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Histórico
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Consulta
Pública
Normativo
- Termo de Referência
- Convênio com BID
- Pesquisa e desenvolvimento de equipe
Ofic
ina
sAlterações de
prazo e padrão
Primeira
Pesquisa
RADAR
Último prazo
Transação
Eletrônica
COPISS
Terminologias
(TUSS)
Medicina e
Odontologia
Consulta
Pública
Novo
Normativo
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
RN 305
09/10/2012
4
COPISS
Grupo de trabalho criado para propor à ANS o aprimoramento
do Padrão TISS, revisar os termos integrantes do componente
de representação de conceitos em saúde e analisar as
solicitações de inclusões na TUSS, promover a divulgação e
acompanhar a adoção do Padrão TISS, analisar os sistemas de
informação da saúde suplementar, coordenados pela ANS,
visando a adequação do padrão TISS e promover, fomentar e
recomendar estudos relativos à tecnologia de informação e
comunicação em saúde.
Padrão TISS - Versão 3.00.00 6
COPISS
Setores representados na composição atual (7)
Padrão TISS - Versão 3.00.00
COPISSEnsino e Pesquisa
Operadoras
MS
ANS
Beneficiários
Prestadores
Convidados
7
COPISS
Representações do setor de operadoras (7 membros)
Padrão TISS - Versão 3.00.00
OPERADORASFilantrópicas
Autogestão
CooperativasMédicas
Medicinas de grupo
Seguradoras
Cooperativasodontológicas
Odontologiasde grupo
8
Padrão TISS - Versão 3.00.00
PRESTADORESCBR
SBPC
ANAPH
CNSFBH
CFO
CFM
FENAM
AMB
Diagnose e Terapia
Hospitais
Odontológicos
Médicos
COPISS
Representações do setor de prestadores (9)
9
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Demaisrepresentações
Entidadede Defesa
Consumidor
DATASUS
ANVISA
ANS
ANS -DIDES
ANS
Ensino e Pesquisa 1
Ensino e Pesquisa 2
Convidada -SBIS
Convidada -MS/SAS
Convidados
Ensino e pesquisa
Beneficiários
Governo
COPISS
Demais representações no Comitê (10)
10
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Cabe reiterar que este trabalho tem a
participação de todos os setores da área
da saúde.
Todas as partes possuem órgãos representantes (médicos, hospitais,
clínicas, operadoras, beneficiários, governo,...)
11
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Objeto
Padrão TISS - Versão 3.00.00
dos dados de atenção à
saúde dos beneficiários
de Plano Privado de
Assistência à Saúde
Resolução Normativa nº 305
Estabelece o Padrão obrigatório
de Troca de Informação na Saúde
Suplementar
13
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Diretriz
Padrão TISS - Versão 3.0
A interoperabilidade entre os
sistemas de informação em
saúde preconizados pela
Agência Nacional de Saúde
Suplementar e pelo Ministério
da Saúde
A redução da assimetria
de informações para o
beneficiário de plano
privado de assistência à
saúde
14
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Agentes de troca dos dados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
ANS
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUALCONTRATANTE
POR ADESÃO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL
BENEFICIÁRIO BENEFICIÁRIO
OERADORA
OPERADORA
BENEFICIÁRIO
15
Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação
O portal corporativo na Internet em sua área destinada à rede
credenciada da operadora de planos privados de assistência à saúde
deverá disponibilizar, de forma atualizada, orientações sobre o
processo de implantação do Padrão TISS, denominado ‘Portal TISS’.
A entrada de dados disponibilizada no portal para o processo de
cobrança de serviços de saúde do Padrão TISS, deve conter a
mesma sequência dos campos conforme disponibilizada nas guias
que fazem parte do Plano de Contingência.
RN 190
16
Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Componente: Comunicação RN 190
No Portal TISS deverão estar disponíveis, considerando os
requisitos estabelecidos no componente de segurança e
privacidade do padrão, no mínimo:
I - as instruções para implantação e utilização do Padrão TISS;
II - nome do Coordenador TISS e de seu suplente com
informações para contato telefônico e por correio eletrônico;
III - o endereço dos webservices disponibilizados pela operadora
de plano privado de assistência à saúde;
17
Componente: Comunicação RN 190
IV - os mecanismos de upload e download de arquivos;
V - a entrada de dados para o processo de cobrança de
serviços de saúde do Padrão TISS; e
VI - o atalho para acesso ao conteúdo sobre o Padrão TISS
disponibilizado pela ANS.
