig consulent digestieve oncologie
Verpleegkundig consulent thoracale en sarcomen
Verpleegkundig consulent pelviene oncologie
Verpleegkundig specialist katheterzorg
Digestief oncoloog
Medisch oncoloog
Thoracaal oncoloog interventionele pneumologie
3
2
1
1
1
1
2
2
1
Aantal jaren ervaring in de oncologie Aantal
5-9 jaar
10-14 jaar
15-19 jaar
20+
6
5
0
3
10
2.3 Datacollectie
De data werden verzameld door het afnemen van semigestructureerde
interviews. De datacollectie begon met één focusgroep interview met vier
verpleegkundigen. Hier was het mogelijk om aan de hand van de dynamische
interactie tussen de participanten data te verzamelen in de breedte (Holloway
and Wheeler 2010). Hierna volgden acht individuele interviews aan de hand van
de think aloud methode, waarbij zowel artsen als verpleegkundigen bevraagd
werden. Hier ontstond de mogelijkheid om dieper in te gaan op de verzamelde
data.
De interviews werden telkens, met toestemming van de participant(en),
opgenomen op een audiorecorder. Tijdens het focusgroep interview werden non-
verbale gedragingen, onderbrekingen of andere aandachtspunten genoteerd
door de observator. Deze rol werd ingevuld door de copromotor. De plaats van
het interview werd telkens bepaald door de participant(en).
2.3.1 De interviewguide
De interviewguide fungeerde als leidraad doorheen alle interviews. De interviews
startten telkens met een fictieve casus waarop een open beginvraag volgde.
Daarna werd er ingespeeld op de antwoorden en thema’s aangebracht door de
participant(en). De interviewtopics handelden o.a. over de katheterkeuze, de
reden voor die keuze, hoe ze tot die keuze kwamen en welke aspecten ze hierbij
in rekening namen. De vragen werden zoveel als mogelijk open geformuleerd om
het antwoord van de participant niet te beïnvloeden.
De interviewguide werd telkens na een interview beoordeeld en bijgestuurd door
de (co)promotoren. Na het focusgroep interview werd de vraagstelling aangepast
aan de techniek van de individuele interviews. Ook werden nieuwe thema’s
toegevoegd om zo meer diepgaande data te kunnen verzamelen. De meest
recente versie van de interviewguide werd toegevoegd als bijlage (zie Bijlage 3).
11
2.3.2 De casussen
Alle interviews, zowel de individuele als het focusgroep interview, werden
gevoerd op basis van fictieve casussen. Deze casussen kwamen tot stand na
een inhoudelijk validering door artsen en verpleegkundigen uit het werkveld. De
casussen werden telkens aangepast aan de expertise en de discipline van de
expert om de herkenbaarheid van de situatie zoveel mogelijk te verhogen. Het is
namelijk belangrijk om de casussen zo reëel en representatief mogelijk op te
stellen, zodat de participant zich kan inleven in het verhaal van de patiënt
(Funkesson et al. 2007).
De casussen omvatten vrij specifieke situaties bij volwassen patiënten in de
oncologische setting. Per casus diende de geïnterviewde telkens een
intraveneuze katheterkeuze te maken. Vervolgens werden verschillende
scenario’s toegevoegd om het redeneringsproces van de expert te achterhalen.
Na elk interview werden de casussen en scenario’s geëvalueerd en bijgestuurd.
Zo werden sommige scenario’s geschrapt die minder relevant bleken en werden
andere scenario’s toegevoegd om meer diepgaande data te verzamelen. De
verschillende casussen met bijhorende scenario’s werden toegevoegd als bijlage
(zie bijlage 3).
2.3.3 De think aloud methode
Enkel tijdens de individuele interviews werd de think aloud methode gebruikt. De
think aloud methode is een methode die het toelaat om het proces en redeneren
van experten te achterhalen (Ericsson and Simon 1993). Deze methode houdt in
dat de participant gevraagd wordt om luidop te denken terwijl hij een probleem
oplost (Young 2005). In deze studie was dit het bekomen van een gepaste
katheterkeuze voor de oncologische patiënt. De expert werd aangemoedigd om
alles wat in zijn/haar gedachten opkwam luidop te verbaliseren terwijl men de
katheterkeuze probeerde te maken (van Someren et al. 1994). Hiermee werden
inzichten verworven in het denk- en redeneringsproces bij het maken van een
katheterkeuze (Young 2005). Aangezien het ethisch en praktisch gezien niet
12
mogelijk was om de participant in de praktijk te interviewen, werd er gekozen voor
een indirecte think aloud techniek aan de hand van fictieve casussen (Funkesson
et al. 2007). Aangezien er gebruik gemaakt werd van fictieve casussen stelde de
handeling zich niet op het moment dat het bevraagd werd. Hierbij was het
belangrijk om de participant eerst in een ‘doe modus’ te krijgen, wat de spontane
gedachtegang van de participant bevorderde, om pas nadien de reflecties te
bevragen.
2.4 Data-analyse
De audio-opnames van de interviews werden letterlijk getranscribeerd en in vivo
gecodeerd. De interviews duurden gemiddeld 36,42 minuten (range: 27,40
minuten; 58,14 minuten).
De datacollectie en -analyse verliepen in een cyclisch en iteratief proces. Hierbij
was er een constante afwisseling tussen datacollectie en –analyse. De analyse
gebeurde aan de hand van de constant comparatieve methode. Op basis van die
constante vergelijking werd elk deel van de data met elkaar vergeleken op zoek
naar gelijkenissen, verschillen en verbindingen (Holloway and Wheeler 2010).
Concreet gebeurde een eerste analyse van de data reeds na het eerste
focusgroep interview. Tijdens dit analysegesprek werd o.a. de codering van de
student-onderzoeker bekeken en waar nodig bijgestuurd door de promotoren.
Een eerste tussentijdse analysetekst werd opgesteld na drie bijkomende
individuele interviews. De analyseteksten werden steeds besproken en
geëvalueerd met de (co)promotoren. Zowel de promotor als copromotor hebben
verschillende interviews meegelezen die ze vergeleken met de tussentijdse
analysetekst van de student-onderzoeker. Zo werd de juistheid van de
interpretatie bediscussieerd. Op basis van deze evaluaties werd de analysetekst
bijgestuurd.
13
2.5 Kwaliteitsbewaking
Doorheen deze studie werden enkele maatregelen genomen om de kwaliteit van
de resultaten zoveel mogelijk te waarborgen.
2.5.1 Triangulatie
Triangulatie is binnen kwalitatief onderzoek een algemeen geaccepteerde wijze
om de kwaliteit van een onderzoek te verhogen (Van Staa and Evers 2010).
Onderzoekerstriangulatie is een manier om de interne betrouwbaarheid te
bevorderen (Maso and Smaling, in Van Staa and Evers, 2010) en ontstond
doordat de transcripties en analyseteksten kritisch nagelezen werden door de
promotoren. Er was enerzijds een inhoudelijke bespreking en analyse van de
interviews en anderzijds een beoordeling van de interviewtechniek die
vervolgens werd bijgestuurd. Op deze manier werd ook geprobeerd om de
subjectiviteit te beheersen en de betrouwbaarheid te verhogen.
2.5.2 Reflexiviteit en reflectie
De student-onderzoeker moest zich bewust zijn van haar rol in het onderzoek
(Holloway and Wheeler 2010). De eigen ervaringen van de onderzoeker spelen
namelijk een cruciale rol zowel bij de waarnemingen als tijdens het analyseren
van de data, aangezien deze de resultaten kunnen beïnvloeden (Lucassen and
Olde Hartman 2007). Deze ervaringen en voorveronderstellingen werden
voorafgaand aan de datacollectie en -analyse door de student-onderzoeker
uitgeschreven en besproken met de promotoren. Dit gebeurde in de vorm van
een referentiekader om een subjectieve beoordeling van de resultaten te
voorkomen.
Hiernaast schreef de student-onderzoeker telkens een zelfreflectie na het
uitvoeren van een interview. De reflectie omvatte acties, gevoelens en
moeilijkheden die de interviewer ervaarde tijdens het interview. Ook werd er een
eigen beoordeling van de interviewstijl gemaakt. Deze reflectie werd vervolgens
besproken met de promotoren. Door het aannemen van een zelfkritische houding
14
van de interviewer werd geprobeerd om de geloofwaardigheid en de
betrouwbaarheid van de studie te verhogen (Holloway and Wheeler 2010).
2.5.3 Audit trail
Zodat anderen de validiteit kunnen beoordelen, werden gemaakte beslissingen
voor en tijdens het onderzoek vastgelegd in een audit trail. Deze werden
uitgeschreven in de opvolgdocumenten waarin de verschillende stappen en
gemaakte keuzes beschreven en gemotiveerd werden.
2.6 Ethische overwegingen
Deze studie met Belgisch Registratienummer B670201630638 werd
goedgekeurd door het Ethisch Comité van het UZ Gent. Alle participanten kregen
schriftelijk en mondeling informatie over het onderzoek, de anonimisering en de
vertrouwelijke behandeling van de data. Ieder interview vond pas plaats na het
ondertekenen van de informed consent (zie bijlage 1). Na toestemming van de
participant werd het interview opgenomen op een audiorecorder. De data werd
geanonimiseerd waarbij alle persoonlijke verwijzingen werden weggelaten.
