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proceso de atencion de enfermeria de pacentes con preeclampsia
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA
FACULTAD DE CIENCIAS
E.A.P ENFERMERIA
TEMA : PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
SERVICIO : CENTRO QUIRURGICO
CICLO : IX
COORDINADORA : Lic. MELISSA CIELO DIAZ
INTERNA : MENDOZA ZAVALETA CRISTINA
Nuevo Chimbote – Perú
2015
2015
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
I. DATOS GENERALES
NOMBRE: Mendoza Huaccha Lucero
EDAD: 16 años
SERVICIO: Unidad de recuperación post anestésica
RELIGION: Católica
FECHA DE NACIMIENTO: 03 de setiembre de 1998
II. VALORACION
II.1 SIGNOS VITALES:
- Temperatura: 36.5º C
- Presión arterial: 145/86 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 90 x’
- Frecuencia respiratoria: 21x’
- Saturación de oxigeno: 100%
II.2 MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
- Peso: 55 kg
II.3 EXAMEN FISICO
EXAMEN DEL CRANEO
Cabeza normo céfalo, con el cuero cabelludo de consistencia
uniforme.
OJOS
Pupilas isocoricas, sin reflejo pupilar.
EXAMEN DE BOCA
Labios y mucosas resecas
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EXAMEN DE OIDOS
No existe deformidad ni secreciones con características fuera de
lo normal.
EXAMEN DE TORAX
Con presencia de electrodos para el control de funciones vitales,
con mamas pequeñas, con pezones cortos pero bien formados,
minima producción de calostro.
EXAMEN DE ABDOMEN
Abdomen blando depresible, con presencia de estrías, apósitos
son secreciones sanguinolentas, sellados. Útero contraído.
SISTEMA LOCOMOTOR
Paciente sujetada de manos y pies por irritabilidad.
SISTEMA NERVIOSO
La paciente se somnolienta, Glasgow de 10 puntos.
PIEL
Piel y mucosas turgentes hidratadas, palidez
II.4 VALORACION POR DOMINIOS
1. DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD
- Clase 1: Toma de conciencia de la salud.
La paciente se encuentra con somnolencia, irritable.
- Clase 2 : Manejo de la salud
La paciente iba a sus controles prenatales, donde le
informaron que tenia la presión alta pero no le indicaron
ningún medicamento, según refiere.
2. DOMINIO : NUTRICION
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- Clase 1: Ingestión
Refiere no haber ingerido alimentos, según indicación
médica se encuentra en NPO
- Clase 2: Digestión
No presenta deposiciones
- Clase 3: Absorción
La paciente se encuentra en NPO
- Clase 4: Metabolismo
La paciente se encuentra en NPO
- Clase 5: Hidratación
La paciente se encuentra con una hidratación de ClNa
0.9% 100cc + oxitocina 20 UI a 30 gts X’
NaCl 9% 50cc + SOMg 5 amp, a 10 cc por hora.
3. DOMINIO : ELIMINACION
- Clase 1: Sistema urinario.
La paciente se encuentra con sonda Foley, orina clara,
diuresis horaria de 86cc.
- Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Paciente en NPO
- Clase 3: Sistema Pulmonar
Se encuentra ventilando espontáneamente, sin ruidos
respiratorios, no crepitos ni sibilancias, buen pasaje en
ambos campos pulmonares, no soplos.
4. DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO
- Clase 1: Reposo / sueño.
La paciente se encuentra en reposo, irritable, sin poder
conciliar un sueño profundo.
- Clase 2: Actividad ejercicio
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La paciente se encuentra es reposo, con ganas de
movilizarse, inquieta.
- Clase 3: Equilibrio de la energía
Paciente con fuerza y energía.
- Clase 4: Respuestas cardiovasculares
Presenta presiones arteriales aumentadas, 160/120
mmHg.; 146/86 mmHg.. Siendo la mas baja 125/75 mmHg.
5. DOMINIO: PERCEPCION Y COGNICION.
- Clase 1: Atención
La paciente no presta atención a la orden.