Componente de ComunicaçãoPortal TISS
Padrão TISS - Versão 3.00.00 18
Componente de ComunicaçãoWeb Services Padronizados
Padrão TISS - Versão 3.00.00
• Verificação de elegibilidade
• Solicitação de autorização de procedimentos
• Lote de cobrança de guias
• Lote de anexos
• Comunicação de internação/alta de beneficiário
• Recurso de glosas
• Solicitação de demonstrativo de retorno
• Cancelamento de guia
• Solicitação do status de pedido de autorização
• Solicitação de status de protocolo de lote de
cobrança/autorização
19
Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarDas Obrigações
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 7º. A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser
eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente.
Art. 8º - As operadoras é vedado:
I - alterar o padrão TISS
II - solicitar em papel quando transmitido com certificado ICP-
Brasil
20
Padrão de Troca de Informações da Saúde SuplementarPrazos
Padrão TISS - Versão 3.00.00
30 de novembro de 2013
Art. 25 - Limite para adoção 30 de maio de 2014
Parágrafo único – facultado adotar antes Novo 31/08/2014
Art. 26 - Dados para ANS mensal – cronograma a ser
disposto pela DIDES no site ANS
Art. 27 - Futuras versões
Prazo de início da vigência, limite de implantação e fim da
vigência
adoção de 3 a 12 meses
22
Padrão de Troca de Informações da Saúde Suplementar
Padrão TISS - Versão 3.00.00
Art. 28 a 30 - Penalidades
Disposição finais
Art.32- Revoga a RN 153
Art. 33 – Revoga os art. 6º e 9º da RN 190
Art. 34 - Vigência - data da publicação
23
Recadastramento dos Prestadores Credenciados
Foi encaminhado formulário de Recadastramento em 31/07/2014.Após o preenchimento a documentação poderá ser encaminhada pelo correio ou entregue na área de Cadastro. Em caso de dúvidas contatar com 54-3317-6303 ou 6304.
Atualização Cadastral Prestador Credenciado - Portal
No Portal endereço: www.unimed.coop.br/planaltomedio , na área restrita é possível realizar atualização cadastral, dos endereços, telefones, e-mail, e grupos de serviços realizados pelo Prestador.
Desativação Automática do CNES
Em 30/06/2014, foi encaminhado e-mail sobre
É necessário realizar a atualização do CNES junto a Secretaria Municipal de Saúde. Osestabelecimentos que não realizarem a atualização ou não possuírem CNES deixarão de serdivulgados no Guia Médico Unimed.
Para a Unimed é necessário informar o CNES quando solicitado no Recadastramento, ouquando da alteração do número.Dúvidas contatar com a área de Cadastro: 54-3317-6303 ou 6304
Objetivo
• Apresentar as principais mudanças e adequações ao sistema Hilum de acordo com a versão TISS 3.02.00.
• Demonstrar e exemplificar todas as funcionalidades existentes no HILUM, a fim de sanar as dúvidas dos usuários e facilitar o seu manuseio.
• Nesta versão, todos os formulários do sistema tiveram alterações, com a finalidade de adequá-los conforme as guias do Padrão TISS.
• Alguns campos que são preenchidos somente na resposta da Solicitação não constam nos formulários, ou seja, não estão visíveis para preenchimento.
• Além disso, foi alterada a interface do sistema para uma melhor navegação do usuário.
Informações Importantes
• Todos os campos em realce cinza serão preenchidos automaticamente pelo sistema.
• Todos os campos que forem obrigatórios e não forem preenchidos, ao serem processados ficarão em realce vermelho.
• Não é permitido informar códigos duplicados na digitação de Solicitação / Execução, (são exceções os procedimentos genéricos).
Principais mudanças nos formulários e no sistema Hilum
• A inclusão do campo atendimento a recém nascido.
• A exclusão do campo do CID nas guias de SP SADT.
• A inclusão dos anexos de OPME, Guia de Outras Despesas, Quimioterapia eRadioterapia, os quais terão que ser preenchidos no formato eletrônico e nacontingência (guia papel), junto as guias de SP/SADT e Internações.