Alleen de onderzoekers kregen de uitgeschreven gesprekken te lezen die strikt
vertrouwelijk behandeld werden.
15
3 Resultaten
Het resultaten-deel begint met een weergave van enkele algemene patronen in
de redenering van experten bij het kiezen van een intraveneuze katheter in de
oncologische setting. Vervolgens worden de prominente en minder prominente
factoren besproken. Een overzicht van het redeneringspatroon wordt visueel
voorgesteld in figuur 1. Doorheen de resultaten worden citaten van participanten
weergegeven ter ondersteuning van de beschrijving. Deze staan cursief gedrukt
en komen vanuit het focusgroep interview (FGI) of vanuit de think aloud
interviews (TA).
16
Figuur 1: Redeneringspatroon van experten
17
3.1 Algemene patronen in het redeneringsproces van experten
Als allereerste redenering gaan de experten na of de patiënt een intraveneuze
katheter nodig heeft. Er wordt altijd eerst gezocht naar minder invasieve
alternatieven zoals een subcutane, transdermale of intramusculaire toediening
van geneesmiddelen. Wanneer een intraveneuze katheter vermeden kan
worden, kiezen de experten voor het minst invasieve alternatief.
“We gaan bij dat type van patiënten nooit een port à cath plaatsen omdat
er voldoende mogelijkheden zijn om op andere manieren medicatie toe te
dienen zonder dat je heel invasief een port à cath moet gaan plaatsen.”
(TA2)
Vervolgens gaan de experten over tot het maken van een tweede redenering,
namelijk de medische beoordeling. Hierbij letten ze spontaan op de duur van de
therapie en de soort toegediende vloeistof. Deze twee elementen lijken doorheen
de verschillende interviews het meest doorslaggevend wat betreft de
katheterkeuze. Op hetzelfde niveau bevindt zich nog een derde, veel
voorkomend, element namelijk de gewoonte van de expert. Zowel de gewoonte
van de expert, een afdeling en/of collega’s wegen door in de katheterkeuze.
Afgezien van bovenstaande redenering en drie prominente factoren (de duur van
de therapie, de soort toegediende vloeistof en de gewoonte van de expert) wordt
er vastgesteld dat er geen stapsgewijs, vast patroon zit in het redeneringsproces
van de experten. Het redeneringsproces verloopt niet uniform bij de experten.
Meer zelfs, uit de data blijkt dat het een weinig bewust proces is. Tijdens
verschillende interviews ontstaat er bij enkele experten een zekere mate van
bewustwording. Zaken waar ze nog niet eerder bij stil hadden gestaan, roepen
plots vragen bij hen op. Ze realiseren zich tijdens het interview dat er nog andere
mogelijke intraveneuze katheters zijn die ze kunnen overwegen dan degene die
ze tot nu toe altijd gebruikten.
“De vraag is wel alé waarom wordt er bij ons… of ja bij de borst (afdeling)
wel een keuze gemaakt tussen PICC en poortkatheter en bij ons niet.”
(FGI)
18
“Misschien moeten we daar toch eens overwegen om een port à cath te
plaatsen… dat zal ik eens meenemen naar ons overleg.” (TA2)
3.2 Prominente factoren
Hieronder volgen de factoren die tijdens de interviews het meest aangebracht
worden en bij alle experten aanwezig zijn in het redeneringsproces. Dit zijn dus
de factoren met de grootste invloed op de katheterkeuze en zijn daarom de
prominente factoren.
3.2.1 De duur van de therapie
De experten maken een eerste onderscheid in langdurige of kortdurende
therapie. Enkele katheters zijn echter enkel geschikt voor langdurig of kortdurend
gebruik. Een perifeer infuus, een niet-getunnelde CVC en een midline katheter
worden gekozen voor kortdurend gebruik. Een PICC, een getunnelde CVC en
een poortkatheter worden geopteerd voor langdurig gebruik.
“Voor mij bepaalt hier de duur van de chemotherapie of we een
poortkatheter of eventueel een PICC katheter zullen plaatsen.” (TA3)
“Goh maar als je weet dat het lang moet kunnen blijven zitten, dat het goed
houdbaar moet zijn, dan denk ik een poortkatheter.” (TA4)
De duur van de therapie wordt door verschillende elementen beïnvloed. Bij de
bepaling van de duur van de therapie, nemen experten volgende elementen in
rekening: de duur van één cyclus, de duur van de totale behandeling, de
aanwezigheid van een voor- of nabehandeling, de diagnose van de patiënt (type,
stadium en grootte van het carcinoom), het doel en de fase van de therapie, de
prognose en de levensverwachting van de patiënt.
Op basis van een evaluatie van de oncologische situatie van de patiënt, wordt
het doel van de behandeling vastgelegd. De experten maken een onderverdeling
in (neo-)adjuvante, curatieve of palliatieve therapie. Elk afzonderlijk hebben deze
therapieën een ander doel voor ogen. Ook de fase waarin de therapie zich
bevindt, bepaalt hoelang de resterende therapie nog zal duren.
19
“Als het een adjuvante setting is na heelkunde dan is dat maar vier kuren
dus de keren dat we dat moeten gebruiken is zeer beperkt voor de
invasiviteit van de procedure dus als we dan toch enteraal bij willen geven
wat dat we heel zeldzaam doen dan steken we meestal een centrale
katheter […] ” (TA2)
Als de patiënt in een beginfase van de ziekte zit waarin de tumor nog niet
gemetastaseerd is, kunnen er nog veel therapieën gegeven worden. Hiervoor
wordt dan geopteerd voor een langdurige intraveneuze toegangsweg. Wanneer
de levensverwachting van de patiënt beperkt is, zal er gekozen worden voor een
kortdurende aanwezige katheter.
“Een geval van Ewing ja dan zou ik terug een poortkatheter doen. […] Die
Ewingsarcomen dat is niet een probleem van enkele weken. De
behandeling loopt over weken vaak dan met nadien chirurgie en dan
postoperatief terug neo-adjuvante behandeling.” (TA7)
“Als er toch nog wel een levensverwachting is van enkele maanden (…)
zou ik dan wel nog bij die poort blijven.” (TA3)
In een palliatieve setting wordt er rekening gehouden met de levensverwachting
en wordt er altijd gekozen voor het minst invasieve alternatief. Wanneer de
patiënt reeds een intraveneuze katheter heeft, zal deze gebruikt worden. Een
nieuwe poortkatheter plaatsen in deze fase wordt niet gedaan om de patiënt niet
extra te belasten.
“Als we in een palliatieve setting chemotherapie geven dan is dat via een
perifeer infuus.” (TA2)
“Als die mensen echt terminaal zijn en je weet dat er een zeer beperkte
levensduur is dan vind ik het onnodig om… en eigenlijk ook een deel niet
verantwoord al die beslommeringen heen en weer naar het OK voor het
plaatsen van die katheters. Dan denk ik dat er andere manieren zijn om
comfortzorg te bieden.” (TA7)
20
Bij immunotherapie die normaalgezien via een perifeer infuus gegeven wordt,
overweegt één expert om in de toekomst een poortkatheter te gebruiken op
voorwaarde dat de immunotherapie aanslaat en effectief levensverlengend
werkt.
“Wat een nieuw veld is is de immunotherapie […] waarbij het wel perfect
verdedigbaar zou zijn om bij dat type mensen een port à cath te plaatsen
omdat […] de duur van iemand die respondeert jaren kan zijn […] en dan
weegt dat wel op tegen telkens het perifeer gaan prikken.” (TA2)
Op basis van bovenstaande elementen maken de experten een inschatting van
de verwachte duur (kort- of langdurig) van de therapie en sluiten ze op deze
manier al enkele katheters uit.
3.2.2 De soort toegediende vloeistof
De experten maken direct een onderverdeling tussen irriterende en niet-
irriterende vloeistoffen voor de venen. Naargelang de vene waarin de katheter
geplaatst wordt, kan deze irriterende vloeistoffen verdragen of niet. CVC’s,
PICC’s en poortkatheters kunnen gebruikt worden voor irriterende vloeistoffen.
Een perifeer infuus en een midline katheter zijn enkel geschikt voor niet-
irriterende vloeistoffen.
“Het bepaalt natuurlijk ook… PICC katheters voor irriterende toediening en
de midline katheter voor niet-irriterende toediening dus welke medicatie er
nog zal voorgeschreven worden zal ook meebepalen versus PICC of
midline.” (TA3)
“Als je een kleine perifere katheter steekt […] voor chemotherapie kunnen
we daar niet veel stikstof op geven omdat dat te veel irriteert.” (TA2)
Wanneer experten vertellen dat de infuusvloeistof van invloed zal zijn op de
katheterkeuze, komen volgende vloeistoffen spontaan aan bod: intraveneuze
medicatie, antibiotica, chemotherapie, bloedproducten en totale parenterale
nutritie (TPN). De keuze voor de katheter bij het toedienen van chemotherapie
volgt de hierboven reeds vermelde indeling van de soort toegediende vloeistof.
