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PROCESO DE ATENCIÓN EN MUJERES CON ABORTO ESPONTÁNEO
JUANA ROMERO Z.ENFM 141.
Instituto de Enfermería Materna
Aborto
Es la interrupción ya sea espontáneao inducida de un embarazo, antes de las 20 semanas o cuando el peso fetal es < 500 grs.
Desde el punto de vista morfológico, el límite de viabilidadfetal son las 24 a 25 semanas, es decir, cuando se une el
bronquíolo terminal con el alvéolo y el pulmon es potencialmente funcionante
DEFINICIÓN
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
Ingresa a la unidad de ginecología la Srta. M. J. A, de 34 años, acompañada de su hermana, la usuaria ha sido considerada con retardo mental (CI de 42) en evaluación por especialista. FO: 00000, MAC (-). FUR operacional 27 de Noviembre del 2009. Cursa con un embarazo de 15, 6 semanas, producto de un abuso sexual de varón allegado al núcleo familiar, la situación está en proceso judicial. Inicia el cuadro clínico en Paillaco, con metrorragia y dolor hipogástrico, expulsó feto.
Signos vitales y Exámenes de ingreso: Tº Ax. 37.9ºC., Pulso 105 por minutos, PA 115/68 mmHg., Hto. 27%, HB 9.7 gr/dl.,Gl. Blancos: 18.100 x mm3.
Se ingresó con diagnóstico: Primigesta, restos de aborto séptico.
I. H. R. es una usuaria de 37 años, con FUR del 3/01/10, tiene FO: 40104, es enviada de San José, por presentar desde hace 4 días sangramiento progresivo, dolor hipogástrico. Hace 3 días se le hizo ECO en la cual no se visualiza embrión. Es derivada a Valdivia con diagnóstico de M4, Embarazo de 11 semanas, restos de aborto. Signos vitales de ingreso: PA: 100/70 mmHg., Pulso: 80’min., Tº axilar 36.5ºC.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
La Srta M.O.A. de 18 años, con obesidad mórbida según IMC, tiene como antecedente un aborto retenido en septiembre del año pasado, tomó ACO por 2 meses. FUR 28 de febrero, consulta por sangrado de 12 horas de evolución, de regular cuantía, con coágulos, dolor abdominal. Desconoce embarazo. Signos vitales: pulso 92 por min., Tº axilar 36.9ºC., PA: 125/92 mmHg.
Tacto vaginal de ingreso: cuello posterior, permeable a un pulpejo, cuerpo como de 8 semanas de gestación.
ECO: embrión de 18 mm., sin LCF. Diagnóstico: Secundigesta. Aborto Retenido.
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
A. D. F. 29 años. FO: 10001. Usuaria de ACO, en forma irregular. PAP normal el 2009. FUR 23 de enero del 2010. Cursando embarazo de 8 semanas inicia cuadro de metrorragia abundante, con coágulos. Presenta cuello dilatado, tamaño uterino como de 7 semanas de gestación. Pulso : 109 por minuto, Tº axilar 36ºC, Presión arterial 125/94 mmHg.,
SITUACIONES CLÍNICAS PARA RESOLVER:
CLASIFICACIÓN DE ABORTO ABORTO ESPONTÁNEO( 34-47%) AB. CLINICAMENTE RECONOCIDO(10-14%) AB. BIOQUÍMICO(22-33%)
AB. PRE-IMPLANTACIÓN 8sem 20 sem.
Concepción Implantación Ab. Ab. Embrionario Fetal (11%) (2%)
PRECOZ TARDÍO Fecha esperada < 12 sem > 12 sem. de menstruación
SOBREVIVIRÁ…..?
LA VIDA TIENE ALGO QUE DECIR……. Y HACER…..
