PROCESO de REMOTIVACIÓN MOH

8/18/2019 PROCESO de REMOTIVACIÓN MOH

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Manual de Remotivación Versión 1.0

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PROCESO DEREMOTIVACIÓN:INTERVENCIÓNPROGRESIVAPARA INDIVIDUOS

CON DESAFÍOS VOLICIONALESSEVEROS(Versión 1.0) 2003

Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR Verónica Llerena, MS, OTR

Gar Kielhofner DrPH OTR FAOTA

Una Publicación de Reencuentros Avenida Italia 710

Providencia, Santiago de [email protected]

CopyrightThe Model of Human Occupation Clearinghouse

Department of Occupational TherapyCollege of Applied Health Sciences

University of Illinois at Chicago

Traducción del InglésJudith Abelenda, MS, OTRRevisión de la Traducción

Carmen Gloria de las Heras, MS, OTR


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INDICE

INTRODUCCION ........................................................................ 3

CAPITULO UNO ......................................................................... 5

ANTECEDENTES TEORICOS ....................................................... 5 Orígenes Clínicos e Investigación ...................................................................... 5

¿Qué es la Volición? ......................................................................................... 6

El Proceso Volicional y la Experiencia Individual ................................................. 7

El Ambiente y la Volición .................................................................................. 8

La Volición y el Arte de Terapia Ocupacional ...................................................... 9

Reconociendo la Volición .................................................................................. 9 La Naturaleza Transpersonal de la Volición ...................................................... 11

Hacer Con ..................................................................................................... 13

CAPITULO DOS ....................................................................... 16

LA VOLICION Y EL CONTINUO DE CAMBIO ............................... 16 El Continuo Exploración-Competencia-Logro .................................................... 16

¿Qué es la Exploración? ................................................................................. 16

¿Qué es la Competencia? ............................................................................... 18 ¿Qué es Logro? ............................................................................................. 19

El Cuestionario Volicional ............................................................................... 20

El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio ........................................... 21

CAPITULO TRES ...................................................................... 24

EL PROCESO DE REMOTIVACION ............................................. 24 ¿Qué es el Proceso de Remotivación? .............................................................. 24

¿Quién Administra el Proceso de Remotivación? ............................................... 27

Evaluación y Reevaluación ............................................................................. 28

Usando el Proceso de Remotivación: La Importancia de la Teoría y delRazonamiento Clínico ..................................................................................... 29

Atención Directa e Indirecta ........................................................................... 29

CAPITULO CUATRO ................................................................. 32

EL MODULO EXPLORATORIO: INTRODUCCION ......................... 32 Entendiendo la Motivación Disminuida ............................................................. 32

¿Qué es el Módulo Exploratorio? ..................................................................... 33


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2Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio: El Proceso de Evaluación ................................................................................................................... 34

Micro y Macro Realidades ............................................................................... 35

Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Módulo Exploratorio: Uso del CV 35

CAPITULO CINCO .................................................................... 38 EL MODULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS ............. 38

Etapa 1: Validación ........................................................................................ 42

Etapa 2: Desarrollo de la Disposición para Explorar el Ambiente ........................ 51

Etapa 3: Elección ........................................................................................... 56

Etapa 4: Placer y Eficacia en la Acción ............................................................ 59

CAPITULO SEIS ....................................................................... 68

EL MODULO DE COMPETENCIA ................................................ 68 ¿Cuáles son las Metas y Objetivos del Módulo de Competencia? ........................ 68

El Módulo de Competencia: Etapas, Metas y Estrategias ................................... 70

Etapa 1: Sentido de Eficacia Internalizada ....................................................... 71

Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 1 del Módulo de Competencia .......... 73

Etapa 2: Vivir y Contar la Propia Historia ......................................................... 73

Evaluaciones Recomendadas para la Etapa 2 del Módulo de Competencia .......... 77

CAPITULO SIETE ..................................................................... 95

EL MODULO DE LOGRO ........................................................... 95 Metas y Objetivos del Módulo de Logro ........................................................... 95

Momentos de Reflexión y Progreso Hacia el Logro ............................................ 97

¿Qué Estrategias Usa el Terapista en el Módulo de Logro? ................................ 98

¿Cuáles son las Alternativas Naturales a la Terapia? ....................................... 102

REFERENCIAS ....................................................................... 111


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INTRODUCCION

Este manual describe el Proceso de Remotivación, un conjunto de estrategiasde intervención para personas cuya volición se encuentra dañada. Comienza con unasinopsis de los antecedentes teóricos y clínicos del Proceso de Remotivación, y siguecon una breve explicación de los constructos en los que se basa el proceso. Estosincluyen los constructos de volición y de continuo volicional. El manual explicatambién las distintas fases del Proceso de Remotivación. El Proceso de Remotivaciónpuede ser dividido in tres fases generales: Exploración, Competencia y Logro. Cadafase implica diferentes niveles de volición individual y las estrategias de intervenciónestán estructuradas consecuentemente. Cada fase se divide a su vez en etapas ypasos más específicos para guiar las intervenciones. El manual provee informacióndetallada sobre cada fase valiéndose de ejemplos.


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CAPITULO UNO

Antecedentes Teóricos


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CAPITULO UNO

ANTECEDENTES TEORICOS

Orígenes Clínicos e Investigación

El Proceso de Remotivación fue desarrollado y estudiado clínicamente porCarmen Gloria de las Heras durante un período de años. Fue creado en respuesta ala falta de estrategias de intervención con personas con muy baja volición. Lavolición baja se refleja en una clara merma en la motivación para actuar en elmundo, y la tendencia en el pasado de etiquetar a esas personas como intratables.

La motivación puede verse afectada por una miríada de enfermedades físicasy mentales, así como por experiencias de vida. Aunque algunos problemasmotivacionales pueden resolverse espontáneamente sin necesidad de intervención,los principios expuestos en este manual y las estrategias de manejo ambientalofrecidas en el Proceso de Remotivación pueden facilitar el proceso de curación. Así,la recuperación de problemas motivacionales se produce más prontamente. Enalgunas circunstancias, por ejemplo en enfermedades que afectan el sistemanervioso central, la merma en la motivación es pronunciada y duradera (de lasHeras, 1996, 1999). De las Heras estudió la motivación en casos de esquizofreniacrónica, retardo mental profundo, doble diagnóstico, demencia, y en otras instanciasen que los efectos de la enfermedad sobre la motivación son muy pronunciados.

Basándose en una revisión de la literatura existente sobre modalidades detratamiento, en la observación personal de individuos, y en un cuidadoso estudio delas influencias ambientales, de las Heras comenzó a desarrollar estrategias paraintervenir sobre la volición. Su trabajo fue guiado por el Modelo de la OcupaciónHumana (MOH) (Kielhofner, 2002).

Usando el MOH junto con relatos de personales de experiencias directas eindirectas con enfermedades tan profundas, de las Heras comenzó a armar uncuadro del proceso de recuperación de un estado de motivación disminuida, y cómoese proceso podía ser facilitado a través de la intervención clínica. El Proceso deRemotivación detalla ese proceso de intervención clínica. El proceso se basa en laidea de que los individuos progresan a través de un continuo de volición que puedeser dividido a grandes rasgos en tres fases:

Exploración Competencia Logro

Estas fases se corresponden con las secuencias del desarrollo identificadaspor Mary Reilly (1974) al examinar el desarrollo del juego en los niños. Kielhofner(2002) usa estas fases para describir un continuo de cambio ocupacional. Estemanual examina ese continuo de cambio con especial énfasis en el proceso volicionalque conlleva.


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6El Proceso de Remotivación es un trabajo cooperativo entre el individuo y el

terapista en contextos ambientales relevantes. Este proceso consta de importanteselementos tales como:

El entendimiento por parte del clínico de la experiencia subjetiva del cliente Un manejo apropiado de los aspectos físicos y sociales del ambiente

Una reconexión con el mundo a través del incremento gradual de laautoestima, y del sentido de efectividad y de pertenencia del cliente

El MOH provee el fundamento teórico necesario para entender lasexperiencias de las personas con motivación severamente disminuida. Este modeloofrece una explicación de la volición, de cómo se manifiesta en las personas, y de surelación con el ambiente. Con ayuda del MOH, podemos entender cómo lareconexión de los individuos con el mundo es posible gracias al uso diestro deelementos ambientales y al manejo ambiental. Las secciones que siguen reseñanalgunos de los conceptos teóricos que subyacen al Proceso de Remotivación.

¿Qué es la Volición?

En esta sección se presenta una síntesis del concepto de volición y de lamanera en que ésta guía el Proceso de Remotivación. Esta presentación deber sertomada apenas como una introducción a la volición. Los terapistas que no estén aunmuy familiarizados con este concepto deben referirse a Modelo de OcupaciónHumana: Teoría y Aplicación, Tercera Edición (Kielhofner, 2002), y consultar fuentesadicionales.

La volición es un concepto central en el MOH. La volición, o motivación paraparticipar en ocupaciones es, en el nivel más básico, una necesidad innata de laspersonas para actuar en el mundo. Todos los seres humanos se sienten atraídos porla acción. Eventualmente, la volición puede guiar acciones y elecciones. Así, lavolición, que nos impulsa a actuar en el mundo, puede facilitar la autoorganización yguiar el autoentendimiento.