21
De katheters die de experten opteren voor de toediening van chemotherapie zijn:
CVC, PICC of een poortkatheter. Bij het toedienen van TPN via de intraveneuze
katheter is er eenduidigheid over het feit dat TPN bij voorkeur niet via de
poortkatheter gegeven wordt omwille van het verhoogde risico op infectie. Voor
het toedienen ervan wordt geopteerd voor een CVC.
3.2.3 De gewoonte van de expert
Vanuit de data blijkt dat de experten vaak een beslissing nemen op basis van
een gewoonte die zij, de afdeling of zelfs het ziekenhuis ontwikkeld hebben.
“In (naam ziekenhuis) zitten ze met de getunnelde PICC ofwel een gewone
getunnelde katheter maar ze werken wel altijd via de vena jugularis.” (TA3)
De experten geven aan dat ze voor een bepaalde katheter kiezen, of net niet
kiezen, op basis van vorige ervaringen met die katheter. Dit is gebaseerd op
vorige ervaringen van de expert zelf, maar ook op ervaringen en gewoontes van
collega’s. Door die vorige, negatieve of positieve, ervaringen met bepaalde
katheters ontwikkelen ze een bepaalde voorkeur voor een katheter, die op zijn
beurt verandert in een gewoonte.
“Ik weet ook van de verpleegkundige consulenten dat de
borstverpleegkundigen daar geen voorstander van zijn is misschien een
fout woord… maar alé dat ze toch steeds meer de voorkeur geven aan
een poortkatheter.” (TA4)
“Als ik zelf zou moeten kiezen dan zou ik eigenlijk vooral denken dat hij
(een PICC) heel trombogeen is… dat is mijn ervaring maar dat is van lang
geleden […]” (TA10)
Uit de data blijkt ook dat experten gewoontes van collega’s soms overnemen
zonder hierover kritisch te reflecteren of bewust stil te staan bij het
redeneringsproces. Doordat de expert terugvalt op de gewoonte lijkt de
redenering achter de katheterkeuze te verdwijnen.
22
‘Mijn voorkeur gaat uit naar een poortkatheter, maar dat is ook toch wel
echt door gewoonte omdat ik het zo ingepeperd ben.” (TA5)
3.3 Minder prominente factoren
Naast deze drie prominente factoren halen de experten nog andere factoren aan
die de katheterkeuze beïnvloeden. Deze factoren zijn tijdens het
redeneringsproces minder talrijk aanwezig en lijken de katheterkeuze in mindere
mate te beïnvloeden. Niet alle elementen worden door alle experten aangehaald.
De factoren worden opgedeeld in therapie-, patiënt-, katheter- en
expertgebonden factoren.
3.3.1 Therapiegebonden factoren
Naast de duur van de therapie en de soort toegediende vloeistof houden de
experten rekening met andere specifieke vereisten per therapie.
3.3.1.1 De soort therapie
De soorten therapieën die tijdens de interviews aan bod komen, zijn:
chemotherapie en immunotherapie (hierboven reeds besproken) met daarnaast
radiotherapie, chirurgie en chemo-radiotherapie. Bij chemo-radiotherapie worden
dezelfde overwegingen gevolgd als bij chemotherapie en de hieronder
beschreven radiotherapie.
Radiotherapie
Bij radiotherapie houden de experten rekening met de te bestralen zone. Deze
mag niet interfereren met de katheter, aangezien de bestraling huidirritatie kan
veroorzaken die het aanprikken van een katheter/vene in die zone verhindert.
Verschillende katheters zijn hier dus mogelijk zolang hun
insteekpunt/aanprikplaats niet in het te bestralen gebied ligt.
“Die radiotherapie… daar moet eigenlijk ook wel rekening mee gehouden
worden voor de te bestralen zone. […] Als we dan voor een poort zouden
kiezen en de zone is echt ongeveer de locatie waar dat de bestraling is
dan […] moeten we bekijken of daar wel een poort mogelijk is.” (TA3)
23
Chirurgie
De experten houden rekening met de aan-/ of afwezigheid van chirurgie. Het type
chirurgie wordt bepaald door het soort carcinoom. Wanneer de patiënt chirurgie
moet ondergaan, opteren de experten voor een CVC, PICC of een poortkatheter.
Ook de regio waarin geopereerd zal worden, mag niet interfereren met de
katheter.
“Ik denk op het moment dat we voor heelkunde gaan bij dat type patiënt
(man, 71 jaar oud, longcarcinoom, BMI<19)… het moment dat zij in het
ziekenhuis komen en ze moeten geopereerd worden krijgen die mensen
een centrale katheter.” (TA2)
Bij het maken van een katheterkeuze nemen de experten ook voorafgaande
chirurgische ingrepen mee in rekening. Dit beïnvloedt vooral de positie van de
katheter door ervoor te kiezen om de katheter aan de contralaterale zijde van de
reeds geopereerde zone te plaatsen. Een uitzondering hierop is een
longkankerpatiënt met een pneumothorax. Bij deze patiënt zal de CVC subclavia
aan dezelfde kant als de tumor geplaatst worden voor het geval er zich opnieuw
een pneumothorax voordoet. Zo is het dezelfde borstkastholte die ze moeten
opereren en kan de contralaterale long normaal blijven functioneren.
“Als ze langs de ene kant ook zo’n klieruitruiming gehad heeft en nu is het
de andere kant en moet er ook nog een keer zo’n klieruitruiming dan ga je
natuurlijk geen PICC kunnen gebruiken maar een poort dan wel.” (FGI)
3.3.1.2 Frequentie van de therapie
Een bijkomstig element dat sommige experten aanhalen is de frequentie van de
therapie. Ze maken hierin een onderscheid tussen continu of intermittent. De
frequentie van de therapie is vooral van belang wanneer de patiënt telkens
perifeer aangeprikt moet worden. De toestand van de venen van de patiënt is
hierin een beslissingsfactor. Dit komt verder in de scriptie aan bod.
24
3.3.1.3 De compatibiliteit van meerdere vloeistoffen
Enkele experten halen bij de soort toegediende vloeistof een bijkomstig aspect
aan namelijk het toedienen van meerdere vloeistoffen tegelijk. Het gebeurt dat er
verschillende soorten medicatie en andere infusoren op hetzelfde moment
moeten toegediend worden. Deze moeten compatibel zijn vooraleer ze gelijktijdig
geïnfundeerd kunnen worden. Een oplossing hiervoor is het gebruik van een
multipellumen katheter. De meeste experten opteren om minstens een dubbel
lumen te gebruiken. Een single lumen wordt niet verkozen, omdat de experten
dit niet praktisch vinden. Een andere optie is het gebruik van een dubbele
poortkatheter om de verschillende vloeistoffen en kuren te kunnen combineren.
“Een dubbel lumen is voornamelijk als er antibiotica wordt gegeven en ook
daarnaast eventueel als er TPN of dergelijke moet gegeven worden omdat
het niet op dezelfde lijn zou toegediend worden.” (TA7)
“De poortkatheter op de (naam van de afdeling) is meestal een dubbele
poort dus als mensen bepaalde kuren moeten krijgen waar dat er vier
producten in verwerkt zitten… qua inlopen en dergelijke… ze moeten ook
veel vocht krijgen dus vandaar denk ik ook dat het gemakkelijker is om te
hanteren.” (TA7)
3.3.2 Patiëntgebonden factoren
Naast therapiegebonden factoren zorgt de patiënt voor een beïnvloeding van de
katheterkeuze. Zowel de eigenschappen, het perspectief, het comfort en de
veiligheid van de patiënt worden hieronder besproken.
3.3.2.1 Eigenschappen van de patiënt
Elke patiënt heeft individuele eigenschappen waarmee experten rekening
houden tijdens hun redeneringsproces: het gewicht, de leeftijd, het geslacht en
de venen van de patiënt.
“Ik weet bij heel obese mensen dat je dat niet zo graag hebt dat er een
poort zit omdat die moeilijker aan te prikken is dus dat is een mogelijkheid
om voor een PICC te kiezen.” (TA8)
25
De toestand van de venen en de moeilijkheidsgraad om de venen aan te prikken
beïnvloeden de mogelijkheid van een perifere toediening. Indien de venen van
de patiënt in een goede toestand verkeren, wordt de therapie via een perifeer
infuus gegeven. Hier geldt de regel om te kiezen voor de minst invasieve
katheter. Na veelvuldig perifeer aanprikken van de venen, kan het gebeuren dat
de toestand van de venen zodanig slecht wordt dat men een centrale
toedieningsweg verkiest. Dan wordt er, zelfs voor de toediening van een niet-
irriterende vloeistof, alsnog voor een CVC, PICC of poortkatheter gekozen.
“En rekening houden met de toestand van zijn aders. Moesten ze slecht
zijn is dat perifeer not-done.” (TA3)
“Dus in principe starten we de behandeling […] met een perifeer infuus en
gaan we pas over naar een centraal infuus als we van de verpleging de
melding krijgen dat het aanprikken niet meer mogelijk is.” (TA10)
3.3.2.2 Comfort van de patiënt
Eén expert spreekt over de meerwaarde die de katheter moet opleveren voor het
comfort van de patiënt. Een andere expert bevestigt dat de positieve aspecten
van de katheterkeuze moeten opwegen t.o.v. de negatieve aspecten voor de
patiënt.