- Clase 2: Orientación
La paciente se encuentra desorientada en tiempo espacio
persona.
- Clase 3: Sensación/percepción
La paciente, ingresa somnolienta, pero empieza recobrar la
conciencia, se encuentra irritable por su estado de salud,
amaurosis.
- Clase 4: Cognición
Presenta respuestas verbales a la orden. Presenta u
episodio de convulsion ingresando a un estado de
inconciencia, se le administra sedantes.
- Clase 5: Comunicación
la paciente al ingresarn al servicio se encuentra
somnolienta, escucha las ordenes, pero aumenta su
ansiedad e irritabilidad de acuerdo al tiempo transcurrido.
6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION.
- Clase 1: Auto concepto.
La paciente puede identificarse con dificultad.
- Clase 2: Autoestima
No se puede identificar debido al estado de la paciente.
- Clase 3: Imagen corporal.
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No se puede identificar debido al estado de la paciente.
7. DOMINIO: ROL/RELACIONES.
- Clase 1: Roles del cuidador
No puede ejercer su rol de madre debido a su estado de
salud, lactancia materna
- Clase 2: Relaciones familiares
Los familiares se encuentran con gran preocupación por el
estado de la paciente.
- Clase 3: Desempeño del rol
La paciente no lo desarrolla debido a su hospitalización.
8. DOMINIO: SEXUALIDAD
- Clase 1: Identidad sexual
Mujer adolescente de 16 años, primigesta.
- Clase 3: Reproducción
Paciente post cesareada, siendo su primer hijo.
9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS.
La paciente se encuentra, irritable, inquieta, somnolienta.
10.DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES.
- Clase 2: creencias
La familia y paciente son de religión católica
11.DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION.
- Clase 1: Infección.
La paciente se encuentra con doble via periférica.
- Clase 4: Peligro ambientales.
La paciente se encuentra en el ambiente de recuperación.
- Clase 6: Termorregulación.
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La paciente se encuentra termo regularmente inestable.
12.DOMINIO: CONFORT.
- Clase 1: Confort físico.
La paciente se encuentra en estado de reposo
- Clase 2: Confort ambiental.
La paciente se encuentra en un ambiente adecuado para ella
con una temperatura adecuada y abrigo
- Clase 3: Confort social.
El personal de enfermería y técnico de enfrmeria brindan un
cuidado adecuado a la paciente según las necesidades que
presenta, la higiene, hidratación de su piel y administración de
medicamentos.
III. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:
- Exceso de volumen de líquidos r/c Compromiso de los
mecanismos reguladores manifestado por elevación de la
tensión arterial, edema en extremidades inferiores +/+++
- Deterioro de la eliminación urinaria r/c Deterioro sensitivo y
motor
- Déficit de conocimientos relacionado con cambios en el
estado de salud de la paciente, manifestado por expresión
verbal
- Desempeño inefectivo del rol r/c Alteraciones de la salud
- Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en
extremidades inferiores por el edema, amaurosis que
imposibilita la visión del lugar donde se encuentra y la
convulsión tónica clónica que produce perdida de la
conciencia.
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DATOS DOMINIO ALTERADO
BASE TEORICA CONCLUSION DIAGNOSTICA
Paciente con edema en miembros inferiores y rostro, diuresis horaria de 86cc, disminuyendo hasta 20 cc por hora.
Dominio 2 NutriciónClase 5: Hidratación
Se piensa que la pre-eclampsia esta causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta de implantación poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular.
Exceso de volumen de líquidos r/c Compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por elevación de la tensión arterial, edema en extremidades inferiores +/+++
Paciente con sonda Foley con diuresis horaria de 86 cc y llegando a un nivel inferior de 20 cc.