La volición es modelada por una amplia gama de influencias, de tal maneraque cada individuo asume una configuración única en su necesidad de actuar y en lamanera en que expresa esa necesidad. Estas influencias incluyen:

Estados físicos Pensamientos y sentimientos Factores ambientales

La volición está constituida por tres elementos: causalidad personal, valores, eintereses.

La causalidad personal se refiere a la creencia en la propia habilidad de serefectivo

Los valores, a convicciones individuales y a un sentido de obligación que dasentido a las ocupaciones

Los intereses son preferencias individuales o atracción por ciertas cosas

La volición, entonces, depende de la manera en que nos vemos a nosotrosmismos como capaces de ejercer un efecto sobre el mundo que nos rodea en una


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7situación dada, del tipo de cosas por las que nos sentimos atraídos, y de aquellascosas que nos resultan gratificantes (Kielhofner, 2002).

Por otra parte, la volición es un proceso continuo mediante el cual unoexperimenta las ocupaciones, interpreta esa experiencia mediante un proceso dereflexión, anticipa futuras experiencias basado en esa reflexión y aprendizaje, y

finalmente elige actividades y ocupaciones basado en la anticipación de laexperiencia. Este proceso básico es el fundamento de la volición y del cambiovolicional. Es a través de nuevas elecciones y de nuevas experiencias que llevan anuevas interpretaciones del sí mismo y del ambiente que la volición se vatransformando. El trabajo del terapista que usa el Proceso de Remotivación consisteen constantemente facilitar y enriquecer este proceso volicional. El Proceso deRemotivación examina la manera en que uno puede facilitar e influenciar esteproceso natural.

El Proceso Volicional y la Experiencia Individual

Como se ha mencionado anteriormente, la volición implica una elecciónconsciente que se expresa a través del comportamiento ocupacional. Así, la volicióndepende de la cognición y puede verse alterada cuando las habilidades intelectualescambian. Sin embargo, todos los individuos poseen volición, independientemente desus habilidades cognitivas. El proceso volicional contribuye al establecimiento de unsentido de la vida y de una continuidad de la propia experiencia en el mundo.

Algunas personas experimentan la volición exclusivamente a través desentimientos inmediatos de bienestar, sin llegar al nivel de interpretación. Sinembargo, en una manera simple, llegan a un nivel de entendimiento de lo quesienten. Otros pueden experimentarlo de una manera más cercana al procesovolicional descrito anteriormente, experimentando, interpretando, anticipando yeligiendo ocupaciones.

Los terapistas necesitan reconocer en qué manera el proceso volicional seexpresa en cada individuo. Las intervenciones terapéuticas deben tener comoobjetivo el desarrollo de los sentimientos volicionales más positivos de que cadaindividuo sea capaz. El Ejemplo 1, presentado a continuación, explica con mayordetalle el proceso volicional.

Ejemplo 1: El Proceso Volicional La volición es un proceso continuo determinado por las cosas aprendidas enexperiencias pasadas. Un niño puede participar en un juego de béisbol porprimera vez y descubrir que es un buen corredor y que tiene una habilidadnatural para batear y atajar la pelota. El niño puede aprender a anticipar elplacer de jugar al béisbol y buscar nuevas oportunidades de jugar. Otro niñoque también juegue al béisbol por primera vez, no consigue, por más que seesfuerce, manejar la pelota y el bate, tropieza con sus propios pies y se caefrecuentemente al suelo. Para este niño, el béisbol y otros deportes puedenllegar a ser en el futuro una experiencia humillante que tratará de evitar. Untercer niño, confinado a una silla de ruedas, puede no tener siquiera laexperiencia de jugar al baseball. Este niño tendrá un espectro de experienciasmás limitado en el cual basar sus elecciones ocupacionales.

Como se ha dicho, la volición implica discernir e interpretar cómo las

personas interactúan con el mundo que los rodea. La volición de cada individuo será


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8una función de la clase de procesos cognitivos de que esa persona sea capaz. Laspersonas con limitaciones cognitivas discernirán e interpretarán su experiencia deuna manera simple y mostrarán su volición sencillamente a través de expresiones deplacer o displacer. Es importante destacar que aunque las limitaciones cognitivaspueden influir la naturaleza de la volición, la necesidad humana básica de actuar que

expresa lo que cada persona se siente capaz de hacer y lo que encuentra placenteroy significativo permanece. Así, aunque dos personas con habilidades cognitivasdiferentes expresen su volición de manera muy distinta, la volición es, sin embargo,importante para ambas. Un hombre con retardo mental cuyo día está estructuradopara él en un taller protegido o en una residencia aún demostrará muchos aspectosde su volición. Por ejemplo, podrá expresar cuáles tareas en el taller prefiere, podráidentificar sus compañeros de residencia favoritos, y elegir qué prefiere comer a lacena. Podrá también usar esas preferencias para guiar elecciones de actividad. Unambiente social y físico que facilite este proceso proveyendo oportunidades de hacery llevar a cabo elecciones es crítico. Así, los factores ambientales también influyen lavolición.

El Ambiente y la Volición

La herramienta más importante con que cuentan los terapistas ocupacionaleses el ambiente. El proceso volicional está indisolublemente ligado a los factoresambientales. Sameroff (citado en Kielhofner, 1995) dice: “El ambiente está taníntimamente relacionado con la organización y comportamiento de los sistemashumanos que algunos teóricos lo ven como „una parte del organismo‟ ” (p. 91). Unreciente estudio realizado por Jonsson y otros (2000) demuestra que la motivaciónes frecuentemente una combinación de deseos y convicciones internas, y demandas,

apoyos y alicientes externos. En consecuencia, el concepto de volición coloca elénfasis en que la motivación es siempre una función de la interacción dinámicaentre los pensamientos y sentimientos internos de la persona y las condicionesexternas del ambiente. Una persona ansiosa será motivada de diferente manera enun ambiente alentador y comprensivo que una persona ansiosa en un ambienteamenazador y apático.

No es de sorprender, entonces, que las personas busquen e intentenconfigurar ambientes que sean favorables a sus características volicionales. Losambientes, a su vez, influyen lo que la gente elige hacer y la manera en que suspensamientos y sentimientos volicionales evolucionan.

Comprender cómo las personas interactúan con sus ambientes es crucial parala terapia ocupacional. Los terapistas ocupacionales que usen el Proceso deRemotivación deben desarrollar muy especialmente la destreza de manejarcircunstancias externas para facilitar el proceso volicional de las personas convolición disminuida. El Ejemplo 2 ilustra algunas de las maneras en que el ambiente yla volición interactúan.

Ejemplo 2: El Comportamiento Ocupacional Emerge del Interjuego entre laPersona y el Ambiente.

Volviendo a los tres niños del ejemplo anterior, podemos identificarelementos ambientales que podrían modelar sus acciones futuras con relacióna los deportes, así como su propio autoconocimiento. Las reacciones de suspares, familiares e instructores respecto de su desempeño jugarán un papel

importante. A su vez, los materiales y las reglas del juego pueden influir la


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9experiencia global del juego. Permitirles batear más de una vez, usar un estilolento para lanzar la pelota, o usar una pelota más grande o más pequeña,son ajustes que pueden alentar y reducir las demandas del juego a la vez queaumentar las posibilidades de éxito. Finalmente, los sentimientos ypensamientos de los niños sobre su capacidad para batear pueden cambiar

de confianza y tranquilidad en una práctica con un pequeño grupo depersonas conocidas, a duda y ansiedad durante su primer juego ante un grangrupo de espectadores desconocidos.

La Volición y el Arte de Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional ha reconocido desde hace ya largo tiempo lanecesidad de incorporar actividades significativas en el proceso terapéutico.Kielhofner (1983) aborda la pregunta de cómo conducir ese proceso, destacando laorquestación de “actividades significativas” como uno de los “desafíos más

importantes de la terapia ocupacional” (p. 297). En respuesta a ese desafíoKielhofner enfatiza la importancia de entretejer una miríada de factores en lacreación de significado.

El significado de una cosa es el impacto o cambio que promueve en elsistema conceptual del observador. Así, el significado de una actividad estádeterminado por el cúmulo de experiencias de la persona y por la manera en queestas experiencias predisponen a la persona a atribuir significado. Al mismo tiempo,el contexto externo es un poderoso determinante del significado. De esta manera, elcomportamiento nunca es comportamiento en sí mismo, sino una parte de unasecuencia de acciones perteneciente a algún tipo de evento, ya sea un saludoamistoso, en encuentro de negocios, una actividad social o una ceremonia religiosa(p. 298).

Kielhofner sostiene que los terapistas ocupacionales deben interesarse por laexperiencia humana de significado en diferentes contextos. Esto diferencia la terapiaocupacional de una práctica puramente científica y rutinaria. El arte de la terapiaocupacional necesita la combinación de elementos decisivos incluyendo:

La apreciación de la experiencia subjetiva de cada individuo El conocimiento de que la experiencia varía en contextos diversos

(físicos, sociales, culturales) Intervenciones flexibles que operen de manera armónica en diferentes

realidades individuales

Así, al considerar el desarrollo de la volición de una persona, el terapista nosólo pregunta cuáles son sus intereses y valores, sino también cómo, cuándo, porqué y con quién estos se expresan.

Reconociendo la Volición

Una destreza fundamental que todo terapista necesita es la habilidad dereconocer la volición en todas las personas, independientemente de su nivelfuncional, discapacidad, o habilidad de expresarse verbalmente. En personas convolición disminuida los tipos de comportamiento que indican volición pueden ser más


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10sutiles y requieren del terapista una cuidadosa observación. El ejemplo siguienteilustra este punto.