“MANO DE LA ESPERANZA”
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
20% De las mujeres embarazadas experimentan algún tipo de sangramiento
30% se produce aborto 50% de los óvulos fertilizados, se abortan antes de
validar el embarazo. 10% Incidencia general entre 7 y 12 semanas. > 35 años > riesgo Incidencia aumenta en: - Enfermedades Sistémicas: Diabetes, Disfunción tiroídea, en
etapas avanzadas - Antecedente de Aborto Habitual ( >3)
ABORTO RECURRENTE. INCIDENCIA
DESCONOCIDO O SIN CAUSA APARENTE = 50% DEFECTO DE LA FASE LÚTEA = 15 % MALFORMACIÓN UTERINA = 10% INCOMPETENCIA CERVICAL = 10% INMUNOLÓGICO ( SAAF) = 10 % CROMOSÓMICOS = 5 %
ABORTO : PRONÓSTICO
70% ABORTOS CON ABERRACIONES CROMOSÓMICAS OCURREN ALREDEDOR DE LAS 6 SEM.
RECURRENCIA: % ABORTO
12% 1
36% 2
83% 3
ABORTO : PRONÓSTICO
EMBARAZO CON DIU = 12% Aborto
CONDICIONES DE MAL PRONÓSTICO: * HEMORRAGIA DE MÁS DE 10 DÍAS. * PREGNANDIOL < 5 MGRS * ESTRIOL URINARIO < DE 0.5 MGRS 24 HRS. * PROGESTERONA< 15 ng/dl.
ABORTO ETIOLOGÍA * EMBRIÓN ANTÍGENOS DEL GENOMA PATERNO
** MADRE BLOQUEA ANTICUERPOS ESPECÍFICOS
*** TROFOBLASTO PRODUCE
ESTEROIDES ANTIRECHAZO
SI FALLA ESTE MECANISMO:
ABORTO
ABORTO ETIOLOGÍA
OVULARES
AB. GENÉTICO: GEN ANORMAL SOBRECARGA O DEFECTO
TRASTORNO MORFOGENÉTICO: EN: ACÚMULO EMBRIONARIO ( MONSTRUOS) TROFOBLASTO ( MOLA HIDATIDIFORME)
HUEVO ANEMBRIONADO: Falta de desarrollo de la capa interna de la blástula
¿ Cómo se manifiesta clínicamente un aborto de causa genética?
Muerte fetal temprana Huevo anembrionado
Saco gestacional, de 35 mmo más en su diámetro mayorque no tiene embrión visiblea ecografía transvaginal
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
ABORTO OVULAR O HUEVO ABORTIVO * PERDIDA DE LA VASCULARIZACIÓN Y EDEMA VELLOSITARIO * Aumento del calibre. * Atrofia del Estrato de Langhans y sincitio * Disminuye la HGC (< 10.000 UI) * Atrofia del Cpo. Lúteo Gravídico * Cambios regresivos de la decidua ** Disminuye la Progesterona
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
APARATO GENITAL * Incapacidad de la decidua para nutrir al huevo. * Déficit de Vascularización uterina
*** IRRIGACIÓN DEFECTUOSA***
*INSUFICIENCIA LÚTEA: Implantación Incorrecta
*ENDOMETRITIS DECIDUAL: Por inflamación y degeneración tisular
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
DUPLICACIONES UTERINAS: Mucosas hipoplásicas Mala vascularización
* INCOMPETENCIA CERVICAL
* RETROVERSIÓN UTERINA: “ Incarceración”
UTERO SEPTO
ABORTO POR TOXICOS O SUSTANCIAS QUIMICAS
CIGARRILLO: Fumando 14 cigarrillos /día hay 1.6 veces más riesgo de aborto.
Efecto tóxico directo de los hidrocarburos, el CO. La nicotina disminuye la síntesis de progesterona por el cuerpo lúteo
BEBER ALCOHOL dos veces por semana tiene doble de riesgo de tener un aborto. El daño es mayor mientras más precoz sea la ingesta. Si no hay aborto hay malformaciones de riñón, cerebro y corazón
OXIDO NITROSO (anestesistas o personal de pabellón), tiene un riesgo relativo de aborto de 2.5
ABORTO FISIOPATOLOGÍA
CAUSAS GENERALES:
INESPECÍFICAS: Déficit nutricionales
ESPECÍFICAS: Infecciones Intoxicaciones
ENDOCRINAS: ¿ ¿ Hipotiroidismo?
SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF)
ENTIDAD AUTOINMUNE ASOCIADOS A UN MAL PRONÓSTICO
REPRODUCTIVO ANTICUERPOS: # ANTICARDIOLIPINA ( ACP) # ANTICOAGULANTE LÚPICO ( ACL)
SINDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS ( SAAF) CONDICIONANTES DE RIESGOS
REPRODUCTIVOS:
ABORTO ESPONTÁNEO RECURRENTE MUERTE FETAL DE 2º O 3er TRIMESTRE RCIU SEVERO. PREECLAMPSIA SEVERA DE INICIO PRECOOZ PARTO PREMATURO ALTERACIONES DEL TNS AUMENTO DE LA ALFA FETOPROTEÍNA EN EL 2º TRIMESTRE.
MECANISMO PATOGÉNICO TROMBOSIS INTERVELLOSITARIA INFARTOS INTRAVELLOSITARIOS VASCULOPATÍA DECIDUAL
Interfieren con proteínas anticoagulantes Asociadas a fosfolípidos PROMUEVEN: TROMBOSIS VASCULOPATÍA.
Incompetencia cervical
- Aborto silencioso en primer trimestre- Membranas prominente, reloj de arena- Flujo vaginal aumentado- Paso de dilatador de 8 mm en no embarazada
DIAGNOSTICO
- Congénita- Adquirida: post aborto - Post cono por Ca de cuello
ETIOLOGIA
- Cerclaje: Antes entre las 12-16 semanas Antes que exista dilatación cervical Retirar líquido amniótico previamente
TRATAMIENTO
ConoMembranas en reloj de arena
Incompetencia cervical
Cerclaje
Puntuación
Extensión del cuello uterino 3 cm 02 cm (parcialmente borrado) 11 cm (considerablemente borrado) 20 cm (completamente borrado) 3Consistencia del cuello uterino Rígido 0Medianamente blando 1Blando 3Orificio cervical externo
Cerrado
Permeable al pulpejo del dedo Permeable un dedo 2 cm abierto
0
123
Tabla 2: Escala de Bishop modificada por Saling ( Saling y Schumacher 1996 ).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EMBARAZO ECTÓPICO: Sangramiento escaso Compromiso del estado general. Schock Altura uterina < a la EG Test emb. + Dolor localizado FII - FID
MOLA HIDATIDIFORME: Alt. Uterina > a la EG Útero Blando, Título de HGC +++
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
METRORRAGIA DISFUNCIONAL: * Sangramiento abundante, Indoloro. Signos de embarazo negativos. Test -
ALTERACIONES CÉRVICO- VAGINALES: escaso sangramiento (excepto desgarros)
Signos de embarazo ( - )
MIOMA UTERINO: Útero duro, Irregular, Prueba de Embarazo negativas
COMPLICACIONES. ABORTO
HEMORRÁGICAS Retención de restos Atonía Uterina Hipofibrinogenemia Schock INFECCIOSAS : SCHOCK ENDOTÓXICO REPRODUCTIVAS: Infertilidad Esterilidad Perforación Uterina Histerectomía PSICOLÓGICAS: Depresión Sentimiento de Culpa Frustración
PROCESO DE ATENCIÓN VALORACIÓN: ANAMNESIS: Periodo de amenorrea o FUR. Sangrado ( duración, volumen, contenido) Dolor tipo cólico abdominal, en hombro,. Uso de MAC Alergias a medicamentos, anestésicos. Abortos previos. Grupo Sanguíneo
PROCESO DE ATENCIÓN EXAMEN FÍSICO: Signos Vitales. Estado General. Signos de embarazo Abdomen: masas, sensibilidad, Distensión, rigidez, dolor.