• Nova guia TISS para solicitação de Prorrogação de Internação e Complemento deInternações.
• A informação do CBO.
• A obrigatoriedade da solicitação dos exames e internações serem feitas diretamentepelo consultório do médico durante a consulta e posterior encaminhamento para redecredenciada.
• Atenção ao local da assinatura do médico. Dever ser feita no campo 20 na guia deSP/SADT.
Acesso ao Sistema
• O acesso continua com mesmo usuário e senha já cadastrado.
• Mesmo local no portal.
Identificação do Beneficiário
Objetivo
• Identificar o beneficiário no sistema Hilum através do Cartão de Identificação (leitura do código de barras do Cartão Magnético) ou beneficiários do Intercâmbio é possível informar manualmente o código do cartão e o Nome do Paciente.
• Para beneficiários da Unimed Planalto Médio é exigido a captura da biometria.
• As formas de identificação do beneficiário são utilizadas em qualquer formulário
Help Online
• Habilitar a explicação de cada campo nos formulários.
• É possível visualizar a explicação para preenchimento de cada campo nos formulários.
• Marcar o checkbox “Help On-Line” localizado no canto superior direito da tela.
Menu - SADT
Solicitação
• Permitir o cadastro de Solicitação de Procedimentos realizados fora do consultório. • Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde
os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação.
Solicitação / Execução
• Permitir o cadastro de Solicitação e Execução de Procedimentos que serão realizados no consultório médico.
• Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Execução.
Execução
• Permite consultar as Solicitações realizadas e autorizadas até a data atual, e que sua Execução ainda não tenha sido realizada.
• Não será necessário digitar novamente os dados da Guia.
Solicitação de Pacotes
• Receber o paciente para fazer o exame.• Fazer a execução do exame e ou Solicitação/Execução.• O que vai mudar? A partir do dia 16/08, as solicitações dos pacotes serão de forma
aberta, através da inclusão dos itens que compõem o pacote no Menu Anexo deOutras Despesas estará sempre referenciada a guia principal onde está autorizado oexames (ver vídeo Guia de Outras Despesas).
• Não deverá mais ser lançado nas observações da guia eletrônica.• Para a ANS não há solicitação com pacote. O que há são apenas a cobrança e gastos
de medicamentos, materiais e taxas.• Salientamos que a Unimed está trabalhando para adequar o sistema e permitir que
trafeguem os pedidos com pacotes. Até a conclusão deste trabalho segue o descritoacima.
• Criação de favoritos.• Novas orientações serão dadas aos Prestadores que possuem pacotes negociados.
Menu - SADT
Importante:
• O sistema permite a execução parcial de exames, na execução basta selecionar apenas os códigos que serão realizados naquele momento e ou local.
• Se todos os exames forem executados no mesmo local, o Prestador poderá ficar coma Guia SP SADT.
• Caso a solicitação possua exames que não serão todos realizados no mesmoprestador, o atendente fará a execução parcial, vai gerar a guia PDF (tiss), edevolverá a solicitação ao paciente, para que o mesmo se dirija ao outro local erealize os demais exames.
• Como cadastrar médicos cooperados de outras Unimeds?• Ao acessar o Hilum no campo 13 completar com 99999999 e preencher os campo
15 nome do solicitante, campo 16 informar o Conselho Profissional (CRM), campo 17o número do CRM e no campo 18 informar o UF. Quanto ao CBO caso não estejainformado na guia preencher o campo com 9999999.
Menu - SADT
Menu - Anexos – (OPME, Quimioterapia e Radioterapia)
• Permitir o cadastro de Solicitação de OPME, Quimioterapia e Radioterapia.
• Essa inclusão poderá ocorrer durante a solicitação inicial junto ao procedimento na guia de SP/SADT ou na guia Internação. Caso seja necessário complementar o pedido de OPME na guia SP/SADT informar a senha da autorização no campo 3 número da guia principal. Para internações solicitar através do menu Complemento.
• É possível acessá-lo também através dos formulários “Solicitação” / “Solicitação/Execução” / “Execução” / “Solicitação de Internação” / “Hospitalização” / “Complementos”, aba “OPME”.
• Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), ondeos dados serão avaliados de acordo com a cobertura contratual e Protocolos Médicos.