Ejemplo 3: Facilitando la Emergencia de la VoliciónEn Nicaragua nació un bebé. Tenía parálisis cerebral, era ciego, e incapaz de

hablar. El niño estaba limitado en su habilidad de actuar en el mundo. Sucomunicación con otros consistía en llorar cuando estaba molesto y en sonreírcuando experimentaba placer. Además, el niño había nacido en una familiaque tenía casi ningún acceso al sistema de salud, escasos recursoseconómicos, y muchos otros niños que alimentar. El niño estaba confinado auna hamaca, y tenía suerte de que algunas de sus necesidades básicas, comocomer, fueran satisfechas. Aunque lloraba y se quejaba con frecuencia, sumadre raras veces tenía tiempo de atenderlo. Por otra parte, el niño teníauna hermanita de ocho años que estaba muy encariñada con él. Ella pasabalargo rato hamacándolo, porque veía que esto lo hacía reír. Ella notó que labrisa que entraba cuando ella abría la ventana lo calmaba. La niña disfrutabacantándole y usándolo como bebé cuando jugaba a la mamá con otras niñas.Las respuestas del niño (sonreír, reír, y calmarse) eran indicadores de suvolición. Durante sus primeros dos años de vida, el bebé aprendió areconocer la voz de su hermanita y a anticipar oportunidades de juego en unnivel muy básico. El niño sonreía y movía sus brazos y pies cuandoescuchaba la voz de su hermana. De este modo los tipos de factoresambientales que rodean a una persona pueden influir el desarrollo de suproceso volicional y el grado con que experimentará un sentido de controlsobre sus interacciones con el ambiente. Sin saberlo, la niña estabafacilitando experiencias volicionales positivas en su hermanito.

Ejemplo 4: Descifrando la Volición a Partir de Indicios del Comportamiento

y de Historias de VidaOtro ejemplo lo provee una señora de 85 años que vive en un hogar deancianos. Sus habilidades motoras y de procesamiento están tan deterioradasque el único movimiento voluntario que puede realizar es mover lentamentela cabeza y enfocar su atención brevemente en un objeto. Aunque no puedehablar, la señora llora cuando la televisión esta encendida, emite estridentessonidos de protesta cuando la visten o alimentan, pero se queda sentadasosegadamente cuando otras personas se encuentran en su proximidad.Miradas con atención, estas acciones expresan gustos y disgustos, y proveenindicios sobre de dónde surge el significado en la vida de esta señora. Estasacciones adquieren mayor significado cuando nos enteramos de que en el

pasado la señora valoraba ser activa y tomar decisiones, manejar una casacon tres hijos y trabajar como maestra. Sus intereses incluían bailar ymantener el jardín. Entonces, su proceso volicional la había llevado a planearinteresantes paseos para los alumnos de su clase o a visitar jardines públicos. Actualmente, ella depende de otros para obtener satisfacción en su vidadiaria. Una intervención apropiada para esta señora implicaría la organizaciónde elementos en su ambiente. Algunos ejemplos incluyen decorar suhabitación con flores y plantas, poner música suave, leerle historias,mostrarle fotos de jardines o facilitar que pase tiempo en el jardín del hogardonde vive. Mientras se van introduciendo estas actividades, las respuestasde la señora deberían ser monitoreadas en búsqueda de indicadores de que

le resultan placenteras. El tiempo que ella pase cada día participando deestas actividades podría incrementarse gradualmente. De este modo, a pesar


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11de su imposibilidad de moverse por si misma, actividades significativaspodrían ser reintroducidas en la vida diaria de la señora permitiéndolerecuperar un sentido de conexión con el ambiente y con su propia historia.

Los terapistas deben volverse expertos en reconocer la volición de laspersonas con diverso grado de habilidad. Este manual describe un enfoqueterapéutico apropiado para personas que han perdido o nunca han desarrolladosuficientemente su proceso volicional. Su objetivo es tanto ayudar a los terapistas areconocer los indicadores volicionales como ayudarlos a asistir a sus clientes adesarrollar volición. Tal como se ha dicho, la volición es influida por estadospsicológicos, así como por pensamientos y sentimientos. Las condiciones que afectanla volición pueden ser pasajeras, como una enfermedad leve, o pueden surgir deenfermedades severamente incapacitantes que tienen efectos permanentes. Laenfermedad puede afectar la volición de numerosas maneras:

La enfermedad altera el deseo intrínseco de actuar basado en el sistemanervioso. La depresión extrema, por ejemplo, puede interferir con este deseobásico de actuar.

La enfermedad altera los pensamientos y sentimientos que son parte delproceso volicional. Esto puede ocurrir cuando una enfermedad o traumaafectan los estados de ánimo o la cognición, como sucede por ejemplo en eldaño cerebral traumático o en la esquizofrenia. También puede suceder quela enfermedad o el trauma afecten las habilidades, interfieran con el placer, yasí interrumpan la manera en que uno experimenta e interpreta la propiaacción en el mundo. Una persona en proceso de ajustarse a una cuadriplegiapuede limitar el tiempo que pasa socializando con amigos o visitando suslugares favoritos porque el esfuerzo que esas actividades requieren ahora es

demasiado para ella. A medida que los intentos de socializar y visitar lugaresse topan con frustraciones, esas actividades van perdiendo su atractivo ypueden llevar a que la persona termine reevaluando y redefiniendo susintereses y valores.

La enfermedad extrema o el trauma imponen límites también extremos a lavolición, siendo necesario un cambio en la enfermedad antes de que laremotivación pueda comenzar. Por ejemplo, una persona con daño cerebralque se encuentra en semicoma o muy desorientada necesitará primero quesu situación médica sea estabilizada y que los síntomas extremos estén bajocontrol. De manera similar, se deberá esperar a que la medicación afecte lossíntomas de una persona con depresión extrema antes de comenzar la

remotivación. Una consideración final la merece la decisión de cuánto esperarque la intervención medica atenúe la enfermedad para comenzar laremotivación. Se trata siempre de un juicio clínico. A veces, el terapista debeiniciar un proceso de ensayo y error observando la respuesta (aun a un nivelmuy básico) de la persona a las modificaciones ambientales que él crea.

La Naturaleza Transpersonal de la Volición

Como se ha mencionado anteriormente, la motivación para actuar estaindisolublemente ligada al ambiente. Lo que uno siente en un momento dado

(excitación, aburrimiento, frustración) es a la vez una función de la volición y de las


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12características del ambiente. En el Proceso de Remotivación se le otorga especialimportancia a las características ambientales. Las personas pueden aprender oreaprender maneras de disfrutar de su participación en actividades significativas através de la interacción con otros en su esfera social. Esos otros validan laexperiencia volicional de la persona. Debido a que los otros en la esfera social

desempeñan un papel tan crítico en la formación de la volición, puede decirse que lavolición tiene una naturaleza transpersonal. Este aspecto se hace especialmenteevidente cuando observamos personas cuya volición esta significativamente dañada.En tales circunstancias, las personas necesitan confiar más en otros que en susaspectos internos para afirmar su realidad.

Al igual que los demás aspectos del ambiente, la esfera social puede proveerapoyo, demandas, oportunidades y limitaciones a la acción individual, lo que a su vezimpacta la volición. Una persona con una volición muy baja puede beneficiarse deapoyos constantes del ambiente que reafirmen su valor como individuo y suefectividad para actuar en el mundo. El ambiente social influye cómo uno ve elmundo y al sí mismo. Los mensajes sociales pueden transmitir que el individuo escompetente, apreciado, y que tiene el poder de influir sus propias circunstancias. Deigual modo los mensajes sociales pueden comunicar que algunos individuos soninferiores en virtud de tener una discapacidad, que son sólo aptos para realizar lastareas más simples, o que son incapaces de tomar decisiones sobre su propia vida.Las características internas de las personas se ven a menudo comprometidas por elreflejo de sí mismos que ven en el mundo exterior.

Así las personas pueden llegar a ver sólo su incapacidad y a experimentaruna disminución en su volición. La capacidad de ver otros aspectos positivos en símismos se pierde. Para contrarrestar tales estados, el ambiente social que rodea alindividuo puede ser manejado de modo que provea a la persona una crecientevalidación de su valor como persona. De manera gradual y usando una validaciónnormalizada, las personas pueden comenzar a internalizar esos mensajes positivos y

comenzar a recuperar su proceso volicional.El Proceso de Remotivación describe estrategias a través de las cuales los

terapistas ocupacionales pueden facilitar esa recuperación. El proceso comienza conla validación más básica del individuo y de sus intereses y valores, y gradualmenteinvita a una mayor implicación personal.

Las estrategias de intervención que se valen del ambiente social para validarincluyen ofrecer apoyos para desarrollar y poner en práctica intereses, crearoportunidades para desarrollar competencia, y establecer maneras de sentirseconectado con un grupo más amplio. Tales estrategias se incorporan en consonanciacon el nivel de volición y de necesidad de apoyo de cada individuo. El ejemplosiguiente ilustra el significado de la naturaleza transpersonal de la volición.