“[…] om daarvoor een port à cath te gaan plaatsen met alle risico’s en
complicaties van dien bij iemand die veel pijn heeft denk ik niet… dan vind
ik dat de last van de patiënt niet opweegt voor hetgeen dat dat hem maar
van meerwaarde kan bieden en aan complicaties kan opleveren.” (TA2)
De levenskwaliteit van de patiënt wordt in rekening gebracht. De experten
proberen met de katheterkeuze de mobiliteit van de patiënt zo weinig mogelijk te
hinderen zodat deze keuze het comfort van de patiënt in het dagelijkse leven en
tijdens de revalidatie verhoogt.
“Je hebt volledige mobiliteit na het plaatsen (van een poortkatheter). Je
moet daar niet echt rekening mee houden dat dat daar zit. En dat is ook
belangrijk he denk ik.” (TA4)
26
Daarnaast houden de experten rekening met het psychologisch comfort van de
patiënt wanneer dit de katheterkeuze dreigt te verstoren. De geïnterviewden
geven aan dat patiënten soms angst ervaren: angst voor de verdoving, angst
voor het plaatsen van de katheter en angst t.o.v. vroegere ervaringen met de
katheter. Het gebeurt dat een patiënt zodanig angstig is dat de katheterkeuze van
de expert geweigerd wordt. Eén expert schakelt hiervoor een psycholoog in om
zo toch nog de patiënt te overtuigen in te stemmen met de katheterkeuze. In
moeilijke situaties, zoals deze, opteert die expert om te werken met een ervaren
chirurg om de patiënt zoveel mogelijk gerust te stellen.
“Maar als je achteraf aan heel veel mensen vraagt wat dat het meest
traumatische is in gans het gegeven is het dikwijls het plaatsten van de
poort.” (TA8)
Wanneer het om een vrouwelijke casuïstiek gaat, lijken de experten meer alert te
zijn voor het esthetische aspect. De aanwezigheid en zichtbaarheid van zowel de
katheter als het litteken in hun decolleté lijken, volgens de experten, sommige
patiënten ervan te weerhouden om voor een poortkatheter te kiezen. Het litteken
kan volgens de experten een reden zijn waarom de patiënt voor een PICC kiest.
Wanneer deze volgens de expert evenwaardig is, gaat hij in op deze voorkeur
van de patiënt.
“Sommige mensen willen absoluut geen poort omwille van het litteken.”
(TA4)
3.3.2.3 Het perspectief van de patiënt
Er wordt vastgesteld dat geen enkele expert start met een spontaan assessment
van het perspectief van de patiënt. Dit omvat het spontaan bevragen van o.a. wat
de patiënt belangrijk vindt in de katheterkeuze, de wensen van de patiënt, en
hobby’s van de patiënt. Pas wanneer het thema door de interviewer aangehaald
wordt, denkt de expert aan het feit dat een PICC katheter de patiënt beperkt bij
activiteiten zoals zwemmen en in bad gaan. Noch gebeurt er een automatische
screening van de thuissituatie van de patiënt en zijn omgeving. Dit omvat o.a. het
27
naar huis gaan met een katheter, de gezinssituatie en het eventueel opnemen
van huishoudelijke taken.
“Er zijn zo veel patiënten die zo graag naar de sauna gaan… wij weten dat
soms niet die persoonlijke hobby’s of activiteiten.” (TA3)
“Wel dan zou ik eerlijk gezegd zeker voor een poort kiezen. Stel dat ze wil
gaan zwemmen of zoiets. In het begin alé tijdens de plaatsing kort erna
mag ze niet gaan zwemmen maar dan tussen haar chemokuren zit die
huid daar over en mag ze eigenlijk wel gaan zwemmen terwijl bij een PICC
ja... […] intuïtief lijkt me dat niet logisch dat je met een PICC in een
zwembad gaat kruipen. Ik denk niet dat dat mag.” (TA5)
Termen zoals patiënten betrekking of gedeelde besluitvorming worden niet
aangehaald door de experten. Het lijkt alsof de expert rekent op de mondigheid
van de patiënt om deze zaken zelf aan te brengen. Enkel wanneer het thema
aangebracht wordt door de interviewer, reflecteren de experten over de mate
waarin de patiënt betrokken wordt bij de katheterkeuze. Dit varieert van het
meedelen aan de patiënt van de reeds gekozen katheter, het informeren over de
mogelijke opties, tot het opsommen van de voor- en nadelen van de verschillende
mogelijkheden om samen met de patiënt een katheter te kiezen.
“Ik denk niet dat ik aan die patiënt ga zeggen ik zou kunnen kiezen voor
dit of ik zou kunnen kiezen voor dat. De patiënt gaat betrokken worden
bij… gaat betrokken slash geïnformeerd worden…” (TA6)
“Het zijn meestal wij die die keuze maken. We bespreken dat meestal niet
met de patiënt. Dat is misschien iets dat we wat vaker zouden moeten
doen.” (TA2)
Er is een verschil merkbaar tussen de arts en de verpleegkundige in het
betrekken van de patiënt. De verpleegkundigen denken tijdens de interviews
sneller aan het perspectief van de patiënt en lijken meer oog te hebben voor het
betrekken van de patiënt bij de katheterkeuze dan de artsen. Toch verdwijnt in
het algemeen het perspectief van de patiënt alsnog naar de achtergrond.
28
3.3.2.4 Veiligheid van de patiënt
De veiligheid van de patiënt wordt besproken wanneer de patiënt naar huis gaat
met een katheter of in aanraking komt met kinderen. De experten vrezen vooral
voor het accidenteel verwijderen van de katheter of dat er onhygiënisch
omgegaan zal worden met de katheter met infecties tot gevolg.
“Als je een centrale katheter… als hij er ligt aan te trekken of ja die zijn niet
gehecht hetgeen wat dat ook soms gebeurt door omstandigheden en dat
ja geraakt er uit dan… Denk ik qua infectiegevaar, bloedingsgevaar… dus
dat je daar toch een groter risico hebt.” (TA7)
Bij de experten lijkt de mate waarin ze controle hebben over de verzorging van
de katheter, intramuraal (vb. op een afdeling) en/of extramuraal (vb. in de
thuiszorg), een invloed te hebben op het al dan niet gebruiken ervan. Hoe minder
garantie ze hebben op een goede en hygiënische verzorging van de katheter,
hoe minder geneigd ze zijn om een bepaalde katheter te kiezen. Zo wordt
bijvoorbeeld in de thuissituatie door sommige experten enkel een PICC
toegelaten op voorwaarde dat er een thuisverpleegkundige langskomt voor de
verzorging. Wanneer de thuissituatie van de patiënt onhygiënisch is, promoot de
expert een poortkatheter. Indien de patiënt dit weigert kan hij/zij met een PICC
naar huis gaan op voorwaarde dat er een vaste thuisverpleegkundige komt die
de verpleegkundige kent.
“Als ik weet dat het goed verzorgd wordt want nu ja. […] Ja als je dan
iemand treft die het nog nooit gedaan heeft en die denkt oh ik ga dat een
beetje zo doen en een beetje zo… ja dan krijg ik daar toch wel schrik van
hoor… dan voel ik me daar niet gerust bij.” (TA5)
“Ik ga nooit met het wit/gele kruis werken omdat die altijd andere… en ze
kunnen niet allemaal de goeie techniek… en dan heb je vodden…” (TA1)
Ook de hoeveelheid aan negatieve ervaringen met een PICC in de thuiszorg
weerhouden enkele experts ervan om een PICC te laten plaatsen bij een patiënt.
Dit ondanks het feit dat sommigen het eigenlijk een goede katheterkeuze bij die
29
patiënt vinden. Eén expert vermijdt zoveel mogelijk poortkatheters bij patiënten
van Nederland omdat verpleegkundigen het in Nederland, volgens haar, niet
gewoon zijn om met poortkatheters te werken.
3.3.3 Kathetergebonden factoren
Naast therapie- en patiëntgebonden factoren zijn er eigenschappen per katheter
die de katheterkeuze mee beïnvloeden.
3.3.3.1 Wijze van plaatsing en verwijdering van de katheter
De invasiviteit van de plaatsing en verwijdering van de katheter wordt mee in
rekening gebracht. De experten leggen uit dat sommige katheters onder
algemene of lokale verdoving moeten geplaatst en/of verwijderd worden. Het
plaatsen en verwijderen van een PICC is minder invasief dan het plaatsen -en
vooral de verwijdering- van een poortkatheter.
“P2: Wat (de poortkatheter) op zich dan weer iets ingrijpender is dan die
PICC katheter er uit te halen. P4: Dat is wel onder lokale he dat er uit
halen. P2: Maar ja ik bedoel het is toch ingrijpender dan een PICC he.”
(FGI)
3.3.3.2 Risico’s en complicaties van een katheter
Het plaatsen van om het even welke katheter brengt risico’s op complicaties met
zich mee. Zo brengen enkele experts spontaan het risico op trombose aan.
Wanneer er complicaties optreden, wordt altijd eerst geprobeerd de situatie op te
lossen vooraleer de katheter verwijderd wordt. De experten proberen de risico’s
vooraf in te schatten bij het kiezen van een katheter. Het risico op extravasatie
wordt aangehaald als reden om niet te kiezen voor een perifeer infuus. Het
infectierisico wordt aangehaald als reden om een CVC te mijden wanneer
patiënten naar huis gaan met een katheter.