• Importante, a solicitação realizada no anexo deverá sempre ser acompanhada daSP/SADT e Guia de Internação.
Menu - SADT
• Solicitação / Execução com Anexos de
• OPME
• Órtese, Prótese e Materiais Especiais.
• Quimioterapia
• Radioterapia
Menu - Anexos (Outras Despesas)
• Permitir adicionar os gastos com materiais, medicamentos e taxas nos procedimentos a uma guia de SADT já cadastrada no sistema. Para isso, é necessário informar o número da autorização (guia) já existente na base, e informar as despesas que devem ser incluídas nesta guia.
• Este cadastro será enviado imediatamente para o sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a inclusão destas novas despesas.
• Deve existir Solicitação de SADT já autorizada no sistema ao qual o(s) serviço(s) será(ão) adicionado(s).
Solicitação
• Permitir o cadastro de Solicitação de Internações a serem realizadas. • Importante: sempre observar o tipo de acomodação que consta no cartão e a correta inclusão
dos códigos de procedimentos.
• Este Cadastro será enviado imediatamente para sistema da Operadora (Unimed), onde os dados serão validados e auditados, a fim de autorizar ou não a Solicitação.
Hospitalização
• Serão listadas as Solicitações de Internação que ainda não tiveram a Hospitalização.
• Ao selecionar uma das Internações da lista, será apresentada a tela de Solicitação de Internação, porém com todos os campos preenchidos, neste momento poderá ser confirmada a hospitalização do paciente.
Complemento
• Permitir adicionar novos Procedimentos que serão complementares a uma Guia de Internação já cadastrada.
Menu - Internação
• A solicitação deve constar a acomodação que está no cartão, caso sejasolicitada errada toda a guia é negada e terá que ser refeita.
• Cuidar a codificação de cirurgias abertas e convencionais.
• Solicitações de materiais: Cuidar para que toda a solicitação seja em TUSSmateriais.
• O pedido em código genérico somente será aceito caso ainda não estejacadastrado.
• Solicitação em código genérico sempre com RMS informado.
• Materiais de consumo: não são necessários a autorização, visto quedevem ser cobrados e justificados em conta.
Importante
• Solicitar os materiais com valores unitários, sem acrescentar a taxacomercial.
• A taxa comercial deverá ser solicitada no item da guia sadt ou Internaçãocom o código 80990029 e no campo valor colocar em R$ o total.
• Prorrogação: a solicitação será através do Menu Complemento, informara senha da guia principal e preencher a quantidade de diárias solicitadase apenas usar a diária liberada no campo de procedimento.
• Atenção: solicitar as prorrogações separadas dos demais exames.
• Solicitar os complementos de acordo com o tipo de serviço, para facilitaro retorno online.
Importante
• Todos os laudos, exames, justificativas, orçamentos deverão continuar sendoenviados por e-mail, com o número da transação gerada no sistema.
• Em caso de troca de material, procedimento ou alguma solicitação erradadeverá ser efetuado o cancelamento no Apoio, antes de ser lançada outratransação.
• Revalidação: a guia vencida autorizada deverá ser cancelada e depois lançadanova guia em sistema. Dica: pode ser informado na observação que já haviauma autorização anterior que não foi realizada, isso agiliza o retorno.
• Acompanhamentos médicos: sempre com justificativa e no campo deobservação informar o nome completo do médico e a especialidade. SEMPREDEVERÁ SER COOPERADO, caso tenha a necessidade acompanhamento comnão cooperado na solicitação deve constar essa informação e a justificativa.
Importante
• Internações cirúrgicas com ou sem OPME: sempre enviar os laudos dos exames,para cirurgias já realizadas os laudos e a descrição Cirúrgica. Informamos quehá uma regra que caso a solicitação não esteja completa a Unimed origempode negar o pedido no ato.
• Para mais documentos solicitados ao Hospital ou Médico temos um prazo deretorno de 24 hs. Após a transação será negada.
• Em caso de solicitação negada por falta de retorno, a mesma pode ser reabertaatravés do menu apoio justificativa.
• Toda a solicitação de Internação seja clínica ou Cirúrgica deverá constar ocódigo do tratamento clínico e a diária e o código do procedimento cirúrgico e adiária.