Ejemplo 5: La Naturaleza Transpersonal de la VoliciónUn hombre llegó a un centro de rehabilitación comunitario. Durante 15 añoshabía vivido con su madre sobre protectora. Como era muy temerosa delmundo y de la gente, su madre había limitado severamente la experiencia delmundo del hombre, y le había enseñado a temerle tal como ella lo hacía. Enconsecuencia, el hombre desarrolló un sentido catastrófico de sí mismo en elmundo y un miedo muy profundo de la gente. El hombre reaccionaba conagresión hacia todas las personas que eran distintas a él, que secomportaban de maneras que no le eran familiares, o que expresaban

opiniones que le perecían extrañas. El centro ofrecía a los individuos unambiente seguro en el cual explorar sus propias capacidades a través de la


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13participación en proyectos e interacciones con otros al nivel apropiado paralas necesidades de cada persona. En este ambiente, el hombre comenzógradualmente a conocer más del mundo y de la otra gente. Aún así, por untiempo, su causalidad personal puntuada por el Cuestionario Volicional (CV),(de las Heras y otros, 2003) se demostraba de manera apenas aceptable

cuando el hombre hacía la limpieza del centro, una tarea familiar que tambiénrealizaba voluntariamente en su casa a pesar de las objeciones de su madre.Le llevó al hombre tres años desarrollar expectativas realistas sobre losdemás y reconocer las oportunidades inherentes en situaciones nuevas.Necesitó un apoyo constante de sus pares y oportunidades libres de riesgopara explorar lo novedoso.

Este ejemplo ilustra cómo una volición disminuida puede desarrollarse aún enpresencia de severos déficits en los estímulos y demandas ambientales. La culturadel hombre había logrado restringir su experiencia de tal manera que él sólo veía alos otros como dañinos y malos. Estas concepciones estaban tan profundamentearraigadas que sus efectos fueron difíciles de revertir. Este ejemplo ilustra también elelemento interpersonal de la volición. Sin la experiencia positiva de este elementotranspersonal el individuo se siente en conflicto o desconectado del mundo y de supropia identidad.

Hacer Con

“Hacer es un proceso de investigación, ensayo y comprobación de la propiacapacidad de experimentar, responder, manejar, crear y controlar. Es a través de laacción y de la retroalimentación por parte de objetos humanos y no humanos que elindividuo llega a conocer su potencial y limitaciones así como los del ambiente, yalcanza un sentido de competencia y valor intrínseco” (Fidler & Fidler, 1983, p. 269).

Otra importante consideración enfatizada por de las Heras para la aplicaciónel Proceso de Remotivación es la distinción entre “hacer para” o “hacer a” la personay “hacer con” la persona. Los terapistas deben esforzarse por entender la realidad dela persona y proveer oportunidades y apoyos adecuados para que se redescubra a simisma y su sentido de identidad.

El sentido de competencia se adquiere de manera similar. Siguiendo a Fidlery Fidler (1983), la competencia emerge de una combinación de las propias accionesen el mundo y por la confirmación de esas acciones por parte de otros.

“Hacer con” la persona puede adoptar muchas formas. En todas ellas el papeldel terapista es llegar a ser un colaborador de la persona, validando y reafirmando suexperiencia volicional. “Hacer con” siempre implica compartir. Los siguientes sonejemplos de “hacer con”.

Apoyar físicamente. En un extremo del continuo, “hacer con” puedesignificar que el terapista haga la mayor parte de las acciones en uncontexto dado de participación. Por ejemplo, el terapista puede sentarse junto a una persona y armar un álbum con las fotos de los seres queridospara un individuo cuyo bajo sentido de causalidad personal le impidenhacer la actividad por si mismo, aunque expresa que le gustaría verlahecha. Aunque el terapista sea quien realiza los pasos de poner las fotosen el álbum, la comunicación y la actitud asume hacia la persona deja

claro que ella es de vital importancia en esta actividad. Esto se alcanza


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14mediante el tipo de preguntas o comentarios que el terapista hace,mediante intentos de facilitar una mayor participación activa de lapersona en la tarea, compartiendo las emociones de los recuerdospersonales, etc.

Colaboración. En otro nivel, “hacer con” un individuo puede significar

unírsele en un proyecto cooperativo en el cual la persona está trabajandocon otros con un objetivo común. Por ejemplo, el terapista acompaña auna persona que está creando un jardín de hierbas bajo techo junto conotros. El grupo experimenta con ideas sobre cómo plantar, qué materialesusar, etc. La participación del terapista no es diferente de la de los otrosmiembros del grupo. Comete errores, y tiene dudas o preguntas similares.Un proceso de negociación ocurre. Un acompañamiento tal reafirma lahabilidad del individuo de participar.

Apoyo indirecto. “Hacer con” puede implicar también un papel másindirecto del terapista, de acuerdo con las necesidades del individuo. Unapersona que ha alcanzado el alto grado de volición característico delMódulo de Logro del Proceso de Remotivación, puede desempeñar susrutinas diarias y roles ocupacionales con autonomía. El terapista puedeaconsejar, entrenar o animar a la distancia. La persona puede necesitarsólo una o dos palabras ocasionales del terapista para reafirmar que estádesempeñándose bien o para celebrar el logro exitoso de sus objetivos.

En el contexto del Proceso de Remotivación “hacer con” el individuo resulta en unavalidación natural, promoviendo la autoestima de la persona y reafirmando suhabilidad de desempeñarse en un contexto ocupacional. “Hacer con” puede llegar serel impulso facilitador de la participación del individuo en ocupaciones, dándole a laactividad una relevancia social inmediata.

El capítulo siguiente describe el continuo volicional en el cual se basa elProceso de Remotivación.


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CAPITULO DOS

La Volición y el Continuo de Cambio


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CAPITULO DOS

LA VOLICION Y EL CONTINUO DE CAMBIO

El Continuo Exploración-Competencia-Logro

Una de las ideas centrales del Proceso de Remotivación es que la volición seda en un continuo de cambio que se puede dividir a grandes rasgos en tres niveles:Exploración, Competencia, y Logro. Este continuo se basa en lo que Reilly (1974),observado en el juego infantil, llamó en su libro Play as Exploratory Learning “elimpulso exploratorio de la curiosidad” (p. 145). Reilly identifica tres tipos de

comportamiento que caracterizan el juego: Comportamiento Exploratorio,Comportamiento Competente, y Comportamiento de Logro. Kielhofner (1995) tomaesta idea y debate las implicaciones de ese continuo para la planificación deltratamiento. Los niveles del Proceso de Remotivación se corresponden con estecontinuo, que representa un desarrollo progresivo de la volición. A continuación sepresenta una introducción a los conceptos de Exploración, Competencia y Logro.

¿Qué es la Exploración?

Tal como lo observara Reilly (1974) la exploración ocurre naturalmente

cuando un evento es muy nuevo o diferente. Se caracteriza por el placer en laacción, en la cual uno participa por la acción misma, impulsado por una motivaciónintrínseca. Las personas que tienen una motivación muy baja para actuar en elmundo, o un sentido muy bajo de causalidad personal, han perdido ese impulsoinnato de explorar su entorno. Ellos son quienes más pueden beneficiarse deestrategias de intervención que faciliten el comportamiento exploratorio. Kielhofner(2002) describe la exploración así:

“Exploración es la primera etapa de cambio en la cual las personas intentancosas nuevas y en consecuencia aprenden sobre sus propias capacidades,preferencias y valores. Las personas exploran cuando están aprendiendo

nuevas formas ocupacionales, estableciendo nuevos roles, o buscando nuevasfuentes de significado. La exploración provee oportunidades de aprender, dedescubrir nuevas maneras de hacer las cosas, de expresar habilidad y depercibir la vida. Otorga un sentido de cuán bien uno se desempeña, cuánplacentero es, y del significado que puede tener en la propia vida. Laexploración requiere un ambiente relativamente seguro y poco exigente.Puesto que la persona que está explorando está aún insegura de sucapacidad y deseos, los recursos y oportunidades provistos por el ambienteson de suma importancia”. (Kielhofner, 2002, p. 148)

Un marco exploratorio es especialmente apropiado para personas que han

perdido la motivación más básica de actuar en el mundo. La exploración es la basepara la construcción de causalidad personal. El Proceso de Remotivación está


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17estructurado de acuerdo con el continuo delineado por Reilly y Kielhofner. La primerafase del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratorio, se centra en el desarrollodel sentido de placer derivado de la actividad, o de hacer alguna cosa por la cosamisma, libre de la exigencia de satisfacer necesidades. La exploración debe sersiempre una experiencia satisfactoria para la persona, y el foco del proceso debe

ponerse en el proceso y no en los resultados.El contexto exploratorio tiene las siguientes dimensiones:

Absolución del fracaso: Es la dimensión más importante del contextoexploratorio y representa para la persona infinitas oportunidades deexperimentar el éxito y el fracaso como formas igualmente aceptadas departicipación. Según Kielhofner (1983), “la exploración es tal vez una delas pocas situaciones que no conoce posibilidades de fracaso, ya que loque uno descubre no está en cuestión; sino más bien el descubrimientoes un fin es sí mismo” (p. 300). Esto facilita que aún personas con unsentido muy bajo de capacidad se sientan motivadas para actuar.

Placer o diversión: Este aspecto surge del descubrimiento de variados yatractivos aspectos del ambiente y de las propias habilidades en elmundo. El placer es reforzado por la absolución del fracaso y por losdesafíos y la libertad otorgada por el contexto exploratorio.

Descubrimiento: Se origina en la curiosidad natural de explorarexperiencias mediante objetos, oportunidades, y otras personas. Serefiere al proceso de autovalidación que ocurre al experimentar lasrespuestas del ambiente físico y social, reafirmando que uno ejerce unainfluencia sobre el entorno. El descubrimiento surge de la combinación deun ambiente familiar y seguro con elementos novedosos y complejos.