Dominio 3 Eliminación Clase 1: Sistema urinario
La hipoperfusión renal en la eclampsia es el resultado de la restricción del volumen intravascular, el espasmo de las arteriolas aferentes al glomérulo y los depósitos subendoteliales de fibrinógeno ocluyendo capilares glomerulares. En los casos de placenta previa y desprendimiento placentario, la depleción aguda del volumen intravascular y el vasoespasmo
Deterioro de la eliminación urinaria r/c deterioro sensitivo y motor
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reactivo grave, son la causa de la disminución de la perfusión renal. En el desprendimiento placentario, a la disminución del volumen intravascular, se agrega la coagulación intravascular diseminada (CID), con microtrombos vasculares renales empeorando la disminución del flujo sanguíneo renal. Luego de una hipovolemia grave, el flujo sanguíneo de la corteza renal disminuye, mientras se mantiene el medular. Esta isquemia cortical reduce marcadamente el índice de filtración glomerular, la capacidad de concentración renal y el volumen urinario (insuficiencia prerrenal).
Madre refiere que le dijeron en el puesto de salud donde se controlaba que sufria de presión alta pero que no le dieron ningún medicamento.
Dominio 5 Percepción/cogniciónClase 4: Cognición
La preeclampsia una de las patologías más desconocidas pero con una alta incidencia en los embarazos, pues se calcula que en los países desarrollados puede afectar a entre un 5 y un 15% de las mujeres. Y es muy importante detectarla a tiempo pues pone en riesgo la vida de la madre y el bebé.
Déficit de conocimientos relacionado con cambios en el estado de salud de la paciente, manifestado por expresión verbal
La madre por su estado de salud no puede dar d lactar a
Dominio 7 Rol/relaciones
Haber tenido preeclampsia o tensión alta durante el embarazo no impide
Desempeño inefectivo del rol r/c Alteraciones de la
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su bebe. Clase 3: Desempeño del rol
dar el pecho cuando nace el niño, incluso aunque la madre deba medicarse, pues hay fármacos antihipertensivos compatibles con la lactancia materna. La hospitalización de la madre no debe ser impedimento para la lactancia materna.
salud
La paciente se encuentra con amaurosis, confundida e irritable.
Dominio 11 Seguridad/protecciónClase 2: Lesión física
Los signos y síntomas (edema de miembros superiores e inferiores, cefalea, visión borrosa, convulsiones) de preeclampsia generalmente desaparecen por completo 6 semanas después del parto. Sin embargo, algunas veces, la hipertensión arterial empeora en los primeros días posteriores al parto. Estos síntomas pueden conllevar a caídas de la paciente, por la misma condición de salud y su desorientación e irritabilidad.
Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en extremidades inferiores por el edema, amaurosis que imposibilita la visión del lugar donde se encuentra y la convulsión tónica clónica que produce perdida de la conciencia.
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IV. PLANTEAMIENTO.
Dx ENFERMERI
A
DOMINIO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO TEORICO EVALUACION
Exceso de volumen de líquidos r/c Compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por elevación de la tensión arterial, edema en extremidades inferiores +/+++
Dominio 2 NutriciónClase 5: Hidratación
La paciente mantendrá el Equilibrio hídrico
- Controlar periódicamente a eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, constancia, olor volumen y color.
- Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
- Observar muestras a mitad de la eliminación para el análisis de la orina si procede.
- Cuando mantenemos un control adecuado respecto a la eliminación urinaria, podemos evitar complicaciones que agraven el estado actual de la paciente, manteniendo el equilibrio evitando complicaciones.
Mantener, administrar y monitorizar los liquidos de la madre ayuda a tener un control de exceso de liquidos lo cual ayuda a estabilizar al paciente, reducir la tencion arterial y el edema.
- Realizar registro preciso de ingesta y eliminación.
- Evaluar la ubicación del edema- Vigilar presión sanguínea
frecuencia cardiaca y estado de la respiración.
- Al mantener un control y registro entre la ingesta y la eliminación de los liquidos podemos determinar el estado en el que la paciente se encuentra, ya que al presentar retención el edema puede agravarse.
Déficit de conocimientos relacionado con Poca familiaridad
Dominio 5 Percepción/cogniciónClase 4: Cognición
La paciente conocerá los cambios que produce su
- Comenzar la instrucción sólo después de que el paciente demuestre estar preparado para aprender.
