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Código: HOS-G-007-157 Vigencia: diciembre de 2010 Versión: 01 CORPORACION COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE GUÍA DE MANEJO GESTANTE CON DENGUE Páginas: 0 de 9 PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION GUIA DE ATENCION GESTANTE CON DENGUE Santiago de Cali, diciembre de 2010

PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION · del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya en la ciudad de Leticia desde marzo

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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION

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1.0 Información general

Nombre : Gestante con dengue

Código CIE-10:

Población objeto: Toda gestante afiliada al régimen contributivo y subsidiado que presente fiebre del dengue. 2.0 Introducción

Se ha diseñado esta Guía de Atención con el propósito de brindar lineamientos claros y precisos para que el personal de los servicios de salud adquiera los conocimientos básicos sobre el diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y manejo estandarizado de casos sospechosos de Dengue. La aplicación de esta Guía constituye una de las primeras medidas para el control y contención del Dengue a nivel nacional. Proteger a la población en riesgo disminuyendo la morbimortalidad debidas a la infección con el virus del dengue y garantizar el mantenimiento de un sistema que permita detectar la circulación del virus del dengue en las zonas de riesgo y orientar así las acciones de control

3.0 Etiología

El dengue es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, lo que significa que el agente etiológico es trasmitido a las personas a través de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia Flaviviridae y la infección que produce resulta en un amplio espectro de presentación clínica, que va desde formas subclínicas y leves hasta cuadros con severo compromiso vascular y de los mecanismos de coagulación.

4.0 Definición y descripción clínica

DENGUE CLASICO El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas. DENGUE HEMORRÁGICO Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicos. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatía. COMPLICACIONES Muchas epidemias de dengue se asocian a complicaciones hemorrágicas tales como epistaxis, hemorragia gingival, hemorragia gastrointestinal, hematuria e hipermenorrea. Sin embargo, sólo por las manifestaciones hemorrágicas no se debe hacer diagnóstico de dengue hemorrágico como se verá más adelante.

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CHOQUE DEL DENGUE. Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de DH que presente: Pulso rápido y débil Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5

años, tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90 mm de mercurio)

Piel fría, húmeda y alteración del estado mental. Tras el periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y puede ser seguida de las siguientes 3 fases: Fase febril Fase Crìtica Fase de Recuperación

5.0 factores de riesgo

Colombia tiene una extensión total de 1.138.000 km.2 de los cuales 900.000 km. 2 se encuentran por debajo de 1.800 mts. sobre el nivel del mar. Estos últimos establecen la región de riesgo ya que allí conviven aproximadamente 20.000.000 de habitantes con el Aedes aegypti, único transmisor confirmado del dengue en Colombia, aunque el Aedes albopictus que es un vector eficiente en Asia se encuentra ya en la ciudad de Leticia desde marzo de 1998 (IQEN, 1998; 3 (7): 993, 94).

La transmisión de los virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Este fenómeno se ha intensificado en los últimos años por la agudización de los problemas de orden publico en el campo. Estos obligan la migración de enormes masas de campesinos hacia las concentraciones urbanas en busca de seguridad y alimento, fomentando aún más los cinturones de miseria en las ciudades y con ellos el incremento de mosquitos transmisores del dengue. La falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recolección de basuras que incluye llantas, botellas, tarros, son los principales determinantes de la multiplicación de los vectores.

6.0 Diagnóstico

Diagnóstico presuntivo • Vive o ha viajado a un área endémica de dengue • Fiebre y 2 de los siguientes criterios:

- Anorexia y nauseas - Rash - Mialgias y artralgias - Signos de alarma - Test del Torniquete positivo - Leucopenia

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Fase febril: • Usualmente dura 2-7 días • Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la

progresión a la fase crítica • La defervescencia ocurre tras días 3 – 7 de fiebre

– La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles Fase critica: Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar:

• Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma • Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma

Signos de alarma

• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación • Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable • Sangrado de mucosas • Letargia; irrritabilidad • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas

Fase de convalecencia

• Ocurre reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en 48–72 horas. • Aumenta la sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la diuresis • Puede aparecer el clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con prurito a veces intenso • El hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la reabsorción de líquidos • El recuento de GB comienza a aumentar • Las plaquetas aumentan más lentamente

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LABORATORIO CLÍNICO DENGUE COMÚN (CLÁSICO) Leucopenia o leucocitosis · Trombocitopenia DENGUE HEMORRÁGICO Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3 ) Extravasación de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos:

- Hematocrito inicial situado un 20% o más por encima del correspondiente a esa edad, sexo y población.

- Descenso mayor del 20% del hematocrito después del tratamiento o signos habitualmente asociados a la extravasación de plasma como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia.

Test diagnósticos del Dengue

• NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 días de la fiebre (detecta viremia) • Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre • Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)

(es positivo desde el 1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez)

Valorar bienestar fetal con monitoria fetal o con ecografía obstétrica con perfil biofísico

7.0 Descripción del procedimiento

Nº Actividad Área

responsable Cargo

responsable Descripción observaciones

1. Recepción de la gestante en urgencias

Sala de partos Auxiliar de enfermería

Se reconoce la paciente con síntomas de Dengue

Se le avisa al ginecólogo de turno

2. Valoración medica

Sala de partos Ginecólogo de turno

Se realiza la atención medica y se ordenan procedimientos y medicamentos

Se le entregan ordenes a enfermera profesional de turno

3. Cumplimiento de ordenes medicas

Sala de partos Enfermera profesional de turno

Conseguir los insumos y empezar las órdenes medicas impartidas.

Avisar a los que se interconsulten según necesidad

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8.0 Tratamiento

MANEJO CLINICO:

• Notificación de la enfermedad • Toda paciente embarazada se hospitaliza • Analgesia con acetaminofen (paracetamol) 1 gramo cada 6 horas via oral. • Monitorear:

- Patrón de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis – volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue con signos de alarma: • Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente • Aportar el mínimo de fluidos IV necesario para mantener una buena perfusión y diuresis de por lo

menos 0.5 ml/kg/hr • Mantener hidratación intravenosa por 24 48 horas.

Ver flujograma de manejo del shock compensado. Dengue severo

• Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con distrés respiratorio. • Sangrado severo según evaluación del médico tratante • Daño severo de órgano/s

- Daño severo del hígado con Sgot/Sgpt >= 1000 - Alteración de la conciencia con GCS < 15 - Disminución severa de la fracción de eyección

Iniciar tratamiento agresivo de hidratación, toda paciente embarazada con shock debe ingresar a UCI para monitorización estricta del estado acido básico y de hidratación con monitoria invasiva. Ver algoritmo de manejo de hidratación con shock hipovolemico. Complicaciones hemorrágicas: Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la administración de fluidos, ésta debe considerarse como sangrado menor. • Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo y protegerse contra

traumas para reducir el riesgo de sangrados • No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas • No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes con trombocitopenia

severa si el paciente está hemodinámicamente estable Se le da de alta a la paciente cuando no este febril por mas de 24 horas, con normalidad en los exámenes de laboratorio y se haya comprobado bienestar fetal.

9.0 Farmacología

Ver tratamiento

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10.0 Diagrama de flujo

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Elaborado por : LISANDRO RESTREPO ORREGO Residente de Ginecología

Aprobado por: RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas Ginecobstétricas