“Waar dat je natuurlijk moet aan denken met die poortkatheter is het risico
op trombose hé dus dat zien we toch af en toe… toch geregeld moet ik
zelfs zeggen.” (TA4)
30
“Dan kan een perifeer infuus […] omdat Gemcitabine een korte toediening
is waarbij het risico op extravasatie bij complicaties gering is.” (TA10)
3.3.3.3 Snelheid waarmee de katheter gebruikt kan worden
In een urgente situatie waarin er snel nood is aan een katheter, geven experten
aan dat ze voor een CVC kiezen. Een PICC of poortkatheter verkiezen ze niet
omdat de plaatsing ervan meer tijd vraagt.
“Dat (een centrale katheter) is eerder zeldzaam. Dat is als er zo een
probleem is geweest met de poortkatheter of als het heel dringend moet
gestart worden met een soort chemotherapie die niet zo intraveneus kan
toegediend worden via de arm.” (TA4)
“Wel de centrale katheters gebruiken wij eigenlijk nooit dat is echt in nood
[…] of als er een keer op het einde met de poort of met de PICC eens iets
misloopt om nog efkes een paar weken een centrale katheter te krijgen.”
(TA1)
3.3.4 Expertgebonden factoren
De hieronder geformuleerde expertgebonden factoren betreffen zowel de
bevraagde artsen als verpleegkundigen.
3.3.4.1 De keuze van de expert
Wie de katheterkeuze maakt, verschilt naargelang de afdeling. In sommige
gevallen neemt de arts de beslissing, soms wordt de katheterkeuze overgelaten
aan de verpleegkundige. Bij het maken van die keuze geven sommige experten
aan dat ze de hulp van collega’s (anesthesist, chirurg, verpleegkundigen)
inroepen om de beste katheterkeuze te maken.
“Ik ga eerst eens zeggen praktisch hoe dat het hier gaat. De arts zegt
tegen de patiënt ‘we gaan een poort steken’. […] Voila en dat is het.” (TA9)
Voornamelijk hanteren de experten één bepaalde strategie. De expert kiest op
voorhand de, volgens hem, beste optie en promoot vervolgens die katheterkeuze
aan de patiënt. Door het aangeven van de voor- en nadelen van de katheter
31
probeert hij de patiënt te overtuigen mee te gaan in zijn voorstel van
katheterkeuze. Hierbij is er weinig inbreng van de patiënt.
“Ik toon hen een PICC en ik toon hen een poort en ik zeg weet je de
voordelen van de poort en de nadelen?” (TA8)
3.3.4.2 Kennis en competentie van de expert
Doorheen de interviews wordt ook duidelijk dat de experten niet altijd even goed
weten welke katheter het beste is voor de patiënt. Sommige experten geven aan
niet op de hoogte te zijn van de bestaande literatuur. Er heerst onzekerheid door
gebrek aan kennis over de soorten katheters en over hoelang de katheter ter
plaatse mag blijven. Ook geven sommige experten aan dat ze niet veel ervaring
hebben met een bepaalde katheter omdat dit buiten hun expertiseveld ligt. Uit de
data blijkt dat slechts één participant een midline katheter en een ‘getunnelde’
PICC gebruikt. Beide katheters worden niet aangehaald en/of zijn niet gekend bij
de andere experten. Wanneer een expert weinig kennis en ervaring bezit of niet
op de hoogte is van het bestaan van een bepaalde katheter, zal hij deze ook niet
gebruiken.
“Goh. Ik weet daar de literatuur niet van maar intuïtief hebben we gelijk het
gevoel dat we minder problemen hebben bij die poort.” (TA5)
32
4 Discussie
Het doel van deze masterproef is om een antwoord te geven op de
onderzoeksvraag: ‘‘Welke aspecten nemen experten in rekening in hun denk- en
redeneringsproces bij hun intraveneuze katheterkeuze voor de oncologische
patiënt?”. Er kunnen drie prominente factoren geïdentificeerd worden die een
grote rol spelen in het beslissingsproces van de experten. Deze zijn de duur van
de therapie, de soort toegediende vloeistof en de gewoonte van de expert.
Daarnaast zijn er minder prominente factoren die de katheterkeuze beïnvloeden.
Deze worden onderverdeeld in therapie-, patiënt-, katheter- en
expertgerelateerde factoren.
Klinisch redeneren op basis van evidence-based practice (EBP) zorgt ervoor dat
de hulpverlener een weloverwogen besluit neemt. Vanuit de resultaten van dit
onderzoek en op basis van het EBP-model van DiCenso et al. (1998) stellen we
hiaten vast in het redeneringsproces van de experten: het perspectief van de
patiënt wordt niet spontaan bevraagd, de wetenschappelijke evidentie rond de
intraveneuze katheters lijkt soms niet echt gekend te zijn en de beschikbare
middelen worden op geen enkele manier genoemd tijdens het redeneringsproces
bij experten. De katheterkeuze van de experten lijkt vooral gebaseerd te zijn op
slechts één element van het EBP-model namelijk de klinische expertise van de
expert. Hierbij wordt vastgesteld dat deze ervaring wordt omgezet in een
gewoonte van de expert - een prominente factor - en dus een weinig bewust
proces lijkt te zijn. De theorie ‘From novice to expert’ van Benner (1982) waarin
wordt gesteld dat hoe meer iemand ‘expert’ is, hoe meer die intuïtief en onbewust
handelt in een probleemsituatie, kan hier voor sommige participanten een
mogelijke verklaring zijn. Door hun ervaring kunnen experten sneller het
essentiële van het bijkomstige scheiden en slaan ze stappen over in hun
denkproces zonder alle details en alle aspecten bewust te overwegen (Benner
1982).
De gewoonte van de expert als prominente factor wordt nog eens benadrukt door
de invloed van gewoontes die bestaan bij collega’s, binnen de afdeling of in het
ziekenhuis waar de expert werkt. De overwegingen die de experten maken wat
33
betreft de andere twee prominente factoren: de duur van de therapie en de soort
toegediende vloeistof, worden bevestigd door onderzoek van Chopra et al.
(2015), waarin we een duidelijke overeenkomst met de resultaten zien.
Een belangrijk concept in de hedendaagse zorgverlening is patiëntgerichte zorg.
Kitson et al. (2013) duiden patiëntenparticipatie aan als één van de drie
kernelementen van patiëntgerichte zorg. Vanuit de resultaten van dit
masterproefonderzoek wordt vastgesteld dat de experten het aspect
‘patiëntenparticipatie’ niet spontaan meenemen in hun redeneringsproces. De
graad van participatie in dit onderzoek beperkt zich voornamelijk tot de laagste
niveaus van de participatieladder (Vermeulen 2017) namelijk informeren en
adviseren. Verder tonen de resultaten aan dat de experten nauwelijks gebruik
maken van gedeelde besluitvorming bij de katheterkeuze. De experten hebben
een bepaalde katheter in gedachten en proberen vervolgens de patiënt te
overtuigen om hiermee in te stemmen. Elwyn et al. (2014) stellen deze eenzijdige
vorm van besluitvorming ook vast bij het kiezen van een behandeling voor de
patiënt en benadrukken het belang hierbij van gedeelde besluitvorming. Schiffer
et al. (2013) wijzen eveneens op het belang van een assessment van het
patiëntenperspectief en de noodzaak om katheteropties met de patiënt te
bespreken. Hoewel het perspectief van de patiënt in de meeste gevallen naar de
achtergrond verdwijnt, blijkt uit de resultaten van dit onderzoek dat de
verpleegkundigen hier toch iets meer aandacht voor hebben dan de artsen. Dit
komt deels overeen met bevindingen van Thompson et al. (2017) waarbij artsen
tijdens een klinisch beslissingsproces een meer paternalistische aanpak
vertonen in vergelijking met verpleegkundigen die de situatie meer holistisch
benaderen.
Eén aspect dat wel aangehaald wordt in de literatuur maar bij geen enkele expert
meegenomen wordt in de katheterkeuze is de kostenanalyse. Deze verschilt
volgens Patel et al. (2014) naargelang de katheter, al is dit op zich niet
doorslaggevend om één katheter boven een andere te verkiezen. Wanneer het
thema door de interviewer zelf bij de laatste participanten aangebracht wordt,
34
bevestigen de bevraagde participanten dat er geen rekening wordt gehouden met
de kostenanalyse bij de katheterkeuze.
4.1 Beperkingen van dit onderzoek
Voor het rekruteren van de participanten werd gebruik gemaakt van een
doelgerichte steekproeftrekking. Hierbij werden participanten aangesproken door
de copromotor op basis van haar netwerk. Bijgevolg werden alle experten, met
uitzondering van één expert, gerekruteerd uit het ziekenhuis waarin de
copromotor werkt. Het opmerken van andere resultaten (vb. al dan niet gebruik
van een midline katheter) bij die ene expert uit een andere setting, doet
vermoeden dat de resultaten kunnen verschillen per setting. Hier wordt de
bedenking gemaakt dat het includeren van een ander netwerk, met andere
experten, ruimere resultaten had kunnen opleveren. Dit wordt bevestigd doordat
de gewoonte van de expert, collega’s, de afdeling en het ziekenhuis een
prominente factor speelt in het redeneringsproces.