Proporcionar información
- Instruir a la madre sobre los problemas de salud que puede conllevar su enfermedad sirve para que colabore y aumenta las
Tiene conocimientos sobre su enfermedad, estadio
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con los recursos para obtener información manifestado por expresión verbal
enfermedad, las consecuencias y lo que pueda presentar mas adelante
adecuada al nivel de desarrollo. Utilizar un lenguaje familiar Simplificar las instrucciones,
siempre que sea posible. Dar tiempo al paciente para que
haga preguntas y comente sus inquietudes. Responder a las preguntas de
una forma clara y concisa.
posibilidades de su recuperación.
- Utilizar un lenguaje familiar facilita el entendimiento de la paciente.
- Resolver las inquietudes disminuye los niveles de estrés del paciente.
hospitalario y complicaciones.
Desempeño
inefectivo del
rol r/c
Alteraciones
de la salud
Dominio 7 Rol/relacionesClase 3: Desempeño del rol
La paciente se mantendrá estable para continuar con su rol materno.
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con sus preferencias.
- Monitorizar la presencia de indicios de estrés
- El cuidador debe conocer los cuidados que recibirá el RN.
- Proporcionar información permite mejorar la comunicación entre el personal sanitario y el cuidador.
- El estrés puede ocasionar que el cuidador no actúe ane un signo de alarma del RN.
El cuidador recibirá los conocimientos para continuar el rol de la madre.
Riesgo de caídas r/c disminución de la fuerza en extremidades inferiores por
Dominio 11 Seguridad/protecciónClase 2: Lesión física
La paciente disminuirá el riesgo de sufrir accidentes o caídas durante s
- Identificar conductas y factores que afectan el riesgo a caídas.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas
- Colocar barrras físicas para impedir la caída del paciente.
- Las personas con eclampsia están en riesgo de caerse o tropezar pos los episodios tónico clónicos de las convulsiones. Esto puede ocasionar fracturas o
Evitar y prevenir un riesgo que provoque una caída o accidente y este conlleve a otro problema en la
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el edema, amaurosis que imposibilita la visión del lugar donde se encuentra y la convulsión tónica clónica que produce perdida de la conciencia.
estancia en URPA.
- Instruir al paciente para que pida ayuda.
golpes mas serias. paciente post cesareada.
- Proporcionar el nivel adecuado de supervisión y vigilancia.
- La seguridad del paciente es un objetivo de las enfermeras que enfatiza en el registro análisis y prevención de los fallos de la atención prestada, un accidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al paiente y que es consecuencia directa de la asistencia sanitaria que recibe el paciente.
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EJECUCION:
- Balance hídrico estricto
- Control de funciones vitales y vigilancia.
- Vigilancia de diuresis
- Administración de antibióticos
- Administración de anticonvulsivante
- Administración de antihipertensivos
- Vigilancia de edema de miembros inferiores y rostro.
- Vigilar el ambiente en donde esta el paciente.
- Orientar sobre la enfermedad y sus complicaciones.
- Orientar a los familiares sobre la enfermedad de la paciente.
EVALUACION
- La paciente se mantiene estable con sus funciones vitales.
- La paciente disminuye sus presiones arteriales altas.
- La paciente mantiee una buena diuresis.
- La paciente sale de su cuadro de amaurosis.
- La paciente mantiene su balance hidroelectrolítico.
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REFERENCIAS LINKGRAFIAS
Consultados el 08/08/15 a las 10:00pm
http://med.unne.edu.ar/revista/revista96/insuf_renal_aguda.htm
https://prezi.com/-anzvc5zr0dp/proceso-de-atencion-de-enfermeria-
dirigido-a-una-paciente-co/
http://www.monografias.com/trabajos72/caso-clinico-realizado-
enfermeria-preeclampsia/caso-clinico-realizado-enfermeria-
preeclampsia2.shtml#ixzz3iKl4MIY8
http://es.slideshare.net/BlueIvy_22/proceso-de-enfermeria-preeclampsia-y-eclampsia
http://pendientedemigracion.ucm.es/info/euefp/Guia/Guia_CD/Por%20cursos/Tercero/patron2/3_00026.htm
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