Elección: Se refiere al concepto de “libertad” otorgado por el contextoexploratorio. El ambiente exploratorio provee oportunidades de decidirqué es importante y valioso para el individuo. Libertad no implica que elterapista abandona a la persona, dejándola librada a sus propios recursos.Por el contrario, implica la estructuración del ambiente de modo tal quepromueva el nivel estimulación necesaria para que la persona explore ytome decisiones. La preselección y organización de materiales,oportunidades que sean culturalmente relevantes, intereses pasados,niveles de estimulación sensorial controlados, guía, apoyo y compañía,etc., son todos ejemplos de maneras de estructurar el ambiente.

Ausencia de límites de tiempo: Esta dimensión tiene diferentes aspectos.Para empezar, implica que el proceso exploratorio no está limitado a unaserie de sesiones sino que se extiende a través de todas las etapas de larehabilitación. Habrá ocasiones, por ejemplo, en que la personaparticipará exclusivamente como un observador por un breve período(alrededor de 5 minutos), u ocasiones en las que pasará largo tiempoexplorando materiales a través del tacto, tratando de entenderlos. Así,este es un proceso altamente individualizado en el cual cada personaestará lista para pasar a la etapa siguiente a su propio tiempo.

El ejemplo ofrecido a continuación ilustra estas dimensiones de la Exploración.


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Absolución del FracasoUna mujer explora los materiales e ingredientes para hacer un pastel yaccidentalmente se le caen los huevos, rompiéndose. La actitud ante la situacióndebería indicar que los huevos rotos se pueden limpiar y reemplazar. La mujer

aprende que los huevos son frágiles y deberían ser manipulados con más cuidado,así que la próxima vez será más cuidadosa. La idea importante es que habrá una “próxima vez”, o una nueva oportunidad, y que no es vergonzoso probar de nuevo.

Placer o DiversiónMientras hace el pastel, la mujer descubre que tiene talento para mezclar y revolverlos ingredientes pero que también necesita coordinación para no quebrar los huevos. A pesar de todo, la mujer se siente feliz al ver que algo comestible ha salido de estacombinación de elementos.

Descubrimiento Al hacer el pastel la mujer confirma que, a pesar de haber cometido errores, escapaz de crear un producto aceptable que otros pueden disfrutar. Aunque laactividad es nueva, la realiza en casa y su madre se encuentra a su lado.

Elección Al hacer el pastel la mujer tiene la opción de usar leche o jugo de frutas. Su madresiempre usa leche. La mujer piensa que tal vez con jugo sea más sabroso, peroprimero consulta con su madre. La madre le dice que puede hacer lo que prefiera yque probablemente el jugo le dará al pastel una consistencia diferente que podríanprobar juntas. La mujer decide usar jugo y calcula la cantidad necesaria.

Ausencia de Límites de Tiempo

La primera vez que la mujer ve a su madre haciendo un pastel, se siente interesadapero regresa a su habitación. Las tres veces siguientes se queda junto a su madrepara observarla y tal vez lave un utensilio o dos. Su madre le explica dónde guardarlos utensilios y el uso de cada uno. Un día, la mujer decide tratar de ayudar a lamadre, pero se marcha a los pocos segundos, a pesar de que su madre es muyservicial y comprensiva, aceptándola siempre. El día en que finalmente decide hacerel pastel, comete algunos errores, como quebrar los huevos, pero se da cuenta deque nadie salió lastimado. Más aún, la mujer y su madre disfrutan la tareacompartida y la mujer está dispuesta a probar de nuevo y ver si la próxima vez nose le quiebran los huevos.

¿Qué es la Competencia?

Reilly (1974) describe el nivel siguiente de comportamiento, elcomportamiento competente, como caracterizado por la apreciación de la propiahabilidad de influir y ser influido por el ambiente. Este comportamiento se manifiestafrecuentemente como la intención que un individuo tiene de “hacerlo solo y a mimanera” (p. 146), y por el deseo de practicar tareas nuevas hasta dominarlas. Laactitud de “querer hacerlo solo” muestra la “transformación de los sentimientos deesperanza y confianza en el ambiente en sentimientos de confianza en uno mismo yautosuficiencia” (p. 146).

Kielhofner (2002) describe competencia así:


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“Competencia es la etapa de cambio en que las personas comienzan asolidificar maneras nuevas de hacer las cosas descubiertas mediante laexploración. Durante esta etapa de cambio las personas se esfuerzan porresponder de manera adecuada a las demandas de una situación

mejorándose a sí mismas o ajustando las demandas y expectativas delambiente. En el nivel de competencia los individuos se esfuerzan pordesempeñarse de manera consistente y adecuada. El proceso deesforzarse por alcanzar competencia conduce al desarrollo de nuevashabilidades, al refinamiento de habilidades existentes, y a la organizaciónde las habilidades en hábitos que apoyen el desempeño ocupacional. Lacompetencia otorga al individuo un creciente sentido de control personal. A medida que las personas procuran organizar su desempeño en rutinasde comportamiento competentes que sean relevantes para su ambiente,emprenden el proceso de llegar a ser y de crecimiento, conducente a unmayor sentido de eficacia”. (Kielhofner, 2002, p. 148)

Es en este nivel de comportamiento que se introducen las normas externasde desempeño. Estas pueden asumir la forma de límites de tiempo (plazos), medidasde la calidad del desempeño personal, etc. La práctica, el desarrollo de habilidades,el esfuerzo generalizado por alcanzar la confianza en uno mismo y la autosuficienciaen un contexto dado del desempeño ocupacional son características de laCompetencia. Los individuos buscan mejorar, desarrollar y organizar habilidades enhábitos para un desempeño consistente y adecuado. Esto les otorga un sentimientocreciente de control personal. Detrás de cada acción existe un propósito u objetivo,más allá del simple placer derivado de las acciones.

Así, la intervención en este nivel debe examinar la habilidad de la persona dedesempeñar roles, patrones de hábitos, y de fijar metas realistas y apropiadas. En

este segundo nivel del Proceso de Remotivación, el Módulo de Competencia, laspersonas ponen a prueba habilidades nuevas en situaciones nuevas con el objetivode incrementar su eficacia personal.

¿Qué es Logro?

Reilly (1974) llama comportamiento de logro a aquél que “hereda losaprendizajes de los dos estadios anteriores. El logro esta ligado a expectativas, enparticular a los estándares de ganar o perder.” (p. 146) Los individuos que exhibeneste comportamiento usan estándares externos para evaluar su desempeño.

Kielhofner (2002) describe Logro de la siguiente manera:

“Logro es la etapa de cambio en que las personas han desarrolladosuficientes habilidades y hábitos que les permiten participar plenamenteen algún nuevo trabajo, actividad de esparcimiento o actividad de la vidadiaria. Durante el estadio de logro la persona integra en su vida un áreanueva de participación ocupacional. La identidad ocupacional setransforma al incorporar esa nueva área. Otros roles y rutinas debenreorganizarse para dar cabida a la nueva estructura en su conjunto ypermitir el mantenimiento de la competencia ocupacional.” (Kielhofner,2002, p. 148)


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20En la fase de Logro la idea de usar estándares de calidad externos para evaluar eldesempeño se hace más pronunciada. Esto da cuenta de un sentido de control o unsentimiento de confianza en las propias habilidades para cumplir con los desafíos enun contexto ocupacional dado y en una variedad de contextos. Una personafuncionando en el nivel de logro ha desarrollado habilidades y hábitos para participar

de manera autónoma en rutinas específicas. De esta manera, la participaciónautónoma en situaciones apropiadamente desafiantes es una característica de estafase.

La intervención en este nivel debe buscar facilitar consistencia en laintegración de habilidades y hábitos en comportamientos de rol exitosos examinandoel patrón de vida global de la persona. El Módulo de Logro es el último nivel delProceso de Remotivación. Las personas en este nivel han adquirido un sentido deeficacia personal y habilidades que les permiten tomar riesgos cada vez mayores. Eneste nivel, los individuos fijan metas y se esfuerzan por alcanzarlas con crecientedependencia en el uso de factores sociales para la evaluación de su progreso.

El Cuestionario Volicional

El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003) para determinar el nivel de desarrollovolicional del cliente. Mientras que existen otras evaluaciones muy importantes quepueden ser usadas junto con el Proceso de Remotivación (como será explicado másadelante), el CV es la evaluación central. Más aún, la investigación realizada con elCV ha sido instrumental para la validación y elaboración del concepto de volición quees central al Proceso de Remotivación. Consecuentemente el CV será discutido acontinuación junto con la investigación que ha formado parte de su desarrollo.

El CV fue diseñado para evaluar componentes volicionales mediante laobservación de individuos con limitaciones en sus habilidades cognitivas y verbales.Los 16 ítems del CV permiten al evaluador examinar la volición observando unapersona o un grupo en una serie de actividades. La evaluación usa una escala decuatro puntos. El CV incluye asimismo una sección que evalúa el contextoocupacional en que las actividades tienen lugar.

La tercera edición del CV (1997) contiene revisiones hechas después delprimer estudio realizado por de las Heras, cuando se efectuó análisis Rasch sobre elCV original para determinar su aptitud para medir el constructo volición. Entonces seagregaron algunos ítems y se refinó la escala de puntaje. El resultado fue unaherramienta valiosa que proveía un método de observación estructurado de evaluarla volición en personas que no eran capaces de hablar por sí mismas (Chern y otros,1996).