Importante
• Códigos TUSS para diárias e taxas
Importante
Vídeo 10 – Solicitação de Internação
Vídeo 10
Pendência
• Permitir pesquisar todas as Internações pendentes no sistema, ou seja, as Internações que ainda não tiveram sua Hospitalização confirmada.
Relatório
• Permitir gerar um relatório com todas as internações.
• Acesso aos Vídeos - Manual Hilum 4 no portal da Unimed, que pode ser acessado pelo sistema Hilum ou Área Restrita.
Menu - Internação
Menu - Apoio
Utilização / Ficha Médica
• Pesquisar as Utilizações / Fichas Médica realizadas em um determinado período por um Beneficiário, Prestador OU Autorização. Os filtros determinam qual relatório será gerado.
Justificativa
• Efetuar pesquisa de todas as solicitações com parecer Negado/Concluído que necessitam de Justificativa Médica e possibilitar o preenchimento da justificativa em várias solicitações através de uma única pesquisa.
Cancelamento
• Permitir que o prestador possa cancelar as suas solicitações sejam elas realizadas via Hilum ou via sistema da operadora (Unimed).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Processo de cobrança permanece o mesmo referente a entrega dadocumentação.
Data limite para entrega da produção é dia 20 de cada mês ou primeirodia subsequente quando este cair em feriados ou finais de semana. Aentrega posterior a data determinada poderá resultar na devolução e/ouprocessamento das contas na competência do mês seguinte.
A documentação física, que não está padronizada, permanece deentrega obrigatória e deverá estar completa (todos os documentos comsuas respectivas senhas de autorização, laudos,...)
Arquivos XML validados no sistema disponibilizado pela Unimed (para os prestadoresque já encaminham a produção neste formato).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Nota fiscal – Deverá ser entregue juntamente com a produção.
Cobrança de materiais e medicamentos deverá ser com a codificação TUSS (códigos deverão estar com registro válido na ANVISA na data do atendimento).
Cobrança de taxas e diárias devem estar de acordo com a codificação disponibilizada no portal Unimed na Área Restrita.
Prazo para o envio das contas à Unimed – até 30 dias após a alta (para hospitais) ou realização do exame/procedimento (clínicas e laboratórios).
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Extratos de gastos completos (duas vias, com descrição completa dosmateriais e medicamentos, codificação TUSS com registro ativo naANVISA, quantidade utilizada e valores correspondentes ao que estánegociado com a Unimed).
Separação obrigatória da documentação da Produção do Intercâmbio(hospitalar e ambulatorial) e Produção 042 (hospitalar e ambulatorial).
Cada prestador (hospital, clínica ou laboratório) deverá encaminhar adocumentação correta de acordo com a atividade desempenhada.
Cobrança Prestadores Credenciado
(Clínicas, laboratórios e Hospitais).
Formulários Padronizados
GUIA DE HONORÁRIOS
DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTA
GUIA DE RECURSO DE GLOSAS
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
WSD-TISS
O objetivo do WSD-TISS é facilitar a troca de informações entre aUnimed e seus respectivos prestadores de serviços, para troca deinformações referentes à TISS estabelecido pela ANS.
Acesso ao WSD-TISS:
WSD-TISS
Permite :
1 - Digitação de guias e envio dos lotes em à produção médica.
2- Envio dos lotes da produção gerado em arquivo xml pelo softwarepróprio do prestador.
O certificado digital obrigatório pelas transações entre o prestador eoperadora está disponível neste aplicativo pela Unimed Planalto Médio.
Entrar em contato com o TI da Unimed Planalto Médio para iniciar oprocesso de testes de envio e recebimento dos arquivos.
Contato : [email protected]
Perguntas e Respostas:
• Anexo ao material impresso questões já elaboradas com resposta e orientações sobre o processo deste novo padrão TISS.
• Outras questões que podem surgir, dúvidas ou considerações da rede cooperada ou credenciada podem ser encaminhadas para o e-mail: [email protected]
• Este material está disponível em nosso Portal - área restrita.
• As informações e atualizações estarão atualizadas neste canal.
• As principais alterações e de maior impacto, estaremos enviandoBoletins a rede Cooperada e Credenciada para alertar.
• Solicitamos que acessem periodicamente este canal parainformações e orientações atualizadas
Área Restrita