De tweede beperking betreft de aanwezigheid van de copromotor als observator
tijdens het focusgroep interview. Holloway and Wheeler (2010) raden af om
onderzoek uit te voeren met mensen vanuit dezelfde werkomgeving vanwege de
machtspositie waarin de observator zich bevindt ten opzichte van de
participanten. In het focusgroep interview werd dit inderdaad opgemerkt door het
feit dat participanten tijdens het interview de observator aanspraken en hun
kennis met haar aftoetsten. Doordat de participanten de observator (en haar
functie) kenden, kan dit ertoe geleid hebben dat participanten niet vrijuit durfden
spreken en hun antwoorden aanpasten. Dit kan de resultaten van de data
vertekend hebben.
Er wordt vervolgens vastgesteld dat er geen zuivere vorm van de think aloud
methode is gebruikt, aangezien de verbalisering van de acties gecombineerd
werd met de bevraging van de redenering. Een zuiverdere vorm van de think
aloud methode deelt deze twee processen op in een protocol analyse en een
inhoudsanalyse (van Someren et al. 1994). Door beide te combineren, geraakt
de expert mogelijks uit de doe-modus, waardoor hij niet al zijn gedachten
35
verbaliseert. Ook de indirecte techniek aan de hand van fictieve casussen kan
deze doe-modus verstoren. Bijkomstig reduceert het gebruik van een casus de
complexiteit van een reële situatie omdat de participant geen rekening moet
houden met de tijd en de context. Experten moeten hierbij minder moeite doen
om aanwijzingen te observeren, aangezien deze reeds beschreven zijn in de
casus (Funkesson et al. 2007).
Vanuit de resultaten wordt het duidelijk dat de experten ervaringen en info
overnemen van collega’s en zich minder baseren op recente wetenschappelijke
literatuur. Er is onzekerheid merkbaar bij de experten door gebrek aan kennis
over de katheters. Het lijkt nochtans de taak van de experten om hun
katheterkeuze kritisch en wetenschappelijk te onderbouwen, aangezien ze vanuit
hun rol expertise verlenen aan anderen. Hier wordt een vierde bedenking
gemaakt of alle participanten wel voldoende ‘expert’ waren.
Een vijfde beperking betreft de spraakverwarring rond de term ‘CVC’. In de
literatuur wordt deze term gebruikt als verzamelnaam voor alle centraal
eindigende intraveneuze katheters. Echter in de praktijk wordt hiermee vaak een
jugularis- of, subclaviakatheter bedoeld. Deze verwarring werd zoveel mogelijk
vermeden door tijdens de interviews verduidelijking te vragen over de soort CVC
die de experten bedoelden.
Tot slot heeft de beperkte ervaring van de student-onderzoeker met interviewen
en de think aloud methode mogelijks de kwaliteit van dit onderzoek beïnvloed.
Deze beperking werd zoveel mogelijk opgevangen door tussentijdse
analysemomenten waar de interviewstijl bijgestuurd werd door de promotor en
copromotor, en door gebruik te maken van onderzoekerstriangulatie bij de data-
analyse tussen de student-onderzoeker en diezelfde (co)promotoren.
4.2 Bijdrage en aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek
De inzichten die deze studie bijbrengt in het redeneringsproces kunnen andere
experten in de praktijk attent maken voor hun eigen redeneringsproces wat
betreft de intraveneuze katheterkeuze. Deze interviews maakten zorgverleners
bewust van hun redeneringen en wees hen bij momenten op de afwezigheid van
36
een wetenschappelijke onderbouwing in hun keuzeproces. Participeren aan dit
onderzoek wakkerde hun kritische blik aan, wat een gunstig effect kan hebben
op hun verder handelen en wat bijgevolg op die manier een meerwaarde van dit
onderzoek is.
Naar de praktijk toe kan het interessant zijn om een beslissingshulp te
ontwikkelen die per klinische situatie ondersteuning biedt om de meest ideale
intraveneuze katheter te selecteren en waarbij de vier elementen van EBP reeds
in rekening gebracht zijn. Een continue update aan de hand van recente literatuur
is dan vereist. Enkel op basis van deze resultaten is een dergelijke
beslissingshulp nog niet mogelijk. Vergelijkend onderzoek in andere settings is
eerst nodig om de bevindingen bij deze steekproef te kunnen bevestigen en/of
aan te vullen.
Specifiek wijst dit onderzoek op tekorten op vlak van het betrekken van de
patiënt. Het belang wordt benadrukt van een spontane assessment van de
patiënt en zijn thuissituatie waardoor de expert, in samenspraak met de patiënt,
een katheterkeuze kan bieden die afgestemd is op de specifieke situatie van die
patiënt. Het lijkt dan ook interessant om verder te focussen op het
patiëntenperspectief en in verder onderzoek patiënten te bevragen omtrent het
proces rond de katheterkeuze. Hierbij moet enerzijds gevraagd worden naar de
voorkeur van de patiënt, de mate waarin deze voorkeur bevraagd wordt en de
mate waarin de hulpverlener hier rekening mee houdt. Anderzijds moet er
gevraagd worden naar wat de patiënt belangrijk vindt bij het kiezen van een
katheter en aan welke kenmerken een goede katheter volgens de patiënt moet
voldoen. Het kan interessant zijn om dit nadien aan te vullen met een bevraging
over de ervaringen met de intraveneuze katheter. Het verhaal van de expert kan
dan afgetoetst worden met de ervaring van de patiënt. Dit kan inzichten bieden
voor de praktijk om de katheterkeuze meer af te stemmen op de wensen en
noden van de patiënt.
37
5 Conclusie
Vooraleer experten een intraveneuze katheterkeuze maken bij de oncologische
patiënt, zoeken ze eerst naar minder invasieve alternatieven. Wanneer dan toch
voor een intraveneuze katheterkeuze gekozen wordt, nemen experten drie
prominente factoren mee in rekening namelijk de duur van de therapie, de soort
toegediende vloeistof en de gewoonte van de expert. Daarnaast worden andere,
minder prominente, factoren aangehaald zoals therapie-, patiënt-, katheter- en
expertgerelateerde factoren. Algemeen wordt opgemerkt dat het denk- en
redeneringsproces van de experten weinig gebaseerd is op recente
wetenschappelijke evidentie maar vooral op de klinische expertise en de
gewoonte van zowel de expert zelf, collega’s, hun afdeling en ziekenhuis. Er
wordt vastgesteld dat de katheterkeuze een weinig bewust proces is dat niet
uniform verloopt onder de experten en waarbij het perspectief van de patiënt naar
de achtergrond verdwijnt. Onderzoek in andere settings is nodig om deze
resultaten te kunnen bevestigen. Eveneens dient er verder onderzoek te
gebeuren naar het patiëntenperspectief om de katheterkeuze meer af te
stemmen op de individuele situatie en wensen van de patiënt.
38
6 Referentielijst
Benner, P. (1982) From novice to expert. American Journal of Nursing, 402-407.
Camp-Sorrell, D. (2010) State of the science of oncology vascular access
devices. Semin Oncol Nurs, 26(2), 80-7.
Chopra, V., Flanders, S.A., Saint, S., Woller, S.C., O'Grady, N.P., Safdar, N.,
Trerotola, S.O., Saran, R., Moureau, N., Wiseman, S., Pittiruti, M., Akl,
E.A., Lee, A.Y., Courey, A., Swaminathan, L., LeDonne, J., Becker, C.,
Krein, S.L., Bernstein, S.J. & Michigan Appropriateness Guide for
Intravenouse Catheters, P. (2015) The Michigan Appropriateness Guide
for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel
Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Ann Intern Med, 163(6
Suppl), S1-40.
DiCenso, A., Cullum, N. & Ciliska, D. (1998) Implementing evidence-based
nursing: some misconceptions. Evidence-Based Nursing, 1(2), 38-39.
Elwyn, G., Dehlendorf, C., Epstein, R.M., Marrin, K., White, J. & Frosch, D.L.
(2014) Shared decision making and motivational interviewing: achieving
patient-centered care across the spectrum of health care problems. The
Annals of Family Medicine, 12(3), 270-275.
Ericsson, K.A. & Simon, H.A. (1993) Protocol analysis, MIT press Cambridge,
MA.
Evers, J. (2007) Kwalitatief interviewen: kunst én kunde, Lemma.
Funkesson, K.H., Anbäcken, E.-M. & Ek, A.-C. (2007) Nurses’ reasoning process
during care planning taking pressure ulcer prevention as an example. A
39
think-aloud study. International journal of nursing studies, 44(7), 1109-
1119.
Gallieni, M., Pittiruti, M. & Biffi, R. (2008) Vascular access in oncology patients.
CA Cancer J Clin, 58(6), 323-46.
Holloway, I. & Wheeler, S. (2010) Qualitative research in nursing and healthcare,
Wiley-Blackwell.
Kitson, A., Marshall, A., Bassett, K. & Zeitz, K. (2013) What are the core elements
of patient‐centred care? A narrative review and synthesis of the literature
from health policy, medicine and nursing. Journal of advanced nursing,
69(1), 4-15.