Un análisis realizado por Anderson (1998) sobre la tercera versión del CV enconjunción con la investigación realizada por de las Heras con el Proceso deRemotivación revelaron un orden de los ítems del CV en un orden de volicióncreciente, tal como se muestra en el gráfico siguiente. Los ítems fueron revisadosaún más y se creó una ordenamiento aproximado de 14 ítems. Este nuevo orden delos ítems refleja también los tres niveles de motivación identificados como parte de lavolición (exploración, competencia y logro). La más reciente, cuarta edición, del CVfue desarrollada basándose en hallazgos empíricos, teoría, y en la experienciapráctica. Los ítems de este nuevo CV se muestran a continuación en un orden jerárquico aproximado.


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Menos Volición

1. Busca desafíos2. Busca responsabilidad adicional3. Invierte energía/emoción/atención adicional4. Persiste en la actividad hasta completarla / lograrla

5.

Trata de corregir errores6. Intenta resolver problemas7. Muestra orgullo8. Permanece involucrado9. Indica objetivos10. Muestra que una actividad es especial o significativa11. Muestra preferencias12. Intenta cosas nuevas13. Inicia acciones/tareas14. Muestra curiosidad

De este modo Muestra Curiosidad es el ítem que requiere menos volición, yBusca Desafíos es el que requiere más. Los demás ítems se sitúan en distintoslugares dentro del continuo.

El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio

Las discusiones que tuvieron lugar durante el proceso de revisión del CV seenfocaron en un concepto estrechamente ligado a la volición. Se trata del continuode progreso o cambio de la volición a través de las etapas generales de Exploración,Competencia, y Logro. La investigación indica una precisa correspondencia entre la jerarquía de ítems del CV y este continuo. Exploración es la primera etapa quegenera experiencia y aprendizaje, conduciendo a la etapa de Competencia.Competencia, a su vez, representa la experiencia y el aprendizaje que llevan al nivelmás alto, Logro. Los 14 ítems del CV pueden ser divididos entre estos tres estadiosde la manera detallada en la Figura 2.1.

El Proceso de Remotivación depende de la escala del CV para identificarcuándo los individuos están listos para avanzar a través de los pasos y etapasdelineados en el Proceso. Con este fin, al final de cada etapa se ofrece un rango depuntaje esperable. Sin embargo, tales indicadores deben ser usados sólo como líneasgenerales y pueden variar para cada individuo.

La sección precedente puso de manifiesto los aspectos del MOH y losprincipios teóricos en que se basa el Proceso de Remotivación. Las seccionessiguientes ofrecen más detalle sobre el Proceso de Remotivación y los niveles,etapas, pasos, y estrategias específicas que lo componen.

Más Volición


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LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

Persiste en una actividadhasta completarla

Busca

desafíos

Invierte energía/emoción / atención adicional

Busca responsabilidad

adicional

Intenta resolverproblemas

Indica ob etivos

Permanece involucrado

Muestra orgullo

Trata de corregirerrores

Iniciaacciones/tareas

Intenta cosasnuevas

Muestra que una actividades especial o significativa

Muestrapreferencias

Figura 2.1: El Cuestionario Volicional y el Continuo de Cambio


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CAPITULO TRES

El Proceso de Remotivación


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CAPITULO TRES

EL PROCESO DE REMOTIVACION

¿Qué es el Proceso de Remotivación?

El Proceso de Remotivación es un continuo de intervenciones estratégicaspara incrementar la motivación por la participación en ocupaciones. Se utiliza conpersonas de capacidades, habilidades, discapacidades y enfermedades variadas peroque tienen en común una marcada mengua en su motivación para actuar en elmundo. Puesto que el cambio comienza y se sustenta con la motivación y la elección

individual, el Proceso de Remotivación es una estrategia clave para facilitar lareconstrucción de la capacidad funcional en las personas.El Proceso de Remotivación se basa en el desarrollo del proceso volicional

que ocurre como un continuo natural en la vida de las personas. Es una estrategiaminuciosa consistente en una serie de niveles, etapas y pasos ordenados en unasecuencia progresiva pero flexible. El manual trata todas las fases en el continuo delproceso volicional. Se le otorga un especial énfasis a la importancia de reconocer laprogresión de cada individuo a través de este continuo usando intervenciones quesean compatibles con la volición de la persona tanto desde el punto de vista de suscaracterísticas volicionales únicas como en función de su estado volicional.

Los conceptos y estrategias presentados en este manual aparecieron

originalmente en la serie de manuales de entrenamiento Rehabilitación y Vida: Teoríay Aplicación del Modelo de la Ocupación Humana (de las Heras, 1999). El Proceso deRemotivación describe las etapas de progresión volicional y detalla estrategias a serusadas por terapistas, otros trabajadores de la salud, familiares, u otras personassignificativas que quieran ayudar a que una persona desarrolle su volición.

El Proceso de Remotivación describe tres niveles progresivos de intervenciónque se corresponden aproximadamente con el continuo de cambio descrito en elcapítulo anterior. Estos son: El Módulo de Exploración, el Módulo de Competencia, yel Modulo de Logro. Cada módulo se divide a su vez en una serie de etapas con supropio grupo de estrategias. La Figura 3-1 muestra la secuencia de los módulos delProceso de Remotivación. La Tabla 3-1 provee una visión general del Proceso deRemotivación y de su división en módulos, y etapas y los objetivos de cada módulo.Más adelante, el manual amplía las estrategias específicas usadas en cada etapapara alcanzar estos objetivos.


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ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

AUTONOMIA

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

Figura 3-1: Los Módulos del Proceso de Remotivación


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Además de las estrategias, en cada uno de los niveles de intervención se llevaa cabo el manejo ambiental. Manejar del ambiente puede ser controlar los estímulossensoriales, la cantidad de gente presente, la respuesta que las actividades provocanen el lugar, la cantidad de estructura necesaria para el desempeño, la cantidad de

apoyo social que se ofrece, los objetos presentes en la habitación, etc. El terapistamaneja diestramente los ambientes para facilitar que las personas pueden explorardiferentes modos de participación sin temor alguno. Por ello, al principio lafamiliaridad es muy importante. Comenzando en ambientes conocidos, el terapistacomienza por manipular elementos ambientales introduciendo nuevas combinacionesde actividad. Una mayor complejidad se puede introducir cambiando más elementosy eventualmente usando ambientes nuevos, no familiares.

Como cada persona representa una configuración volicional única, losterapistas que quieran utilizar el Proceso de Remotivación deben observar lasindicaciones que se dan a continuación:

El Proceso de Remotivación se inicia a niveles y estadios diferentes paradiferentes personas.

Los niveles y etapas pueden interrelacionarse y superponerse en unmomento dado. Esto demuestra que el continuo volicional es dinámico, norígido ni invariable. Así, los niveles y etapas del Proceso de Remotivaciónno son fijos ni están predeterminados. En cambio, la progresión a lolargo de estos niveles y etapas depende de la interacción única de cadapersona con el Proceso de Remotivación. Tal como se ha expresado encapítulos anteriores, el Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros,2003) es una herramienta útil para asistir al terapista en este dinámicoproceso de intervención.

El tiempo que le lleve a cada persona avanzar a través de cada nivel y

etapa del Proceso de Remotivación, o del proceso en su conjunto,dependerá del ritmo individual del desarrollo del proceso volicional.

Los indicadores del CV se mencionan en todos los niveles. Los pasosdentro de cada etapa deben seguirse en concordancia con los indicadoresdemostrados por la persona. Los pasos y etapas de cada Módulocomprenden una secuencia lógica del desarrollo volicional basado en unacreciente confianza personal en el ambiente. Sin embargo, los pasospueden ser combinados u ocurrir simultáneamente de acuerdo con lamanifestación de indicadores volicionales que es única a cada persona.

De manera similar, los puntajes en el CV asignados a cada nivel y etapason sugerencias con el fin de guiar la intervención. Deben ser tomados

como promedios o rangos de posibilidades, no como valores absolutos.

¿Quién Administra el Proceso de Remotivación?

Las estrategias del Proceso de Remotivación pueden ser adaptadas para satisfacerlas necesidades de cada persona. El proceso es guiado y supervisado por unterapista ocupacional con un sólido conocimiento de la teoría del Modelo de laOcupación Humana (MOH). Sin embargo, en la práctica, el Proceso de Remotivaciónpuede ser llevado a cabo por una amplia gama de profesionales de la salud y otros.Por razones prácticas, el terapista puede no ser la única persona en implementar el

Proceso de Remotivación. Frecuentemente, el terapista debe enseñar elementos del


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28proceso a miembros del equipo interdisciplinario y a legos, incluyendo familiares uotros cuidadores, que estén directamente involucrados con la persona que participaen el proceso. En este manual se llamará atención directa a los servicios provistospor el terapista al cliente. Otros servicios, tales como entrenar al equipointerdisciplinario y a personas legas que proveen servicios al cliente serán llamados

atención indirecta.El Proceso de Remotivación puede ser administrado por la o las personasque se estime más apropiada, sea este un profesional de la salud o un familiar queesté en estrecho contacto con la persona. El rol del terapista ocupacional puedevariar. Por ejemplo, puede ser quien:

Administre el proceso Enseñe el proceso a otros Coordine la administración del proceso Evalúe el estado volicional y la necesidad de intervención de la persona Haga cualquier combinación de lo anterior junto con otros

Los familiares y otros significativos suelen ser los más idóneos para administrar elproceso porque con frecuencia tienen el mayor contacto con la persona en losambientes más relevantes. Quien administre el proceso puede cambiar a medida quela persona progresa. Por ejemplo, una persona puede empezar en un ambienteclínico donde un terapista ocupacional y/u otros profesionales de la salud inician laadministración del Proceso de Remotivación. Los familiares son introducidos alproceso en la clínica y podrán luego asumir la responsabilidad de continuarlo en elhogar cuando la persona sea dada de alta.