EXAMEN PÉLVICO: Flujo : Olor, color, contenido. Volumen de sangrado Dilatación cervical Tamaño uterino, dolor, posición
FORMAS CLÍNICAS DE ABORTO
SÍNTOMAS DE ABORTO AMENAZA DE ABORTO ABORTO INEVITABLE ABORTO INCOMPLETO O RESTOS DE ABORTO ABORTO RETENIDO ABORTO SÉPTICO ABORTO HABITUAL
FACTORES QUE CONDICIONAN LA RESPUESTA PSICOLÓGICA
ETAPA DE LA GESTACIÓN MOVIMIENTOS FETALES INTEGRIDAD DE LA UNIÓN CONYUGAL RESPUESTAS DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS CREENCIAS RELIGIOSAS NIVEL CULTURAL CAPACIDADES Y ACTITUD DEL EQUIPO
OBSTÉTRICO . EMBARAZO DESEADO
Evaluación ecográfica y manejo clínico
ECO
EMBRIÓN CON LCF +
EMBRIÓN CONLCF (-)
DE 5mm T. Vag > de 10 mm Abd.
Saco gestacional vacío
Reposo en cama hasta que cese el sangradoApoyo con Progesterona
Vaciamiento Uterino
> 18mm( vag) Hv. > 30mm( Abd) Anembrionado.< 18 mm(vag) Repetir < 30mm(Abd) ECO 7 a 14 días Reposo
Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal
ECO
Ausencia de sacoIntrauterino
Sugerente de Mola
Sospecha deEmbarazoEctópico
BHCG
ECO
HemogramaRx TóraxPr. HepáticasPr. Coagulación
Vaciamiento
RESTOS DE ABORTO
Manejo metrorragia 1er Trimestre
Especuloscopía
Tacto vaginal
Ecografía
Sub Unidad beta
Progesterona plasmática
- ¿Sangrado de cuello o de cavidad uterina?- ¿ Membranas visibles y prominentes?- ¿Cuello dilatado?
- Dilatación cervical- Tamaño uterino, normal, aumentado- Tumor anexial-> Ectópico
- Con 5 semanas: se ve embrión y LCF (+)- Visualización de saco vitelino
- Saco no visible SUB > 1500-> Ectópico- Saco visible SUB < 1500-> Embarazo de < EG o mal pronóstico.
- < 15 ng/ml : MAL PRONOSTICO
Conducta general:
-Reposo. No dar supositorios antiespasmódicos-Seguimiento con progesterona plasmática
-Seguimiento con ecografía
MANEJO CLÍNICO ANTE SANGRADO VAGINAL LEVE A MODERADO.
ABORTO INCOMPLETO ( Restos) O INEVITABLE:
Cuello uterino abiertoSangrado, leve, moderado o abundante.Útero menor o igual a la FUR
ABORTO COMPLETO
Cuello abierto o cerrado.Sangrado leve o moderado.Tamaño uterino = o <
ABORTO RETENIDO
Cuello cerradoSangrado escaso o ausente.Tamaño Uterino = o <
AMENAZA DE ABORTO
Cuello cerradoSangrado leve a moderadoTamaño uterino: menor o igual a la FUR
Viabilidad embrionaria Grado de desprendimiento Ovular
-DESCANSO EN CAMA
-Evaluar en 48 horas.-Supositorios A.E ??.-Abstinencia sexual.
PRIMER TRIMESTREHOSPITALIZACIÓNExámenes. Ayuno. Preparación QuirúrgicaControl del dolorAntibiótico (SOS)LEGRADO.
SEGUNDO SEMESTREHOSPITALIZACIÓNUterotónicos ( SOS) o MisoprostolAntibióticos ( SOS)Control del dolorLEGRADO O ASPIRACIÓNDilatación cervicalVena permeable ( según cuantía del Sangramiento)Rh (-) = 150ug IM ( 7 a 12 sem) y 300ug ( > 12 sem)
Inmunoglobulina anti Rh
MANEJO CLÍNICO EN SITUACIONES ESPECIALES
ABORTO SÉPTICO: * Instalación de Sonda Foley DIURESIS HORARIA
* Evaluación de función renal * Pruebas de Coagulación * Hemocultivos * Medición de Presión Venosa Central. * Preparar para intervención quirúrgica: Histerectomía.