Lim, M.Y., Al-Kali, A., Ashrani, A.A., Begna, K.H., Elliott, M.A., Hogan, W.J.,
Hook, C.C., Kaufmann, S.H., Letendre, L. & Litzow, M.R. (2013)
Comparison of complication rates of Hickman® catheters versus
peripherally inserted central catheters in patients with acute myeloid
leukemia undergoing induction chemotherapy. Leukemia & lymphoma,
54(6), 1263-1267.
Lucassen, P.L.B.J. & Olde Hartman, T. (2007) Kwalitatief onderzoek, Springer.
Maso, I. & Smaling, A. (1998) Kwalitatief Onderzoek: Theorie en Praktijk.
Amsterdam, Boom.
Nieboer, P., de Vries, E.G., Mulder, N.H., Rodenhuis, S., Bontenbal, M., van der
Wall, E., van Hoesel, Q.G., Smit, W.M., Hupperets, P., Voest, E.E., Nooij,
M.A., Boezen, H.M. & van der Graaf, W.T. (2008) Factors influencing
catheter-related infections in the Dutch multicenter study on high-dose
40
chemotherapy followed by peripheral SCT in high-risk breast cancer
patients. Bone Marrow Transplant, 42(7), 475-81.
Patel, G., Jain, K., Kumar, R., Strickland, A., Pellegrini, L., Slavotinek, J., Eaton,
M., McLeay, W., Price, T. & Ly, M. (2014) Comparison of peripherally
inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously
implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients
receiving chemotherapy for non-haematological malignancies. Supportive
Care in Cancer, 22(1), 121-128.
Raad, I., Hanna, H. & Maki, D. (2007) Intravascular catheter-related infections:
advances in diagnosis, prevention, and management. Lancet Infect Dis,
7(10), 645-57.
Schiffer, C.A., Mangu, P.B., Wade, J.C., Camp-Sorrell, D., Cope, D.G., El-Rayes,
B.F., Gorman, M., Ligibel, J., Mansfield, P. & Levine, M. (2013) Central
venous catheter care for the patient with cancer: American Society of
Clinical Oncology clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology,
31(10), 1357-1370.
Sousa, B., Furlanetto, J., Hutka, M., Gouveia, P., Wuerstlein, R., Mariz, J., Pinto,
D. & Cardoso, F. (2015) Central venous access in oncology: ESMO
Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology, 26(suppl_5), v152-v168.
Thompson, S., Moorley, C. & Barratt, J. (2017) A comparative study on the clinical
decision‐making processes of nurse practitioners vs. medical doctors
using scenarios in a secondary care environment. Journal of advanced
nursing, 73(5), 1097-1110.
41
van Someren, M.W., Barnard, Y.F. & Sandberg, J.A.C. (1994) The think aloud
method: a practical approach to modelling cognitive processes, Academic
Press.
Van Staa, A. & Evers, J. (2010) ‘Thick analysis’: strategie om de kwaliteit van
kwalitatieve data-analyse te verhogen. KWALON. Tijdschrift voor
Kwalitatief Onderzoek in Nederland, 43(1), 5-12.
Vermeulen, H. (2017) Participatie en family Integrated Care. Nederlands
Tijdschrift voor Evidence Based Practice, 1(15), 3-3.
Young, K.A. (2005) Direct from the source: the value of'think aloud'data in
understanding learning. The Journal of Educational Enquiry.
42
7 Bijlagen
7.1 Bijlage 1: De informatiebrief
Geachte mevrouw
Geachte heer
In het kader van de opleiding tot Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
aan de Universiteit van Gent, wordt een onderzoek uitgevoerd over “Proces en
inhoud van het redeneren omtrent intraveneuze katheterkeuze bij experts
in de oncologie”. Hiervoor zijn wij op zoek naar artsen en verpleegkundigen
die willen deelnemen aan een focusgroep interview en/of aan individuele
interviews.
Het doel van het onderzoek is om het denk- en redeneringsproces van de
experten te achterhalen bij het kiezen van een intraveneuze katheter in de
oncologische setting.
Om dit onderzoek mogelijk te maken, willen we, prof. Dr. Ann Van Hecke, prof.
Dr. Luc De Baerdemaeker, mevrouw Mieke Debrauwere en ikzelf uw
medewerking vragen.
Deelname aan het onderzoek betekent dat u deelneemt aan een focusgroep
interview en/of aan een individueel interview. Tijdens het interview is het de
bedoeling dat u uw redenering en gedachtegang bespreekt bij het maken van uw
keuze. Tijdens het focusgroep interview/de individuele interviews krijgt u 2-3
fictieve casussen voorgelegd waarna u vanuit uw expertise de beste
intraveneuze katheter kiest.
Het gesprek met u zal doorgaan op het moment dat voor u (en eventueel de
andere leden van het focusgroep interview) het beste past. De plaats waar het
gesprek doorgaat, zal samen besproken worden. De onderzoeker zal daarvoor
met u een afspraak maken. Voor de duur van het gesprek wordt rekening
gehouden met het tijdsschema van de participanten.
43
Het gesprek dat we in het kader van dit onderzoek met u willen hebben, willen
we het liefst op band opnemen. Zo hoeven we niet te noteren tijdens het gesprek
en kan de verwerking van het gesprek correcter gebeuren. Na het onderzoek
worden alle opnames gewist.
Wat op band opgenomen is, wordt nadien uitgetypt. Daarbij laten we alle namen
en alle verwijzingen weg, waaruit iemand zou kunnen opmaken over wie het gaat.
Alleen de onderzoekers krijgen de uitgeschreven gesprekken te lezen. Wat u ons
vertelt wordt dus geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer
mogelijk naar uw persoonlijke dossier) en strikt vertrouwelijk behandeld. Alle
gegevens uit dit onderzoek worden behandeld volgens de regels van de
bescherming van de privacy, zoals in de Belgische wet van 8 december 1992
geregeld. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw anonimiteit
aldus verzekerd zijn.
Als we met meerdere participanten gesproken hebben, analyseren we wat al
deze participanten ons gezegd hebben. Wat we daaruit kunnen besluiten leggen
we in een rapport vast, en dat delen we mee aan onze collega’s en studenten
zodat ook zij van ons onderzoek kunnen leren. We willen nogmaals benadrukken
dat in deze rapporten u zelf niet herkenbaar zal zijn.
U bent volledig vrij deel te nemen of niet. U kan ook op ieder ogenblik uw
deelname aan het onderzoek beëindigen of uw toestemming om deel te nemen
intrekken. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie
voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis, en zal worden uitgevoerd
volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring
van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische
studies. In geen geval dient de goedkeuring van het Ethisch Comité een aanzet
te zijn tot deelname. Hoewel het helemaal niet te verwachten is dat u schade zou
kunnen ondervinden door aan het onderzoek mee te werken – het gaat immers
alleen om een gesprek – is er toch een verzekering voor schade voor de
deelnemers afgesloten, zoals bepaald in de wetgeving (experimentenwet van
7/5/2004).
44
Uw deelname aan de studie brengt geen bijkomende kosten mee voor u, maar
biedt ook geen financieel voordeel.
Als u bereid bent om deel te nemen aan het onderzoek, zullen we u vragen, zoals
de wet dit voorziet, een toestemmingsformulier te ondertekenen. Ook na de
ondertekening daarvan bent u vrij om op ieder ogenblik te beslissen niet langer
aan het onderzoek deel te nemen.
Als u aanvullende informatie wenst over het onderzoek of over uw mogelijke
deelname, kunt u nu of in de loop van het onderzoek contact opnemen met
Hanne Bervoets, student Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde.
([email protected]). Zij is de onderzoeker die het gesprek met u zal
voeren.
We danken u omdat u aan onze vraag aandacht hebt willen geven.
Met vriendelijke groet
Professor Dr. Ann Van Hecke, professor aan de UGent
Professor Dr. Luc De Baerdemaeker, kliniekhoofd Anesthesie, UZ Gent
Mevrouw Mieke Debrauwere, verpleegkundig consulent katheterzorg, UZ Gent
Mevrouw Hanne Bervoets, student Master in de Verpleegkunde en de
Vroedkunde
45
7.2 Bijlage 2: De toestemmingsverklaring
Toestemmingsverklaring
Mevrouw/De heer................................................................................................
Ik stem erin toe deel te nemen aan dit wetenschappelijk onderzoek.
□ Akkoord
Ik stem erin toe dat het gesprek opgenomen wordt op band.
□ Akkoord
Ik verklaar hierbij op een begrijpelijke wijze mondeling en schriftelijk te zijn
ingelicht over de aard, de methode en het doel van deze studie.
Ik ben me ervan bewust dat dit project ter beoordeling en controle aan het Ethisch
Comité van het UZ Gent werd voorgelegd.
Ik kan me op elk moment terugtrekken uit de studie zonder hiervoor een
verklaring te hoeven afleggen en zonder dat dit op enige wijze invloed zal hebben
op mijn tewerkstelling binnen het ziekenhuis.
Gelezen en goedgekeurd,
Naam arts/verpleegkundige
………………………………………
Handtekening
Datum:………………………………….
Naam persoon die uitleg heeft
gegeven
…………………………………………..