Evaluación y Reevaluación

El Proceso de Remotivación requiere el uso repetido del CV a lo largo de todo elproceso para determinar continuamente el nivel y las necesidades volicionales delcliente. El CV guía el progreso de intervención. En este manual, al finalizar cada fasedel proceso se ofrecen posibles indicadores y puntajes del CV que permitirán sabercuándo el cliente está listo para continuar a la fase próxima. Mientras que esimportante usar otras evaluaciones junto con el Proceso de Remotivación, el CV es laevaluación central.

PROCESO DE REMOTIVACIÓN

Detalla tres niveles de intervención basados en tres niveles del desarrollo delproceso volicional: Exploración, Competencia y Logro

Es una intervención estratégica diseñada para incrementar la motivación porlas ocupaciones

Se basa en el entendimiento de las características volicionales y desarrolloúnicos de cada cliente

Guiado y supervisado por terapistas ocupacionales pero con frecuenciaimplementado por una variedad de personas además del terapista

Idealmente debe ser aplicado en ambientes relevantes y significativos para elcliente


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Usando el Proceso de Remotivación: La Importancia de la Teoría ydel Razonamiento Terapéutico

El Proceso de Remotivación se basa en el MOH. Este manual incluye unaintroducción al concepto de volición tal como se la entiende en el MOH. Sin embargo,

para poder aplicar el Proceso de Remotivación es esencial un conocimiento másprofundo que el ofrecido aquí. El manual provee sugerencias y ejemplos paraavanzar por una serie de pasos y etapas hacia niveles más altos de volición. Sinembargo, el Proceso de Remotivación representa una amalgama de teoría y prácticaen la cual el razonamiento consistente es un elemento crucial. Los terapistas queusan el Proceso de Remotivación usan el MOH para guiar sus observaciones yevaluaciones de la volición, para entender la experiencia individual del desarrollo desu proceso volicional, y para mantener expectativas de progreso realistas yapropiadas. A pesar de que este manual ofrece una cantidad de estrategias deintervención específicas dentro de un marco general de secuencias de intervención,no debe ser entendido como una receta para aplicar la intervención. Por el contrario,

debe ser visto como un conjunto de pautas flexibles para abordar el procesovolicional único de cada persona de acuerdo con los principios del MOH.El MOH ofrece una perspectiva de la motivación humana por las ocupaciones

y sobre cómo la motivación se nutre. Los terapistas ocupacionales que usen elProceso de Remotivación deben ser conocedores de esta perspectiva y usarla paraentender las experiencias de personas que han perdido esa motivación y los factoresconducentes a producir cambios en la motivación. Los terapistas que apliquen elProceso de Remotivación deben formularse constantemente preguntas con el fin deaplicar la teoría a la situación individual del cliente y activamente buscar solucionespara los problemas que el proceso volicional de cada cliente presenta. Estas sonalgunas de las preguntas que el terapista puede hacerse:

¿Cuáles son los factores que contribuyen al sentido de la causalidadpersonal en esta persona?

¿Cómo se relacionan los valores e intereses de esta persona? ¿Hay algúnconflicto entre ellos?

¿Cuáles son los factores ambientales que contribuyen o impiden sudesarrollo volicional?

¿De qué manera esta persona podría comenzar a mostrar competencia? ¿Cuánto del proceso volicional de experimentar, interpretar, anticipar y

elegir podrá alcanzar esta persona?

Atención Directa e Indirecta

El rol de los terapistas ocupacionales en la aplicación del Proceso deRemotivación es variado. Un terapista que trabaje en un hospital o en una clínica,donde mantiene un contacto continuo y prolongado con un individuo puedeencontrar apropiado implementar el Proceso de Remotivación mediante la atencióndirecta.

Sin embargo, en virtud de que la atención directa representa sólo una partedel tiempo y de los contextos ambientales que el cliente habita, la atención indirectaes siempre una parte de la intervención, implicando a todas las personas que formanparte de la vida del cliente. El Proceso de Remotivación requiere que los factoresambientales físicos y sociales sean manejados cuidadosamente. Por esta razón, otras


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CAPITULO CUATRO

El Módulo Exploratorio: Introducción


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CAPITULO CUATRO

EL MODULO EXPLORATORIO: INTRODUCCION

Entendiendo la Motivación Disminuida

Uno de los mayores desafíos que un familiar o un ser querido puede enfrentar es elproblema de cómo ayudar a una persona a sentirse interesada por el mundo y aexplorar. Una pregunta formulada con frecuencia es: ¿Cómo puedo ayudar a mi hijoo a mi hermano a salir de la cama o de su habitación y hacer algo más? La respuestano es simple. La motivación es algo muy complejo e influenciado por numerosos

factores incluyendo procesos de enfermedad, causalidad personal, intereses, valoresy condiciones ambientales. Con frecuencia la motivación disminuida confunde aprofesionales y familiares porque no es claro dónde comenzar a ayudar a la personani qué se puede esperar.

A menudo esperamos que los clientes respondan a nuestras invitacionesverbales a participar en actividades. Profesionales y seres queridos, convencidos deque tal participación “le va a hacer bien” al cliente se sienten frustrados al ver que lapersona no responde a tales sugerencias. Entender la microrealidad del cliente es laclave. Cualesquiera sean los factores implicados (p. Ej. , patofisiológicos) lamotivación disminuida es el producto de eventos dolorosos en la vida de una personaque han creado una visión del mundo y de sí mismo basada en sentimientos de

pérdida, confusión, miedo, angustia, etc. Para facilitar la recuperación de talespoderosas experiencias son necesarios tiempo y un ambiente libre de expectativaspoco realistas.

Patricia Deegan (1988), una estimada psicóloga y persona con esquizofrenia,relata la historia de su recuperación del primer episodio de su enfermedad. Elladescribe los sentimientos de tristeza e incredulidad que experimentó cuando porprimera vez tomó conciencia de su enfermedad. Doliéndose al recordar a la jovenenergética que había sido, temió por su futuro, vacío de esperanza. Patricia pasómeses en la casa de sus padres, haciendo poco y nada más que mirar televisión yfumar. Ella recuerda una instancia durante aquel período en que su madre la invitó aayudarla a hacer pan. Patricia se levantó de la silla, caminó hasta la cocina, y miró lamasa para el pan. Inmediatamente regresó a su silla y se echó a llorar. Tan poderosoera el sentimiento de ser incapaz de hacer nada. Sin embargo, ella también describeel momento en que volvió a sentir esperanza. Patricia no recuerda el momentoexacto en que la esperanza llegó, o cómo, pero si recuerda la gente que la rodeabaen ese momento, seres amados que no la habían abandonado a pesar de su largareclusión del mundo. Su presencia y su disposición a estar con ella durante períodosde dolor fueron críticas para su recuperación.

La experiencia de Patricia Deegan ofrece una perspectiva importante sobrecuánta motivación para actuar puede esperarse de una persona que enfrenta unenorme cambio en su vida, tal como contraer una enfermedad crónica, la perdida dela habilidad de caminar, etc. Las mismas expectativas se aplican a personas que hanvivido con una discapacidad por largo tiempo en ambientes donde no podíanexperimentar sentimientos de realización personal, o a aquellos que han fracasado


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33tantas veces en el pasado que temen volver a actuar. El Proceso de Remotivacióndestaca la importancia del sentido de conexión social, de pertenencia, y de seraceptado por otros. Dentro del Proceso de Remotivación, el Módulo Exploratoriodelinea las estrategias para facilitar esos sentimientos.

¿Qué es el Módulo Exploratorio?

El Módulo Exploratorio, el primer nivel del Proceso de Remotivación, es unprocedimiento específico que se aplica cuando se observan en el cliente los nivelesmás bajos de volición. Tales clientes dan la impresión de experimentar escaso placer,y apenas hacen intentos de interactuar con el mundo. Muchos tienen una larga y/oextrema historia de pasividad. El Módulo Exploratorio interviene al nivel más básicode la volición, e intenta provocar sentimientos iniciales de curiosidad ydescubrimiento. El principal objetivo de este primer módulo es facilitar la exploraciónde objetos, actividades, gente, habilidades, valores e intereses en un ambiente

seguro, alentador, e interesante. Aunque las estrategias de este módulo pueden usarse en combinación conotros procedimientos, se recomienda su uso como estrategia única al menos hastaque el cliente demuestre algún nivel de participación ocupacional con apoyosambientales. Cuando esto ocurre, pueden integrarse otras estrategias a medida queel cliente responde a ellas.

El Módulo Exploratorio, que aparece en la Figura 4-1, facilita la emergenciade un sentido de eficacia en el cliente y es la fundación para su posterior cambio ydesarrollo.