MISOPROSTOL Acción de relajación de la musculatura lisa
Embriones < de 14-15mm.,sin actividad cardiaca, saco gestacional irregular y vacío, de 16mm.
E.G. Dosis Vía Momentooportuno
Eficacia
Hasta 56 días
800mcg( 4 compr.200mcgr
Vaginal c/24 Hrs. hasta 3 veces
88 – 93%
Hasta 63 días
800mcgr. Vaginal c/24-48 hrs Hasta por 2 veces
85 -90%
1000mcgr Vaginal c/ 24 hrsHasta 3 veces
93%
Embarazo con DIU
No se ven guias Se ven guias
Seguimiento ecográfico Ecografia
DIU en fondo DIU a la salida
ExtraerNo remover
Manejo de la muerte fetal temprana:feto macroscópicamente normal
PLACENTA
INVESTIGAR
FETO MADRE
Estudio histológico: arterias espirales
inflamación
Cultivos
Estudio cromosómico
Necropsia, buscar malformaciones
Cultivos en sangre contenido gástrico,
o LCR
- Cariotipo
- Anticuerpos antifosfolípidos
Bùsqueda de bacterias y virus en sangre
Histeroscopía HSG
Laparsocopía
HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS
Lesiones histológicas: Inflamatorias 56% (corioamnionitis 53,2%), funisitis 24,8%, perivellositis 21,1%, vellositis 3,7%, deciduitis 8,3% y síndrome de infección del saco amniótico: 13,9%). Síndromes malformativos: 11%. Placentarias no inflamatorias: 7,3%. Hidrops fetal: 4,6%. Existieron alteraciones involutivas en el 14,7% de los abortos y no se encontraron lesiones en el 10,1% de los casos. Se identificaron lesiones en el 75,2% de los abortos. Más frecuentes en los abortos con feto vivo 83,6%, en comparación con los restos de aborto 68,4% y con el aborto con muerte fetal 65,7%, p< 0,05.
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1
REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
RECIBIRLO EN FORMA DIGNA, AUNQUE SU VIDA O SOBREVIDA SE ESCAPE AL ROL…..ATENDAMOS LAS NECESIDADES SICOLÓGICAS Y ESPIRITUALES DE LOS PADRES…..APOYEMOS SUS DESICIONES…. AYUDEMOS A DEFINIR SU ESTATUS LEGAL…
BIBLIOGRAFÍA
HISTOPATOLOGIA DEL ABORTO ESPONTANEO ENTRE 12 Y 22 SEMANAS REV CHIL OBSTET GINECOL 2003; 68(5): 361-370
Drs. Alfredo Ovalle S.1, Elena Kakarieka W.2, María Teresa Vial P.2, Reinaldo González R.1, Angel Correa P.1, Mohamed Sukni G.1, y Jorge Figueroa P.1
SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Y EMBARAZO* Drs. Angel Correa P., Oscar Valderrama C., Raul Angel G., Jaime Sáez C., Ernesto Villablanca
O.Departamento y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán, Universidad de Chile REV CHIL Ostet Ginecol 2002; 67 (3)196-202
http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v67n3/art05.pdf ESTUDIO CITOGENÉTICO EN ABORTOS ESPONTÁNEOS Drs. Cecilia Mellado S., Silvia
Castillo T., Ronald Youlton R., Patricia Sanz C.,Cecilia Villaseca G. Rev. Chil.Obstet Ginecol 1996;61(3): 173-177.
ABORTO HABITUAL. Una actualización del tema.1998. Quadir Kahn, Donald Heggen. The Female Patient. Traducido por: Dra. Marisa A. Geller
INCOMPETENCIA CERVICAL. Miguel Ezcurdia G.. http:// www. sego.es/ProA1/PROTO11.HTM.