Handtekening
46
7.3 Bijlage 3: De meest recente interviewguide
De casus en vragen zoals opgesteld, weerspiegelen de aard en de focus van de
casus/vragen die in het interview aan bod zullen komen. Tijdens de interviews
wordt er vooral ingegaan op wat de participanten aanbrengen. De volgorde van
de vragen en de wijze waarop de vragen tijdens het interview geformuleerd
worden, hangen af van het verloop van het gesprek. Op basis van tussentijdse
analyses kunnen de casussen en/of de vragen in de loop van het onderzoek
aangevuld worden. Het thema en de aard van de vragen blijven doorheen het
onderzoek gelijk.
De verpleegkundigen en artsen zullen bij de start van het interview twee
casussen krijgen die ze zelf kunnen lezen en die ook luidop voorgelezen zullen
worden.
Tijdens het focusgroep interview zal gevraagd worden om deze casus te
bespreken. Tijdens de individuele interviews worden de participanten gevraagd
luidop na te denken en te bespreken wat ze in die situatie zouden doen.
De casussen verschillen per discipline, maar de scenario’s die toegevoegd
worden, zijn casus overschrijdend.
Naast de gegeven casussen zullen bijkomende elementen toegevoegd worden
aan de casus om de situatie te veranderen. Deze scenario’s worden bepaald
door wat de participanten aangeven tijdens het interview. Tijdens het doorlopen
van de gegeven casussen en scenario‘s zal dieper worden ingegaan op de
achterliggende gedachten en redenering van de participanten bij het kiezen van
een intraveneuze katheter.
Mogelijke bijvragen:
• Hoe kiest u een gepaste intraveneuze katheter?
• Welke elementen neemt u in rekening bij het maken van uw keuze?
• Welke katheter verkiest u?
• Hoe komt u tot die keuze?
• Welke voor-en nadelen brengt deze keuze met zich mee?
47
• Zijn er alternatieven?
• Maakte u dit ooit mee in de praktijk?
• Welke beslissing nam u toen?
• Wat gaf de doorslag?
Bijkomende thema’s/vragen:
• Wat is het aandeel van patiënten in heel het verhaal?
• Als u spreekt van een centraal veneuze katheter, welke bedoelt u dan
specifiek?
• Hoe gaat u om met het gegeven als een patiënt u de vraag stelt van ‘wat
zou u doen?’.
• Beschrijf mij eens een situatie waarin dat u denkt dat het is misgegaan.
o Wat maakt dat het is misgegaan?
• Is het al gebeurd dat een patiënt een katheter weigert?
o Zo ja, hoe gaat u daar mee om?
• In welke mate wordt er rekening gehouden met het financiële aspect?
• In welke mate is er sprake van gedeelde besluitvorming?
Op het einde van het interview kunnen enkele socio-demografische variabelen
bevraagd worden, indien deze nog niet aan bod zijn gekomen:
• Leeftijd
• Functie
• Subdomein in de oncologie
• Afdeling waarop ze werkzaam zijn
• Jaren ervaring in de zorg
• Jaren ervaring in oncologie
7.4 Bijlage 4: De casussen per discipline
De scenario’s die toegevoegd zijn, kunnen casus overschrijdend gebruikt
worden.
48
7.4.1 Patiënt met borstcarcinoom
Mevrouw X is 52 jaar oud. Na een jaarlijkse controle krijgt mevrouw te horen dat
ze hervallen is van een borstcarcinoom. Dit bevindt zich nu in de linkerborst i.p.v.
in de rechterborst 5 jaar geleden, waarna toen al een mammectomie gebeurde.
In samenspraak met de arts beslist mevrouw X om met chirurgie zoveel mogelijk
aangetast weefsel weg te nemen en postoperatief te starten met chemotherapie.
Er dient een katheter geplaatst te worden. Wat doe je?
• Mevrouw is getrouwd en heeft drie kinderen voor wie ze nog zoveel
mogelijk thuis wilt zijn. Ze zou dan ook graag tussen de chemotherapie
door terug naar huis gaan.
• Het betreft hier een heel fiere dame, die elk litteken schuwt.
• Mevrouw heeft in het verleden een pneumothorax gehad als vroege
complicatie na het plaatsen van een centraal veneuze katheter.
• Het borstcarcinoom van mevrouw X blijkt volledig gemetastaseerd.
Mevrouw zegt enorm veel pijn te hebben. Er wordt overgegaan tot
palliatieve zorg met het oog op het verbeteren van de levenskwaliteit.
7.4.2 Patiënt met longcarcinoom
Meneer Y is 71 jaar oud. Met klachten zoals een aanhoudende hoest, heesheid
en gewichtsverlies ging meneer naar de huisarts. De huisarts verwees meneer Y
door naar een pneumoloog die een longcarcinoom vaststelde. De tumor is nog
klein en is niet gemetastaseerd. Er dient een katheter geplaatst te worden. Wat
doe je?
• Er wordt gekozen voor chirurgie. Wat doe je?
• Meneer is hartpatiënt met een voorgeschiedenis van hartaanval en CABG,
hierdoor is chirurgie niet aangewezen. Er wordt gekozen voor radio-
chemo. Welke katheter kies je?
• De katheter is volledig geoccludeerd en kan niet meer opengemaakt
worden, ondanks alle pogingen met een thrombolyticum ten spijt. Iv-
therapie is nog nodig, wat doe je verder?
49
7.4.3 Patiënt met hoofd-halstumor
Meneer Z is 65 jaar oud. Bij hem werd een hoofd-halstumor vastgesteld, lokaal
gevorderd. Het voorstel bestaat erin om radiochemotherapie op te starten,
gedurende 6 maand. Er dient een katheter geplaatst te worden.
• Wegens cachexie en anorexie (BMI 19) wordt geopteerd gewicht op te
drijven.
• De sociale dienst laat weten dat de thuissituatie van meneer Y
allesbehalve hygiënisch is.
• Door een bloedstroominfectie wordt de katheter verwijderd. Men vermoedt
dat meneer Z zelf zijn katheter manipuleert. Wat doe je?
7.4.4 Patiënt met pancreascarcinoom
Meneer X is 87 jaar en meldt zich aan met extreme vermagering en lichte icterus.
Echo-endoscopie toont een maligne letsel van de pancreas dat operabel is. Een
Whipple operatie wordt gepland, maar de patiënt is nog te zwak. Er is eerst nood
aan intraveneuze voeding om de patiënt aan te sterken. Er dient een katheter
geplaatst te worden. Wat doe je?
• Laparoscopisch wordt gezien dat de tumor randoperabel is, neo-
adjuvante chemotherapie wordt gepland. Wat doe je?
• Nieuwe staging toont aan dat de ziekte zich verder heeft uitgebreid.
De patiënt wenst niets meer te doen, maar heeft wel veel pijn. Er
wordt gekozen voor een palliatief beleid. Wat doe je hier?
Meneer Y krijgt de diagnose van een operabel pancreascarcinoom. Chirurgie
wordt uitgevoerd, APD toont ingenomen klieren. Er wordt voor adjuvante
chemotherapie gekozen. Er dient een katheter geplaatst te worden. Wat doe je?
• Meneer heeft moeilijke venen. Door de wekelijkse therapie wordt het
aanprikken steeds moeilijker en pijnlijker. Intraveneuze therapie is
nog steeds nodig. Wat doe je?
• Na enkele maanden opvolging met CT is er sprake van een recidief.
Herstarten van de chemotherapie dringt zich op. Bij het inlopen de
50
van medicatie blijkt er een probleem te zijn: de poortkatheter blijkt
geoccludeerd te zijn en kan niet meer opengemaakt worden ondanks
pogingen met een thrombolyticum. Wat doe je?
7.4.5 Patiënt met coloncarcinoom
Mevrouw Z blijkt een coloncarcinoom te hebben. Een periode van vier maanden
chemotherapie is nodig. Er dient een katheter geplaatst te worden. Wat doe je?
• De sociale dienst laat weten dat de thuissituatie van mevrouw Z
allesbehalve hygiënisch is. Wat doe je hier?
• Door een katheterinfectie wordt de katheter verwijderd. Men
vermoedt dat mevrouw Z zelf haar katheter manipuleert. Wat doe je
in deze situatie?
7.4.6 Patiënt met een sarcoom
Een jongeman van 18 jaar met een Ewingsarcoom krijgt een recidief na één jaar.
De jongeman geeft echter aan dat de poort nooit gespoeld werd gedurende het
jaar in follow-up. De doorgankelijkheid bleek vroeger niet zo ideaal te verlopen.
(Bij één lumen was er nooit reflux, het was moeilijk om de dubbele poort te vinden
en deze zat zelfs een beetje gekanteld). De patiënt geeft aan dat hij niet opnieuw
aan dit ‘gesukkel’ wilt beginnen. De arts wilt snel van start gaan, na een weekend
opname voor de start van de chemo. Er valt geen tijd te verliezen. De
behandeling bestaat uit caustische cytostatica (VIP ®). Er dient een katheter
geplaatst te worden. Wat doe je hier in het kader van de katheterkeuze?
• We weten dat een herval op één jaar bij deze jonge patiënt niet positief is.
De prognose is slecht. Wat doe je hier in het kader van de katheterkeuze?