AUTONOMÍA

ENFRENTAR NUEVOS DESAFIOS

EMERGENCIA DE LA EFICACIA PERSONAL

LOGRO

COMPETENCIA

EXPLORACION

Figura 4-1: El Módulo Exploratorio en el Proceso de Remotivación


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34Prerrequisitos para la Aplicación del Módulo Exploratorio: El Procesode Evaluación

De acuerdo con el MOH, antes de aplicar el Módulo Exploratorio es necesariauna detallada evaluación de cada candidato. La Tabla 4-1 muestra tres estrategias

para recolectar información y sugiere maneras de obtener información relevantesobre los antedentes y la historia personal del cliente.

Tabla 4-1: Estrategias para Recabar Información sobre el Cliente

ESTRATEGIA TIPO DE INFORMACIÓN OBTENIDA EVALUACIONES SUGERIDAS

Reunir información

sobre la historia deldesempeño conénfasis en el procesovolicional

Entendimiento de la manera en que el cliente

ha experimentado e interpretado su realidad: ¿Qué tipos de experiencias pasadas

han sido significativas? ¿Quiénes son las personas

importantes en su vida y cómo? ¿Qué tipos de ocupaciones y roles ha

desempeñado el cliente? ¿Cuáles son sus intereses? ¿Cómo ve su historia de vida?

Entrevista de la

Historia delDesempeñoOcupacional (OPHI-II) (Kielhofner y otros,1998)

Nota: El OPHI-II se usa en estaetapa con terceras personas-familiares, cuidadores, etc)

Cuestionario Volicional (CV)

Reunir informaciónsobre los contextosambientales yevaluar su impactoen la volición delcliente

Tipo de factores ambientales pasados ypresentes que han impactado e impactan lavolición del cliente:

¿Cómo responde el cliente adiferentes sonidos, olores,iluminación, objetos, tareas ygente?

¿Hay un momento del día en quese encuentra mas alerta?

¿Cómo fue su rutina en el

pasado? ¿Cómo reacciona ante diferentes

personas? Etcétera.

OPHI-II Escala de

impactoambiental delCV

Entrevistas conel cliente y susallegados

Observacionesformales e

informales

Reunir informaciónde diversas fuentessobre los roles yhabilidades pasadosy su potencial para

el desempeño

Sentido de la vida ocupacional,volición y experiencia única de larealidad del cliente

Perspectiva sobre oportunidadesapropiadas de facilitación

OPHI-II


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35Micro y Macro Realidades

De las Heras (1999) usa el término “microrealidad” para referirse a la realidadexperimentada únicamente por el cliente. Esta consiste de:

La percepción que el cliente tiene de su participación pasada y presenteen ocupaciones La propia experiencia de sus capacidades físicas y cognitivas y de las

oportunidades y condiciones ambientales Su experiencia de los aspectos sociales y físicos del ambiente Su sentido de la propia capacidad para la participación futura El nivel de desempeño y capacidad única de cada individuo La realidad ambiental y cultural en la que se desenvuelve la vida de la

persona

Por otra parte, la “macrorealidad”, según de las Heras, consiste de:

Los materiales, recursos e información generalmente disponibles en lacomunidad del cliente que pueden no ser intrínsecamente motivadoras

La percepción y expectativas generalizadas del medio ambiente social acercade la situación y del como debiera ser el desempeño de las personas

El terapista debería considerar cómo esas “micro” y “macro” realidades serelacionan e interactúan. Para ello, es crucial examinar las demandas, apoyos, yexpectativas que el ambiente ejerce sobre el cliente.

Evaluando los Procedimientos y el Progreso del Módulo Exploratorio:Uso del CV

El Cuestionario Volicional (CV) (de las Heras y otros, 2003) guía la aplicacióndel Módulo Exploratorio. Se lo usa para identificar:

Clientes con quienes es apropiado el uso del Módulo Exploratorio En qué paso iniciar el Módulo Exploratorio con cada cliente Cuándo un cliente está listo para tomar mayor autonomía y avanzar al

siguiente paso del Módulo Exploratorio Cuándo es apropiado incorporar otras estrategias además de las del Módulo

Exploratorio Así, el CV debe ser usado repetidamente para observar y notar cambios en la

volición del cliente y determinar su progreso a través del Módulo Exploratorio. A lo largo del proceso, el terapista debe ser flexible adaptándose al sistema

de valores, historia funcional, experiencias volicionales, habilidades, y contextosambientales únicos de cada cliente. Las estrategias del Módulo Exploratorio han sidodiseñadas para acomodarse a todos estos elementos con el fin de satisfacer lasnecesidades únicas de cada cliente.

Para los clientes que comienzan el Proceso de Remotivación en el MóduloExploratorio, la acumulación de experiencias positivas en el mundo es de importanciafundamental. En este período, los terapistas y demás personas que usen las


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36estrategias del Módulo Exploratorio deben poner especial empeño en analizar einterpretar las experiencias del cliente de la manera más fidedigna posible.

Un entendimiento fiel del estatus volicional del cliente es vital. Después de laevaluación inicial del cliente (usando las herramientas mencionadas previamente bajoPrerrequisitos), el CV es la única herramienta usada para evaluar el progreso durante

el Módulo Exploratorio. En estadios ulteriores del Proceso de Remotivación, el uso deotras evaluaciones permitirán al cliente la autoevaluación y el automonitoreo, perodurante el Módulo Exploratorio, el CV provee al terapista la información necesariapara entender cómo facilitar la experiencia positiva del cliente.


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CAPITULO CINCO

El Módulo Exploratorio: Etapas y Estrategias


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CAPITULO CINCO

EL MODULO EXPLORATORIO: ETAPAS Y ESTRATEGIAS

Como se ha mencionado anteriormente, cada nivel del Proceso de Remotivacióncontiene una serie de etapas y estrategias específicas. La Tabla 5-1 provee unavisión global de cada una de las cuatro etapas del Módulo Exploratorio:

Validación Exploración del Ambiente Elección Placer y Eficacia en la Acción

Las secciones siguientes ilustrarán estas etapas y estrategias específicas con laayuda de un caso clínico.

Tabla 5-1 Etapas y Estrategias del Módulo Exploratorio

ETAPA ESTRATEGIAS DEL TERAPISTA METAS PARA EL CLIENTE

Validación Saludo significativo Introducción de elementos

significativos en el espaciopersonal

Participación en actividadesinteresantes para lapersona en su proximidad

Generación de interacción

Desarrollo de sentido deimportancia personal

Desarrollo del sentidobásico de capacidad

Desarrollo de sentido deseguridad en el ambiente

Disposición

para explorarel ambiente

Realización de rutinas

familiares en espaciosnovedosos Observación de otros

participando en actividadesde interés

Invitación a la participacióna través del hacer enpresencia del cliente

Exploración de intereses en

contextos nuevos Facilitación de laparticipación ocupacionalautoiniciada

Facilitación de Seguridad deprobar cosas nuevas


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Elección Similar al Estadio 2 Incremento de aspectos

novedosos (nueva gente,nuevos espacios, etc.)

Intensificación deinvitaciones a participar

Continuar desarrollandosentimientos exploratorios

Facilitar el proceso deautovalidación al explorar

valores e interesesmediante la participación

Afianzar un sentido deimportancia y capacidadpersonal medianteoportunidades de elegiractividades

Placer yeficacia en laacción

Facilitación de laparticipación en proyectoscooperativos

Incorporación de laretroalimentación Facilitación de un sentido

de la historia de vida

Afianzar sentimientosexploratorios y el sentido deeficacia e importancia

personal mediante laparticipación inicial en roles Continuar el proceso de

autovalidación Afianzar la eficacia personal

y la elección Desarrollar conciencia de

las propias habilidades

Las cuatro etapas del Módulo Exploratorio enfatizan aspectos distintos de unproceso de intervención que puede administrarse a ritmos diferentes y en modos

variados de acuerdo con las características de cada cliente. A pesar de que las etapasse abordan de manera secuencial, las mismas se superponen y a menudo ocurren demanera simultánea. La manera elegida para abordarlas es contingente a lasnecesidades y respuestas de cada cliente.

Cada etapa consta estrategias específicas, tal como aparece en la Tabla 5-1.En la sección siguiente el Módulo Exploratorio se ilustrará mediante un caso clínico.El caso presenta la historia de Lidia, una mujer con una severa enfermedad mental,y su terapista ocupacional, quien utiliza estrategias del Proceso de Remotivación ensu tratamiento. A continuación se introducen los antecedentes, evaluaciones yambiente familiar de Lidia. Luego, el caso se utiliza para ilustrar las etapas delmódulo.

Lidia, una Sonrisa de Esperanza: Introducción

Historia de Vida

Lidia, una mujer de 25 años, fue admitida a un hospital psiquiátricodirectamente desde su hogar en Puerto Rico. La enfermedad mental de Lidia era delarga data. Sus padres eran campesinos pobres y sin estudios en Puerto Rico, y nohabían ofrecido a Lidia ninguna atención profesional en el pasado. Una de lashermanas de Lidia había estudiado y emigrado a los Estados Unidos, donde llevaba

un buen nivel de vida. En una de sus visitas al hogar paterno, la hermana se sintiómuy impresionada al ver el grado de deterioro de Lidia. Por esa razón insistió en que


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40sus padres trajeran a Lidia a los Estados Unidos para recibir tratamiento. Ella dispusola internación de Lidia en el hospital y pagó por su viaje y el de sus padres a losEstados Unidos. Los padres de Lidia vivieron en casa de su hija durante los ochomeses de la hospitalización de la muchacha.

En su hogar, Lidia rehusaba comer y se hab�

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